Um protocolo para reabilitação multidisciplinar combinada com terapia de reposição enzimática para desmame por ventilação na doença de Pompe de início tardio

Resumo

Este protocolo descreve uma abordagem multidisciplinar de reabilitação integrada à terapia de reposição enzimática para apoiar o desmame por ventilação em um paciente com doença de Pompe de início tardio, por meio de treinamento respiratório estruturado, reabilitação física, manejo nutricional, suporte psicológico e avaliação padronizada da extubação.

Resumo

A doença de Pompe de início tardio (LOPD) é um distúrbio raro de armazenamento lisossômico autossômico recessivo causado por deficiência ácida de alfa-glucosidase, resultando em fraqueza progressiva dos músculos esqueléticos e respiratórios que podem levar à insuficiência respiratória crônica e à dependência prolongada da ventilação mecânica. Embora a terapia de reposição enzimática (TRE) possa retardar a progressão da doença, o desmame bem-sucedido por ventilador frequentemente requer manejo multidisciplinar coordenado. Este protocolo descreve uma abordagem reprodutível de reabilitação integrada à ERT para apoiar o desmame e a extubação por ventilação em pacientes com LOPD. O método combina tratamento farmacológico com reabilitação respiratória estruturada, treinamento físico, manejo nutricional, suporte psicológico e intervenções baseadas na medicina tradicional chinesa, incluindo acupuntura auricular e Tai Chi sentado. O protocolo também incorpora procedimentos padronizados de avaliação, planejamento individualizado do tratamento, estratégias de desmame com ventilador e critérios objetivos para avaliar a prontidão para a extubação. A ênfase é dada à colaboração entre médicos, terapeutas de reabilitação, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos para atender às necessidades complexas de pacientes com comprometimento respiratório neuromuscular. A abordagem é ilustrada por sua aplicação em um paciente adulto com LOPD que necessitou de ventilação mecânica prolongada. Esse protocolo fornece uma estrutura prática que pode ser adaptada em ambientes clínicos para apoiar a recuperação respiratória, a participação na reabilitação e o desmame por ventilação em pacientes com LOPD e distúrbios neuromusculares relacionados.

Introdução

A doença de Pompe é um raro distúrbio autossômico recessivo de armazenamento lisossomal causado por variantes patogênicas no gene ácido alfa-glucosidase (GAA). A deficiência resultante da GAA lisossômica prejudica a degradação do glicogênio e leva ao acúmulo progressivo de glicogênio, especialmente nos músculos esquelético, cardíaco e respiratório. A frequência relatada da doença de Pompe varia entre populações e de acordo com os métodos usados para identificação de casos. Em uma coorte belga nacional, a prevalência da doença de Pompe de início tardio (LOPD) foi estimada em 3,9 casos por milhão^{de indivíduos.}

A doença de Pompe é geralmente classificada em infantil-OPD (IOPD) e LOPD de acordo com a idade na apresentação clínica, envolvimento cardíaco, atividade enzimática residual e taxa de progressão da doença. A IOPD geralmente se manifesta durante o primeiro ano de vida com hipotonia generalizada, fraqueza muscular profunda, dificuldade na alimentação, dificuldade respiratória e cardiomiopatia hipertrófica. Em contraste, a LOPD pode se tornar clinicamente aparente durante a infância, adolescência ou idade adulta e é mais comumente caracterizada por fraqueza progressiva da cintura axial e proximal e insuficiência respiratória, com cardiomiopatia grave ocorrendo com menos^{frequência 2}. Sem diagnóstico e tratamento oportunos, o envolvimento cardíaco e respiratório progressivo na IOPD pode levar à insuficiência cardiopulmonar precoce, enquanto a LOPD geralmente segue um curso mais variável e^{progressivamente progressivo 3}.

Embora os dois fenótipos diferam em idade ao início e envolvimento predominante dos órgãos, ambos podem afetar múltiplos domínios fisiológicos e funcionais. Os pacientes podem precisar de vigilância coordenada e tratamento envolvendo função neuromuscular, estado respiratório, envolvimento cardíaco, deglutição, nutrição, mobilidade, bem-estar psicológico e suporte ao cuidador. Portanto, a LOPD não deve ser considerada exclusivamente como miopatia da cintura dos membros, pois o envolvimento clinicamente relevante de sistemas respiratórios, bulbares, vasculares, gastrointestinais e outros tem sido cada vez mais^{reconhecido 4}.

A insuficiência respiratória pode aparecer no início da LOPD e pode se desenvolver independentemente ou se tornar desproporcionalmente severa em relação à fraqueza dos membros. A fraqueza do diafragma e dos músculos respiratórios acessórios reduz a capacidade inspiratória e pode causar uma diminuição significativa da capacidade vital quando o paciente passa da posição vertical para a posição supina. A disfunção respiratória também pode envolver músculos expiratórios e abdominais, reduzindo assim a eficácia da tosse e a capacidade de limpar secreções das vias^{aéreas 5}. Fraqueza progressiva dos músculos respiratórios pode, subsequentemente, levar a distúrbios respiratórios do sono, hipoventilação noturna, hipercapnia diurna, infecção respiratória recorrente, atelectasia e insuficiência crônica da^{ventilação 6}.

À medida que a função respiratória se deteriora, alguns pacientes precisam de ventilação não invasiva noturna ou intermitente. A assistência ventilatória contínua pode se tornar necessária posteriormente, especialmente quando a reserva muscular respiratória diminui ou uma infecção aguda, retenção de secreção, aspiração ou outro fator de estresse fisiológico precipita insuficiência respiratória aguda a crônica. A ventilação mecânica invasiva pode ser necessária quando o suporte não invasivo falha, a proteção das vias aéreas é inadequada ou a carga de secreção não pode ser gerenciada com segurança. A libertação da ventilação invasiva é particularmente difícil quando fraqueza muscular inspiratória, tosse ineficaz, secreções retidas, descondicionamento físico, ansiedade e baixa tolerância à respiração espontânea ocorrem simultaneamente.

A terapia de reposição enzimática (TRE) com GAA humana recombinante é um tratamento estabelecido e específico para doença de Pompe. Em um ensaio clínico randomizado envolvendo pacientes com LOPD, a alglucosidase alfa foi associada a melhora na capacidade de caminhada e estabilização da capacidade vital forçada durante um período de tratamento^{de 18 meses 7}. No entanto, as respostas ao tratamento variam, e a TRE pode não reverter totalmente danos avançados nos músculos respiratórios, imobilidade prolongada, limpeza ineficaz das vias aéreas ou as consequências funcionais de doenças críticas. Portanto, o tratamento farmacológico precisa ser combinado com o manejo respiratório e reabilitador quando o paciente desenvolve comprometimento ventilatório substancial.

As diretrizes existentes de cuidados respiratórios para doenças neuromusculares recomendam avaliação serial da função respiratória, suporte ventilatório individualizado não invasivo ou invasivo, avaliação da eficácia da tosse, técnicas assistidas de limpeza das vias aéreas e planejamento coordenado para transições entre modalidades^{ventilatórias 8}. Esses princípios são aplicáveis a pacientes com LOPD e fornecem a base clínica para decisões de desmame por ventilação. Portanto, a prontidão para extubação não deve ser determinada por um único índice respiratório. Mecânica respiratória, troca gasosa, carga de secreção, eficácia da tosse, função bulbar, estado mental, estabilidade hemodinâmica, tolerância à respiração espontânea e disponibilidade de suporte não invasivo após a extubação devem ser considerados em conjunto.

A reabilitação física pode complementar o manejo respiratório ao reduzir o descondicionamento secundário e preservar a mobilidade, o controle postural, a capacidade de transferência e a participação nas atividades diárias. Um programa de 12 semanas que combinava exercícios aeróbicos, de resistência e de estabilidade do core foi viável e benéfico em adultos ambulatoriais com doença de Pompe que receberam^{ERT 9}. No entanto, os achados obtidos de pacientes ambulatorios clinicamente estáveis não podem ser transferidos diretamente para indivíduos que recebem ventilação mecânica invasiva prolongada. Em pacientes ventilados, a intensidade da reabilitação deve ser ajustada de acordo com estabilidade hemodinâmica, suporte ventilatório, oxigenação, esforço percebido, fadiga muscular e recuperação após cada sessão.

O manejo nutricional também é relevante porque mobilidade reduzida, perda muscular, comprometimento da deglutição, ingestão insuficiente de proteína e alteração do gasto energético podem influenciar a recuperação funcional. Portanto, a avaliação nutricional deve acompanhar exercícios e reabilitação respiratória, com a provisão de energia e proteína individualizada de acordo com a composição corporal, segurança na deglutição, estresse clínico e demandas de^{reabilitação.} Além disso, ansiedade, medo de falta de ar e sofrimento durante os ensaios de respiração espontânea podem reduzir a participação no tratamento e devem ser avaliados como parte do cuidado multidisciplinar.

Apesar do crescente reconhecimento da reabilitação no LOPD, a literatura disponível fornece detalhes operacionais limitados sobre como ERT, desmame invasivo por ventilação, procedimentos de limpeza das vias aéreas, treinamento físico, cuidados nutricionais e suporte psicológico devem ser coordenados dentro de um único caminho^{clínico 11}. O presente artigo aborda essa lacuna prática descrevendo um protocolo estruturado de reabilitação multidisciplinar, conforme implementado em um paciente adulto com LOPD confirmado, que necessitou de ventilação mecânica invasiva prolongada após deterioração respiratória e uma tentativa inicial de desmame malsucedida.

O protocolo combinava a continuação da TRE com reabilitação respiratória, procedimentos de limpeza das vias aéreas, treinamento físico progressivo, manejo nutricional, suporte psicológico, avaliação repetida da tolerância à respiração espontânea e intervenções selecionadas baseadas na medicina tradicional chinesa, incluindo acupuntura auricular e Tai Chi sentado. Os componentes baseados na medicina tradicional chinesa foram usados como medidas complementares dentro desse programa individualizado de reabilitação. Eles não foram destinados a substituir a ERT, suporte ventilatório invasivo ou não invasivo, manejo das vias aéreas ou cuidados respiratórios neuromusculares estabelecidos.

Este artigo não propõe uma diretriz de tratamento universalmente aplicável nem sugere que todos os componentes devam ser usados em todos os pacientes com doença de Pompe. Em vez disso, fornece um relato reprodutível da sequência clínica, procedimentos de monitoramento, critérios de progressão, limiares de segurança e responsabilidades multidisciplinares utilizadas neste caso representativo. Os elementos centrais podem ser adaptados para outros pacientes com doença de Pompe ou distúrbios neuromusculares relacionados que necessitam de ventilação mecânica prolongada. Qualquer adaptação deve ser guiada pela gravidade da doença, mecânica respiratória, função bulbar, carga de secreção, comorbibilidades, tolerância ao tratamento, preferências do paciente e expertise clínica localmente disponível.

Para demonstrar a implementação do protocolo, o caso representativo a seguir descreve um paciente adulto com LOPD confirmado que necessitou de ventilação mecânica invasiva prolongada após deterioração respiratória e uma tentativa inicial de desmame sem sucesso. Um estudante universitário Han chinês de 21 anos foi internado devido a pneumonia severa, insuficiência respiratória e dificuldade na liberação do ventilador. A avaliação diagnóstica confirmou a LOPD por meio da atividade de GAA leucócita periférica marcadamente reduzida, variantes patogênicas da GAA e achados de biópsias musculares esqueléticas compatíveis com a doença de armazenamento de glicogênio tipo II. O paciente apresentou fraqueza dos músculos respiratórios, tosse ineficaz, retenção de secreção, desnutrição severa e falha no desmame do ventilador, apesar do manejo médico prévio, fornecendo a base clínica para a implementação do protocolo multidisciplinar de reabilitação combinado com ERT.

Protocolo

Realizar todos os procedimentos envolvendo o paciente de acordo com a Declaração de Helsinque e os requisitos do Comitê de Ética em Pesquisa Institucional do Terceiro Hospital Afiliado da Universidade Médica Chinesa de Zhejiang (Aprovação nº ZSLL-ZN-2024-039-01). Esse protocolo foi desenvolvido e implementado no paciente adulto representativo com LOPD confirmado descrito acima. Obter consentimento informado por escrito do paciente ou do representante legalmente autorizado do paciente para tratamento, coleta de dados relacionados ao estudo e publicação de informações clínicas desidentificadas antes da implementação do protocolo.

1. Preparação do Paciente e Avaliação Inicial

1. Revise os registros de elegibilidade e fonte.
   1. Confirme que o paciente tem LOPD, necessita de suporte ventilatório invasivo ou recentemente invasivo, está estável o suficiente para participar da reabilitação em etapas e forneceu consentimento informado por meio do paciente ou representante legalmente autorizado.
   2. Revise o histórico clínico de fraqueza neuromuscular, envolvimento respiratório-muscular, tosse ineficaz, retenção de secreção, suporte ventilatório prévio, ERT anterior e o evento agudo associado à deterioração respiratória atual.
   3. Verifique se os registros diagnósticos e de tratamento contêm identificadores consistentes de pacientes e amostras.
2. Confirme o diagnóstico bioquímico, genético e patológico.
   1. Confirme o diagnóstico usando teste enzimático de GAA, análise molecular de GAA e histopatologia muscular quando disponível, de acordo com recomendações diagnósticas estabelecidas e estruturas de classificação de variantes para doença de Pompe e testes^genéticos 12,13,14,15 (veja Arquivo Suplementar 1).
3. Obtenha a avaliação clínica de base.
   1. Realize a avaliação inicial dentro de 24 horas após a estabilização cardiorrespiratória e antes da primeira sessão estruturada de reabilitação.
   2. Posicione o paciente com a cabeceira da cama elevada entre 30° e 45° e permita pelo menos 10 minutos de descanso antes da medição. Registre configurações do ventilador, sinais vitais, oxigenação, nível de consciência, carga de secreção, frequência de sucção e dióxido de carbono no final da maré quando disponível.
   3. Obtenha uma amostra de gases sanguíneos arterianos e registre o pH, pressão parcial arterial de oxigênio, pressão parcial arterial de dióxido de carbono, bicarbonato, excesso de base e lactato.
   4. Avalie a força muscular usando a escala do Conselho de Pesquisa Médica e avalie a eficácia da tosse, capacidade de engolir, risco de aspiração e proteção das vias aéreas.
4. Avalie o estado psicológico e funcional.
   1. Registre a pontuação da Escala de Agitação-Sedação de Richmond e administre o Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 e o Questionário de Saúde do Paciente-9 quando o paciente conseguir se comunicar de forma confiável.
   2. Registre o status funcional usando o Índice de Barthel, pontuação soma do Conselho de Pesquisa Médica, tolerância sentada, capacidade de transferência, tolerância em pé e status de caminhada.
5. Determine o modo de suporte ventilatório.
   1. Use ventilação não invasiva quando o paciente está consciente, cooperativo, hemodinamicamente estável, capaz de proteger as vias aéreas e de controlar as secreções.
   2. Prossiga para a intubação orotraqueal quando a insuficiência respiratória progridar, apesar da ventilação não invasiva otimizada, ou quando a proteção das vias aéreas, troca gasosa ou manejo da secreção se tornarem inadequados.
   3. Considere a traqueostomia quando se espera uma ventilação invasiva prolongada, tentativas repetidas de extubação falharem, a proteção das vias aéreas permanece inadequada ou as secreções permanecem incontroláveis apesar da limpeza otimizada das vias aéreas.
6. Estabeleça o plano de tratamento multidisciplinar.
   1. Convocar a equipe multidisciplinar (MDT) dentro de 24 horas após o início do protocolo. Defina os objetivos do tratamento, frequência de intervenção, membros responsáveis da equipe, critérios de progressão e limiares de segurança.
   2. Realize uma revisão multidisciplinar diária do estado respiratório, suporte ventilatório, progresso da reabilitação, estado nutricional e tolerância psicológica.
7. Confirme a elegibilidade para reabilitação ativa e avaliação da respiração espontânea.
   1. Prossiga com a reabilitação ativa quando o LOPD for confirmado, for necessário suporte ventilatório, estabilidade médica permitir participação e consentimento informado for obtido.
   2. Antes da avaliação respiratória espontânea, confirme estabilidade hemodinâmica, oxigenação adequada, secreções controláveis e um nível adequado de consciência.
8. Meça a mecânica respiratória de base.
   1. Meça a pressão inspiratória máxima ou força inspiratória negativa, a pressão expiratória máxima quando possível e o pico de fluxo de tosse usando equipamentos calibrados. Obtenha pelo menos três medições tecnicamente aceitáveis e registre o melhor valor.
   2. Calcule o índice respiratório raso rápido como taxa respiratória dividida pelo volume de maré em litros e interprete o resultado junto com a mecânica respiratória, troca gasosa, carga de secreção e tolerância à respiração espontânea.
9. Realize monitoramento agendado e não programado.
   1. Registre sinais vitais, parâmetros do ventilador, nível de sedação, escores de sintomas, características de secreção e intervenções em intervalos padronizados de monitoramento.
   2. Avaliações repetidas imediatamente quando ocorrer deterioração clinicamente significativa ou dificuldade respiratória.
      NOTA: Revisão detalhada de registros de fonte, métodos diagnósticos, procedimentos de testes moleculares, critérios de controle de qualidade de sequenciamento, métodos histopatologicos, documentação de suporte ventilatório, critérios de traqueostomia, procedimentos de calibração da mecânica respiratória e requisitos de documentação de monitoramento são fornecidos no Arquivo Suplementar 1. Referências que apoiam o arcabouço diagnóstico e os procedimentos de classificação variante são citadas no texto principal^{do protocolo 12,13,14,15}.

2. Administração da TEC

1. Calcule e verifique a dose de alglucosidase alfa.
   1. Meça o peso corporal real dentro de 24 horas antes de cada infusão usando uma balança calibrada para ficar em pé, cadeira ou cama, de acordo com o estado de mobilidade.
   2. Calcule a alglucosidase alfa em 20 mg/kg a cada 2 semanas usando o peso corporal real. Use o peso corporal ideal ou ajustado apenas quando um excesso significativo de líquidos tornar o peso corporal real inadequado e o cálculo alternativo for aprovado pelo especialista em doenças metabólicas.
   3. Exigir que dois clínicos licenciados verifiquem de forma independente a identidade do paciente, peso corporal, dose calculada, número de frascos de 50 mg, números de lote, datas de validade, volume de diluição e configurações da bomba de infusão.
2. Reconstituir, diluir e administrar alglucosidase alfa.
   1. Reconstitua cada frasco de 50 mg com 10,3 mL de água estéril para injeção. Confirme uma concentração final reconstituída de 5 mg/mL e inspecione a solução antes da diluição.
   2. Dilua a dose calculada em injeção de cloreto de sódio a 0,9% para 0,5–4 mg/mL.
   3. Use uma bomba de infusão dedicada, tubos de baixa ligação a proteínas e um filtro de baixa ligação proteica de 0,2 μm em linha. Não administre outro medicamento pela mesma linha.
   4. Comece a infusão com 1 mg/kg/h. Se não ocorrer reação associada à infusão, aumente a cada 30 minutos para 3 mg/kg/h, 5 mg/kg/h e no máximo 7 mg/kg/h.
   5. Siga as informações atuais de prescrição para alglucosidase alfa durante o cálculo da dose, reconstituição, diluição, filtração, armazenamento e^{administração 16}.
3. Monitore o paciente durante a infusão.
   1. Posicione o paciente em uma cama monitorada ou poltrona reclinável com acesso imediato a oxigênio, sucção e equipamentos de vias aéreas. Use eletrocardiografia contínua e oximetria de pulso durante a infusão.
   2. Registre a frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, pressão arterial média, saturação de oxigênio, temperatura, nível de consciência, configurações do ventilador e dióxido de carbono final da maré quando disponível antes da infusão e durante o monitoramento.
   3. Avalie para rubor, prurito, erupção cutânea, urticária, inchaço facial ou oral, aperto na garganta, chiado, estridor, desconforto no peito, náusea, dor de cabeça, calafrios, febre, dispneia e ansiedade.
   4. Registre sinais vitais e sintomas a cada 15 minutos durante os primeiros 30 minutos, imediatamente antes de cada aumento de taxa e a cada 30 minutos depois. Aumente a frequência de monitoramento quando ocorrem sintomas ou mudanças fisiológicas clinicamente importantes.
   5. Interrompa a escalada da taxa quando ocorre instabilidade clínica. Reduza a infusão para a taxa anteriormente tolerada ou a interrompa temporariamente, avalie as vias aéreas, respiração e circulação, notifique o médico e documente o evento e a resposta.
4. Prepare-se e gerencie as reações relacionadas à infusão.
   1. Mantenha medicamentos de emergência, oxigênio, sucção, equipamentos de via aérea, desfibrilador e carrinho de emergência imediatamente acessíveis durante cada infusão. Interrompa a infusão imediatamente e ative a resposta de emergência institucional quando houver suspeita de anafilaxia ou deterioração respiratória grave.
   2. Aplicar critérios diagnósticos de anafilaxia estabelecidos e recomendações de tratamento com epinefrina de primeira^{linha 17}. Continue, adie, reduza ou interrompa a TER, de acordo com tolerância à infusão, estabilidade clínica e revisão de especialistas em doenças metabólicas.
   3. Aplique a pré-medicação baseada em risco e observação pós-infusão para pacientes com reações anteriores à infusão ou outras características de alto risco.
   4. Avalie e relate os eventos adversos associados à infusão de acordo com os requisitos institucionais de farmacovigilância.
      NOTA: Retome a reabilitação somente após o paciente retornar à linha de base cardiorrespiratória pré-infusão e não apresentar sintomas não resolvidos associados à infusão. Procedimentos detalhados para verificação de dose, preparação da infusão, limiares de monitoramento, gerenciamento de emergências, pré-medicação, classificação de eventos adversos e documentação de farmacovigilância são fornecidos no Arquivo Suplementar 2. Referências que apoiam a administração de alglucosidase alfa e o manejo de anafilaxia são citadas no texto principal^{do protocolo 16,17}.

3. Reabilitação Física

1. Determine o nível de prontidão e reabilitação.
   1. Conduza a reabilitação sob a orientação de um fisioterapeuta licenciado treinado em reabilitação neuromuscular, ventilação mecânica, monitoramento cardiopulmonar, reconhecimento de emergências das vias aéreas e manejo seguro do paciente.
   2. Realize fisioterapia por aproximadamente 30 minutos por sessão, 5 dias por semana. Divida a sessão em blocos mais curtos quando a atividade contínua não for tolerada.
   3. Atribua o nível inicial de reabilitação de acordo com a capacidade funcional. Use o Nível 1 para posicionamento e atividade na cama, o Nível 2 para mobilidade na cama e sentado com suporte, o Nível 3 para equilíbrio sentado e exercícios de resistência com baixa carga, e o Nível 4 para prática sentado para ficar em pé, equilíbrio em pé, passos e caminhada assistida.
   4. Avance um nível após duas sessões consecutivas concluídas sem critério de parada e após triagem cardiovascular, respiratória, neurológica e musculoesquelética¹⁸.
2. Realize exercícios de mobilidade e fortalecimento.
   1. Realize transições posturais do supino para a elevação da cabeça, sentado e em pé, conforme tolerado.
   2. Comece a fortalecer com 3–5 minutos de exercício de amplitude de movimento assistido por ativa.
   3. Treine os grupos musculares dos membros superiores, inferiores e do core usando movimentos com gravidade reduzida, faixas elásticas, pesos nos punhos, pesos das mãos, peso corporal ou resistência aplicada por terapeuta de acordo com a força muscular e tolerância ventilatória.
   4. Selecione uma resistência inicial que permita 10–12 repetições com técnica correta e uma pontuação de Categoria Borg 10 não superior a 4.
   5. Realize uma série para músculos classificados como 2–3 na escala do Conselho de Pesquisa Médica e duas séries para músculos com pelo menos 4. Avance para um máximo de três séries após duas sessões toleradas.
   6. Não treine até a falha muscular nem use cargas excêntricas pesadas. Use evidências publicadas sobre exercícios da doença de Pompe como base para treino de resistência baixa a moderada, enquanto reduz a dose para um paciente ventilado^{mecanicamente 19}.
3. Faça progresso, exerça intensidade e aplique critérios de parada.
   1. Avalie a tolerância ao exercício usando frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio, frequência respiratória, escores de esforço e dispneia de Borg, qualidade do movimento e tempo de recuperação.
   2. Aumente a resistência em aproximadamente 5%, e não mais que 10% de uma vez, após duas sessões consecutivas toleradas.
   3. Reduza a carga de trabalho em 20%–30% quando ocorrer fadiga excessiva, disneia, recuperação tardia, dessaturação de oxigênio ou movimento compensatório.
   4. Preveja um intervalo planejado de descanso de 2 a 5 minutos após aproximadamente a cada 10 minutos de atividade e sempre que o escore de Borg chegar a 5 ou a tolerância fisiológica se deteriorar.
   5. Suspender ou encerrar a reabilitação quando ocorrer instabilidade fisiológica grave, dessaturação de oxigênio, arritmia clinicamente significativa, dispneia severa, ansiedade marcada ou incapacidade de recuperação.
4. Reavalie o progresso funcional semanalmente.
   1. Reavalie a pontuação soma do Medical Research Council, a Escala de Mobilidade da Unidade de Terapia Intensiva, o tempo sentado, a assistência na transferência, o tempo em pé e a distância a cada 7 dias.
   2. Use a Escala de Mobilidade da Unidade de Terapia Intensiva para registrar o maior nível de mobilidade^{atingido 20}.
   3. Realize o teste de cadeira em pé 30-s quando o paciente puder ficar em pé de uma cadeira estável sem assistência física^{de levantamento 21}.
   4. A reabilitação avança quando pelo menos dois indicadores funcionais melhoram sem violação de segurança.
      NOTA: Pause a reabilitação quando a pressão arterial média cai abaixo de 65 mmHg, a temperatura ultrapassa 38,5°C, se desenvolve uma arritmia clinicamente significativa, a saturação de oxigênio permanece abaixo de 92% por pelo menos 1 minuto, o dióxido de carbono no final da maré aumenta mais de 10 mmHg com intolerância, ou a ansiedade impede a participação segura. Retome a reabilitação somente após a correção da condição precipitante e a confirmação da estabilidade cardiorrespiratória. Níveis detalhados de reabilitação, procedimentos de suporte à transferência, critérios de intolerância ortostática, sequências de exercícios, regras de progressão, definições de interrupção e procedimentos semanais de reavaliação são fornecidos no Arquivo Suplementar 3. Referências que apoiam triagem de segurança em reabilitação, prescrição de exercícios para a doença de Pompe, pontuação de mobilidade e testes de cadeira em pé são citadas no texto principal^{do protocolo 18,19,20,21}.

4. Reabilitação Respiratória

1. Revise e ajuste o suporte ventilatório.
   1. Revise as configurações do ventilador, mecânica respiratória, troca gasosa, carga de secreção, padrão respiratório e trabalho de respiração pelo menos uma vez ao dia e após qualquer mudança clinicamente importante.
   2. Registre o modo ventilador, concentração de oxigênio, pressão positiva no final do espiratório ou pressão positiva espiratória nas vias aéreas, suporte de pressão ou pressão inspiratória, frequência respiratória, volume de maré, ventilação mínima, pico de pressão nas vias aéreas, sensibilidade ao gatilho e limites de alarme.
   3. Aumente o suporte ventilatório quando a frequência respiratória ultrapassa 30 respirações/min em caso de sofrimento, o volume de maré diminui, o dióxido de carbono aumenta com acidemia, o uso dos músculos acessórios ou respiração paradoxal se desenvolve, ou o paciente não consegue sustentar o nível atual de suporte.
   4. Reduza o suporte de pressão em 1–2_{cmH 2}O apenas quando frequência respiratória, oxigenação, pH, volume de maré, conforto e consciência permanecerem estáveis.
2. Realize limpeza das vias aéreas e treinamento dos músculos respiratórios.
   1. Mantenha a saturação de oxigênio em 92%–96% em pacientes sem hipercapnia crônica e entre 88% e 92% em retentores crônicos documentados de dióxido de carbono.
   2. Realize o ciclo ativo de técnicas de respiração duas a três vezes ao dia, usando controle respiratório, expansão torácica, ofegação e tosse direcionada^{conforme necessário 22.}
   3. Realize a respiração diafragmática em posição semi-reclinada ou sentada.
   4. Realize treinamento muscular inspiratório usando um dispositivo de limiar de pressão ou função validada baseada em ventilador. Defina a carga inicial em 30% da pressão inspiratória máxima mais recente ou força inspiratória negativa, realize três séries de 6–10 respirações resistidas duas a três vezes ao dia e não exceda 40% da pressão inspiratória máxima durante a fase^{inicial 23}.
   5. Reduza a resistência no treinamento de músculos inspiratórios quando menos de seis respirações forem completas, o uso de músculos acessórios aumenta ou a dispneia Borg atinge pelo menos 5.
3. Realize o teste de respiração espontânea.
   1. Confirme a prontidão verificando a melhora da causa aguda da deterioração respiratória, estabilidade hemodinâmica, saturação de oxigênio de pelo menos 92% com fração de oxigênio inspirado no máximo 0,40 e pressão positiva no final da expiração não superior a 8_{cmH 2O}, secreções controláveis, consciência adequada e ausência de instabilidade metabólica significativa.
   2. Realize o teste de respiração espontânea (SBT) usando uma peça em T ou suporte de pressão de baixo nível, pois a orientação atual não exige um único método SBT ou cálculo rápido obrigatório do índice de respiração rasa antes de iniciar o teste²⁴.
   3. Inicie os testes de suporte de pressão a 5_{cmH 2}O com pressão final expiratória positiva no máximo 5 cmH₂O e aumente o suporte de pressão para no máximo 8_{cmH 2}O somente quando ocorrer trabalho respiratório imediatamente excessivo.
   4. Faça o primeiro teste por 30 minutos. Estenda para 60 minutos após falhas anteriores ou tolerância incerta e até um máximo de 120 minutos quando for necessária observação prolongada.
   5. Monitore continuamente a frequência respiratória, saturação de oxigênio, frequência cardíaca, ritmo eletrocardiográfico, padrão respiratório, estado mental, dispneia e carga de secreção durante o estudo.
   6. Encerre o estudo quando ocorrer taquipneia sustentada, dessaturação de oxigênio, sofrimento severo, instabilidade hemodinâmica, arritmia clinicamente significativa, piora da consciência ou incapacidade de eliminar secreções.
   7. Retorne o paciente ao suporte pré-julgamento, corrija as causas reversíveis e repita o teste aproximadamente 24 horas depois, quando a estabilidade for restabelecida.
4. Avalie a mecânica respiratória e a eficácia da tosse.
   1. Calcule o índice de respiração rápida e rasa em aproximadamente 30 minutos dividindo a taxa respiratória pelo volume de maré em litros. Use o resultado apenas como informação de apoio e não o use como único critério de extubação.
   2. Meça a força inspiratória negativa através do tubo endotraqueal usando a função ventiladora ou um manômetro de pressão calibrado. Trate −20_{cmH 2}O ou mais negativo como evidência mínima de suporte e −30_{cmH 2}O ou mais negativo como alvo preferido, mas não obrigatório.
   3. Meça o pico de fluxo de tosse usando um dispositivo calibrado de medição de fluxo. Trate o pico de tosse sem assistência abaixo de 270 L/min como indicação para planejar assistência à tosse e abaixo de 160 L/min como evidência de tosse severamente^{ineficaz 25}.
   4. Providencie empilhamento respiratório, recrutamento de volume pulmonar, tosse assistida manualmente ou insuflação-exsuflação mecânica quando a eficácia da tosse permanecer inadequada. Individualize as pressões mecânicas de insufflação-exsuflação em vez de aplicar uma única configuração fixa a cada^{paciente 26}.
5. Confirme a prontidão respiratória relacionada à extubação.
   1. Recomende a extubação apenas quando o SBT for tolerado, a troca gasosa e a hemodinâmica forem aceitáveis, a proteção das vias aéreas for adequada, o estado mental for adequado, a tosse for eficaz e as secreções forem controláveis.
   2. Realize a avaliação do vazamento do manguito apenas quando o paciente atender aos critérios de extubação e apresentar risco aumentado de estridor pós-extubação. Não use um teste de vazamento de manguito falhado como única razão para atraso indefinido; Quando o paciente estiver pronto, administre corticosteroide sistêmico prescrito pelo médico por pelo menos 4 horas antes da^{extubação 27}.
   3. Confirme que a tensão arterial de oxigênio é de pelo menos 60 mmHg em frações de oxigênio inspirado não superior a 0,40, pH de pelo menos 7,32 e aumento do dióxido de carbono arterial não superior a 10 mmHg em relação ao início quando o exame de gases sanguíneos arteriais for clinicamente indicado.
   4. Registre o método do ensaio, duração, configurações, nível de oxigênio, achados da mecânica respiratória, resultados da troca gasosa, carga de secreção, avaliação da tosse, critérios de falha, ações corretivas e decisão final da extubação.
      NOTA: Após um teste de respiração espontânea fracassado, retorne o paciente a um suporte confortável e não cansativo. Repita o teste após as causas reversíveis terem sido corrigidas e a hemodinâmica, oxigenação, estado mental e controle da secreção estiverem estáveis. Procedimentos detalhados de ajuste do ventilador, justificativa da titulação de oxigênio, detalhes da técnica do ciclo ativo, manutenção de equipamentos, definições de monitoramento de testes de respiração espontânea, limiares de falha, correção reversível de causas, configurações de assistência à tosse, cálculo de vazamento de manguito e procedimentos de documentação de troca de gases são fornecidos no Arquivo Suplementar 4. Referências que apoiam técnicas de limpeza das vias aéreas, treinamento de músculos inspiratórios, testes de respiração espontânea, limiares de fluxo de tosse, insufflação-exsuflação mecânica e manejo de vazamento de manguito são citadas no texto principal^{do protocolo 22,23,24,25,26,27}.

5. Suporte Nutricional e Psicológico

1. Determine metas nutricionais.
   1. Conclua a avaliação nutricional inicial em até 24 horas após o início do protocolo.
   2. Prescrever 25 kcal/kg/dia durante a fase inicial de baixa atividade ou instabilidade médica e aumentar para 30 kcal/kg/dia quando o status cardiorrespiratório estiver estável e a intensidade da reabilitação aumentar. Use calorimetria indireta quando disponível.
   3. Use o peso corporal real quando o índice de massa corporal estiver abaixo de 30 kg/^m2 e o peso corporal ajustado quando o índice de massa corporal for pelo menos 30 kg/^m2.
   4. Prescrever proteína a 1,2 g/kg/dia durante a fase inicial de baixa atividade e aumentar progressivamente para 1,3–1,5 g/kg/dia durante o treinamento de resistência ativa, mobilidade e músculos respiratórios quando a tolerância renal e metabólica for adequada. Prefira o consumo energético medido quando disponível e aumente progressivamente a proteína durante doenças críticas^{agudas 28}.
2. Forneça nutrientes líquidos, fibras e enterais.
   1. Comece com uma meta total de líquidos de 25–30 mL/kg/dia e ajuste de acordo com o balanço de líquidos, função renal, estado cardíaco, estado respiratório e características de secreção.
   2. Forneça 20–25 g de fibra diariamente quando a função gastrointestinal estiver intacta e suspenda a fibra quando ocorrer contraindicações gastrointestinais ou intolerância alimentar grave.
   3. Use alimentação contínua por bomba quando o paciente está ventilado mecanicamente ou tem alto risco de aspiração. Mantenha a elevação da cabeceira do leito entre 30°–45° durante a alimentação.
   4. Confirme a posição inicial da sonda de alimentação radiograficamente antes do primeiro uso e verifique a posição da sonda antes do uso subsequente, conforme os procedimentos institucionais. Use um processo padronizado de alimentação enteral para reduzir erros de alimentação^{evitáveis 29}.
3. Reavalie a nutrição e monitore as complicações.
   1. Reavalie o peso corporal, a entrega acumulada de energia e proteína, status metabólico, função renal, função hepática, estado inflamatório e hemograma completo a cada 7 dias.
   2. Avalie o risco da síndrome de realimentação antes de iniciar ou aumentar substancialmente a nutrição. Em pacientes de alto risco, comece com 10–20 kcal/kg durante as primeiras 24 horas, administre tiamina 100 mg antes de iniciar a nutrição e monitore os eletrólitos de^{perto 30}.
   3. Registre tolerância alimentar, sinais de aspiração, sintomas gastrointestinais, frequência de fezes, consistência das fezes e o parto real da alimentação a cada dia.
   4. Gerencie a função intestinal usando a Escala de Forma de Fezes de Bristol, que tem como objetivo um movimento intestinal confortável a cada 1–2 dias com fezes tipo 3–4 de Bristol³¹.
4. Ofereça suporte psicológico e treinamento de relaxamento.
   1. Ofereça aconselhamento individual ao leito duas vezes por semana, por 20–30 minutos, por um psicólogo licenciado, psiquiatra ou profissional de saúde mental treinado em pacientes de cuidados médicos complexos ou de cuidados críticos.
   2. Revise ansiedade relacionada à falta de ar, desmame com ventilador, interrupção do sono, recursos de enfrentamento, dificuldade de comunicação, expectativas de tratamento e apoio familiar.
   3. Repita o Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 e o Questionário de Saúde do Paciente-9 a cada 7 dias e após mudanças psicológicas clinicamente importantes.
   4. Aumentar o aconselhamento para três a cinco sessões breves por semana quando a pontuação de Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 ou do Questionário de Saúde do Paciente for 9 for pelo menos 10, e solicite consulta psiquiátrica quando qualquer pontuação for mínima 15, os sintomas interferirem substancialmente na participação ou uma preocupação imediata de segurança for^{identificada 32,33.}
   5. Realize respiração acelerada por 15–20 minutos quando a ansiedade estiver associada a taquipneia, suspensão respiratória ou testes de respiração espontânea. Use imagens guiadas por 10–15 minutos quando o ritmo respiratório estiver estável, mas persistir preocupação persistente, dificuldade de sono ou ansiedade antecipatória.
      NOTA: Cálculos nutricionais detalhados, procedimentos de alimentação enteral, monitoramento da síndrome de realimentação, procedimentos de manejo intestinal, critérios de escalada psicológica e documentação de treinamento de relaxamento são fornecidos no Arquivo Suplementar 5. Referências que apoiam suporte nutricional, segurança da alimentação enteral, classificação da síndrome de realimentação, avaliação de fezes, triagem de ansiedade e triagem de depressão são citadas no texto principal do^protocolo 28,29,30,31,32,33^.

6. Integração das Intervenções da Medicina Tradicional Chinesa

1. Prepare-se para a acupuntura auricular.
   1. Realize acupuntura auricular uma vez ao dia por 20 minutos usando agulhas estéreis descartáveis administradas por um médico licenciado de medicina tradicional chinesa ou acupunturista treinado em acupuntura auricular, prevenção de infecções e resposta a emergências.
   2. Posicione o paciente semi-reclinado entre 30°–45° ou sentado com suporte para cabeça e pescoço. Inspecione a aurícula e não realize agulhamento quando houver infecção local, doença grave de pele, sangramento ativo ou outras contraindicações.
   3. Localize Shenmen (TF4), Coração (CO15) e Simpático (AH6a) de acordo com a norma nacional chinesa GB/T 13734—2008³⁴.
   4. Insira as agulhas superficialmente nos pontos auriculares selecionados, retenha por 20 minutos, monitore a tolerância do paciente durante todo o tratamento e retire as agulhas com confirmação de hemostase após o término do tratamento.
2. Conduza Tai Chi sentado.
   1. Realize Tai Chi sentado sob supervisão de um fisioterapeuta licenciado ou de um terapeuta de reabilitação de medicina tradicional chinesa, treinado em Tai Chi, monitoramento cardiopulmonar e suporte básico de vida.
   2. Use um programa simplificado de sentado no estilo Yang, consistindo em abrir e fechar, mãos com nuvens, acenar as mãos como nuvens, separar a crina do cavalo selvagem, escovar o joelho e empurrar, e movimentos de fechamento.
   3. Comece com um período de aquecimento, realize movimentos em um ritmo lento e contínuo coordenado com respiração relaxada, evite prender a respiração e movimentos dolorosos, e conclua com exercícios de respiração relaxante.
   4. Realize uma sessão diária durante a fase inicial e aumente para duas sessões diárias apenas quando a saturação de oxigênio permanecer em pelo menos 92%, o aumento da frequência cardíaca permanecer abaixo de 20 batimentos/min, a frequência respiratória permanecer entre 8 e 20 respirações/min, os escores de esforço de Borg e dispneia permanecerem no máximo 3, e a recuperação ocorrer em até 5 minutos.
   5. Use o Tai Chi apenas como um exercício auxiliar de baixa intensidade mente-corpo e não como substituto da reabilitação respiratória ou física convencional. O Tai Chi tem sido estudado como uma forma complementar ou alternativa de reabilitação pulmonar em doenças respiratórias^{crônicas 35}.
3. Monitore a segurança e a tolerância ao tratamento.
   1. Registre frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio, escores de esforço e dispneia na Categoria Borg 10, e pontuação de dor antes, durante e depois das sessões de Tai Chi.
   2. Reduza a intensidade do exercício ou ofereça descanso adicional quando sintomas, intolerância fisiológica, esforço excessivo, dispneia ou dor se desenvolverem.
   3. Pare o Tai Chi quando a saturação de oxigênio cair abaixo de 92% ou diminuir em pelo menos 3 pontos percentuais em relação ao valor inicial, ou quando surgirem tonturas, desconforto no peito, disneia marcada, arritmia, perda de controle postural ou sofrimento.
   4. Monitore a acupuntura auricular para eventos adversos locais ou sistêmicos e monitore o Tai Chi para eventos adversos relacionados ao exercício. Avalie e documente todos os eventos adversos relacionados à medicina tradicional chinesa e revise-os durante as reuniões de MDT antes de retomar o tratamento.
      NOTA: Procedimentos detalhados de acupuntura auricular, técnicas de agulhamento, limiares de contraindicação, critérios de progressão do Tai Chi, algoritmos de ajuste de intensidade, avaliação de eventos adversos e requisitos de documentação estão disponíveis no Arquivo Suplementar 6.

7. Processo de Extubação e Desmame

1. Confirme a prontidão para a extubação.
   1. Confirme a prontidão usando avaliação integrada da tolerância ao teste de respiração espontânea, força respiratória, eficácia da tosse, carga de secreção, proteção das vias aéreas, estado mental, troca gasosa e estabilidade hemodinâmica.
   2. Use pressão inspiratória máxima ou força inspiratória negativa, pico de fluxo de tosse, padrão respiratório e tolerância à respiração espontânea, em vez de avaliação do Medical Research Council em músculos respiratórios.
   3. Confirme a conclusão bem-sucedida de um SBT com duração de 30–120 minutos sem critérios pré-definidos de falha.
   4. Preencha a lista padronizada de verificação de prontidão para extubação antes da remoção da sonda.
2. Realize a extubação.
   1. Confirme a disponibilidade imediata de pessoal treinado, equipamentos de sucção, dispositivos de fornecimento de oxigênio, equipamentos de ventilação não invasivos, dispositivos de assistência para tosse, equipamentos de emergência para vias aéreas e medicamentos para reintubação.
   2. Posicione o paciente com elevação da cabeça de 45°–60°, sucção das secreções orais e endotraqueais, remova o tubo endotraqueal conforme a prática institucional e aplique imediatamente o suporte respiratório planejado após a extubação.
   3. Avalie a permeabilidade das vias aéreas, a eficácia da tosse, a eliminação da secreção, o padrão respiratório, a oxigenação e o estado mental imediatamente após a extubação.
3. Selecione suporte respiratório pós-extubação.
   1. Use a oxigenoterapia convencional em pacientes clinicamente estáveis e de baixo risco.
   2. Aplicar ventilação profilática não invasiva imediatamente ou dentro de 1 hora após a extubação em pacientes de alto risco ventilados por mais de 24 horas, conforme a orientação ATS/^{CHEST 36}.
   3. Use oxigênio nasal de alto fluxo quando a ventilação não invasiva não for imediatamente necessária ou durante pausas na ventilação não invasiva.
   4. Reavalie o estado respiratório regularmente e reduza progressivamente o suporte quando a estabilidade respiratória for mantida.
4. Identificar e gerenciar o desconforto respiratório após a extubação.
   1. Reconheça o desconforto respiratório após a extubação piorando a oxigenação, aumentando o esforço respiratório, retenção de secreção, proteção das vias aéreas prejudicada, deterioração da consciência ou aumento das necessidades de oxigênio ou ventilação.
   2. Intensificar as medidas de desobstrução das vias aéreas e o suporte não invasivo quando a deterioração for potencialmente reversível e a proteção das vias aéreas permanecer adequada.
   3. Não atrase a reintubação quando ocorrerem parada respiratória, hipoxemia refratária, acidemia agravada, incapacidade de proteger as vias aéreas, secreções descontroladas, obstrução severa das vias aéreas superiores, instabilidade hemodinâmica ou deterioração da consciência.
5. Gerencie a incapacidade da extubação e o retreinamento respiratório.
   1. Defina falha na extubação como reintubação dentro de 72 horas após a extubação planejada.
   2. Identifique a principal causa da falha e inicie uma correção direcionada.
   3. Quando a fraqueza dos músculos respiratórios contribuir para a falha, implemente reeducação respiratória com treinamento dos músculos inspiratórios, respiração diafragmática, terapia de limpeza das vias aéreas, tosse assistida, mobilização gradual, otimização nutricional e redução de sedação desnecessária.
   4. Use insuflação–exsuflação mecânica quando a eficácia da tosse permanecer inadequada ou o pico de fluxo de tosse permanecer severamente reduzido, de acordo com as recomendações estabelecidas de limpeza das vias aéreas^{neuromusculares 37}.
   5. Reavalie a mecânica respiratória, a eficácia da tosse, a carga de secreções, a troca de gases, a proteção das vias aéreas e a tolerância à respiração espontânea antes de outra tentativa de extubação.
      NOTA: Limiares detalhados de prontidão para extubação, critérios de manejo de secreção, configurações de suporte pós-extubação, cronogramas de monitoramento, classificação de extubação-falha, procedimentos de reeducação respiratória, prática respiratória independente, parâmetros de insuflação-exsuflação mecânica e requisitos de documentação são fornecidos no Arquivo Suplementar 7. Referências que apoiam após a extubação, ventilação não invasiva e estratégias de assistência à tosse são mantidas no texto principal^{do protocolo 36,37}.

8. Monitoramento e acompanhamento pós-extubação

1. Continue a reabilitação e o monitoramento após a extubação.
   1. Continue controlando a respiração, expansão torácica, ciclo ativo de respiração, tosse assistida, treinamento dos músculos inspiratórios, reabilitação física e suporte nutricional após a extubação.
   2. Realize intervenções de limpeza das vias aéreas pelo menos três vezes ao dia e, adicionalmente, quando surgirem retenções de secreção, tosse ineficaz, dessaturação ou sons respiratórios anormais.
   3. Monitore o estado respiratório, hemodinâmica, oxigenação, estado mental, eficácia da tosse, carga de secreção, achados das vias aéreas, oxigenoterapia e necessidades de suporte ventilatório durante as primeiras 72 horas após a extubação.
   4. Aumente a frequência do monitoramento e aumente intervenções de limpeza das vias aéreas ou revisão médica quando surgirem instabilidade respiratória, cardiovascular, neurológica ou das vias aéreas.
2. Realize acompanhamento e reabilitação domiciliar.
   1. Realize avaliações semanais de acompanhamento por 4 semanas após a extubação, utilizando avaliação presencial ou remota, conforme apropriado. Avalie a resistência respiratória, pressão inspiratória máxima, pico de fluxo de tosse, pontuação soma do Conselho de Pesquisa Médica, status de mobilidade, recuperação funcional e estado psicológico.
   2. Prescreva exercícios de respiração em casa, treino dos músculos inspiratórios, exercícios de limpeza das vias aéreas e atividades de mobilidade. Instrua o paciente a parar de se exercitar e buscar revisão clínica para piora dos sintomas respiratórios, saturação de oxigênio abaixo de 92%, febre, dor no peito, confusão, hemoptise ou incapacidade de eliminar secreções.
3. Defina e documente os resultados.
   1. Defina sucesso primário do tratamento como a liberação da ventilação mecânica invasiva dentro de 30 dias após o início do protocolo, sem reintubação durante as primeiras 72 horas após a extubação final.
   2. Defina melhora na força dos membros como um aumento de pelo menos 3 pontos na pontuação soma do Conselho de Pesquisa Médica.
   3. Defina melhora na função da tosse como um aumento no fluxo máximo de tosse de pelo menos 10% a partir da linha inicial ou movimento através de um limiar clinicamente relevante para assistência à tosse.
   4. Defina melhora psicológica como uma redução de pelo menos 5 pontos na pontuação de Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 ou movimento para uma categoria de gravidade menor.
   5. Registrar o estado livre de ventilador, reintubação, traqueostomia, suporte ventilatório não invasivo, necessidade de oxigênio, complicações respiratórias, estado funcional, estado nutricional, eventos adversos, readmissão e desfechos relatados pelo paciente.
4. Revise desvios e arquivos de registros.
   1. Revise eventos de segurança, desfechos, intervenções perdidas, intervenções modificadas e desvios de protocolo durante a revisão multidisciplinar. Armazene documentos de origem e registros de estudo em sistemas institucionais seguros e mantenha a desidentificação dos conjuntos de dados de pesquisa.
   2. Manter registros médicos para internação e ambulatorial de acordo com as regulamentações chinesas de prontuários^{médicos 38}. Manter registros de pesquisa específicos de estudo de acordo com os requisitos institucionais, éticos e regulatórios.
   3. Manter trilhas de auditoria eletrônicas e históricos de modificações de acordo com os requisitos chineses de prontuário eletrônico³⁹.
      NOTA: Cronogramas detalhados de monitoramento pós-extubação, critérios de instabilidade, procedimentos de liberação de vias aéreas, prescrições para programas domiciliares, cálculos de aderência, procedimentos de reporte de resultados, requisitos de documentação para desvios de protocolo e especificações de arquivamento de registros são fornecidos no Arquivo Suplementar 8. Referências que apoiam a retenção de prontuários médicos e os requisitos de prontuários eletrônicos são mantidas no texto principal^{do protocolo 38,39}.

Resultados

Perfil Clínico Representativo de Referência

Antes da transferência, o paciente desenvolveu incapacidade de expectorar secreções nas vias aéreas em casa, seguida de parada cardiopulmonar. Ele foi reanimado em um hospital local e transferido para uma unidade de terapia intensiva cirúrgica de nível superior. Antes da internação em reabilitação, ele havia recebido alglucosidase alfa, piperacilina sódica e sulfama de sódio, enoxaparina sódica, terapia de supressão de ácido, tratamento expectorante e sucção broncoscópica intermitente. A traqueostomia foi recomendada porque se esperava ventilação invasiva prolongada, mas a família recusou o procedimento.

Ao ser internado na unidade de reabilitação, o paciente permaneceu intubado oralmente, com o tubo endotraqueal fixado a 27 cm dos incisivos. Recebeu ventilação invasiva em modo obrigatório intermitente sincronizado com pressão, com_{FiO 2} de 50%, pressão inspiratória de 12_{cmH 2}O e suporte de pressão de 12_{cmH 2}O. Sinais vitais foram: temperatura, 36,7°C; frequência cardíaca, 125 batimentos/min; frequência respiratória, 25 respirações/min; pressão arterial, 119/71 mmHg; e saturação de oxigênio, 98% sob suporte ventilatório. Ele estava consciente, mas extremamente embriagado. Os sons respiratórios bilaterais foram reduzidos, havia raias úmidas, a força da tosse era fraca e o escarro estava branco e purulento.

O exame muscular manual mostrou fraqueza proximal marcada. A força bilateral proximal dos membros superiores foi grau 1, a força distal dos membros superiores foi grau 4, a força bilateral proximal dos membros inferiores foi grau 1 e a força distal dos membros inferiores foi grau 3. A avaliação formal da voz e da deglutição foi limitada pela intubação orotraqueal. Disfunção bulbar severa não foi documentada como a principal indicação de intubação no registro de transferência disponível.

Exames laboratoriais de admissão mostraram contagem de leucócitos de 13,8 × 10⁹/L, porcentagem de neutrófilos de 88,6%, hemoglobina de 108 g/L, proteína C-reativa de 96,4 mg/L, procalcitonina de 0,62 ng/mL, albumina sérica de 28,4 g/L, alanina aminotransferase de 86 U/L, aspartato aminotransferase de 74 U/L, bilirrubina total de 22,6 μmol/L, creatina quinase de 614 U/L, potássio de 3,7 mmol/L e fosfato de 0,82 mmol/L. Os valores iniciais de gás arterial pré-intubação estavam indisponíveis porque a ressuscitação de emergência e a intubação orotraqueal haviam sido realizadas antes da transferência. O primeiro gasose arterial disponível após transferência, obtido durante ventilação invasiva com_FiO2 0,50, mostrou pH 7,36,_PaO2 92 mmHg, PaCO₂ 48 mmHg, HCO₃− 27,1 mmol/L, excesso de base 1,4 mmol/L e lactato 1,5 mmol/L.

A tomografia computorizada torácica mostrou pneumonia bilateral, consolidação localizada e atelectasia no lobo inferior esquerdo, além de tampões de escarro na traqueia, brônquio esquerdo e brônquio do lobo inferior esquerdo. A broncoscopia confirmou secreções abundantes de branco purulenta no brônquio esquerdo.

Estrutura de Implementação e Monitoramento de Protocolos

O protocolo multidisciplinar de reabilitação foi implementado após o paciente representante ter sido estabilizado com ventilação mecânica invasiva e a LOPD ter sido confirmada por histórico clínico, redução da atividade da GAA, patologia muscular e testes moleculares da GAA. O protocolo integrou a continuidade da ERT, reabilitação respiratória, suporte à limpeza das vias aéreas, reabilitação física progressiva, manejo nutricional, suporte psicológico e intervenções complementares baseadas na medicina tradicional chinesa. O fluxo de trabalho geral, incluindo avaliação do paciente, administração de ERT, reabilitação respiratória e física, reavaliação de SBT, tomada de decisões sobre extubação e acompanhamento pós-extubação, está mostrado na Figura 1.

Figura 1. Fluxo de trabalho do protocolo multidisciplinar de reabilitação combinado com terapia de reposição enzimática para desmame por ventilação na doença de Pompe de início tardio. O fluxo de trabalho resume a sequência de confirmação diagnóstica, avaliação basal, terapia contínua de substituição enzimática, reabilitação respiratória e limpeza das vias aéreas, reabilitação física progressiva, suporte nutricional e psicológico, intervenções complementares na medicina tradicional chinesa, reavaliação espontânea de ensaios respiratórios, avaliação de prontidão para extubação, extubação planejada, monitoramento pós-extubação e acompanhamento de 4 semanas. Abreviações: GA, gasometria arterial; ERT, terapia de reposição enzimática; GAA, alfa-glucosidase ácida; GAD-7, Transtorno de Ansiedade Generalizada-7; MRC, Conselho de Pesquisa Médica; NIF, força inspiratória negativa; NVI, ventilação não invasiva; PCF, pico de fluxo de tosse; PHQ-9, Questionário de Saúde do Paciente-9; RSBI, índice respiratório raso rápido; SBT, teste de respiração espontânea; MTC, medicina tradicional chinesa. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Desfechos seriados respiratórios, funcionais, nutricionais, psicológicos e de segurança foram monitorados ao longo do período de intervenção de 3 meses. A trajetória clínica principal e os desfechos representativos de monitoramento estão resumidos na Tabela 1.

Mês doERT a	FiO 2 (%)	Pressão inspiratória ou nível de suporte de pressão (cmH2O)	Marco do desmame com ventilador			RSBI (respirações·min-1· L-1)	NIF (cmH2O)	PCF (L/min)	Achados de gases sanguíneos arteriais			Pontuação MRC	Placar do BBS	Pontuação GAD-7	Pontuação PHQ-9	Descobertas nutricionais e de segurança
1	50	12	A tentativa de SBT a pedido da família; a extubação falhou; paciente reintubado			NR	NR	NR	A GA pré-intubação indisponível porque a ressuscitação de emergência e a intubação orotraqueal ocorreram antes da transferência			32	0	1	2	Entrega de energia 68% e entrega de proteína 65% dos alvos prescritos; albúmina de base 28,4 g/L; não houve reações graves associadas à infusão de ERT
1.5	33	7	Sem ventilação invasiva por 2 horas durante o treinamento dos músculos respiratórios			NR	NR	NR	NR			34	5	0	1	Alimentação enteral tolerada sem aspiração ou intolerância severa à alimentação
2	30	7	Sem ventilação invasiva por 8 horas durante o treinamento dos músculos respiratórios			NR	NR	NR	NR			37	8	0	0	A entrega de energia e proteína aumentou em direção aos alvos prescritos
2.5	30	6	Sem ventilação invasiva por 10 horas durante o treinamento dos músculos respiratórios			NR	NR	NR	NR			39	17	0	3	Não foram registradas quedas relacionadas à reabilitação, arritmias clinicamente significativas, sangramentos ou infecções relacionadas à acupuntura, nem lesões relacionadas ao Tai Chi
3	29	N/Ab	SBT aprovado; extubação bem-sucedida; Libertação da ventilação mecânica invasiva alcançada			86	−28	178	pH 7,39,PaO 2 84 mmHg, PaCO2 45 mmHg, HCO3 - 26,8 mmol/L, lactato 1,2 mmol/L (FiO 2 ≤0,40)			40	21	0	0	Entrega de energia 91% e entrega de proteína 93% dos alvos prescritos; albumina 32,1 g/L; Sem reintubação em até 72 horas

Tabela 1: Alterações no suporte ventilatório, função respiratória, resultados de reabilitação, estado nutricional e segurança durante a terapia de reposição enzimática e reabilitação multidisciplinar. A tabela resume as mudanças longitudinais nos requisitos de suporte ventilatório, resultados em testes respiratórios espontâneos (SBT), mecânica respiratória, eficácia na tosse, achados de gases arteriais, força muscular, desempenho do equilíbrio, status psicológico, entrega nutricional e resultados de segurança relacionados ao protocolo durante a terapia de reposição enzimática (ERT) e a reabilitação multidisciplinar. São apresentados marcos chave do desmame com ventilador que levam ao sucesso da extubação, liberação da ventilação mecânica invasiva e ausência de reintubação em até 72 horas. A Escala de Equilíbrio de Berg (BBS) varia de 0 a 56, com pontuações mais altas indicando melhor desempenho no balanceamento. Abreviações: Gasometria arterial; BBS, Balança de Berg; ERT, terapia de reposição enzimática; _{FiO 2}, fração de oxigênio inspirado; GAD-7, Transtorno de Ansiedade Generalizada-7; HCO₃⁻, bicarbonato; MRC, Conselho de Pesquisa Médica; N/D, não aplicável; NIF, força inspiratória negativa; NR, não registrado; PaCO₂, pressão parcial arterial de dióxido de carbono; _{PaO 2}, pressão parcial arterial de oxigênio; PCF, pico de fluxo de tosse; PHQ-9, Questionário de Saúde do Paciente-9; RSBI, índice respiratório raso rápido; SBT, teste de respiração espontânea. ^ummês de ERT é reportado em incrementos de 0,5 mês. ^bO nível de pressão inspiratória ou suporte de pressão deixou de ser aplicado após extubação bem-sucedida e liberação da ventilação mecânica invasiva.

Necessidades de Suporte Ventilatório e Tolerância à Respiração Espontânea

Durante o primeiro mês de ERT e reabilitação multidisciplinar, uma SBT foi tentada a pedido da família, mas fracassou devido à fadiga dos músculos respiratórios e retenção de secreção, exigindo reintubação.

As necessidades de suporte ventilatório diminuíram progressivamente durante o período de intervenção. O_{FiO 2} diminuiu de 50% no primeiro mês para 33% no primeiro mês, 30% nos meses 2 e 2,5, e 29% no terceiro mês. O nível inspiratório de pressão/suporte de pressão diminuiu de 12 cmH_2Ono Mês 1 para 7 cmH_2Onos Meses 1,5 e 2, e depois para 6 cmH_2Ono Mês 2,5. No primeiro mês e meio, o paciente tolerava 2 horas sem suporte ventilatório invasivo durante o treinamento dos músculos respiratórios. Essa tolerância aumentou para 8 horas no segundo mês e para 10 horas no segundo mês e meio. No terceiro mês, o paciente passou pela SBT, passou por extubação bem-sucedida e interrompeu o suporte ventilatório invasivo.

No SBT final bem-sucedido, o índice de respiração rápida e rasa foi de 86 respirações·min⁻¹· L⁻¹, força inspiratória negativa foi de −28 cmH₂O, e o pico de fluxo de tosse foi de 178 L/min. Os valores de gases sanguíneos arteriais obtidos durante a SBT em_{FiO 2} ≤ 0,40 mostraram pH 7,39,_{PaO 2} 84 mmHg, PaCO₂ 45 mmHg, HCO₃⁻ 26,8 mmol/L e lactato 1,2 mmol/L. Esses achados foram consistentes com a prontidão de extubação definida pelo protocolo.

Função Motora, Equilíbrio e Resultados Psicológicos

A recuperação motora objetiva ocorreu em paralelo com uma melhora da tolerância respiratória. A pontuação de força muscular do Medical Research Council aumentou de 32 no primeiro mês para 34 no primeiro mês, 37 no segundo mês, 39 no segundo mês e 40 no terceiro mês.

A capacidade de equilíbrio também melhorou durante o período de intervenção. A pontuação da Balança de Berg aumentou de 0 no Mês 1 para 5 no Mês 1,5, 8 no Mês 2, 17 no Mês 2,5 e 21 no Mês 3.

As pontuações psicológicas permaneceram baixas no geral e melhoraram ao final do período de observação. A pontuação de Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 diminuiu de 1 no primeiro mês para 0 a partir do primeiro mês. A pontuação 9 do Questionário de Saúde do Paciente foi 2 no Mês 1, 1 no Mês 1,5, 0 no Mês 2, 3 no Mês 2,5 e 0 no Mês 3.

Suporte Nutricional e Segurança do Protocolo

A nutrição enteral foi tolerada durante todo o período de intervenção sem suspeita de aspiração, intolerância severa à alimentação, sangramento gastrointestinal ou interrupção que exigisse a interrupção do suporte nutricional. A entrega diária de energia aumentou de aproximadamente 68% da meta prescrita no primeiro mês para 91% no terceiro mês, e a entrega diária de proteína aumentou de aproximadamente 65% para 93% da meta prescrita no mesmo período. A albumina sérica aumentou de 28,4 g/L no início para 32,1 g/L no terceiro mês.

Nenhuma reação grave associada à infusão, anafilaxia, queda relacionada à reabilitação, arritmia clinicamente significativa, sangramento ou infecção por agulhamento, lesão relacionada ao Tai Chi ou evento adverso grave relacionado ao protocolo foram registrados durante o período de protocolo de 3 meses. Nenhuma infusão de ERT foi interrompida permanentemente devido a uma reação associada à infusão.

Desfecho da extubação e estabilidade pós-extubação

No terceiro mês, após a continuação da ERT integrada e da reabilitação multidisciplinar, o paciente passou na SBT e passou por extubação bem-sucedida após atender aos critérios de prontidão para extubação definidos pelo protocolo.

Os valores iniciais de gases sanguíneos arteriosos antes da intubação estavam indisponíveis porque a ressuscitação de emergência e a intubação orotraqueal haviam sido realizadas antes da transferência para a unidade de reabilitação. O primeiro resultado de gasometria arterial disponível após transferência mostrou pH 7,36,_{PaO 2} 92 mmHg sob suporte ventilatório, PaCO₂ 48 mmHg, HCO₃⁻ 27,1 mmol/L e lactato 1,5 mmol/L.

Dentro de 2 horas após a extubação, o paciente desenvolveu taquipneia transitória e ansiedade. Esses sintomas foram resolvidos após exercícios respiratórios guiados, reafirmação, suporte para limpeza das vias aéreas e monitoramento próximo ao leito. Não foi necessária reintubação dentro de 72 horas após a extubação, e a saturação de oxigênio permaneceu estável. Durante o período de acompanhamento de 4 semanas seguinte, o paciente manteve respiração espontânea e permaneceu livre de ventilação mecânica invasiva.

Comparação com Casos Publicados em Ventilação de LOPD

Foi realizada uma comparação da literatura para contextualizar o caso presente e esclarecer a lacuna de reprodutibilidade abordada por este protocolo. Dois casos publicados de LOPD que exigiram suporte ventilatório foram mantidos para comparação após a exclusão de um caso previamente listado com informações demográficas, genéticas, ventilatórias e de tratamento^{insuficientes 40,41}. Os casos comparativos são resumidos na Tabela 2.

Caso

Sexo

País/etnia

Idade (anos)

Altura (cm)

Peso (kg)

Mutação(ões) GAA

Idade no primeiro ERT (anos)

Tratamento/suporte

Duração da ventilação mecânica invasiva

Referência

Caso publicado 1

F

Itália/Caucasiano

52

NR

NR

c.-32-13T>G; c.1551+1G>C

52

Intubação orotraqueal seguida de traqueostomia; ventilação mecânica de longo prazo; ERT com alglucosidase alfa; reabilitação respiratória; redução gradual do suporte ventilatório para uso noturno; Recuperação da caminhada autônoma

Ventilação mecânica de longo prazo 24 horas por dia antes da melhoria; Duração exata do IMV não divulgada

Menzella et al.40

Caso publicado 2

F

Malásia

28

NR

NR

c.444C>G; c.2238G>C

28

Dieta rica em proteína; suporte contínuo de fisioterapia e reabilitação; ERT quando disponível

9 meses

Liong et al.41

Caso atual

M

Etnia China/Han

21

NR

NR

Variantes compostas heterozigotas de GAA: c.-32-13T>G e c.2238G>C (p.Trp746Cys)

21

ERT combinada com reabilitação multidisciplinar, suporte à limpeza das vias aéreas, treinamento dos músculos respiratórios, reabilitação física progressiva, manejo nutricional, suporte psicológico, acupuntura auricular e Tai Chi sentado

Aproximadamente 1 mês de intubação antes da admissão em reabilitação; Libertação bem-sucedida da ventilação mecânica invasiva após implementação do protocolo

Relatório atual

Tabela 2: Casos publicados de doença de Pompe de início tardio que requerem suporte ventilatório em comparação com o paciente representante atual. Esta tabela resume características demográficas, achados genéticos, idade no início da terapia de reposição enzimática (TRA), intervenções de suporte e duração da ventilação mecânica invasiva em dois casos publicados de doença de Pompe de início tardio (LOPD) que necessitaram de suporte ventilatório e no paciente representativo atual. Um caso publicado previamente identificado foi excluído porque as informações demográficas, genéticas, ventilatórias e de tratamento eram insuficientes para uma comparação estruturada. A tabela destaca diferenças nos requisitos de suporte respiratório e abordagens de reabilitação, além de fornecer contexto clínico para a lacuna de reprodutibilidade abordada pelo protocolo atual. Abreviações: ERT, terapia de reposição enzimática; F, mulher; GAA, gene alfa-glucosidase ácida; IMV, ventilação mecânica invasiva; LOPD, doença de Pompe de início tardio; Homem, homem; NR, não foi reportado.

Os casos publicados descreviam suporte ventilatório, TRE, reabilitação respiratória, suporte nutricional ou manejo geral de suporte; no entanto, procedimentos detalhados de libertação de ventiladores eram limitados. Em contraste, o protocolo atual oferece uma estrutura multidisciplinar estruturada para a libertação e reabilitação de ventiladores.

Resumo dos Resultados Representativos

No geral, a implementação do protocolo coordenado de ERT e reabilitação multidisciplinar esteve associada à progressão do SBT fracassado e reintubação durante o primeiro mês até o SBT bem-sucedido, extubação e liberação sustentada da ventilação mecânica invasiva até o terceiro mês. As necessidades de suporte respiratório diminuíram, a tolerância à respiração espontânea aumentou, os escores de força muscular e equilíbrio melhoraram, a entrega nutricional e a albumina sérica aumentaram, os escores psicológicos permaneceram baixos e nenhuma reintubação ocorreu dentro de 72 horas após a extubação final. Esses achados apoiam a viabilidade do protocolo neste paciente representativo com LOPD, embora o desenho de caso único não permita conclusões sobre eficácia ou causalidade.

Disponibilidade de Dados:

O conjunto de dados desidentificado subjacente a este artigo está disponível publicamente no Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.30194968.v1

Arquivo Suplementar 1. Confirmação diagnóstica detalhada, mecânica respiratória e procedimentos de monitoramento. Este arquivo fornece procedimentos ampliados para confirmação diagnóstica da doença de Pompe de início tardio, incluindo avaliações bioquímicas, moleculares e histopatológicas, bem como medições detalhadas da mecânica respiratória, documentação de suporte ventilatório, avaliação de traqueostomia, avaliações de linha inicial e procedimentos de monitoramento. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 2. Administração, monitoramento e procedimentos de segurança detalhados da terapia de reposição enzimática. Este arquivo descreve o cálculo, preparação, administração, monitoramento, ajuste da taxa de infusão, manejo de reações associadas à infusão, procedimentos de anafilaxia, relatórios de farmacovigilância e critérios de continuação do tratamento. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 3. Procedimentos detalhados de reabilitação física. Este arquivo fornece procedimentos ampliados de reabilitação física, incluindo atribuição em nível de reabilitação, técnicas de mobilização e transferência, progressão do treinamento de resistência, monitoramento fisiológico, critérios de segurança, limiares de término de sessão e métodos de reavaliação funcional. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 4. Procedimentos detalhados de reabilitação respiratória. Este arquivo contém procedimentos detalhados para ajuste do ventilador, intervenções de limpeza das vias aéreas, treinamento dos músculos inspiratórios, testes respiratórios espontâneos, testes de mecânica respiratória, técnicas de assistência à tosse, avaliação de prontidão para extubação e monitoramento respiratório. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 5. Procedimentos detalhados de suporte nutricional e psicológico. Este arquivo fornece métodos ampliados para avaliação nutricional, manejo da alimentação enteral, prevenção da síndrome de realimentação, monitoramento da função intestinal, avaliação psicológica, intervenções de aconselhamento e procedimentos de treinamento de relaxamento. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 6. Procedimentos detalhados de acupuntura auricular e Tai Chi. Este arquivo descreve localização de pontos de acupuntura auricular, procedimentos de agulhamento, precauções de segurança, implementação do exercício de Tai Chi, progressão do tratamento, requisitos de monitoramento e procedimentos de manejo de eventos adversos. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 7. Procedimentos detalhados de extubação, suporte pós-extubação e procedimentos de falha na extubação. Este arquivo fornece procedimentos ampliados para avaliação de prontidão para extubação, suporte respiratório pós-extubação, manejo da deterioração respiratória, classificação de extubação-falência, reeducação respiratória e intervenções de assistência à tosse. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 8. Monitoramento detalhado pós-extubação, acompanhamento, documentação de resultados e procedimentos de gerenciamento de registros. Este arquivo contém procedimentos detalhados de monitoramento pós-extubação, avaliações de acompanhamento, orientações de reabilitação domiciliar, definições de desfechos, relatórios de protocolo e desvio, gerenciamento de dados e requisitos de retenção de registros. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

A TRE permanece como a base bioquímica específica para a doença de Pompe, pois aumenta a disponibilidade de GAA exógena e reduz o acúmulo de glicossomo lisossômico. No entanto, evidências publicadas demonstram que a resposta clínica na LOPD é heterogênea, e a fraqueza respiratória pode continuar sendo um fator importante para a dependência do ventilador, apesar da continuidade da^{ERT 42}. Essa observação explica por que o atual protocolo não tratou a TER como uma solução independente. Em vez disso, a TRE foi combinada com reabilitação respiratória, suporte à limpeza das vias aéreas, reabilitação física progressiva, otimização nutricional, suporte psicológico e intervenções complementares baseadas na medicina tradicional chinesa para tratar os fatores mecânicos, funcionais e comportamentais que contribuem para a dificuldade do desmame com ventilação.

Os componentes respiratórios e de extubação desse protocolo foram intencionalmente alinhados com os princípios estabelecidos de manejo respiratório de doenças neuromusculares, em vez de serem apresentados como procedimentos totalmente novos específicos de Pompe. As orientações atuais sobre doenças neuromusculares enfatizam a eficácia da tosse, controle da secreção, suporte ventilatório não invasivo, avaliação dos músculos respiratórios e suporte planejado pós-extubação em pacientes com fraqueza^{neuromuscular 43}. A contribuição específica para protocolo do presente trabalho, portanto, não é a introdução de novas manobras respiratórias, mas a integração operacional desses elementos padrão em uma sequência reprodutível para um paciente ventilado com LOPD, incluindo tratamento bioquímico, revisão multidisciplinar diária, reavaliação objetiva da SBT, interpretação de RSBI, NIF e PCF, critérios de secreção-controle, monitoramento pós-extubação e acompanhamento de 4 semanas.

Os achados apoiam o valor clínico de um modelo MDT nesse contexto. Na LOPD, insuficiência respiratória, fraqueza muscular proximal, desnutrição, retenção de secreções, ansiedade e fadiga do tratamento são interdependentes, e não problemas^{isolados 44}. Uma abordagem fragmentada pode, portanto, atrasar o reconhecimento do fator mais responsável pela falha do desmame em um determinado momento. No protocolo atual, papéis pré-definidos, reuniões diárias ao lado do leito, limiares de segurança e marcos mensuráveis permitiram que a equipe ajustasse o treinamento respiratório, a reabilitação física, a entrega nutricional e o suporte psicológico em paralelo. Essa estrutura coordenada foi particularmente importante após a falha inicial do SBT, pois o plano de manejo subsequente abordou fadiga muscular respiratória, carga de secreção, insuficiência nutricional e ansiedade simultaneamente, em vez de sequencialmente.

O framework da Classificação Internacional de Funcionamento, Deficiência e Saúde (ICF) é útil para interpretar essas mudanças porque o desmame bem-sucedido por ventilação não é apenas um desfecho fisiológico, mas também um resultado funcional e relacionado à^{participação 45}. No caso presente, melhorias na tolerância ventilatória, força muscular, equilíbrio, estado nutricional e confiança na prática respiratória apoiaram a progressão da ventilação invasiva para a respiração espontânea e subsequente reabilitação. A discordância entre baixos escores de GAD-7 e PHQ-9 e a ansiedade transitória observável do paciente após extubação sugere ainda mais que ferramentas genéricas de triagem podem subestimar o sofrimento situacional durante a liberação do ventilador. Em vez de propor um sistema completamente separado de prontidão para extubação para a doença de Pompe, trabalhos futuros podem se beneficiar do desenvolvimento e avaliação de um checklist adaptado ao Pompe, integrado nos marcos existentes de doenças neuromusculares e incorporando mecânica respiratória, eficácia da tosse, carga de secreção, função bulbar, troca gasosa e prontidão^{psicológica 46}.

A comparação com casos ventilados publicados destaca uma importante lacuna de reprodutibilidade. Relatórios anteriores descreveram ERT, suporte ventilatório, reabilitação, manejo nutricional ou cuidados gerais de suporte, mas frequentemente fornecem detalhes procedimentais limitados sobre a coordenação do treinamento respiratório, estratégias de limpeza das vias aéreas, reavaliação do SBT, critérios de extubação e monitoramento pós-extubação. Essa limitação é comum na literatura baseada em casos de doenças raras, onde relatos incompletos reduzem a comparabilidade e limitam a replicação^{clínica 47}. Na tabela comparativa revisada, cada caso publicado retido está vinculado à sua referência de origem, e um caso previamente considerado com informações demográficas, genéticas, ventilatórias e de tratamento insuficientes foi excluído da análise estruturada. Essa abordagem melhora a transparência e evita exagerar a força das evidências disponíveis.

Várias limitações devem ser reconhecidas. O estudo baseia-se em um único caso representativo, excluindo a inferência causal e limitando a generalizabilidade. A trajetória clínica favorável pode ter sido influenciada pela reserva muscular basal, preferência familiar, apoio do cuidador, expertise específica do centro, momento do controle da infecção e acesso contínuo à ERT. Estudos futuros devem avaliar prospectivamente esse protocolo em coortes multicêntricas usando medidas de desfecho pré-definidas, incluindo dias sem ventilador, reintubação em 48–72 horas, NIF, PCF, pontuação soma do MRC, carga de secreção, entrega nutricional, prontidão psicológica e participação do paciente.

No geral, o presente caso apoia a viabilidade de um protocolo multidisciplinar estruturado que combine ERT com intervenções respiratórias, físicas, nutricionais, psicológicas e auxiliares de suporte para a libertação de ventiladores no LOPD. A validação futura deve se basear nos princípios estabelecidos de manejo respiratório de doenças neuromusculares, ao determinar se a padronização de protocolos pode melhorar a reprodutibilidade e os resultados clínicos nesta rara população de pacientes.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
0.9% sodium chloride injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile infusion fluid	N/A	Used for dilution of reconstituted alglucosidase alfa before IV infusion.
3 L calibration syringe	Vitalograph	Model 2040; catalog no. 36020	Calibration verification for spirometry or flow/volume measurement equipment.
4-Methylumbelliferyl alpha-D-glucopyranoside	Sigma-Aldrich / Merck	M9766	Fluorogenic substrate for acid alpha-glucosidase activity assay.
Acarbose	Sigma-Aldrich / Merck	A8980	Inhibitor used to suppress maltase-glucoamylase interference during acid alpha-glucosidase activity testing.
Airway management/reintubation kit	Institutional emergency airway cart	N/A	Includes laryngoscope/video laryngoscope, endotracheal tubes, stylet, suction catheter, bag-valve-mask, oxygen source, and emergency medications according to institutional policy.
Alglucosidase alfa	Sanofi / Genzyme	Myozyme or Lumizyme; 50 mg vial	Enzyme replacement therapy; 20 mg/kg IV every 2 weeks; administer with stepwise infusion-rate escalation according to product label.
Antiseptic skin preparation swabs	Embecta / BD	BD Alcohol Swabs; 326895	70% isopropyl alcohol swabs for auricular skin preparation before needle insertion.
Auricular acupuncture needles	TCMSupply	E-S 240901	Single-use sterile auricular acupuncture needles for Shenmen, Heart, and Sympathetic points.
Bag-valve-mask device	Institutional emergency airway cart	N/A	Emergency ventilation support during airway or infusion-related deterioration.
Barthel Index	Publicly available clinical instrument	N/A	Functional status assessment.
Bedside multiparameter monitor	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	iMEC8	Continuous monitoring of ECG, heart rate, respiratory rate, non-invasive blood pressure, SpO2, and temperature.
Berg Balance Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Balance assessment; score range 0–56.
Biological microscope	MINGHUI	NE710	Muscle-biopsy histopathology review and calibrated image acquisition.
Blood gas analyzer	Radiometer Medical ApS	ABL90 FLEX	Arterial blood gas analysis, including pH, PaO2, PaCO2, bicarbonate, base excess, and lactate.
Borg Category-Ratio 10 scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Perceived exertion and dyspnea-related exertional tolerance monitoring.
Bristol Stool Form Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Stool-consistency assessment during bowel-function monitoring.
Case report form / MDT documentation template	Institution-developed form	N/A	Used to record protocol adherence, outcomes, adverse events, deviations, and follow-up data.
EDTA blood collection tube	BD Vacutainer or equivalent	N/A	Peripheral blood collection for leukocyte acid alpha-glucosidase activity testing and GAA molecular testing.
Electric suction apparatus	Yuwell	7A-23D	Airway secretion suction; 20 L/min suction-capacity model suitable for hospital secretion management.
Emergency medications for anaphylaxis	Institutional emergency medication supply	N/A	Includes epinephrine, antihistamine, corticosteroid, bronchodilator, and isotonic crystalloid according to institutional policy.
Enteral feeding pump	MDKMed Medical Technology Co., Ltd.	ME11	Continuous enteral nutrition pump for controlled infusion of nutritional solutions.
Enteral feeding tube	Hospital-approved supplier	N/A	Nasogastric or nasoenteric tube for enteral nutrition when clinically required.
Enteral nutrition formula	Hospital-approved supplier	N/A	Formula selected by dietitian according to energy/protein targets and gastrointestinal tolerance.
GAD-7 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Anxiety assessment.
Genomic DNA extraction kit	QIAGEN	QIAamp DNA Blood Mini Kit; 51104 or 51106	Extraction of genomic DNA from peripheral blood leukocytes for GAA sequencing.
Hand weights	CanDo / Fabrication Enterprises	CanDo vinyl-coated dumbbells	Low-load progressive resistance training for upper-limb strengthening.
High-flow oxygen system	Fisher & Paykel Healthcare	AIRVO 2	Optional post-extubation high-flow nasal oxygen support; flow range 2–60 L/min.
High-protein oral nutritional supplement	Abbott Laboratories	Ensure Plus or equivalent	Oral nutritional support when swallowing and gastrointestinal tolerance permit.
High-throughput sequencing platform	MGI Tech Co., Ltd.	MGISEQ-2000	Sequencing platform used for GAA molecular testing.
Infusion pump	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BeneFusion VP1 Ex	Controlled ERT administration through programmable infusion pump.
Inline infusion filter	B. Braun	Sterifix 0.2 μm infusion filter	0.2 μm low-protein-binding in-line filter for alglucosidase alfa administration.
Inspiratory muscle training device	Philips Respironics	Threshold IMT; HS730	Threshold-loading inspiratory muscle trainer for respiratory muscle strengthening.
Intensive Care Unit Mobility Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Mobility-level assessment during rehabilitation.
Invasive ventilator	Shenzhen Comen Medical Instruments Co., Ltd.	COMEN V3A	Used for invasive ventilatory support; representative patient was ventilated in p-SIMV mode on admission.
Low-protein-binding infusion extension set	Becton, Dickinson and Company (BD)	SmartSite Extension Set, 0.2 micron filter; product code 20027E	Low-protein-binding extension set used for filtered IV infusion when available.
Mechanical insufflation-exsufflation device	Philips Respironics	CoughAssist E70; catalog/model 1098163 or 1098159	Used for assisted cough and secretion clearance when cough effectiveness remains inadequate or peak cough flow is severely reduced.
Medical Research Council muscle-strength scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Muscle-strength grading and MRC sum score calculation.
Microscope camera	MINGHUI	MHS900 camera	Digital pathology image capture for representative histopathology images.
Non-invasive ventilation system	ResMed	Stellar 150	Used for post-extubation or weaning support when NIV is clinically required.
Nose clip	GVS	Disposable nose clip; product line: Accessories for Spirometry	Used during respiratory mechanics testing when a mouthpiece method is feasible.
Periodic acid-Schiff staining system	Sigma-Aldrich / Merck	395B-1KT	PAS staining of muscle-biopsy sections to demonstrate glycogen accumulation.
PHQ-9 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Depression assessment.
Pulmonary function / peak-flow measurement device	Zhejiang E-Linkcare Meditech Co., Ltd. /	PF680	Used for pulmonary-function assessment and peak expiratory/cough-flow-related measurement; records FVC, FEV1, PEF, and related spirometric parameters.
Respiratory pressure meter for MIP/MEP	XEEK	X1	Used for maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure measurement.
Respiratory testing mask	Ambu	Ambu Disposable Face Mask; adult size selected according to patient fit	Mask interface for respiratory testing or airway support when a mouthpiece cannot be used.
Respiratory testing mouthpiece	GVS	Ergonomic spirometry mouthpiece; product line: Accessories for Spirometry	Single-patient-use mouthpiece for spirometry or respiratory mechanics testing.
Resistance bands	THERABAND	Professional latex or non-latex resistance bands	Progressive resistance exercises; select resistance level according to therapist assessment.
Richmond Agitation-Sedation Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Sedation and arousal assessment before psychological or functional assessment.
Secure electronic medical record or research-data system	Institutional system	N/A	Used for secure storage of source documents, study records, audit trails, and de-identified research data.
Sharps disposal container	BD or equivalent medical sharps-disposal supplier	N/A	Rigid puncture-resistant sharps container for immediate disposal of used acupuncture needles.
Stable armless chair	Hospital-approved rehabilitation equipment supplier	N/A	Used for 30-s chair-stand test; chair height approximately 43–45 cm.
Sterile water for injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile diluent	N/A	Used for reconstitution of alglucosidase alfa according to manufacturer’s instructions.
Stopwatch/timer	Hospital-approved supplier	N/A	Used for SBT timing, respiratory-training intervals, exercise sessions, Tai Chi sessions, and monitoring intervals.
Tai Chi instructional materials	Dr. Paul Lam Tai Chi Productions or institution-developed seated Tai Chi protocol	N/A	Used to standardize seated Tai Chi movement sequence and breathing coordination.
Transfer aid	Arjo	Sara Stedy	Sit-to-stand and transfer support during early mobilization and standing practice.
Whole-chest oscillation sputum-clearance device	Changzhou Siya Medical Device Co., Ltd. / Yasi	YSQ01B	Whole-chest oscillation airway-clearance device used for secretion mobilization and sputum clearance.