Excisão de Cisto, Ductoplastia e Inserção de Portoenterostomia assistida por Robô para Cistos Coledoquiais com Ducto Hepático de Pequeno Calibre inferior a 6 mm

Resumo

A estenose anastomótica é uma preocupação primária após o tratamento cirúrgico dos cistos coledoquiais e é a principal razão para a reoperação. Este estudo apresenta uma técnica sintética assistida por robô, projetada para mitigar esse risco.

Resumo

A estenose anastomótica é uma preocupação primária após o tratamento cirúrgico dos cistos coledóquicos (CC), especialmente em pacientes pediátricos com ductos biliares estreitos (<6 mm), e permanece como a principal indicação para reoperação. A cirurgia assistida por robô (RAS), com sua visualização 3D superior e destreza de instrumentos, oferece uma plataforma ideal para a complexa reconstrução necessária para evitar essa complicação. Este estudo apresenta uma técnica modificada assistida por robô, projetada para mitigar o risco de estenose, como demonstrado em uma mulher de 34 meses com CC Tipo Ia. O procedimento envolve a excisão completa do cisto seguida de ductoplastia e uma portenterostomia de embedding para criar uma anastomose ampla. Durante um acompanhamento mediano de 34 meses em uma coorte de 28 pacientes, não foram observados testes de função hepática anormais, cálculos intra-hepáticos, colangite ou estenoses anastomóticas. Essa técnica cria uma portoenterostomia ampla e livre de tensão ao deslocar a linha cicatricial para longe do lúmen, fornecendo uma solução eficaz para tratar pacientes com CC com um ducto hepático de pequeno calibre.

Introdução

A cirurgia radical para cistos colédocos (CC) fez a transição da laparotomia tradicional para cirurgia minimamente invasiva, visando uma recuperação mais rápida e internações hospitalares mais^{curtas 1}. Embora a cirurgia assistida por laparoscopia seja frequentemente dificultada por instrumentos rígidos e visualização 2D dentro da estreita cavidade abdominal pediátrica, a cirurgia assistida por robô (RAS) supera essas limitações com visualização 3D e destreza multiarticular, permitindo uma anastomose precisa e livre de^{tensão 2,3}. Além disso, a AR está associada a uma curva de aprendizado mais curta para esse procedimento cirúrgico complexo em comparação com as técnicas laparoscópicas tradicionais^. No entanto, o risco de estenose anastomótica pós-operatória continua sendo um desafio significativo, especialmente em pacientes com pequenas aberturas anastomóticas ^5,6. Pesquisas anteriores em cirurgia laparoscópica mostraram que realizar uma portoenterostomia embedding pode prevenir efetivamente cicatrizes anastomóticas, especialmente quando a abertura do ducto hepático tem menos de 6^{mm 7,8}. Esse limiar baseia-se no princípio biológico de que uma abertura inicial de 5-6 mm normalmente se contrai para um diâmetro funcional de apenas 3-4 mm durante a remodelação cicatricial natural das reconstruções convencionais de espessura^{total 7}. Embora o sistema robótico ofereça destreza e visualização superiores, ele não altera os processos biológicos fundamentais da cicatrização de feridas. Consequentemente, a abordagem assistida por laparoscopia foi refinada para uma técnica assistida por robô para otimizar os benefícios dessa reconstrução em casos anatomicamente desafiadores. Essa técnica é mais adequada para pacientes com CC com aberturas estreitas nos ductos hepáticos (<6 mm).

Este relatório destaca a aplicação dessa técnica robótica avançada no caso de uma mulher de 34 meses diagnosticada com CC pré-natal. O paciente apresentou-se sem sintomas como febre, dor abdominal, icterícia ou vômito. Um ultrassom abdominal de acompanhamento um mês antes da cirurgia mostrou o CC medindo aproximadamente 49,9 mm x 32,9 mm. O exame pré-operatório revelou que o paciente apresentava infecção e pancreatite simultâneas, para as quais foi administrada terapia antibiótica. A Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (MRCP) subsequente não mostrou dilatação significativa dos ductos biliares intra-hepáticos, mas o ducto biliar comum estava significativamente dilatado, com diâmetro transversal máximo de aproximadamente 3,7 x 3,4 cm, enquanto fígado, baço e pâncreas apresentavam valores normais (Figura 1). Esses achados de imagem foram consistentes com o diagnóstico de cisto colédoco do tipo Ia. Foi tomada a decisão de prosseguir com a excisão de cisto assistida por robô e a portenterostomia. A seguir, descreve uma abordagem padronizada para esse procedimento, especificamente projetada para CC com uma abertura do ducto hepático de pequeno calibre medindo menos que 6 mm. O consentimento informado foi obtido dos responsáveis do paciente antes da cirurgia.

Protocolo

Este protocolo está em conformidade com as diretrizes do Conselho de Ética em Pesquisa do Union Hospital (2016-LSZ-S180). Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparação pré-operatória, posição do paciente e anestesia

1. Manejo alimentar e profilaxe
   1. Retenha alimentos sólidos por 8 horas, leite em fórmula por 6 horas, leite materno por 4 horas e líquidos claros por 2 horas antes da indução da anestesia.
   2. Administrar cefuroxima intravenosa (30 mg/kg) como antibiótico profilático 30 minutos antes da incisão cirúrgica.
2. Anestesia e monitoramento
   NOTA: A seleção de agentes anestésicos intravenosos ou inalados deve ser adaptada às comorbidades do paciente e guiada por protocolos institucionais.
   1. Induzir anestesia geral e realizar intubação endotraqueal.
   2. Estabeleça duas linhas intravenosas periféricas para a administração primária de fluidos e medicamentos, e uma segunda para acesso de reserva.
   3. Coloque uma linha arterial por canulação para monitoramento contínuo e invasivo da pressão arterial e para análise de gases arteriais, conforme necessário.
   4. Monitore a temperatura corporal central do paciente. Mantenha a normotermia durante todo o procedimento usando uma manta térmica e líquidos intravenosos aquecidos.
3. Cateterização
   1. Insira uma sonda nasogástrica de 8 Fr para garantir a descompressão gástrica.
   2. Insira um cateter uretral estéril de 8 Fr para drenagem urinária.
      NOTA: Selecione o tamanho do cateter de acordo com a idade do paciente.
4. Coloque o paciente em posição supina com um Trendelenburg invertido de 15° (cabeça para cima) e uma inclinação lateral esquerda de 15°.
   NOTA: Para bebês pequenos, eleve o corpo aproximadamente 10 cm acima da mesa de cirurgia para fornecer espaço adequado para os braços robóticos.

2. Configurações de operação e posicionamento das portas

1. Configuração da equipe e equipamentos
   1. Posicione o cirurgião assistente ao lado esquerdo do paciente e a enfermeira de lavagem aos pés da cama, atrás do cirurgião assistente.
   2. Configure as configurações do endoscópio de acordo com as instruções do sistema. Pré-aqueça o endoscópio em água morna estéril (não ultrapassando 55 °C) para evitar embaçamento intraoperatório.
2. Pneumoperitônio e colocação das portas
   1. Faça uma incisão de 8 mm no umbílico e insira um trocar de 8 mm para a porta da câmera.
   2. Estabeleça um pneumoperitônio de dióxido de carbono e mantenha a pressão em 10 mmHg.
      NOTA: Ajuste a pressão entre 6 e 12 mmHg com base na idade do paciente e na tolerância fisiológica.
   3. Insira o endoscópio robótico e realize uma inspeção inicial do cisto e do hilo hepático.
   4. Crie incisões transversais de 8 mm para os portos de trabalho. Coloque o primeiro porto de trabalho de 8 mm (R1) no quadrante superior esquerdo, na linha da clavícula média, a uma distância de aproximadamente 5 cm do umbílico. Coloque o segundo porto de trabalho de 8 mm (R2) 4 cm abaixo da margem costal direita, no nível umbilical, entre a linha mesoclavicular e a axilar anterior (Figura 2).
   5. Insira uma porta assistente de 5 mm (A1) no quadrante inferior esquerdo (Figura 2) para sucção, irrigação e passagem de sutura.
3. Para melhorar a exposição do fílio hepático, coloque uma sutura de suspensão transabdominal 2-0 na base do ligamento redondo para retração superlateral em direção ao quadrante superior esquerdo.
4. Coloque um segundo ponto 2-0 para retrair o fundo do fundo da vesícula, proporcionando retração superior e para a direita contra a parede abdominal.

3. Construção do ramo Roux-en-Y

1. Identifique o ligamento de Treitz. Segure o jejuno proximal com uma pinça intestinal e estenda a incisão umbilical aproximadamente 1,5 cm para cima.
2. Extraia esse segmento do jejuno através da incisão estendida para realizar a divisão e anastomose extracorpórea.
3. Divida o jejuno proximal 15 cm distal ao ligamento de Treitz usando um grampeador linear de corte de 60 mm para criar os membros biliopancreáticos e Roux.
4. Realize uma jejunojejunostomia grampeada de lado a lado a 25 cm da extremidade dividida do membro Roux.
   NOTA: Ajuste essa distância entre 20 e 30 cm com base na anatomia do paciente e nos achados intraoperatórios.
5. Feche o defeito mesentérico criado durante a anastomose com suturas absorvíveis para evitar hérnia interna.
6. Retorne o intestino à cavidade abdominal.
7. Crie uma janela em uma área avascular do mesocólon transverso, à direita da artéria cólica média. Passe pelo ramo Roux de forma retrocólica por esta janela em direção à porta hepatis.
8. Feche as incisões estendidas no fascial umbilicais e na pele, reinsira o trocar da câmera e restabelece o pneumoperitônio.

4. Mobilização e excisão do cisto coledocal

1. Posicione o carrinho robótico sobre o ombro direito do paciente. Acople o robô, prendendo a câmera e os braços de trabalho aos trocars correspondentes.
2. Insira os instrumentos robóticos. Insira uma pinça bipolar Maryland na porta R1 e um gancho de cauterização monopolar na porta R2.
3. Mobilização do cisto
   1. Retrair o duodeno inferiormente através da porta assistente (A1). Segure a parede do cisto com a pinça bipolar de Maryland (R1) para fornecer contratracção, expondo a face anterior do cisto.
      NOTA: Controle cuidadosamente o suprimento vascular identificando, cortando e dividindo a artéria cística antes da mobilização extensiva.
   2. Dissecar a parede anterior do cisto usando o gancho monopolar (R2). Libere aderências entre o cisto e o tecido pancreático até a junção pancreacobiliar.
   3. Transecte a extremidade distal do cisto proximal à junção pancreaticobiliar e fixe o coto ductal usando clipes Hem-o-lok.
   4. Separe o cisto da artéria hepática subjacente e da veia porta (Figura 3A).
   5. Uma vez totalmente mobilizado (Figura 3B), incisa sua parede anterior e aspire o conteúdo da bile usando um irrigador de sucção.
   6. Irrige o ducto hepático comum com soro fisiológico normal para eliminar qualquer lodo biliar ou cálculo.
4. Excisão de cisto e vesícula biliar
   1. Dissecar superiormente até o nível do ducto hepático comum e transectar a extremidade proximal do cisto.
   2. Corte as margens da abertura do ducto hepático para garantir que todo tecido cístico e inflamado seja removido.
   3. Realize uma colecistectomia padrão, dissecando a vesícula biliar do leito hepático.

5. Ductoplastia e portoenterostomia

1. Preparação do ducto hepático
   1. Meça o diâmetro da abertura comum do ducto hepático usando uma sutura não absorvível de comprimento fixo (Figura 3C).
   2. Substitua os instrumentos atuais por dois grandes porta-agulhas nas portas R1 e R2.
   3. Derrube a parede do ducto hepático residual colocando quatro pontos de estai absorvíveis 5-0. Coloque dois pontos na parede anterior e dois na parede posterior, fixando a borda evertida à camada serosa circundante do ducto biliar (Figura 3D).
2. Incire o membro Roux longitudinalmente na borda antimesentérica na extremidade distal do membro Roux.
3. Realize a portenterostomia usando dois pontos absorvíveis 5-0 em funcionamento. Suture toda a espessura da enterotomia jejunal à cápsula de Glisson que circunda o ducto hepático evertido, começando pela parede posterior (Figura 3E).
4. Completar a anastomose suturando a parede anterior.
   NOTA: Isso deve criar uma anastomose ampla, sem tensão (aproximadamente 10 mm), com o ducto hepático residual envolvido dentro do lúmen intestinal (Figura 3F).
5. Feche o defeito no mesocólon transverso e fixe o membro de Roux ao mesenterio cólico com suturas absorvíveis.
6. Irrige cuidadosamente o local anastomótico para eliminar a bile residual e inspecione para sangramento ativo.
7. Desacople o robô.
8. Remova as amostras excisadas pela porta da câmera.
9. Coloque um dreno cirúrgico no espaço subhepático através do local da porta R1.
10. Feche todos os defeitos fasciais do local do porto e incisões na pele em camadas.

6. Avaliação pós-operatória e alta

1. Realize exames de função hepática, hemograma completo e ultrassom abdominal antes da alta planejada.
2. Receba alta dos pacientes assim que a estabilidade clínica é alcançada e uma dieta normal é retomada com sucesso.
3. Agende uma consulta de acompanhamento pós-operatório no acompanhamento de um mês.

Resultados

As informações perioperatórias detalhadas do caso apresentadas no vídeo estão disponíveis na Tabela 1 e na Figura 2. O procedimento foi realizado em novembro de 2021 pelo autor correspondente usando o sistema robótico. A perda estimada de sangue durante a operação foi de 5 mL.

O manejo pós-operatório incluiu terapia antibiótica para profilaxia de infecção, agentes hepatoprotetores e suporte nutricional. O dreno cirúrgico era removido assim que a s...

Discussão

A excisão completa do cisto e a hepaticojejunostomia são estabelecidas como os tratamentos definitivos para o CC⁹. Com os avanços em tecnologias minimamente invasivas, abordagens laparoscópicas e robóticas são cada vez mais relatadas, demonstrando tanto viabilidade quanto benefícios significativos para os pacientes ^5,10. No entanto, a técnica laparoscópica apresenta desafios inerentes, incluindo uma visão ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
12 Fr drenagem	Cliny (Dalian, China)	8000015091	Drenagem abdominal
Sutura de poliglactina absorvível 2-0	B. Braun cirurgia (SA)	111055	Suturas Absorvíveis
Sutura de poliglactina absorvível 5-0	B. Braun cirurgia (SA)	725231	Suturas Absorvíveis
Trocar 5mm	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470361	Porto assistente
8 Fr tubo nasogástrico	Cliny (Dalian, China)	8880004372	Descompressão gástrica
8 cateter uretral estéril	Cliny (Dalian, China)	8880260080	Drenagem da bexiga
Trocar 8mm	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470362	Porto de trabalho
Da Vinci Xi	Intuitive (Sunnyvale, CA)	N/A	Robô cirúrgico
pinças laparoscópicas intestinais	Shendr Siao (Zhenjiang, China)	SD301054F	Instrumentos cirúrgicos laparoscópicos
Pinças de agarramento laparoscópicas	Shendr Siao (Zhenjiang, China)	SD301041F	Instrumentos cirúrgicos laparoscópicos
Chave de agulha grande	Intuitive (Sunnyvale, CA)	471006	Instrumentos cirúrgicos robóticos
Grampeador de corte linear	Ezisurg Medical Co., Ltd.	U12M45	Grampeador cirúrgico
Pinças bipolares de Maryland	Intuitive (Sunnyvale, CA)	471172	Instrumentos cirúrgicos robóticos
Gancho de cauterização monopolar	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470483	Instrumentos cirúrgicos robóticos