Resseção Anatômica Regional Subsegmental do Fígado Laparoscópica Guiada por Fluorescência Combinada com Colecistectomia pela Abordagem Laennec

Resumo

Este artigo apresenta principalmente uma abordagem cirúrgica que utiliza as vantagens da dissecação em cápsula de Laennec com orientação de fluorescência verde de docianina (ICG). Isso representa uma técnica cirúrgica definitiva significativa para carcinoma hepatocelular em estágio inicial.

Resumo

A hepatectomia laparoscópica é amplamente utilizada para tratar doenças hepáticas, mas alcançar uma resseção tumoral precisa com margens negativas enquanto preserva o parênquima hepático saudável continua sendo um desafio. A abordagem de cápsulas de Laennec ganhou recentemente amplo uso em cirurgias hepáticas. Essa membrana facilita a dissecação peri-hepática, o isolamento do pedicular hepático, a exposição das veias hepáticas e a hepatectomia anatômica. Para enfrentar essas dificuldades, foi introduzida uma técnica que combina a dissecação em cápsulas de Laennec com orientação de fluorescência verde de indocianina (ICG). Nessa abordagem, a vesícula biliar é primeiro removida por meio da cápsula de Laennec, após o que os primeiros e segundos ramos do pedículo do segmento 6 e do pedículo do segmento 5 são expostos e dissecados. A hepatectomia é então realizada sob a orientação de imagens de fluorescência e linhas de demarcação isquêmica. O paciente se recuperou sem incidentes: o tubo de drenagem foi removido após cinco dias, e ele recebeu alta com sucesso no quinto dia pós-operatório. No geral, a combinação da fluorescência ICG com a abordagem Laennec oferece uma estratégia segura e eficaz para hepatectomia precisa.

Introdução

A hepatectomia laparoscópica é amplamente utilizada no tratamento de doenças hepáticas. A resseção laparoscópica de tumores hepáticos geralmente é realizada por meio de uma abordagem cirúrgica convencional, com o objetivo principal de dissecar precisamente o pedículo portal. No entanto, acessar o pedículo pelo hílio hepático frequentemente requer uma dissecação intra-hepática relativamente profunda, o que aumenta o risco de perda da orientação anatômica e lesionar inadvertidamente pedículos^{adjacentes 1}.

No HCC, a recidiva tumoral continua sendo uma das principais causas de mortalidade do paciente, e a resseção anatômica (RA) combinada com uma margem de resseção (RM) ampla tem sido associada a um prognóstico melhorado em comparação com não-AR ou uma RM estreita após hepatectomia ^2,3. Embora uma margem cirúrgica maior possa ajudar a prevenir a recorrência precoce do HCC, margens excessivamente largas podem comprometer o parênquima hepático restante e levar à insuficiência hepática^{pós-resseção 4}. Descrita pela primeira vez por Makuuchi et al. em 1985, a resseção anatômica envolve a remoção do tumor junto com o segmento ou subsegmento do fígado que contém os afluentes portais portadores do tumor, bem como um ramo principal da veia porta e da artéria^{hepática 5}. Em contraste, a resseção não anatômica é um procedimento menos extenso que remove a lesão sem considerar os segmentos anatômicos do fígado ou a estrutura^{lobar 6}. Assim, é necessária uma estratégia inovadora para resolver esses problemas clínicos.

Em 1802, Laennec descreveu pela primeira vez uma membrana distinta da serosa, posteriormente chamada de cápsula⁷ de Laennec. Estudos anteriores relataram que a cápsula de Laennec envolve todo o parênquima do fígado independentemente dos vasos intrahepáticos e propôs seu uso potencial como base para a anatomia cirúrgica do^{fígado 8,9}. A abordagem de cápsulas de Laennec ganhou recentemente amplo uso em cirurgias hepáticas. Essa membrana facilita a dissecação peri-hepática, o isolamento do pedicular hepático, a exposição das veias hepáticas e a hepatectomia anatômica. Nosso estudo anterior demonstrou que a cápsula de Laennec pode servir como um marco anatômico para isolar o pedículo Glissonano e a veia^{hepática 10}. A aplicação da abordagem de fluorescência verde de indocianina (ICG) e da abordagem Glissoniana na hepatectomia demonstrou suas^{vantagens 11}. A aplicação clínica do ICG possibilitou o desenvolvimento de laparoscópios de fluorescência, que ajudam a visualizar os limites tumorais. Na resseção hepática, a ICG pode ser usada de duas formas: coloração positiva e coloração negativa. A coloração positiva faz com que o tecido-alvo fluoresça, delineando claramente os limites anatômicos do segmento portador do tumor e apoiando a resseção precisa. A coloração negativa faz com que os segmentos hepáticos não alvo fluorescam, enquanto o segmento alvo permanece sem coragem e aparece^{escuro 12}. Essa estratégia melhora a remoção de pequenos focos tumorais residuais na superfície da secção.

Dado o desenvolvimento de vários métodos cirúrgicos, a combinação da cápsula de Lannec e da coloração ICG negativa ainda não foi padronizada devido à falta de dados de apoio. Ele oferece vantagens significativas quando o tumor está confinado a um único segmento hepático. Assim, este estudo visa demonstrar a viabilidade técnica da resseção regional anatômica regional combinada do fígado por fluorescência guiada por fluorescência por meio da abordagem de Laennec. Este estudo descreve a metodologia em detalhes e revisa nossas descobertas até o momento.

Protocolo

O Conselho de Revisão Institucional do Hospital Torre de Tambores de Nanjing aprovou os protocolos (nº 2020-310-02). Foi obtido consentimento informado por escrito de todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca nesta instituição. Um paciente do sexo masculino de 56 anos foi internado com a principal queixa de "massa hepática detectada durante exame de saúde por 1 semana." Exames laboratoriais revelaram o seguinte: sorologia da Hepatite B (+ - + - +), HBV-DNA 3,64×10⁵ IU/mL, AFP 1664,30 ng/mL e PIVKA negativo. A tomografia abdominal (sem contraste e com contraste aprimorado) demonstrou uma lesão hepática localizada nos segmentos S5 e S6 (Vídeo Suplementar 1–3), medindo 37 × 23 mm. A pontuação Child-Pugh foi nota A. Com base em uma avaliação abrangente, foi estabelecido o diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CNLC estágio IA, segmentos S5 e S6). Posteriormente, o paciente passou por resseção hepática regional anatômica regional subsegmentada laparoscópica sob anestesia geral com intubação endotraqueal. Os materiais dos instrumentos cirúrgicos estão listados na Tabela de Materiais.

1. Administração do ICG

1. Use uma concentração de 0,025 mg/mL, obtida por uma diluição de 1:1000. Pegando 1 mL (contendo 2,5 mg de ICG) de uma solução ICG de estoque de 25 mg/10 mL e adicionando a 100 mL de soro fisiológico normal. A dosagem consiste em 10 mL dessa solução contendo 0,125–0,25 mg de ICG, administrada por injeção intravenosa periférica após o pedículo hepático alvo ter sido ocluído intraoperatório.
2. Ative o modo de fluorescência laparoscópica para visualizar a distribuição do ICG.
3. Inspecione a área alvo e confirme que não há manchas.

2. Anestesia e acesso

1. Sob anestesia geral, coloque os pacientes em uma posição moderadamente reversa de Trendelenburg com pernas abertas.
2. Insira um trocar de 10 mm 2 cm acima do umbilico na linha mesoclavicular direita para estabelecer pneumoperitônio (10–14 mmHg, 20 L/min); use essa porta para a câmera (Figura 1).
3. Coloque um total de cinco portas: uma porta de observação de 10mm (C) 2cm à direita do umbílico; uma porta principal de operação de 12 mm (B) na linha médio-clavicular direita, 4 cm acima do umbilico; uma porta auxiliar (D) de 5mm na junção midaxilar direita da linha média-margem costal; outro porto secundário de operação (D) de 5m na linha média, 5cm acima do umbílico; e um porto de operação de 12mm (E) na linha média abaixo do processo xifoide. A Figura 1 mostra a posição do trocar (Figura 1).

3. Operação cirúrgica

1. Mobilize a vesícula biliar usando a abordagem da cápsula de Laennec baseada em placa cística (setas amarelas, Figura 2A).
2. Mantenha o plano de dissecação entre a placa cística e o parênquima hepático e tome cuidado para evitar lesões no pedículo hepático direito.
3. Preserve a cápsula de Laennec, reconhecida como uma camada fibrosa brilhante, para facilitar a hemostasia.
4. Após a dissecção da vesícula, exponha o primeiro hílio hepático para identificar o pedículo hepático anterior direito (RAHP) e o pedículo hepático posterior direito (RPHP) (Figura 2B).
5. Circundante o ligamento hepatoduodenal usando um cateter 8-French e isolando cuidadosamente o RAHP e o RPHP.
6. Isole os principais ramos da veia porta, incluindo o primeiro ramo do pedículo glissoniano do segmento 6 (S6v1) (Figuras 2C–D), o segundo ramo do pedículo glissoniano do segmento 6 (S6v2) (Figuras 2E–F) e o ramo ventral do pedículo glissoniano do segmento 5 (P5v) (Figuras 2G–H).
7. Prenda cada ramo separadamente, produzindo zonas isquêmicas bem demarcadas (Figuras 2E, G, I). Primeiramente, isolar e prender S6v1 com uma pinça bulldog, que imediatamente induziu mudanças isquêmicas caracterizadas por descoloração escura e pulsação reduzida. Depois, disseque o S6v1 usando um bisturi ultrassônico. Da mesma forma, isolar, prender e manter S6v2, que gerou uma segunda zona isquêmica. Por fim, dissecamos P5v, produzindo uma terceira região isquêmica.
8. Após dissolver o ligamento hepatoduodenal, observe uma área de fluorescência não corada adjacente às zonas isquêmicas (Figuras 2J–K). A fluorescência (coloração negativa por ICG) mostra uma borda uniforme e bem demarcada que corresponde exatamente à zona isquêmica, sem áreas de salto ou transbordamento para segmentos adjacentes. Delimitação clara entre parênquima hepático perfundido (fluorescente) e não perfundido (não fluorescente) sob imagem em infravermelho próximo.
9. Realize hepatectomia estritamente ao longo das linhas de fluorescência e demarcação isquêmica, utilizando bisturi ultrassônico combinado com cauterização bipolar. Em seguida, a vesícula biliar foi completamente excisada (Figuras 2L–M).
10. Alcançar uma hemostásia meticulosa (Figura 2N). Coloque um dreno de sucção fechado próximo à margem da resseção do fígado e o fixe. Recuperei a amostra por meio de uma incisão de 10 cm abaixo do processo xifoide. Confirmei a contagem correta de instrumentos e esponjas e fechei todas as incisões do trocar e da pele (Vídeo Suplementar 4).

4. Auxílios técnicos

1. O ultrassom intraoperatório é frequentemente usado para confirmar o curso dos pedículos e sua relação com as veias hepáticas.
2. A fluorescência ICG ou clampagem temporária com Doppler também pode ajudar a confirmar as zonas isquêmicas correspondentes aos territórios anterior e posterior antes da divisão.

5. Segurança, cautela e reprodutibilidade

1. Dissecar em um campo sem sangue usando cauterização bipolar ou cisalhadas ultrassônicas; Evite o corte ou grampeamento cego próximo à confluência biliar principal.
2. Identificar precocemente os ramos da artéria hepática direita e da veia porta; confirmar a anatomia com ultrassom intraoperatório (IOUS) antes de separar qualquer estrutura considerada um pedículo glissoniano.
3. Use uma manobra de "suspensão" ou laços de vaso para retrair suavemente estruturas, evitando tração excessiva que possa causar lesão íntima ou vasoespasmo.
4. A identificação consistente depende da dissecção sistemática da hilar, mantendo a integridade da placa hilar e utilizando uma combinação de dissecção contusa, cauterização bipolar e hemostasia meticulosa para evitar lesões em ductos biliares aberrantes ou pequenos ramos vasculares.
5. Em todos os pacientes, a margem final da resseção foi localizada dentro da área definida intraoperatório pela combinação da linha isquêmica e da borda de fluorescência. A distância da margem até o tumor foi medida, e não houve margem positiva onde a linha de transseção seguiu a orientação combinada.

Resultados

As informações sobre os pacientes foram apresentadas na Tabela 1.

Caso 1: Em detalhes, um paciente do sexo masculino de 56 anos foi internado com a principal queixa de "massa hepática detectada durante exame de saúde por 1 semana." Os exames laboratoriais revelaram o seguinte: sorologia da hepatite B (+ - + - +), HBV-DNA 3,64×10⁵ IU/ml, AFP 1664,30 ng/ml e PIVKA negativo. O diagnóstico foi HCC (CNLC estágio IA, segmentos S5 e S6). N...

Discussão

O presente caso demonstra a viabilidade e segurança da resseção hepática regional anatômica regional subsegmental guiada por fluorescência via abordagem Laennec para HCC localizada nos segmentos 5 e 6 de Couinaud. Essa técnica integra três conceitos cirúrgicos chave: (1) resseção anatômica (RA) baseada na dissecação precisa dos pediculos glissonianos; (2) navegação intraoperatória por fluorescência para garantir margens oncologicamente adequadas; e (3) utilização da cápsula de Laennec co...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
10 mm trocar	Mindray	K010102	Fornecido acesso para o assistente e extração de espécimes
5 mm trocar	Mindray	K010101	Fornecido acesso para o assistente e extração de espécimes
12 mm trocar	Mindray	K010103	Fornecido acesso para o assistente e extração de espécimes
Laparoscópio	Mindray	hypixel-ux7	Visualização intra-operatória
Tesouras	KangJi	KJ-JD0205W	Dividiu o tecido
Pinça de dissecação‌	KangJi	DJ-FL03	Usada para dissecação precisa de tecido e aperto, particularmente em operações anatômicas delicadas que requerem dano mínimo ao tecido
Pinça de preensão‌	KangJi	DJ-ZQ05	Principalmente usada para agarrar e remover objetos estranhos ou tecidos, comumente empregada em procedimentos endoscópicos
Aplicador de clipes‌	KangJi	KJ-SJ0205	Usado para colocar clipes vasculares ou de tecido, alcançando hemostasia ou oclusão luminal através da compressão mecânica.
Gancho eletrocirúrgico	KangJi	DJ-DNG05	Combina corrente de alta frequência para corte de tecido ou coagulação, ideal para dissecação precisa (por exemplo, separação de nervos) ou cauterização.
Tesoura ultrassônica‌	Mindray	FOA-36 Pro	Utiliza vibrações ultrassônicas para cortar tecido e coagular vasos simultaneamente, particularmente eficaz em órgãos ricos em vasos
Sistema de fluorescência laparoscópica	Mindray	hypixel-ux7	Emprega marcadores fluorescentes (por exemplo, ICG) para visualizar perfusão de tecido, drenagem linfática ou margens tumorais em tempo real, melhorando a precisão cirúrgica. Crítico para ressecção de tumor e anastomose vascular.