Lobectomia Toracoscópica Estendida Direita Média e Parte Inferior da Manga para Câncer de Pulmão Não De Pequenas Células

Resumo

Aqui apresentamos a lobectomia toracoscópica de manga estendida, um procedimento aplicável para pacientes com câncer de pulmão não de pequenas células localizado centralmente, que excede o lobo anatômico e melhora a probabilidade de resseção completa enquanto preserva a capacidade respiratória.

Resumo

A resseção cirúrgica completa é essencial para câncer de pulmão ressecável e não de pequenas células. Em pacientes selecionados que receberam terapia indutiva, a lobectomia de manga estendida (ESL) pode evitar pneumonectomia, ao mesmo tempo em que se alcançam margens R0 quando tumores centrais cruzam limites interlobares. Este estudo demonstra o procedimento de resseção estendida do lobo médio e inferior estendido.

Após três ciclos de pembrolizumabe mais quimioterapia com platina-duplo, um homem de 57 anos com carcinoma escamoso cT3N2M0 (IIIB) demonstrou estabilidade radiológica e invasão endobrônquica persistente da carina secundária direita. Foi realizada uma lobectomia toracoscópica estendida da manga direita média e inferior da manga. Primeiro, as veias do lobo inferior e médio foram grampeadas intra e extra-pericárdicamente. Os linfonodos paratraqueais subcarinal e ipsilaterais foram dissecados sistematicamente. A remoção radical dos lobos médio e inferior foi então realizada após bloqueio temporário da artéria pulmonar direita e da veia pulmonar superior; assim, é possível realizar uma dissecação segura da carina secundária. Uma porção em forma de "U" do brônquio principal direito foi aparada para ajustar o tamanho adequado para anastomose brônquica com o lobo superior, o que foi realizado com sutura contínua. Após o teste de vazamento, o local anastomótico foi coberto por um retalho de gordura tímica livre.

A duração da cirurgia foi de 200 min, com aproximadamente 50 mL de perda de sangue. Broncoscopia no sexto dia pós-operatório confirmou anastomose intacta. A histopatologia revelou um carcinoma escamoso moderadamente diferenciado de 4 cm com 1/31 linfonodos positivos. Foi administrada monoterapia adjuvante com inibidor de PD-1, e o paciente permanece sob vigilância.

Introdução

A resseção completa é crucial para o controle oncológico do câncer de pulmão não de pequenas células (CPNPC). Para pacientes com CPNEs ressecáveis, o inibidor pré-operatório da morte programada 1 (PD-1) com quimioterapia pode alcançar uma taxa de resposta patológica completa de 24%, com uma taxa de sobrevivência geral de 5 anos de 65,4%. Embora a imunoterapia perioperatória tenha alterado significativamente o paradigma de tratamento da CPNM ressecável, quase 10% dos pacientes que receberam imunoquimioterapia indutiva eventualmente precisaram de pneumonectomia para remover seus tumores em ensaios^{de fase III 1, 3, 4 e 5}.

Para CPNPC localmente avançada e centralizada, a lobectomia em manga tem se mostrado eficiente para evitar pneumonectomia enquanto se realiza a resseção R0. A técnica de lobectomia de manga estendida (ESL), conforme descrita por Okada et al. em 1999, visa fornecer uma solução para tumores que exigem a remoção de parênquima maior que um lobo^{anatômico 6}. O relatório original classifica esse procedimento em três subtipos; Nomeadamente, tipo A: anastomose entre os brônquios principais e inferiores direitos com ressecção dos lobos superior e médio, tipo B: anastomose entre os brônquios principais esquerdos e segmentares basais com ressecção do lobo superior e do segmento superior do lobo inferior, e tipo C: anastomose entre os brônquios principais esquerdos e superiores com resseção do segmento linguar e lobo inferior. Em 2013, foi descrita uma ESL adicional do tipo D, a saber, anastomose dos brônquios do lobo principal e superior direito com resseção dos lobos médio e inferior^. Conforme indicado por um estudo recente, o ESL em pacientes com CPNPC que passam por imunoquimioterapia neoadjuvante é viável e apresenta sobrevida livre de eventos superior em comparação com aqueles que receberam^{pneumonectomia 8}.

Este artigo tem como objetivo descrever os passos detalhados para a realização da resseção estendida do lobo médio direito e inferior em pacientes com CPNPC localmente avançada que receberam terapia indutiva.

Protocolo

O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para publicação. O procedimento foi realizado de acordo com as diretrizes éticas; No entanto, a aprovação do conselho de revisão institucional foi isenta para este estudo.

1. Seleção de pacientes

1. Selecione pacientes com CPNPC ressecável centralizada ou frontal ou pós-indução no óstio do brônquio intermediário em uma tomografia computorizada recente, com contraste e broncoscopia (máximo de 4 semanas de idade).
2. Exclua pacientes com doença metastática, brônquios invasores dos pulmões superiores maiores que 5 mm, ou que sejam fisicamente incapazes de tolerar ventilação de um pulmão.
3. Durante o treinamento, exclua pacientes com cirurgia torácica maior ou radioterapia prévia.

2. Técnica cirúrgica

1. Ambiente operacional
   1. Coloque o paciente anestesiado na posição esquerda do decúbio.
   2. Coloque cortinas estéreis para expor a região da linha axilar anterior até a linha escápular média.
   3. Crie uma porta utilitária de 4 cm com diatermia no quarto espaço intercostal e uma incisão toracoscópica de 1 cm no sétimo espaço intercostal.
   4. Realize uma exploração toracoscópica rotineira do recesso costodiafragmático até o ápice do tórax para excluir metástases pleurais.
      NOTA: O uso de broncoscopia por intubação endotraqueal é recomendado para localizar o tumor e determinar a extensão da ressecção.
2. Exploração hilar
   1. Exposição
      1. Use o bisturi ultrassônico para dividir o ligamento pulmonar inferior, abra a pleura mediastinar posterior até a borda inferior do arco do ázigo.
      2. Preserve o nervo vago, dissece a parte posterior dos linfonodos subcarinais com um bisturi ultrasssom.
   2. Dissecação da veia pulmonar
      1. Abra o pericárdio em formato de "U" com um bisturi ao lado da veia pulmonar inferior.
      2. Disseca a veia pulmonar inferior com um dissecador de dobradiça dupla, depois divide a veia intrapericárdicamente com um grampeador linear endoscópico.
      3. Dissecar o lobo médio da veia pulmonar extrapericárdicamente e dividir a veia de forma semelhante.
3. Dissecção dos linfonodos
   1. Linfonodos subcarinais
      1. Como os linfonodos subcarinais estão firmemente fixados ao brônquio intermediário, deixe-os para dissecação após a divisão do brônquio.
   2. Linfonodos paratraqueais
      1. Após a remoção dos gânglios hilares anteriores, inicia-se a dissecação com a região do arco sub-azigótico. Use o bisturi ultrassônico para selar os vasos linfáticos sob visão direta.
      2. Abra a pleura mediastinar ao longo da veia cava superior até a borda inferior da artéria subclávia com um bisturi. Remova os linfonodos paratraqueais superior e inferior em um pacote completo. Deve-se tomar cuidado para não ferir a artéria innominada inferior.
4. Controle dos vasos proximais e bi-lobectomia
   1. Controle hilar proximal
      1. Use a pinça endoscópica de Harken para circundar toda a artéria pulmonar direita e a veia pulmonar superior restante juntos.
      2. Realizar um bloqueio temporário dos vasos pelo torniquete Rumel-Belmont, colocado na cavidade torácica superior.
   2. Dissecação da carina secundária
      1. Identifique o nódulo interlobar entre o brônquio do lobo superior e o brônquio intermediário. Use um gancho eletrocauterizado para abrir um ponto de referência que facilite a divisão do lobo superior do brônquio com uma tesoura.
      2. Da mesma forma, divida o brônquio principal direito. Obtenha visualização direta do tumor invadindo a carina secundária após a divisão completa.
   3. Resseção dos lobos médio e inferior
      1. Dissecar os gânglios interlobares com seus tecidos ao redor até o brônquio intermediário com um gancho eletrocauterizado para garantir uma margem segura.
      2. Remova os linfonodos subcarinais.
      3. Divida a artéria pulmonar restante, bem como a fissura horizontal, por meio de um grampeador linear endoscópico. Retire os lóbulos do meio e inferior em um saco de amostra pela porta de utilidade.
      4. Envie as bordas brônquicas tanto do proximal (brônquio principal direito) quanto do distal (brônquio do lobo superior direito) para a seção congelada e exclua qualquer resíduo tumoral.
5. Suspensão da veia de Azygos e adaptação ao coto brônquico
   1. Use uma parte do tubo urinário (8 Fr) para circundar o arco do ázigos e costure-o na parede posterior do tórax para ajudar a expor o brônquio principal direito retraindo o arco do ázigos.
   2. Remova uma parte do brônquio principal direito em formato de "U" na seção da articulação cartilaginosa-membrana com tesoura endoscópica.
   3. Aproximar o defeito por dois pontos interrompidos para adaptar o tamanho do brônquio principal direito com suturas absorvíveis 3-0.
6. Anastomose brônquica
   1. Realize uma sutura contínua com Polidioxanona 4-0 para anastomose brônquica. Pendure o fio para suturar a parede posterior na pleura parietal para evitar o dobramento do fio.
   2. Amarre o nó com um empurrador de nós extracorpóreo. Em seguida, realize o teste de irrigação salina com pressão de 30 cm H_2Onas vias aéreas.
7. Cobertura do retalho tímico
   1. Colhe um retalho de gordura tímica, seja pedicular ou livre, com bisturi ultrassônico para cobrir o local anastomótico. Deixe o defeito pericárdico aberto. Coloque um dreno torácico de 24 Fr e feche as incisões usando pontos absorvíveis.

Resultados

Um homem de 57 anos apresentou-se com hemoptise leve na clínica ambulatorial. Na tomografia computadorizada, foi encontrada uma massa hilar de 4,6 cm; uma broncoscopia subsequente confirmou carcinoma de células escamosas com expressão de PD-L1 de 2% no brônquio intermediário. O paciente foi diagnosticado com câncer de pulmão cT3N2M0 IIIB após PET e ressonância magnética cerebral. Três ciclos de pembrolizumabe mais quimioterapia dupla à base de platina foram administrados como terapia ind...

Discussão

O ESL é um procedimento viável para evitar pneumonectomia em pacientes selecionados com CPNs localizados centralmente. O toracoscópio pode fornecer visualização de alta resolução, aumentando assim a chance de ressecção R0 por cirurgiões experientes. Um estudo anterior havia sugerido que o ESL poderia ser mais valioso em pacientes com tumores do lado direito. Em um relatório recente de Chen et al., a ESL oferece a possibilidade de resseção completa para pacientes com função respiratória p...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Grampeador Echelon Flex Endopath 60 mm	Ethicon	GST60T	Grampeador cirúrgico motorizado com tecnologia de superfície de aderência
Grampeador vascular Echelon Flex	Ethicon	PVE35A	Cortador articulado endoscópico linear linear articulado padrão de 35 mm
Recarregamento de ouro para Echelon 60	Ethicon	GST60D	Espessura regular/grossa do tecido, altura do grampo aberto 3,8 mm, altura do grampo fechado 1,8 mm
Hemostásia Avançada Harmônica 45 cm	Ethicon	HAR745	Ponta curva, vedação e dissecação energética, diâmetro 5 mm, comprimento 45 cm
Clipes Hem-o-Lok MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Clipe vascular 3-10 mm Faixa de tamanho
Sistema de Ligadura de Polímeros Hem-o-Lok	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965	Composição do polímero não absorvível e dobradiça flexível
Recarga branca para PVE35A	Ethicon	VASECR35	Espessura vascular/fina do tecido, altura do grampo aberto 2,5 mm, altura do grampo fechado 1,0 mm