Terapia Combinada de Drenagem com Selagem a Vácuo e Irrigação Contracorrente para Feridas Perianais Refratárias

Resumo

Este estudo clínico prospectivo avaliou a eficácia da irrigação antegrade e drenagem de pressão negativa fechada (uma terapia combinada baseada em drenagem com selagem a vácuo) no manejo de feridas perianais refratárias. Os objetivos principais eram melhorar a drenagem da ferida, aliviar a dor pós-operatória e acelerar o tempo de cicatrização.

Resumo

Feridas refratárias perianais referem-se a feridas de longo prazo que não cicatrizam na pele e nos tecidos moles ao redor do ânus, frequentemente resultantes de cirurgias ou complicações de doenças crônicas. O tratamento atual foca principalmente em manter um ambiente aberto de feridas e permitir que a cicatrização siga seu curso natural. Devido à localização anatômica específica, suscetibilidade a infecções secundárias e ambiente local da ferida, a cicatrização geralmente leva mais de 4 semanas. A drenagem a vácuo (VSD), combinada com tecnologia de irrigação contracorrente, foi amplamente adotada e demonstrou eficácia significativa em especialidades como cirurgia de queimaduras e plásticas, ortopedia e cirurgia geral. Essa tecnologia não invasiva de pressão negativa oferece novas abordagens para tratar feridas perianais refratárias, promovendo intervenção ativa no processo de cicatrização, acelerando a velocidade da cicatrização, melhorando a qualidade da cicatrização e reduzindo o desconforto do paciente. Este artigo descreve os detalhes do manejo e aplicação dessa tecnologia para feridas perianais refratárias, incluindo métodos de aplicação de filme externo em diferentes posições, diferenças nas configurações de pressão negativa baseadas na distância da ferida à margem anal e estratégias para evitar contaminação secundária. Essa metodologia pode facilitar uma adoção clínica mais ampla da DSV para feridas refratárias perianais e apresenta novas oportunidades terapêuticas para o manejo dessas feridas desafiadoras que não cicatrizam.

Introdução

Feridas refratárias são geralmente definidas como aquelas que não cicatrizam após mais de quatro semanas de tratamento padronizado devido a vários fatores externos ou^internos. A região perianal apresenta desafios anatômicos únicos, tornando difíceis de manter as feridas pós-operatórias limpas e secas. Essas condições frequentemente perpetuam a fase inflamatória, levando a inflamação crônica de baixo grau e tardio na^{cicatrização 2}. As feridas refratárias perianais são caracterizadas por ciclos de tratamento prolongados, altas taxas de recidiva, custos significativos com saúde e consideráveis encargos físicos e psicológicos para^{os pacientes 3}. As farmacoterapias orais e tópicas convencionais frequentemente apresentam resultados insatisfatórios. Portanto, o desenvolvimento de estratégias de tratamento seguras e eficientes é uma prioridade atual de pesquisa.

A cicatrização convencional resulta de uma interação coordenada entre células, fatores de crescimento, proteínas estruturais e enzimas proteolíticas. O processo é tipicamente dividido em três fases sobrepostas: inflamatória, proliferativa e remodelação^{tecidular 4,5,6}. A fase inflamatória inicia-se imediatamente após a lesão, quando as respostas celulares e vasculares atuam para eliminar o tecido necrótico e o material estranho. Essa fase é marcada pelo aumento da permeabilidade capilar, infiltração de leucócitos, adesão plaquetária e liberação de fatores de crescimento e substâncias bioativas, que estimulam coletivamente a atividade dos fibroblastos e a transição para a fase^{proliferativa 7}. Fibroblastos sintetizam componentes essenciais para a cicatrização, como glicosaminoglicanos (GAG) e colágeno. O GAG é um elemento crucial da matriz extracelular, facilitando a deposição e agregação de^{colágeno 8}. O teor de colágeno está positivamente correlacionado com a resistência à tração da ferida. Se os fibroblastos permanecerem em estado de replicação e migração sem síntese suficiente de colágeno, a resistência da ferida fica comprometida e a cicatrização estagna. Quando a degradação e a síntese do colágeno atingem o equilíbrio, a ferida entra na fase de remodelação. A cicatrização crônica da ferida também envolve a formação de tecido de granulação e a contração da ferida, o que reduz a área da ferida, mas pode prejudicar a integridade estrutural se^{desorganizada 10}. À medida que a cicatrização avança, o tecido de granulação sofre alterações celulares e vasculares, com células supérfluas removidas por meio de apoptose. A apoptose retardada pode resultar em cicatrizes^{excessivas 5,6,10}.

A patogênese das feridas refratárias perianais segue esses princípios gerais, mas é ainda mais complicada por fatores fisiológicos e ambientais locais únicos, resultando em um mecanismo de cicatrização mais^complexo 11,12,13. Fatores adicionais que prejudicam a cicatrização da ferida perianal incluem alta carga bacteriana, infecção persistente, tecido necrótico residual, perfusão inadequada do tecido, lesão por reperfusão, desnutrição e formação de biofilme^{bacteriano 14,15}. A área perianal é particularmente suscetível porque as feridas pós-operatórias geralmente são abertas e contíguas ao canal anal. Os tecidos moles frouxos ao redor e os espaços potenciais interconectados facilitam a disseminação^{da infecção 16}. Exsudato pós-operatório e tecido necrótico fornecem um meio ideal para a proliferação bacteriana, aumentando o risco de infecção. Desbridamento inicial inadequado pode deixar material necrótico que forma uma rede de fibrina, sequestrando fatores de crescimento e dificultando a^{cicatrização 17}. O crescimento bacteriano prolonga a inflamação pela liberação de toxinas inflamatórias e proteases, agravando a necrose^{tecidual 18}. Perfusão tecidular deficiente contribui para isquemia, hipóxia, acúmulo de metabólitos e deterioração da função neutrófila, todos os quais atrasam a^{cicatrização 19}. A regeneração dos tecidos requer nutrição adequada; Deficiências de proteína, oligoelementos e energia devido à perfusão ruim podem prolongar o processo de cicatrização. A desnutrição não apenas compromete a condição sistêmica do paciente, mas também predispõe feridas agudas à cronicidade²⁰. Comunidades bacterianas estruturadas em biofilme, embutidas em uma matriz extracelular misturada com tecido necrótico, protegem as bactérias de antibióticos e defesas do hospedeiro, levando a sinais clínicos como vermelhidão, inchaço, calor, dor e hipóxia local do tecido²¹.

O manejo tradicional de feridas refratárias perianais enfatiza o desbridamento completo, a manutenção da ferida aberta, a garantia de drenagem adequada e o tratamento de condições subjacentes. Avanços na compreensão da fisiopatologia da cicatrização de feridas, aliados ao desenvolvimento de novos biomateriais e tecnologias, permitiram terapias mais eficazes e direcionadas voltadas para reduzir o tempo de cicatrização e melhorar^{os resultados 22}.

Curativos modernos abordam as limitações da gaze tradicional. Por exemplo, curativos de íons de prata contendo carboximetil celulose de sódio utilizam íons de prata para prejudicar as paredes celulares bacterianas, proporcionando efeitos antibacterianos ou bactericidas de amplo^{espectro 23}. Nanomateriais avançados como curativos de nano-prata ou nano-hidrogéis demonstram maior eliminação bacteriana, redução de cicatrizes pós-cicatrização e potencial para fornecer células reparadoras, oferecendo maior potencial terapêutico 24,25,26. Esses curativos avançados são especialmente considerados para feridas com alto exsudado ou sinais de infecção local.

A investigação clínica em produtos biológicos para feridas refratárias perianais está em andamento, com plasma rico em plaquetas (PRP) e células-tronco derivadas do adiposo (ADSCs) sendo exemplos^{proeminentes 27}. O PRP autólogo, preparado pela centrifugação de sangue total fresco, é enriquecido com plaquetas, fibrina e fatores bioativos que podem inibir a inflamação e acelerar a cicatrização²⁸. Como produto autólogo, o PRP minimiza reações imunogênicas. A terapia ADSC para feridas refratárias tem sido cada vez mais^{relatada 29}. Embora as células-tronco possuam potencial regenerativo significativo, desafios relacionados à obtenção celular, caracterização, protocolos de cultivo, aprovação regulatória e considerações éticas permanecem³⁰. Essas terapias biológicas são frequentemente exploradas para casos complexos, como feridas que não são no atendimento convencional ou aquelas associadas a condições sistêmicas como diabetes.

Avanços cirúrgicos para feridas perianais refratárias incluem técnicas como drenagem a vácuo (VSD) e transferência de^{retalho 31}. A VSD aplica pressão negativa controlada na ferida, isolando-a do ambiente externo enquanto remove ativamente o material necrótico e o exsudado. Isso ajuda a prevenir infecções secundárias e a formação de ^biofilmes, promovendo assim o crescimento de tecido de granulação e acelerando a cicatrização. A DSV é especialmente adequada para feridas grandes (>15^{cm 2}), exsudadas ou aquelas com cavidades irregulares, onde o manejo tradicional de curativos é desafiador. Embora a DSV tenha um histórico bem estabelecido no manejo de vários tipos de feridas, sua aplicação especificamente para feridas perianais é menos frequentemente documentada. Este estudo adaptou e refinou técnicas de DSV para a região perianal e aqui resume os principais princípios de aplicação.

Protocolo

Este protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Revisão de Ética do Hospital de Medicina Chinesa de Nanjing, afiliado à Universidade de Medicina Chinesa de Nanjing (Aprovação nº KY2018039). Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito antes da inscrição. Detalhes dos materiais utilizados são mencionados na Tabela de Materiais.

1. Seleção de pacientes

1. Critérios de inclusão
   1. Diagnóstico de ferida perianal ou perineal grave, incluindo fístula anal de alta complexidade (tipos supraesfíncteros ou extraesfínicos segundo a classificação Parks) ou fascite necrosante perineal.
   2. Ausência de anormalidades significativas nos exames pré-operatórios rotineiros (por exemplo, hemograma completo, perfil de coagulação, eletrocardiograma) e ausência de comorbidades maiores não controladas (por exemplo, doenças cardiovasculares, cerebrovasculares ou hematológicas).
   3. Presença de ferida aberta pós-operatória com área de superfície superior a 15 cm², confirmada por medição com régua estéril.
   4. Fornecimento de consentimento informado assinado para a técnica e o regime de tratamento descritos, juntamente com a disposição expressa em cumprir as avaliações de acompanhamento agendadas.
2. Critérios de exclusão
   1. Feridas anatomicamente inadequadas para terapia de feridas por pressão negativa (TPN), incluindo feridas em proximidade direta a vasos sanguíneos ou nervos principais não protegidos, ou feridas com órgãos expostos ou comunicação com a cavidade peritoneal.
   2. Presença de condições sistêmicas graves: malignidade ativa, uso crônico de anticoagulantes terapêuticos (por exemplo, varfarina, anticoagulantes orais diretos), distúrbios hematológicos diagnosticados ou disfunção hepática/renal grave (por exemplo, classe C de Child-Pugh ou TFG < 30 mL/min/1,73 m²).
   3. Lesões perianales/perineais de etiologias específicas, como infecção tuberculosa confirmada ou doença inflamatória intestinal ativa (por exemplo, crise da doença de Crohn).
   4. Gravidez ou lactação.
   5. Transtorno psiquiátrico documentado que prejudica a capacidade legal para fornecer consentimento.
3. Critérios de descontinuação
   1. Ocorrência de complicações relacionadas à NPWT que exigem a remoção do dispositivo: sangramento ativo não controlado por pressão, sinais de infecção sistêmica progressiva (por exemplo, sepse agravada), dermatite de contato extensa ou necrose cutânea relacionada aos materiais do curativo, ou intolerância severa à dor.
   2. Retirada voluntária do paciente ou descumprimento do protocolo de tratamento prescrito.

2. Procedimento combinado de irrigação por pressão negativa e contracorrente

1. Preparação pré-operatória
   1. Para feridas que comunicam com o anorreto, implemente uma preparação mecânica completa do intestino (por exemplo, solução de polietilenoglicol) um dia antes da cirurgia.
   2. Estabeleça acesso intravenoso. Inicie jejum por no mínimo 8 horas pré-operatórias para sólidos e 2 horas para líquidos claros.
   3. Considere uma colostomia desviadora em casos de contaminação extensa para proteger o campo da ferida pós-operatória. Essa decisão deve ser tomada pré-operatório pela equipe cirúrgica.
2. Anestesia e posicionamento
   1. Administre um bloqueio subaracnoideo (anestesia espinhal) como técnica anestésica primária.
   2. Posicione o paciente na posição de canivete debruçado, litotomia ou decúbito lateral com base na localização e extensão exatas da lesão perianal.
   3. Fornecer sedação intravenosa suplementar (por exemplo, midazolam, infusão de propofol) para pacientes com ansiedade intraoperatória.
3. Procedimento cirúrgico passo a passo
   1. Passo 1: Preparação pré-operatória da pele
      1. Raspe todos os pelos da região perineal e perianal, estendendo-se pelo menos 20 cm além das margens previstas da ferida.
      2. Limpe bem a pele raspada com gaze embebida em etanol a 75% para remover óleos cutâneos e suor.
      3. Em seguida, a desinfecção cirúrgica padrão utilizando solução 10% de povidona-iodo, aplicada em círculos concêntricos da periferia da ferida para fora.
         NOTA: A pele preparada deve estar completamente sem pelos, seca e sem resíduos oleosos para garantir a adesão hermética subsequente do drapeado.
   2. Passo 2: Desbridamento cirúrgico e hemostasia
      1. Realize desbridamento radical para extirpar todo o tecido necrótico não viável. Explore planos e espaços de tecido interconectados usando dissecação romba.
      2. Preservar estruturas funcionalmente críticas (por exemplo, fibras externas do esfíncter anal, tecido testicular). Cubra imediatamente as estruturas viáveis expostas com gaze salina úmida.
      3. Alcance hemostásia completa. Use a ligadura precisa de sutura (por exemplo, sutura absorvível 3-0 ou 4-0) para pontos de sangramento dentro do músculo ou tecido profundo. Minimize o uso de eletrocauterização em áreas altamente vasculares para reduzir o risco de hemorragia retardada.
      4. Irrige a cavidade da ferida abundantemente com solução salina estéril e morna de 0,9% (mínimo 1000 mL) até que o efluente esteja limpo.
         NOTA: O leito da ferida deve consistir inteiramente de tecido viável e sangrando, sem pontos de sangramento ativos.
   3. Passo 3: Configuração e posicionamento do dispositivo NPWT
      1. Aparar um curativo estéril de espuma de poliuretano de célula aberta para se adequar precisamente à geometria tridimensional da cavidade ferida. Evite levar coisas em excesso.
      2. Fenestra um tubo de irrigação dedicado (por exemplo, cateter 8 Fr Nelaton) ao longo de seu segmento distal de 5-7 cm.
      3. Posicione esse tubo sob o curativo de espuma, garantindo que o segmento fenestrado fique dentro da cavidade da ferida.
      4. Coloque um único tubo de drenagem de silicone, sem fenestra, conectado à bomba NPWT sobre a espuma.
      5. Aplique uma película transparente e adesiva de poliuretano sobre toda a construção.
      6. Estenda o drapeado no mínimo 5 cm sobre a pele intacta e seca ao redor em todas as direções.
      7. Alise todas as rugas e vincos manualmente para eliminar canais de vazamento de ar.
         NOTA: Aplique pressão negativa manual (por exemplo, usando uma seringa de 60 mL) no tubo de drenagem. O filme deve pressionar uniformemente contra a espuma, e o sistema deve manter a sucção por pelo menos 15 segundos, confirmando uma vedação hermética.
   4. Passo 4: Início da terapia combinada
      1. Conecte o tubo de drenagem a uma bomba NPWT programável capaz de modos de sucção intermitente ou contínua.
      2. Defina os parâmetros de pressão negativa com base na localização da ferida: 100-120 mmHg para regiões perineal anterior e escrotal; até 150 mmHg para regiões perianal e glútea. Inicie a terapia em modo contínuo.
      3. Conecte o tubo de irrigação a uma linha de infusão separada. Administre a solução de irrigação (tipicamente soro salino a 0,9% ou uma solução antisséptica prescrita) como um fluxo lento e contínuo na taxa de 10-20 mL/h, ou como bolus intermitentes de 50-100 mL a cada 4-6 horas, dependendo da viscosidade do exsudado.
         NOTA: Dentro da primeira hora, confirme o funcionamento eficaz: a espuma deve permanecer colapsada sob o filme, e o fluido deve estar se movendo visivelmente para o recipiente de drenagem. Nenhum alarme persistente de vazamento de ar deve estar ativo na bomba.
4. Manejo e monitoramento pós-operatório
   1. Mantenha a terapia antibiótica sistêmica baseada na cultura pré-operatória da ferida e nos resultados de sensibilidade.
   2. Gerencie agressivamente as comorbidades subjacentes (por exemplo, controle glicêmico em diabéticos, estabilização da pressão arterial).
   3. Inspecione o sistema NPWT pelo menos a cada 8 horas. Documento: 1) integridade da vedação hermética, 2) permeabilidade e caráter do efluente na tubulação de drenagem, 3) função da bomba e ajuste de pressão, e 4) condição da pele peri-enrolada.
   4. Troque todo o curativo do NPWT (espuma, tubos, drape) a cada 72 a 96 horas, ou antes se o recipiente estiver cheio, ocorrer vazamento ou sinais clínicos de infecção piorarem.
      NOTA: Durante cada mudança, avalie o progresso da ferida. O tecido de granulação saudável aparece rosa/vermelho, robusto e preenche o leito da ferida da base para cima.
5. Fim da TPN e cicatrização secundária
   1. Suspenda a NPWT quando a cavidade da ferida estiver rasa (<1 cm de profundidade) e uniformemente coberta por tecido granulado saudável, com exsudado mínimo e sem sinais de infecção.
   2. Para feridas grandes com granulação robusta, proceda ao fechamento cirúrgico secundário (por exemplo, enxerto de pele de espessura dividida, avanço local do retalho) imediatamente após a cessação do NPWT para acelerar a cicatrização final.
6. Precauções e descontinuação
   1. Interrompa imediatamente a NPWT e reavalie o paciente caso ocorra qualquer uma das seguintes situações:
      1. Ativa, sangramento fresco pelo tubo.
      2. Deterioração clínica sugestiva de infecção em disseminação (aumento da dor, eritema, febre, secreção purulenta).
      3. Falha em manter a pressão negativa alvo devido a vazamento não selável, obstrução do tubo ou mau funcionamento da bomba.
      4. Evidências de maceração significativa da pele, erosão ou nova necrose na periferia do curativo.
      5. O paciente relata dor severa e descontrolada atribuída à terapia.

Resultados

Este estudo clínico avaliou irrigação-drenagem antegrade de pressão negativa fechada para feridas perianais refratárias. Quarenta pacientes foram randomizados em um grupo experimental (TPNP, n = 20) e um grupo controle (atendimento convencional, n = 20).

Volume do exsudado da ferida pós-operatório
A drenagem pós-operatória mostrou uma tendência clara de melhora no grupo experimental, com volume de exsudato significativamente reduzido a partir do 7º dia (

Discussão

Este ensaio clínico randomizado demonstra que um regime combinado de DSV com irrigação contracorrente acelera significativamente a cicatrização, reduz o exsudato da ferida e alivia a dor em pacientes com feridas perianais refratárias em comparação com as trocas convencionais de curativos. Os achados corroboram e ampliam o crescente corpo de evidências que apoiam o manejo ativo do ambiente da ferida em locais cirúrgicos complexos.

Nossa principal constatação — ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Tecnologia de Círculo de Vácuo de Sucção Fechada	Guangdong Meijie Weitong Biotechnology Co., Ltd.	MJ-03c	Nenhum