Artigo de método

Descrição técnica de uma manobra de Pringle intracorpórea não assistida para resseção robótica do fígado

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DOI:

10.3791/70094

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15 de maio de 2026

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1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

Neste artigo

Resumo

Este artigo apresenta uma abordagem eficiente e completamente intracorpórea para o clampamento do ligamento hepatoduodenal durante a resseção robótica do fígado, utilizando uma única ferramenta cirúrgica prontamente disponível.

Resumo

A hepatectomia minimamente invasiva tem se tornado cada vez mais disponível para ressecções hepáticas globalmente. As técnicas usadas na hepatectomia aberta raramente se traduzem diretamente para cirurgia minimamente invasiva (MIS), sendo um exemplo o controle do suprimento sanguíneo ao fígado durante a cirurgia. Em reparos abertos, a Manobra Pringle foi amplamente adotada; no entanto, durante o MIS, o clampamento do ligamento hepatoduodenal é desafiador, como exemplificado em revisões recentes de literatura. Técnicas que surgiram da MIS laparoscópica normalmente exigiram manipulação extracorpórea ou clipping intracorpóreo, exigindo coordenação entre o assistente cirúrgico e o cirurgião principal. Um método para gerenciar o fluxo sanguíneo intracorpóreo pelo cirurgião principal durante cirurgia robótica é de grande interesse. Aqui, apresentamos uma técnica que utiliza um instrumento facilmente disponível, o cateter urinário intermitente de borracha vermelha, para controlar o fluxo sanguíneo hepático durante a resseção robótica do fígado. Cortar a extremidade flangeada do cateter fornece um mecanismo de auto-segurança que pode ser acionado intracorpórea pelo cirurgião. Em nossa experiência, esse mecanismo de fixação proporciona uma parada adequada do fluxo sanguíneo para o fígado, e o torniquete não escorrega, permitindo ao cirurgião principal controlar o momento da liberação do torniquete. Essa técnica permite que o cirurgião principal aplique e libere o torniquete conforme necessário, sem a necessidade de um assistente cirúrgico, incisões adicionais ou custos maiores e maiores.

Introdução

A necessidade de resseção hepática tem aumentado de forma constante com o aumento dos casos de carcinoma hepatocelular globalmente e de tumores metastáticos de outros locais, representando até 90% de todos os tumoreshepáticos 1. As opções de tratamento atuais melhoraram muito os resultados dos pacientes, especialmente a sobrevivência geral; No entanto, quando a cirurgia é indicada e concluída com sucesso, há um risco menor de recidiva.

O campo da cirurgia hepática era anteriormente limitado a técnicas abertas, mas recentemente tem tendido a abordar abordagens minimamente invasivas com avanços na laparoscopia; Mais recentemente, a adoção de cirurgias assistidas por robô encontrou influência na resseção hepática. Nos últimos 10 anos, estudos cumulativos sugeriram que as cirurgias hepáticas minimamente invasivas (MILS) aumentaram de ~2% para mais de ~30%-70% das cirurgias assistidas por robô (dentro de hospitais com programas desenvolvidos de oncologia cirúrgica robótica)2,3.

O manejo da vasculatura parenquimatosa hepática é uma das partes mais cruciais de qualquer resseção hepática, oncológica ou não, e impacta fortemente o desfecho do paciente e outras medidas secundárias de sucessocirúrgico 4,5. De fato, a perda de sangue intraoperatória e a necessidade de transfusão intraoperatória demonstraram ser preditores independentes de morbidade e mortalidadeperioperatória 6,7. O clampamento pedicular hepático (amplamente conhecido como manobra Pringle) foi inicialmente usado para controle vascular durante cirurgias de trauma, mas rapidamente se tornou um passo principal na cirurgia hepática aberta, e agora é usado na MILS para controle da vasculatura hepática durante aresseção 8. A manobra envolve o clampamento em massa do ligamento hepatoduodenal utilizando algum tipo de torniquete vascular para induzir oclusão de influxo intraparênquimico. Na cirurgia de trauma aberta, isso geralmente é realizado usando o polegar e o indicador do cirurgião principal para prender avasculatura 8,9.

A manobra Pringle representou um desafio específico na MILS devido à necessidade de manipulação externa. Diversas técnicas foram desenvolvidas para resseção hepática laparoscópica (LLR) que não são viáveis durante a resseção hepática robótica (RLR). Embora técnicas de Pringle extracorpóreas e intracorpóreas tenham sido descritas anteriormente com controle adequado do fluxo sanguíneo, cada uma com prós e contras específicos, na cirurgia robótica, o cirurgião principal não está facilmente disponível para acionar o torniquete ao lado do leito em caso de hemorragia maior ou para limitar o tempo isquêmico desnecessário. Isso representa um risco significativo para o paciente, já que normalmente há um cirurgião/residente júnior, ou às vezes apenas um técnico cirúrgico qualificado coordenando ao lado do leito, tornando a técnica intracorpórea mais desejável 9,10,11,12,13,14,15 . Manobras Pringle completamente intracorpóreas anteriormente relatadas no MILS raramente levam em conta a logística da cirurgia robótica, apesar de o RLR agora representar uma grande porcentagem doMILS 13, 14, 15. Mesmo tão recentemente quanto o manual de 2026 da Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos (SAGES), embora técnicas extracorpóreas e intracorpóreas tenham sido descritas, não houve uma menção específica à manobra robóticaPringle 16.

As técnicas intracorpóreas comumente usadas para ressecção laparoscópica envolvem uma porta adicional de 12 mm com entrada aparentemente cega e contundente dos instrumentos na pars flaccida para passar uma fita umbilical, um sistema complexo de circundação e o uso de clipes de fixação ou um cateter de Foley pelo forame de Winslow, aumentando a chance de lesões inadvertidas nas estruturas portais e apresentando vários problemas. Primeiro, um cateter de Foley frequentemente causa mais atrito do que um cateter urinário intermitente de borracha vermelha. Segundo, a colocação por um dos dois furos laterais de um cateter de Foley pode ser mais difícil devido à localização do balão, furos laterais adicionais ou lubrificante em gel, dependendo do tipo de cateter. Terceiro, a necessidade de um clipe cirúrgico traz um risco maior de danos às estruturas do portal e maior tempo de aplicação ou remoção. Fernandez et al. descreveram uma técnica semelhante de gancho com cateter de Foley para uso durante LLR, incluindo uma abordagem de mão livre, que esse protocolo expande para uma aplicação robótica totalmente intracorpórea ditada pelo cirurgião principal a partir do console robótico, sem necessidade de assistência laparoscópica ou uso declipes 10,12,14, 15,17.

O objetivo deste artigo é apresentar um vídeo de uma técnica adaptada ao robô utilizando uma ferramenta cirúrgica facilmente disponível (um cateter urinário intermitente de borracha vermelha de 14-16 Fr, que é o tamanho padrão transportado) para controlar o fluxo sanguíneo hepático durante uma resseção hepática minimamente invasiva. Essa técnica, até onde sabemos, não foi descrita anteriormente para uso em cirurgia robótica e pode facilitar a implementação de uma manobra intracorpórea Pringle sem adicionar custos significativos, mudanças na técnica cirúrgica ou a adição de mais incisões ou novos dispositivos.

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Protocolo

Um pedido de determinação foi submetido ao conselho de revisão institucional da Oregon Health & Science University sob eIRB 27976 e aceito. Foi obtido consentimento informado para o uso de imagens de vídeo intraoperatórias. Um vislumbre dos passos cirúrgicos pode ser visto no Vídeo 1.

1. Preparação pré-operatória

  1. Após a indução da anestesia, prenda o paciente sobre a cama robótica e posicione-o em cerca de 20° de Trendelenberg invertido, com o lado esquerdo um pouco para baixo.
  2. Utilizando o método preferido pelo cirurgião, faça o pneumoperitônio e insira a porta da câmera como o segundo braço robótico, logo acima do umbilgo na linha médio-clavicular direita. Insira R1 na linha axilar anterior direita, R3 na linha mesoclavicular esquerda e R4 na linha axilar anterior esquerda.

2. Criação do laço

  1. Crie o dispositivo Pringle intracorpóreo. Adquira um cateter vermelho estéril de borracha 14-16 Fr e corte o cateter a 15-20 cm da extremidade do ilhó. Corte a extremidade do funil e depois corte a peça separada do funil ao meio no sentido da largura para criar um braço até o laço. Coloque o pescoço sobre a porção de 15-20 cm do cateter de borracha vermelha. Passe a extremidade distal do cateter no pescoço para criar um laço fechado (veja a Figura 1).
  2. Prepare-se para a inserção no abdômen. Aperte o pescoço para diminuir e aumente o tamanho do laço para garantir o ajuste adequado e facilidade de movimento. Antes de inserir o cateter no paciente, desfaça o cateter e coloque o pescoço levemente sobre a parte reta do cateter, preparado para a inserção.

3. Abordagem cirúrgica

  1. Insira o cateter sem laço no paciente pela porta assistente ou por uma das portas robóticas de 12 mm.
  2. Dissecar o ligamento hepatoduodenal. Remova quaisquer aderências que bloqueiem o campo cirúrgico e dissece a pars flaccida para expor o ligamento hepatoduodenal. Esqueletice o ligamento hepatoduodenal o quanto necessário para acessar suficientemente o Forame de Winslow.
  3. Coloque o laço para o Pringle. Passe a porção reta do cateter pelo forame de Winslow e ao redor do ligamento hepatoduodenal. Segure o braço do laço com o instrumento R3 por dentro para que as pinças possam pegar outros materiais. Passe os aspectos medial e depois lateral da porção reta do cateter para o instrumento em R3, de modo que o cateter fique enrolado pelo pescoço do laço. Aperte e afrouxe o pescoço do laço conforme necessário para garantir a cessação adequada e a restauração do fluxo hepático (ver Figura 2).

4. Etapas pós-operatórias e cuidados

  1. Remova o cateter de borracha vermelha de volta por uma das portas robóticas ou da porta de assistência laparoscópica sempre que o cirurgião não precisar mais de controle vascular intracorpóreo.
  2. Desacople o robô e feche as incisões dos pontos robóticos com suturas subcutâneas absorvíveis enterradas.
  3. Verifique a hemoglobina/hematócrito pós-operatório com base na suspeita clínica.

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Resultados

Essa metodologia de implementação da manobra Pringle utilizando um cateter de borracha vermelha facilmente disponível garante controle constante pelo cirurgião cirúrgico principal e minimiza o risco de erro entre a coordenação da assistência à beira do leito e a falta de técnica adequada de aperto. Um total de 8 pacientes (idade média de 47,8 ± 15,5 anos, IMC médio 33,2 ± 6,1) passaram por resseção hepática robótica nos últimos 3 anos por um único cirurgião desta instituição usando esta ...

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Discussão

O controle vascular hepático é de extrema importância em todas as abordagens de resseção hepática; no entanto, a RLR apresenta um desafio específico de autonomia de controle pelo cirurgião sênior, diferente dos requisitos laparoscópicos anteriores. A manobra intermitente de Pringle demonstrou ser um mecanismo eficaz e seguro para controlar o sangramento durante a resseção hepática, mas traduzir isso em uma técnica intracorpórea para uso no console robótico ainda não foi...

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Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Os autores reconhecem o Dr. Patrick Worth pela contribuição em vídeo e pela metodologia original descrita neste artigo.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
14-16 anos de cateter uretral multiusoBardo277716Cateter uretral de borracha macio e vermelho
Pinças de CadiereR2 Cirurgia420049, 470049Principal instrumento robótico usado para a mão esquerda, posicionamento do cateter ao redor do ligamento hepatoduodenal
Pinças Bipolares de MarylandR2 Cirurgia420172, 470172Instrumento robótico destro usado para posicionar a extremidade funilada como o aperto do laço
Gancho Eletrocautery PermanenteR2 Cirurgia420183, 470183Gancho de cautério usado para limpeza de aderências

Referências

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