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Artigo de método

"Abrindo os Orifícios e Alíviando a Obstrução da Garganta" Método de Acupuntura em Quatro Etapas Combinado com Terapia de Imagem Motora para Disfagia Pós-AVC

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DOI:

10.3791/70119

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2 de junho de 2026

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1Department of Rehabilitation, Zhejiang Provincial Tongde Hospital

Neste artigo

Resumo

Este estudo avalia um método de acupuntura em quatro etapas combinado com imagens motoras para disfagia pós-AVC. Os resultados demonstram melhorias significativas na segurança da deglutição e na ingestão oral. O protocolo oferece uma intervenção padronizada e multi-alvo para reabilitação clínica.

Resumo

O AVC é uma doença com uma das maiores taxas de incapacidade, frequentemente associada a múltiplas deficiências funcionais. Entre eles, a disfagia é uma complicação relativamente comum, com uma taxa de incidência superior a 30%. A PSD não só causa desnutrição, desidratação e pneumonia por aspiração, mas também prolonga internações hospitalares e compromete gravemente a qualidade de vida dos pacientes. Tanto a técnica de acupuntura em quatro etapas "Abrir os Orifícios e Aliviar a Obstrução da Garganta" (uma terapia MTC) quanto a terapia com imagem motora (MI) são eficazes para a DPS. No entanto, a eficácia de combinar essa técnica específica de acupuntura com o IM ainda não está clara. Este estudo tem como objetivo investigar a segurança e a eficácia da integração da técnica de acupuntura em quatro etapas "Abrindo os Orifícios e Alíviando a Obstrução da Garganta" com a terapia MI para reabilitação de PSD. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: o grupo controle recebeu reabilitação padrão, enquanto o grupo de tratamento recebeu a terapia combinada de acupuntura e MI, além do cuidado padrão. Os desfechos foram avaliados usando o Teste de Engolição Hídrica (WST), a Escala Funcional de Ingestão Oral (FOIS) e a Escala de Penetração-Aspiração (PAS). Os resultados demonstraram que, após 28 dias de tratamento, as pontuações de WST e PAS diminuíram em ambos os grupos em relação aos níveis pré-tratamento, enquanto as pontuações do FOIS aumentaram. Além disso, os escores de WST e PAS no grupo de tratamento foram menores do que no grupo controle, e o escore FOIS foi maior, com diferenças estatisticamente significativas (P < 0,05). O grupo de tratamento obteve pontuações mais altas que o grupo controle em três dimensões da Escala de Satisfação de Enfermagem e Paciente (NPSNS): nível profissional médico, efeito do tratamento clínico e satisfação geral. Essas diferenças foram estatisticamente significativas (P < 0,05). No entanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas pontuações para as duas dimensões de configuração do ambiente de hardware e experiência em serviço médico entre os dois grupos (P > 0,05). Esses resultados destacam a eficácia da abordagem combinada de tratamento em melhorar a função de deglutição e minimizar vazamentos e aspirações.

Introdução

O AVC é uma das principais causas de incapacidade de longo prazo, frequentemente manifestando-se como disfagia pós-AVC (PSD), que afeta mais de 30% dossobreviventes 1. A disfagia não só leva a consequências sérias, como desnutrição, desidratação e pneumonia por aspiração nos pacientes, mas também prolonga significativamente as internações hospitalares, aumenta a carga de saúde e compromete severamente a qualidade de vida e o bem-estar psicológico dospacientes 2. Atualmente, os métodos de tratamento para a disfagia após AVC incluem principalmente estimulação elétrica neuromuscular (NMES), treinamento da função de deglutição e várias estratégiascompensatórias. No entanto, essas modalidades convencionais frequentemente geram resultados subótimos e períodos prolongados de recuperação, pois focam predominantemente na contração muscular localizada, sem abordar a perturbação fundamental do controle neural central e a necessidade essencial para integraçãosensório-motora 4. Dados clínicos sugerem que, sem restaurar o ciclo de retroalimentação cortical-bulbar, a estimulação periférica sozinha pode não alcançar uma recuperação funcional sustentada em casoscrônicos 5.

Nos últimos anos, a imagem motora (IM) demonstrou potencial para aprimorar a função de deglutição ao ativar os córtices pré-motores e sensorimotores do cérebro; no entanto, seus mecanismos precisos e otimização terapêutica exigem investigação adicional 6,7. Complementando essa abordagem "de cima para baixo", a acupuntura tem sido cada vez mais utilizada devido aos seus efeitos regulatóriosmulti-alvo 8,9. Evidências indicam que a acupuntura não apenas regula a tensão muscular faríngea, mas também promove a expressão do Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF) e modula a excitabilidade cortical, facilitando assim a reorganização estrutural e funcional da rede dedeglutição 10,11. Especificamente, o método de acupuntura em quatro etapas "Abrir os Orifícios e Aliviar a Obstrução da Garganta" melhora a função de deglutição ao estimular combinações específicas de pontos de acupuntura para "despertar o cérebro" e restaurar padrões motorescoordenados 12. Diferentemente das intervenções convencionais, esse protocolo sinérgico integra ativação neural "de cima para baixo" via MI13 com modulação multi-alvo "de baixo para cima" por meio daacupuntura 14. Ao facilitar simultaneamente a neuroplasticidade na via corticotelar e restaurar a coordenação faríngea, essa estratégia de circuito fechado "central-periférico-central" (CPC) oferece um mecanismo regulador maispotente 15.

Do ponto de vista clínico, a aplicabilidade desse protocolo integrado merece uma consideração cuidadosa. Essa abordagem pode ser particularmente benéfica para pacientes com AVC subagudo que possuem clareza cognitiva suficiente para se envolver em IM, mas apresentam resposta limitada apenas à fisioterapiatradicional 16. No entanto, certas limitações devem ser reconhecidas: a eficácia do componente "de cima para baixo" depende fortemente do estado cognitivo e da concentração mental do paciente, potencialmente limitando seu uso em pessoas com comprometimento cognitivo severo ouafasia 17. Além disso, a implementação de acupuntura especializada requer expertise clínica para garantir localização precisa dos pontos de acupuntura e intensidadede estimulação 18.

Consequentemente, este ensaio clínico randomizado (ECR) avalia a eficácia e segurança dessa abordagem integrada, visando estabelecer evidências clínicas para sua aplicação na reabilitação de DSP.

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Protocolo

Este protocolo de pesquisa foi realizado em estrita conformidade com as diretrizes éticas aprovadas pelo Comitê de Ética do Hospital Provincial de Tongde de Zhejiang (Número do Projeto: 2024-047 (K)). Obtenha consentimento informado por escrito de todos os pacientes ou seus representantes legais antes da participação, garantindo permissão para o uso e publicação de dados anonimizados. Consulte a Tabela de Materiais para especificações detalhadas dos materiais e instrumentos utilizados.

1. Desenho do estudo

  1. Randomização: Gerar uma sequência de alocação aleatória usando um gerador de números aleatórios baseado em computador. Selos em envelopes opacos numerados sequencialmente para manter a ocultação da alocação.
  2. Cegamento: Designe um membro designado da equipe, independente do tratamento e da avaliação, para gerenciar a sequência. Coloque os participantes em mascaradas para a tarefa em grupo durante toda a intervenção para manter um ambiente de ocultação simples.
  3. Realizar análise estatística
    1. Reporte dados contínuos como média ± desvio padrão (x̄ ± s). Use o teste t de amostras independentes para comparar diferenças entre grupos e o teste t de amostras pareadas para comparações intra-grupos. Realize um teste de qui-quadrado (χ2) para analisar dados categóricos, incluindo a incidência de tosse por aspiração e engasgamento.
    2. Apresente os dados de contagem como porcentagens (%). Use o teste exato de Fisher ou correção de continuidade para comparações intergrupos de variáveis categóricas quando apropriado. Defina o limiar para significância estatística em P < 0,05.
    3. Realize uma análise de covariância para ajustar as variáveis de base, incluindo gravidade da disfagia, localização e faixa do infarto, levando em conta o uso de medicamentos e o histórico médico.
    4. Realize uma análise de regressão múltipla para avaliar a influência das variáveis de confusão nas mudanças de pontuação. Mantenha um nível de significância de P < 0,05 para todos os modelos estatísticos.

2. Recrutamento de participantes

NOTA: Recrute 60 pacientes com PSD dos departamentos ambulatoriais ou internados do Centro de Medicina de Reabilitação, Departamento de Neurologia e Departamento de Neurocirurgia do Hospital Provincial Tongde de de Zhejiang entre janeiro de 2024 e março de 2025. Alocar aleatoriamente 60 pacientes elegíveis para o grupo controle ou para o grupo de tratamento (n = 30 por grupo) usando uma tabela de números aleatórios gerada por computador.

  1. Usando a seguinte fórmula, realize uma análise de potência para garantir que o tamanho da amostra seja adequado.
    N = (figure-protocol-1)2 figure-protocol-2
    Defina α como o nível de significância, β como o poder do teste e N como o número de pacientes necessários em cada grupo. NOTA: Realize uma análise de potência usando α = 0,05 e 1-β = 0,80. Inscreva 30 pacientes por grupo para garantir um mínimo de 25 casos concluídos por grupo após contabilizar uma taxa de evasão de 20%.
  2. Inclua pacientes que atendam a todos os seguintes parâmetros:
    1. Atenda aos critérios diagnósticos para infarto cerebral conforme estabelecido nas "Diretrizes para a Prevenção e Tratamento de Doenças Cerebrovasculares (Edição 2024)"19.
    2. Pacientes com AVC pela primeira vez com lesões restritas a um único hemisfério cerebral.
    3. Duração da disfagia entre 1 e 6 meses.
    4. Faixa etária de 25 a 80 anos, totalmente consciente e possuindo habilidades cognitivas básicas.
    5. Avaliação pré-tratamento da função de deglutição indicando comprometimento moderado a severo [Teste de Deglutição com Água (WST) graus 3-5].
    6. Sinais vitais estáveis, sem lesões cranianas abertas e fisicamente aptos para tratamento sistemático.
  3. Exclua pacientes que apresentam qualquer um dos seguintes sintomas:
    1. Histórico de infarto cerebral recorrente.
    2. Pacientes apresentando anormalidades estruturais da orofaringe, disfagia causada por outras doenças neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson) ou doenças sistêmicas comórbidas.
    3. Pacientes com defeitos cranianos ou incapacidade de seguir protocolos padronizados de tratamento;
    4. Pacientes diagnosticados com transtornos psiquiátricos ou psicológicos, ou com comprometimentos cognitivos graves.
    5. Pacientes que apresentam síndrome de negligência espacial unilateral ou outros déficits funcionais corticais de alto nível.
    6. Pacientes com disfunção da coagulação ou tendência a sangramento.

3. Plano de tratamento de reabilitação

  1. Treinamento convencional de reabilitação da deglutição
    1. Ativação básica da função: realizada por meio de treinamento oral de ativação sensorial.
      1. Estimulação a Frio: Aplique um cotonete embebido em água gelada (4–5 °C) no arco palatino, na base da língua e na parede faríngea posterior por 5 segundos por local, 3 rodadas por sessão.
        NOTA: Checkpoint - Observe o início de uma deglutição reflexa ou um espasmo muscular localizado na parede faríngea para confirmar a ativação sensorial.
      2. Estimulação por vibração: Calibre a escova elétrica para 60 Hz. Selecione o modo 'baixa intensidade' no dispositivo para garantir estimulação constante e evitar lesões mucosas.
      3. Gatilho do paladar: Aplique um cotonete de glicerina de limão (pH ≤ 3,5) nos dois terços anteriores da língua para induzir ações voluntárias de deglutição por 3 repetições por série. Controle a duração total desse treinamento em até 5 minutos.
    2. Fortalecimento do grupo muscular: Realizado por meio de exercícios de mastigação do grupo muscular.
      1. Treinamento de resistência: Coloque um bastão de silicone para mastigar (dureza 50 Shore A) na região molar e realize contração isométrica por 10 segundos por repetição, com 5 repetições de cada lado.
      2. Treinamento dinâmico: Realizar movimentos de boca aberta e boca fechada (amplitude de movimento mandibular ≥3 cm), coordenados com um metrônomo (0,5 Hz) para controlar a velocidade, realizados 10 vezes por série. Controle a duração total desse treinamento em até 4 minutos.
    3. Remodelação do padrão de deglutição: Realize a terapia Shaker, técnica Masako e estratégia Mendelsohn, seguindo os passos abaixo:
      1. Terapia com shaker20: Instrua o paciente a deitar-se deitado e levantar a cabeça para olhar os dedos dos pés. Certifique-se de que os ombros não toquem o chão. Mantenha por 45 segundos, descanse por 60 segundos e repita 3 vezes. Depois, realize movimentos de levantamento e descida da cabeça (flexão do pescoço 30°→ 0°), 15 vezes por série, com um descanso de 30 s entre as séries.
      2. Treinamento da técnica Masako21: Durante a deglutição, fixe a língua levemente atrás da ponta entre os dentes, ou peça ao terapeuta puxar manualmente uma parte da língua para frente para forçar a contração da parede faríngea posterior anteriormente. Para pacientes com controle limitado, use um depressor lingual para ajudar a estabilizar a posição da língua enquanto eles fonam a vogal anterior alta /i/ para facilitar a elevação laríngea. Use gaze para protuberar e fixar o terço anterior da língua fora da boca por 5 segundos por repetição.
        NOTA: Checkpoint - Palpar a cartilagem tireoide para confirmar uma excursão superior e anterior distinta durante a deglutição, o que indica engajamento eficaz do constritor faríngeo. Realize 8 repetições por série.
      3. Treinamento da estratégia Mendelsohn22: Instruir o paciente a pressionar a cartilagem da tireoide com o dedo indicador durante a deglutição e manter ativamente a posição elevada por 3 a 5 segundos, realizado 6 vezes por série. Controle a duração total desse treinamento de remodelação em até 11 minutos.
  2. Treinamento de imagens do movimento de deglutir
    1. Preparativos antes do treinamento em imagética
      1. Avalie a condição do paciente e determine sua adequação para treinamento em imagem.
      2. Forneça uma explicação detalhada dos princípios do treinamento em imagens, bem como as possíveis respostas durante o processo de tratamento, e obtenha consentimento informado do paciente.
    2. Início do treinamento em imagética
      1. Oriente o paciente a observar um vídeo demonstrativo padronizado de alimentação que mostre o uso de utensílios, fechamento labial, propulsão em bolo com elevação laríngea e limpeza oral.
      2. Reproduza o vídeo em loop três vezes e guie os participantes para simular cada etapa.
        NOTA: Checkpoint - Verifique visualmente o movimento sincronizado dos lábios e da laringe do participante correspondente à propulsão em bolo mostrada no vídeo.
      3. Após as três rodadas de exercícios de visualização e simulação, instrua os participantes a assumirem uma posição supina.
      4. Reproduza simultaneamente o conteúdo original do áudio do vídeo de ensino.
      5. Instrua os participantes a reconstruir o MI com base nos sinais verbais fornecidos no áudio.
      6. Realize três sessões de treinamento de reencenação cognitiva da deglutição seguindo os prompts de áudio. Realize o treinamento geral de imagens do movimento de deglutição uma vez ao dia, 5 dias por semana, com duração de 4 semanas constituindo um ciclo de tratamento.
  3. Terapia de acupuntura em quatro etapas para "Abrir os Orifícios e Aliviar a Obstrução da Garganta"
    NOTA: "Abrir os Orifícios e Aliviar a Obstrução da Garganta" (Kaiqiao Liyan) é um princípio terapêutico tradicional chinês. "Abrir os orifícios" refere-se à reativação dos órgãos sensoriais e das funções neurológicas, enquanto "aliviar a obstrução da garganta" refere-se especificamente à remoção de obstruções e restauração das funções mecânicas da garganta para tratar a disfagia23.
    1. Preparações antes do tratamento de acupuntura
      1. Avalie a condição do paciente e determine sua adequação para a terapia de acupuntura.
      2. Forneça uma explicação detalhada dos princípios do tratamento com acupuntura, bem como das possíveis reações durante o procedimento. Oriente os pacientes a relatarem imediatamente qualquer desconforto ao acupunturista. Obtenha consentimento informado do paciente.
    2. Etapas do tratamento com acupuntura
      1. Posicionamento do paciente
        1. Instrua o paciente a sentar ou deitar em uma posição confortável.
        2. Exija a área de tratamento e certifique-se de limpá-la e desininfetá-la antes da inserção da agulha.
      2. Agulhamento horizontal das regiões do vértice e do temporal
        1. Use agulhas de 0,30 mm × 40 mm. Realize agulhamento horizontal na linha temporal anterior (Zona 1), na linha temporal (Zona 2) e na projeção superficial da medula oblonga (Zona 3).
        2. Insira a agulha a 25–35 mm de profundidade e aplique uma técnica de torção rápida a uma taxa superior a 200 voltas/min.
        3. Estimule cada zona por 2 minutos. Mantenha as agulhas por 30 minutos, fazendo estimulação adicional a cada 10 minutos.
      3. Perfuração posterior da parede faríngea
        1. Use 3–4 cotonetes para pressionar o terço posterior da língua e expor totalmente a mucosa faríngea.
        2. Use agulhas de 0,35 mm × 50 mm para realizar uma técnica de "picada pontual" (inserção rápida e retirada imediata) na parede faríngea posterior de 3 a 5 vezes. Mire em uma intensidade de estimulação que cause um leve reflexo de vómito ou sangramento residual (1–2 gotas).
      4. Sangramento nos "Pontos Jinjin e Yuye"
        NOTA: "Jinjin e Yuye" são pontos de acupuntura extra-meridiano localizados dentro da boca, nas veias sublinguais. Picar nesses pontos para induzir um leve sangramento é uma técnica clássica para eliminar o calor, promover a geração de saliva e restaurar a função motora da língua em pacientespós-AVC 23.
        1. Instrua o paciente a enrolar a língua para cima.
        2. Pressione a língua com um cotonete.
        3. Use agulhas de 0,35 mm × 50 mm para perfurar rapidamente os dois vasos sob a língua. Remova a agulha imediatamente após o procedimento.
      5. Realize agulhamento profundo nos "Três Pontos Faríngeos"
        NOTA: Os "Três Pontos Faríngeos" (Yan San Zhen) são uma combinação moderna de pontos de acupuntura renomada, desenvolvida especificamente para tratar paralisia bulbar e distúrbios da deglutição. Normalmente consiste em Shang Lianquan como ponto principal e dois pontos adicionais localizados bilateralmente a ele, visando os músculossuprahióides 12.
        1. Identifique o ponto de Shang Lianquan (1 cun acima da cartilagem tireoide, na depressão na linha média do pescoço). Use uma agulha de 0,30 mm × 75 mm de comprimento e realize a inserção direta em direção à base da língua até uma profundidade de 50–65 mm.
          NOTA: "Shang Lianquan" é um ponto de acupuntura extra-meridiano usado principalmente para tratar afonia, salivação e disfagia, direcionando os grupos musculares subjacentes controlados pelo núcleohipoglosso 10.
        2. Para os pontos laterais bilaterais (0,8 cun lateral para Shang Lianquan), incline a agulha 45° em direção à linha média e insira até uma profundidade de 50 mm. Aplique uma manipulação de elevação e estocada.
          NOTA: Ponto de controle - Confirme verbalmente que o paciente sente uma dor localizada ou sensação de 'De-qi' irradiando em direção à garganta; Observe uma leve elevação da base da língua durante a manipulação da agulha para garantir que a camada muscular alvo seja alcançada. Mantenha a agulha por 30 minutos e estimule a agulha duas vezes durante esse período. "De-qi", comumente traduzido como "chegada do Qi", refere-se às sensações somáticas específicas (como dor localizada, dormência, peso ou distensão) experimentadas pelo paciente, indicando o engajamento efetivo da agulha com as vias fisiológicas e neurológicasalvo 18.
      6. Conclusão do tratamento
        1. Após a conclusão do tratamento, descarte com segurança as agulhas de acupuntura em um recipiente específico para objetos cortantes e gerencie resíduos médicos de acordo com os protocolos estabelecidos.
        2. Limpe a pele do paciente e documente os detalhes do tratamento, incluindo duração, feedback do paciente e quaisquer observações relevantes.
      7. Plano de manejo do tratamento
        1. Administre toda a terapia de acupuntura em quatro etapas "Abrindo os Orifícios e Alíviando a Obstrução da Garganta" uma vez ao dia, cinco vezes por semana, por 4 semanas para completar um ciclo de tratamento.
  4. Precauções durante o tratamento
    1. Mantenha uma comunicação ativa com o paciente durante todo o processo de tratamento. Atenda prontamente às necessidades e preocupações emocionais do paciente.
    2. Antes do tratamento, informe o paciente sobre possíveis efeitos colaterais, como vermelhidão ou sangramento leve no local da acupuntura, e forneça orientações sobre estratégias adequadas de manejo.
    3. Após o tratamento de acupuntura, certifique-se de que a área tratada permaneça seca por pelo menos 4 horas para minimizar o risco de contaminação.

4. Avaliação de resultados

NOTA: Agende as avaliações no Dia 1, Dia 14 e Dia 28. Garanta que o mesmo médico cego realize todas as avaliações clínicas.

  1. Realize testes de função de deglutição, incluindo o WST, em ambos os grupos antes e depois do tratamento para avaliar a capacidade do paciente de controlar o fluxo de água durante a deglutição.
  2. Avalie as pontuações da Escala Funcional de Ingestão Oral (FOIS) para ambos os grupos antes e depois do tratamento, a fim de determinar as capacidades de alimentação oral.
  3. Avalie as pontuações da Escala de Penetração-Aspiração (PAS) para ambos os grupos antes e após o tratamento. Baseie essa avaliação nos resultados dos estudos videofluoroscópicos de deglutição e avalie de acordo.

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Resultados

Um total de 60 pacientes foi recrutado para este estudo e dividido aleatoriamente em dois grupos, com 30 pacientes em cada grupo (Figura 1). O grupo controle recebeu tratamento convencional de reabilitação e consistiu em 20 homens e 10 mulheres, com idade média de 52,69 ± 10,34 anos e duração da doença de 3,52 ± 0,63 meses. O grupo de tratamento passou por uma terapia combinada do método de acupuntura em quatro etapas "Abrindo os Orifícios e Alíviando a Obst...

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Discussão

A disfagia pós-AVC (PSD) envolve danos tanto às vias neurais centrais quantoperiféricas 24. Lesões no centro cortical de deglutição e nos tratos descendentes causam descoordenação motora dos músculos faríngeos, levando a um atraso na iniciação da deglutição e riscos deaspiração 25. Clinicamente, isso se manifesta como retenção alimentar na garganta, aumento do risco de engasgo e maior probabilidade deaspiração 3. Est...

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Divulgações

Os autores não declaram conflitos de interesse.

Agradecimentos

Os autores reconhecem o apoio do financiamento do projeto sob os números de subvenção 2024ZL332 e 2023ZL308.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Agulhas de AcupunturaHUATUO0,35 e vezes; 50 mmUsado para picadas na parede faríngea posterior e sangria sublingual +1
Agulhas de Acupuntura HUATUO0,30 e vezes; 40 mmUsado para agulhamento horizontal de regiões de vértices/temporais
Agulhas de Acupuntura (Longas) e nbsp;HUATUO0,30 e vezes; 75 mmUsado para agulhamento profundo em "Três Pontos Faríngeos"
ComputadorH3CH3C X5-020sUsado para reproduzir vídeos padronizados de demonstração de alimentação para Imagem Motora
Escova de dentes elétricaBAIRCCSY-62Estimulação por vibração (60 Hz) na cavidade oral
Software de Estatísticas IBM SPSSIBM Corp., EUAVersão 26.0Usado para análise de dados e estatística
Swabs-de-limão de glicerina  Fornecedor Médico Geral10113507084228pH & le; 3.5; Usado para estimulação do gatilho do paladar
MetrónomoMetrónomoMetrónomoUsado para coordenar a velocidade (0,5 Hz) durante o treinamento dinâmico
Envelopes OpacosDeliDL35612Usado para ocultação de alocação (Randomização)
Bastão de silicone para mastigarFornecedor Médico Geral10196923335746Dureza 50 Shore A; Usado para treinamento de resistência
Depressor de línguaHAYNAUT150mm*18mmUsado para estabilizar a língua durante a técnica Masako
Equipamento de Videofluoroscopia  mais longoLGT-5500Usado para avaliação de pontuação VFSS e PAS

Referências

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