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Artigo de investigação

Espetamento de agulha plantar para recuperação precoce do membro inferior após AVC via reflexo de abstinência nociceptiva: Ensaio Randomizado Cego-Avaliador

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DOI:

10.3791/69971

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30 de abril de 2026

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1Jiangdu People's Hospital, Affiliated Hospital of Yangzhou University, 2Key Laboratory of Acupuncture and Medicine of Education, Nanjing University of Chinese Medicine

Neste artigo

Resumo

Um ensaio randomizado cego pelo avaliador em hemiplegia flácida pós-AVC (Brunnstrom I) testou a picada plantar com agulha para evocar reflexos de abstinência nociceptiva. Após seis dias de tratamento mais reabilitação padronizada, mais participantes avançaram além do estágio I (12/38 vs. 3/38 controles), com maior mudança de estágio de Brunnstrom (P = 0,013).

Resumo

Este ensaio clínico randomizado, cego por avaliador, avaliou se um protocolo padronizado de picada plantar com agulha, projetado para evocar o reflexo de abstinência nociceptiva (NWR), melhora a recuperação motora precoce dos membros inferiores na hemiplegia flácida pós-AVC. Oitenta pacientes foram randomizados (1:1) para receber tanto a picada plantar que evoca NWR mais reabilitação padronizada ou reabilitação padronizada sozinha por 6 dias consecutivos; 76 participantes completaram avaliações de resultados (38 por grupo). Os desfechos primários foram o estágio de Brunnström e a Avaliação Fugl-Meyer da Extremidade Inferior (FMA-LE). No sexto dia, o grupo de picada demonstrou uma maior mudança na distribuição dos estágios de Brunnström (P = 0,03; V de Cramér = 0,31, IC 95% 0,14-0,48) e uma mudança mediana maior do estágio de Brunnström em relação à linha de base (1 [0-1] vs. 0 [0-1]; P = 0,013; tamanho do efeito r = 0,29, IC 95% 0,06-0,48). A pontuação total do FMA-LE no dia 6 foi maior no grupo de picada (16 [12-19] vs. 11 [8-14]; P < 0,01; tamanho do efeito r = 0,38, IC 95% 0,17-0,56). Os desfechos secundários favoreceram o grupo de picada para amplitude de movimento ativa dos membros inferiores, força muscular manual e tônus flexor do joelho (todos P < 0,05). Avaliadores de resultados estimaram a alocação em uma taxa não diferente do acaso (52,6%; P = 0,68). Um participante apresentou hematomas locais leves que desapareceram sem intervenção; Não ocorreram eventos adversos graves. Esse protocolo oferece uma abordagem reprodutível e anotada de segurança para a reabilitação precoce dos membros inferiores baseada em reflexos após AVC.

Introdução

O AVC é uma das principais causas de incapacidade de longo prazo em todo o mundo, caracterizado por déficits neurológicos súbitos e altas taxas de recorrência, e impõe um peso substancial à qualidade de vida dospacientes 1,2. Entre os sobreviventes, a hemiplegia é o comprometimento motor mais comum, com a paralisia flácida em estágio inicial (estágio I de Brunnstrom) representando uma barreira crítica para a recuperaçãofuncional 3. Pacientes nesse estágio normalmente apresentam perda do controle motor voluntário, diminuição do tônus muscular e reflexos tendinosos enfraquecidos, o que restringe a prática ativa das tarefas e atrasa os ganhos na reabilitação, aumentando assim o risco de incapacidadecrônica 4. A indução precoce da atividade reflexa e a restauração da saída motora básica são, portanto, alvos clinicamente importantes para melhorar oprognóstico 5.

A facilitação neuromuscular oferece um caminho para a intervenção quando o impulso voluntário é mínimo. O reflexo de retirada nociceptiva (NWR) provoca flexão coordenada do quadril, joelho e tornozelo em resposta à estimulação tóxica periférica, envolvendo sinergias multimusculares através dos circuitos espinhal esupraespinal 6,7. A estimulação elétrica tem sido aplicada para provocar respostas semelhantes às NWR e melhorar o desempenho motor dos membros inferiores, mas parâmetros fixos de estimulação (local, intensidade, frequência) podem promover a habituação e reduzir a resposta em sessõesrepetidas 8. Em contraste, a estimulação derivada da acupuntura permite variação controlada na localização e no momento do estímulo dentro de um protocolo padronizado, o que pode ajudar a limitar a adaptação enquanto mantém uma "dose" terapêutica reprodutível9.

Com base em evidências anteriores de que a picada com agulha no pé melhorou a função motora dos membros inferiores em pacientes no estágioIII 10 de Brunnstrom, o presente ensaio clínico randomizado investiga se a picada por agulha por elicitação reflexa pode acelerar a reabilitação durante a fase flácida (estágio I de Brunnstrom). Ao avaliar sistematicamente os resultados funcionais com escalas padronizadas, este estudo visa determinar a viabilidade e a relevância clínica da ativação reflexa induzida por picada de agulha na recuperação inicialpós-AVC 11.

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Protocolo

Este ensaio clínico randomizado, cego e cego por avaliador, avaliou se a picada sucessiva de agulha no pé poderia evocar padrões reflexos relacionados à abstinência e acelerar a recuperação motora em pacientes com hemiplegia flácida pós-AVC. Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram conduzidos de acordo com as diretrizes institucionais e os princípios da Declaração de Helsinque. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional do Hospital Popular de Jiangdu (Yangzhou, China) e registrado no Registro Chinês de Ensaios Clínicos (ChiCTR2200058142). O consentimento informado por escrito foi obtido de cada participante antes da inscrição.

1. Recrutamento, triagem e matrícula de participantes

Os participantes foram recrutados dos Departamentos de Neurologia e Reabilitação de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital Popular de Jiangdu entre março de 2023 e agosto de 2024. A triagem foi realizada por dois terapeutas independentes usando uma lista de verificação de elegibilidade pré-especificada durante o horário clínico rotineiro. Os critérios de inclusão foram: (i) primeiro AVC isquêmico ou hemorrágico confirmado por tomografia ou ressonância magnética; (ii) comprometimento dos membros inferiores no estágio I de Brunnstrom dentro de 1 mês após o início do AVC; (iii) idade de 30 a 79 anos; e (iv) capacidade de seguir as instruções do clínico e cooperar com avaliações repetidas. Os critérios de exclusão incluíam:(i) sinais vitais instáveis, (ii) doença neurodegenerativa, (iii) neuropatia periférica, (iv) disfunção cardíaca/hepática severa/renal, (v) feridas ou sinais de infecção nos locais de estimulação pretendidos, e (vi) comprometimento cognitivo ou linguístico que possa comprometer a validade da avaliação ou a adesão aoprotocolo 12. Avaliações iniciais foram agendadas em horários comparáveis do dia para reduzir a variação diurna.

2. Determinação do tamanho da amostra, randomização, ocultação de alocação e cegamento

O tamanho da amostra foi calculado usando o software de análise estatística de potência G*Power 3.1, com base em um tamanho de efeito entre grupos assumido de 0,6 para mudanças na Avaliação Fugl-Meyer do Membro Inferior (FMA-LE), com α = 0,05 e potência = 0,80. Para contabilizar uma taxa de desistência prevista de 20%, 80 participantes foram inscritos. A randomização foi realizada em proporção 1:1, utilizando uma sequência gerada por computador preparada por um coordenador independente que não esteve envolvido no alagate, entrega do tratamento ou avaliação de desfechos. A ocultação de alocação era mantida usando envelopes opacos numerados sequencialmente. Após a conclusão das avaliações de base, os envelopes foram abertos sequencialmente pelos terapeutas tratantes para revelar a atribuição em grupo. Os avaliadores de resultados permaneceram cegos quanto à alocação de grupos e não participaram da entrega da intervenção. Ao final do teste, os avaliadores foram solicitados a adivinhar a tarefa em grupo para cada participante e a indicar confiança em seus palpites, e o sucesso cego foi avaliado em relação ao desempenho acaso13.

3. Reabilitação padronizada administrada a ambos os grupos

Todos os participantes receberam reabilitação padronizada por 60 minutos por dia durante seis dias consecutivos. Para reduzir a variabilidade entre terapeutas e garantir a reprodutibilidade, o programa de reabilitação seguiu uma estrutura pré-especificada de "menu + regras de dosagem + progressão" aplicada de forma idêntica em ambos os grupos. Componentes centrais incluíam: (i) posicionamento e manejo da preservação do alcance para reduzir complicações secundárias; (ii) exercícios de amplitude de movimento passivo a ativo; (iii) iniciação de movimentos guiados e prática orientada a tarefas, alinhada com os princípios de recuperação motora em estágio inicial; e (iv) mobilidade na cama e treinamento de transferência (ponte, rolamento, sentar para ficar em pé) com prática de equilíbrio em pé, conforme tolerado. A intensidade do exercício foi ajustada para percepção moderada, com intervalos de descanso de 30 a 60 s entre as séries. Os itens detalhados do exercício, parâmetros de dosagem (conjuntos/repetições) e critérios de progressão foram pré-especificados para reprodutibilidade e são fornecidos na Tabela Suplementar 114.

4. Intervenção com picada no pé para provocar abstinência e respostas de extensores cruzados

Imediatamente após cada sessão padronizada de reabilitação, os participantes do grupo de intervenção recebiam um procedimento estruturado trifásico de picada com agulha no pé. Todos os tratamentos foram realizados em uma sala silenciosa, mantida entre 24°C ± 2°C. Os participantes foram posicionados em posição supina com ambos os joelhos levemente flexionados sobre um almofada macio para reduzir a rigidez não intencional dos membros e facilitar a identificação visual dos padrões de movimento relacionados aos reflexos.

5. Justificativa dos parâmetros (dose e tempo)

Os parâmetros de estimulação e o cronograma de tratamento foram selecionados para equilibrar a confiabilidade, segurança e viabilidade dos reflexos dentro de um fluxo de trabalho inicial de reabilitação hospitalar. Foi escolhido um bloco curto de tratamento (6 dias consecutivos) para alinhar com um ciclo de reabilitação clínicamente pragmático baseado em ala aguda a subaguda e capturar mudanças precoces nos padrões motores relacionados aos reflexos, minimizando a carga e a perda de participantes em uma população medicamentefrágil 15.

Dentro de cada sessão, três ciclos da sequência trifásica foram usados para fornecer input sensorimotor repetido suficiente para provocar respostas observáveis relacionadas à abstinência e extensores cruzados, limitando a exposição acumulada a nociceptiva. Um intervalo inter-picadas de 1 s e uma breve duração do estímulo (<0,5 s) foram aplicados para reduzir a soma temporal rápida da dor, permitir observação discreta de cada resposta e diminuir a probabilidade de reações vasovagais durante estimulação repetida. A profundidade de inserção superficial (2-3 mm) foi selecionada para fornecer um estímulo nociceptivo cutâneo consistente, evitando a penetração profunda dos tecidos, minimizando assim o sangramento e a dorpós-agulhamento 16.

6. Preparação e materiais para controle de infecção

Agulhas de aço inoxidável estéril descartável (0,25 mm × 13 mm) foram usadas. A pele nos locais de estimulação pretendidos foi desinfetada com álcool isopropílico 70% e deixada secar completamente ao ar antes da estimulação. Luvas limpas foram usadas o tempo todo; O contato com superfícies não estéreis exigiu substituição da luva antes de prosseguir17.

  1. Fase 1: Provocar o padrão de flexão relacionado à retirada ipsilateral na sola afetada (checkpoint visual)
    Um breve estímulo superficial de picada foi aplicado à região plantar correspondente à área de Yongquan. A agulha foi inserida perpendicularmente a uma profundidade superficial de aproximadamente 2-3 mm (derme/subderme). Cada estímulo era breve (<0,5 s) e aplicado três vezes em intervalos de 1 s. O ponto de verificação visual para resposta positiva foi um padrão coordenado de flexão envolvendo o quadril, joelho e tornozelo do membro afetado em aproximadamente 2 segundos após a estimulação. Se o padrão esperado não fosse observado, o ponto de estimulação era ajustado levemente dentro da mesma região plantar, e uma tentativa repetida era permitida. Buscas excessivas em múltiplos pontos foram evitadas para limitar a exposição nociceptivadesnecessária 18.
  2. Fase 2: Provocar resposta do extensor cruzado por meio da estimulação da sola não afetada (checkpoint visual)
    Usando os mesmos parâmetros de agulhamento superficial (profundidade, tempo e repetição), a estimulação foi aplicada à sola do pé não afetado enquanto o membro afetado foi estabilizado para reduzir o movimento compensatório. O checkpoint visual pretendido era atividade de extensão contralateral na perna paretica (resposta do extensor cruzado), observada como uma tendência para extensão do joelho e/ou engajamento visível do extensor em relação à postura basal. Se a resposta fosse ambígua, ela era documentada como "incerta" em vez de provocar estimulação repetida.
  3. Fase 3: Estimulação alternada do pé dorsal durante a ponte (checkpoint ligado à tarefa)
    Com ambos os joelhos flexados, a estimulação superficial era aplicada alternadamente às superfícies dorsais de ambos os pés usando os mesmos parâmetros de tempo. Os participantes foram então instruídos a realizar uma ponte glútea (elevação pélvica) e manter a postura por aproximadamente 10 segundos. Assistência manual mínima era permitida apenas para alinhamento seguro e prevenção de quedas, enquanto o esforço ativo era incentivado conforme tolerado. O ponto de verificação ligado à tarefa foi a capacidade de iniciar elevação pélvica com engajamento proximal observável sem aumento da dor ou sintomas autônomos.

7. Dosagem da sessão, documentação, regras de descontinuação e monitoramento de fidelidade

A sequência completa de três fases foi repetida três vezes por sessão com pausas curtas entre as repetições, resultando em uma duração total da intervenção de aproximadamente 8-10 min/dia. Durante cada sessão, foram documentados os seguintes: (i) o número de eventos de estimulação entregues por fase (incluindo tentativas repetidas), (ii) se padrões esperados relacionados aos reflexos foram observados (flexão relacionada à retirada, resposta dos extensores cruzados e ativação relacionada à ponte), (iii) intensidade da dor relatada pelos participantes (escala 0-10) e (iv) sinais adversos (sangramento, hematomas, tontura, náusea, ansiedade). A sessão era interrompida imediatamente caso ocorresse qualquer um dos seguintes sintomas: sangramento acima de um tamanho mínimo ou sangramento persistente após 30 segundos de compressão, intensidade da dor >7/10, sintomas vasovagais (tontura, palidez, suor), ansiedade aguda/pânico ou qualquer nova queixa neurológica. Todas as sessões de intervenção foram supervisionadas por um terapeuta sênior, e a adesão ao procedimento padronizado foi monitorada usando uma lista de verificação de fidelidade pré-especificada; Treinamento de terapeutas, verificações de competência e monitoramento de fidelidade procedural estão resumidos na Tabela Suplementar 2 (Treinamento de terapeutas e fidelidade procedural para a intervenção de picada de agulha)19.

8. Avisos de segurança, descontinuação de emergência, descarte de objetos cortantes e gerenciamento de riscos biológicos

A picada com agulha traz riscos de dor transitória, sangramento leve, hematoma local, reações vasovagais e infecção se a técnica asséptica for violada. Agulhas estéreis de uso único foram usadas e os locais foram desinfetados antes de cada estimulação. Sangramentos leves foram controlados com compressão suave usando gaze estéril até a hemostasia, seguida de inspeção e documentação do local. Se ocorreram tonturas ou sintomas vasovagales, a estimulação era interrompida imediatamente, o participante permanecia deitado, os sinais vitais eram checados e a equipe clínica era notificada de acordo com os procedimentos institucionais de emergência. O procedimento não foi retomado no mesmo dia após a descontinuação da emergência.

As agulhas usadas eram descartadas imediatamente em um recipiente resistente a perfurações no ponto de atenção. Gazes e materiais contaminados foram descartados como resíduos de risco biológico de acordo com as políticas institucionais de controle de infecções. Qualquer lesão por agulha foi tratada sob o protocolo de exposição ocupacional hospitalar (limpeza imediata de feridas e relato de incidentes)20.

9. Medidas de desfecho e padronização de avaliações

Os desfechos primários foram alterações no estágio de Brunnström e no escore total FMA-LE, incluindo subescores para atividade reflexa, sinergia dos flexores e sinergia dos extensores. Os desfechos secundários incluíram amplitude ativa de movimento (AROM) do quadril, joelho e tornozelo; teste muscular manual (MMT); e pontuações na Escala Modified Ashworth (MAS) para tónus muscular. As avaliações foram realizadas no início do início (dia 0), dia 3 e dia 6 por avaliadores treinados e cegos, utilizando procedimentos padronizados. O AROM foi medido com um goniômetro universal usando marcos anatômicos pré-definidos, e o melhor valor de dois ensaios por articulação foi registrado. A MMT foi classificada em escala de 0 a 5 sob aplicação padronizada de posicionamento e resistência. A pontuação MAS foi realizada durante o movimento passivo do membro a aproximadamente 90°/s 21.

10. Análise estatística

Os dados foram analisados usando SPSS (versão 26.0). A normalidade foi testada usando o teste de Shapiro-Wilk, e a homogeneidade das variâncias usando o teste de Levene. Comparações entre grupos em cada ponto de tempo foram realizadas usando testes t com amostras independentes ou testes Mann-Whitney U, conforme apropriado, e mudanças dentro do grupo foram avaliadas usando testes t pareados ou testes de rank por sinal Wilcoxon. Variáveis categóricas foram comparadas usando o teste exato de Fisher. Tamanhos de efeito (d de Cohen para testes paramétricos e r para testes não paramétricos) com intervalos de confiança de 95% foram reportados. As associações entre as mudanças no escore total FMA-LE e as alterações nas subescores de sinergia/reflexo foram examinadas usando a correlação de classificação de Spearman. A significância estatística foi definida em P < 0,05 (de duas caudas).

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Resultados

Informações gerais
Um total de 80 pacientes foi inscrito e randomizado 1:1 para o grupo de picadas ou para o grupo controle. Setenta e seis participantes completaram as avaliações de desfechos e foram incluídos nas análises (picada n = 38; controle n = 38). Características basais, incluindo idade, sexo, tipo de AVC, duração da doença e lado hemiplégico, foram comparáveis entre os grupos (todos P > 0,05; Tabela 1).

D...

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Discussão

O AVC é uma das principais causas de incapacidade de longo prazo e mortalidade entre doenças neurológicas não transmissíveis, e seu risco de início súbito e recidiva impõem cargas substanciais à qualidade de vida dospacientes 22,23. No estágio flácido da hemiplegia, a restauração precoce da atividade reflexa e o surgimento de saída relacionada ao movimento são alvos clinicamente significativos porque o controle motor voluntário é...

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Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Os autores agradecem à equipe clínica dos Departamentos de Neurologia e Reabilitação de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital Popular de Jiangdu pelo apoio no recrutamento de participantes e na implementação dos estudos. Esse trabalho foi apoiado pelo Plano de Desenvolvimento da Ciência e Tecnologia da Medicina Tradicional Chinesa da Província de Jiangsu (Grant No. MS2022118).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Agulha de acupuntura, estéril, aço inoxidável, 0,25 mm e multiplicações; 13 mm (uso único)AguPunt (CTN)SKU: A1090Corresponde à especificação da agulha do protocolo para picada superficial plantar
Absorvente de preparação para álcool, álcool isopropílico 70%, embalado individualmenteEmbecta (marca BD)326895Antissepse de pele antes do needling
Sacos de resíduos de risco biológico, autoclaváveisFisherbrand14-828-244Manuseio regulado de resíduos médicos para descartáveis contaminados
Esponjas de gaze, estéreis, 4 polegadas e tempo; 4 pol, 12 camadasMarca McKesson16-4242Compressão/hemostase local após sangramento leve
Luvas de exame de nitrilo, sem póAnsellTouchNTuff 92-600; Fabricante Parte nº 92600090EPI para agulhamento e controle de infecções
Recipiente Sharps (resistente a perfurações), 1 qt (0,9 L)BD305635Descarte imediato das agulhas usadas no ponto de uso
Software: G*PowerUniversidade Heinrich Heine Dü Sseldorf (Equipe G*Power)v3.1.9.7 (software livre)Cálculo de tamanho/potência da amostra em manuscrito
Software: IBM SPSS StatisticsIBMv26.0 (software licenciado)Análises estatísticas em manuscritos

Referências

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Reimpressões e permissões

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Reabilitação do Acidente Vascular CerebralHemiplegia FlácidaEnsaio Clínico RandomizadoEstágio de BrunnstromAvaliação de Fugl-MeyerRecuperação MotoraReabilitação Baseada em Reflexos
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