Este protocolo descreve a Trabeculoplastia por Túnel por Trabeculotomo (3T) — uma cirurgia de glaucoma minimamente invasiva que inclui incisão trabecular, dilatação do canal de Schlemm (SC) e implantação de sutura por tensão para restaurar a saída aquosa fisiológica — acompanhada por uma série de casos não comparativa.
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Artigo de método
Trabeculoplastia por Túnel com Trabeculotomo (3T): Um Protocolo Cirúrgico Passo a Passo para Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Neste artigo
Resumo
Resumo
O glaucoma primário de ângulo aberto (POAG) requer redução sustentada da pressão intraocular (PIO) para atrasar a progressão da doença. Cirurgias tradicionais de filtragem, embora eficazes, estão associadas a traumas teciduais significativos, complicações pós-operatórias e cicatrizes de longo prazo. A cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS) oferece uma alternativa mais segura, mas pode ser limitada por redução incompleta da PIO ou instabilidade estrutural de longo prazo do canal de Schlemm (SC).
A trabeculoplastia por túnel com trabeculotoma (3T) é uma técnica inovadora de MIGS projetada para restaurar a saída aquosa fisiológica enquanto preserva a estrutura da malha trabecular (TM). O procedimento consiste em três etapas principais: fenestração trabecular usando um trabeculotomo, dilatação mediada viscoelástica do canal central e colocação de um ponto de tensão para manter a permeabilidade do canal a longo prazo. Este artigo apresenta um protocolo cirúrgico passo a passo e um vídeo de treinamento acompanhante para o procedimento 3T. Desfechos representativos de uma série de casos não comparativa de um único centro demonstram que a 3T está associada a uma redução significativa da PIO, diminuição da dependência de medicamentos antiglaucoma e baixa taxa de complicações. Esse protocolo visa facilitar a implementação clínica padronizada da 3T e fornecer um recurso educacional prático para cirurgiões que realizam procedimentos minimamente invasivos de glaucoma.
Introdução
O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo, sendo a POAG o subtipo mais comum. O procedimento 3T baseia-se na teoria da bomba mecanobiológica da malha trabecular (TM), que descreve a MT como uma estrutura biomecânica responsiva ao seu microambientemecânico 1. A integridade estrutural e funcional desse sistema é mantida pelas propriedades biológicas das células e tecidos TM2. Achados preliminares de uma série de casos de um único centro indicam que a 3T está associada a redução significativa da PIO, redução da dependência de medicamentos e baixa taxa decomplicações 3. A PIO elevada continua sendo o único fator de risco modificável para a progressãoda doença 4. Embora a trabeculectomia tenha sido há muito tempo o padrão ouro cirúrgico para a POAG, suas limitações — incluindo traumas significativos nos tecidos, altas taxas de complicações e risco de cicatrizes a longo prazo — impulsionaram a busca por alternativas maisseguras 5,6.
O MIGS oferece uma opção mais segura ao restaurar o fluxo aquoso fisiológico com o mínimo de perturbação tecidual. No entanto, as técnicas MIGS existentes apresentam limitações distintas. O GATT reduz efetivamente a PIO, mas requer incisão circunferencial da MT, causando danos consideráveis à MT e taxas relativamente altas de hifema einflamação 7,8. Em contraste, CP e ABiC preservam a arquitetura da TM, mas alcançam apenas uma redução modesta do IOP devido à expansão limitada do fluxo de saída, e apresentam risco de colapso ou refechamento tardio do SC, potencialmente comprometendo os resultados de longoprazo 9.
Para resolver essas limitações, o autor correspondente, Professor Wang Ningli, desenvolveu o 3T. O projeto do 3T está fundamentado na teoria da bomba mecanobiológica da MT, que conceitua a MT como uma bomba biomecânica responsiva ao seu microambientemecânico 10. O procedimento consiste em três etapas importantes: (1) trabeculotomia — criação de uma incisão TM para estabelecer uma via de saída; (2) tunelamento — dilatação de SC com material viscoelástico; e (3) trabeculoplastia — colocando um ponto de tensão dentro da SC para fornecer suporte sustentado.
Espera-se que a sutura de tensão melhore os resultados por meio de dois mecanismos: (a) manter fisicamente a permeabilidade do SC e prevenir o colapso tardio; e (b) gerar tensão mecânica que pode aumentar a atividade celular da MT por meio de vias mecanobiologicas, ajudando assim a preservar a função da bomba biomecânicada MT 11. Comparado ao GATT, o 3T alcança uma perturbação da MT mais confinada, potencialmente reduzindo sangramentos e inflamações. Comparado ao ABiC, o ponto de tensão oferece uma solução durável para evitar o colapso do CS.
Com base em seu design, o 3T é adequado para pacientes com POAG que necessitam de redução da PIO preservando a estrutura da MT, e para aqueles que passam por cirurgia combinada de catarata — pois o procedimento pode ser integrado perfeitamente à extração de catarata. Este artigo apresenta um protocolo cirúrgico passo a passo e um vídeo de treinamento dedicado para o procedimento 3T, com o objetivo de facilitar a implementação clínica padronizada e servir como um recurso educacional abrangente para clínicos.
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Protocolo
Este protocolo recebeu aprovação do Comitê de Ética do Hospital Integrado TCM & Western Medicine de Chengdu (2024.XJS.005). O registro do ensaio clínico foi concluído; o número de registro é: ChiCTR2500099671. Antes da produção de vídeo para fins educacionais, era obtido consentimento informado de todos os pacientes.
1. Critérios de inclusão
- Use os seguintes critérios de inclusão: idades de 18 a 75 anos (inclusive) na assinatura do consentimento informado, todos os sexos; POAG com PIO > 21 mmHg apesar da tolerância máxima da terapia médica, indicando indicação cirúrgica; Nenhuma cirurgia prévia de glaucoma ou cirurgia ocular com SC intacto confirmado por gonioscopia/imagem (UBM/AS-OCT). Procedimentos aceitos incluem SLT e remoção de implantes subconjuntivais; Confirme a disposição para realizar a cirurgia e realizar todos os exames pré-operatórios e pós-operatórios.
2. Critérios de exclusão
- Exclua pacientes com opacidade corneana ou anormalidades estruturais do ângulo que impeçam visualização gonioscópica clara ou manipulação cirúrgica segura; um histórico de trauma ocular ou cirurgia que possa comprometer a integridade do SC, a menos que a imagem (UBM/AS-OCT) confirme que o canal é patente e estruturalmente intacto; implantação prévia de GATT/iStent e trabeculectomia, a menos que as imagens de imagem confirmem integridade do canal; glaucoma em estágio terminal ou glaucoma avançado mal controlado apesar da terapia médica máxima; contraindicações como condições que afetam a pressão intraocular (por exemplo, doença da tireoide ocular, uveíte); comorbididades que prejudicam os campos visuais (por exemplo, distúrbios neurológicos, tumores intracranianos); doença cardiopulmonar grave ou malignidade avançada; exames pré-operatórios ou pós-operatórios incompletos, gravidez ou lactação, ou outros critérios considerados pelo investigador como impedindo a inscrição.
3. Preparação pré-operatória
- Confirme a identidade do paciente e obtenha consentimento informado por escrito. Realize avaliações pré-operatórias rotineiras, incluindo medições antropométricas (altura, peso), sinais vitais (temperatura corporal, pressão arterial) e monitoramento aleatório da glicose no sangue.
- Realize avaliações laboratoriais, incluindo parâmetros hematológicos (hemograma completo), perfil bioquímico (exames de função hepática e renal) e rastreamento de doenças infecciosas (sorologia da hepatite B, estudos de coagulação e marcadores inflamatórios). Realize irrigação por ductos lacrimais para excluir infecções ocultas na superfície ocular.
- Marque o olho cirúrgico usando protocolos padronizados de marcação do local cirúrgico para evitar procedimentos com local errado.
4. Técnica cirúrgica do procedimento 3T
- Administre colírios pilocarpinos 3 vezes em intervalos de 10 minutos, 30 minutos pré-operatórios para contrair a pupila.
- Administre anestesia geral. Se administrar anestesia local, administrar anestesia peribulbar e tópica; se inadequado, suplemente com lidocaína intracameral de 1% (0,1–0,2 mL diluído 1:1). Tenha cautela com bloqueios retrobulbares em pacientes com glaucoma devido ao risco de cegueira.
- Use um marcador cirúrgico para indicar horas do relógio do limbo corneano: olho direito 3–7 horas, olho esquerdo 6–10 horas. Tinga a lâmina do bisturi para identificar claramente os locais das incisões.
- Corte um fio da sutura de LIO de polipropileno 10-0 para 12 cm de comprimento, mantendo a agulha curva.
- Fique no lado temporal ou posição superior-temporal em relação ao paciente. Incline o microscópio de 30 a 45° para fora em relação ao olho, com a cabeça do paciente inclinada nasal/inferior (ajuste antes da inserção do microcateter).
- Orientação intraoperatória para colocação de cateter e tensão dos pontos
- Considere o cateter posicionado corretamente ao entrar no SC se, sob gonioscopia, a entrada correta no SC for claramente visualizada, o que é o mesmo que a manipulação do cateter no procedimento GATT.
- A ponta do microcateter possui um marcador cuja posição é visível à medida que o microcateter avança pelo SC. Se houver resistência durante o avanço (indicando obstrução do SC), pare o avanço, retire o microcateter e tente avançar na direção oposta através da incisão em malha trabecular.
- Procure sinais tátils e visuais para obstrução: quando ocorre obstrução SC durante a canulação, a resistência é sentida de forma distinta, e o marcador da ponta do microcateter não se move.
- A tensão de sutura alvo é um conceito relativamente quantitativo. Antes do nó, a câmara anterior e a PIO inferior sejam rasas; Ao amarrar o nó, aperte suavemente o ponto. Após a reforma da câmara anterior e a PIO restaurada, a sutura adquire certo grau de tensão e pode se mover com a função da bomba trabecular. A configuração final bem-sucedida é alcançada quando o nó é posicionado acima da linha de Schwalbe (SW) e a sutura está dentro do lúmen SC.
- Manutenção da estabilidade da câmara anterior
- Use uma quantidade adequada de viscoelástico para manter a profundidade da câmara e evitar colapso ou descolamento da membrana de Descemet.
- Em caso de hifema obstruindo a visão, injete epinefrina diluída (1:10) na câmara anterior para hemostasia, seguida de irrigação para restaurar a clareza.
- Garantir uma córnea clara, ângulo aberto e pupila contraída (com pré-tratamento de pilocarpina) para visualização gonioscópica ótima da malha trabecular e do canal de Schlemm.
- Em procedimentos combinados, ajuste o ângulo do microscópio e a posição da lente gonio após a extração da lente para otimizar a visualização do ângulo, pois a câmara anterior pode se aprofundar.
5. Etapas operacionais chave (ver Figura 1)
- Faça uma incisão auxiliar com faca de 15° no limbo inferotemporal (olho direito) ou limbo superonasal (olho esquerdo) com injeção viscoelástica para elevar a PIO para aproximadamente 30 mmHg, seguida de uma incisão corneana principal clara de 1,8 mm no limbo superotemporal ou temporal.
- Precarregue o microcateter no local auxiliar da incisão.
- Crie uma incisão de 2 mm através da TM inferonasal ou nasal e da parede interna da SC usando uma lâmina trabecular.
- Dilate o local da incisão com viscoelástico para manter a permeabilidade e facilitar a passagem do microcateter. Se ocorrer refluxo, use viscoelástico para deslocá-lo e facilitar a inserção do microcateter.
- Insira a ponta do microcateter no sentido anti-horário na SC, com viscoelástico administrado a cada 2–3 posições de relógio para dilatação do canal. Após circunavegar 360°, avance o cateter aproximadamente uma posição de relógio além do local da incisão, fora do SC, para facilitar a externalização.
- Crie uma incisão auxiliar secundária e externalice a ponta do cateter (~2 mm). Ligar uma sutura curva de polipropileno 10-0 a 1–2 mm da ponta com nós duplos; Evite nós triplos para evitar traumas de SC.
- Retraa a ponta do microcateter suturada para a câmara anterior e retire a sutura para o SC enquanto administra viscoelástico a cada 2–3 posições de relógio. Continue até que o cateter complete a retração de 360° e saia do olho com 3–5 mm de sutura externa, então corte o local da ligadura.
- Amplie o sítio da fenestração com viscoelástica sob gonioscopia (abertura de ~60°).
- Insira a agulha curva de sutura na câmara anterior, enfie-a sob a ponta oposta e saia pelo limbo corneano. Evite enfiar a linha acima da ponta oposta para evitar o emaranhamento dos pontos.
- Reinsira a agulha curva de sutura através do limbo corneano e passe-a superficialmente ao longo da trajetória limbar.
- Insira a agulha curva por uma incisão auxiliar na câmara anterior e saia pelo limbo corneano. Deixe aproximadamente 10 mm de sutura externamente antes de aparar o excesso.
- Prenda ambas as extremidades dos pontos através da incisão auxiliar.
- Irrige a câmara anterior com uma PIO viscoelástica parcialmente a inferior.
- Realize o nó cirúrgico (três amarras) e apare a sutura.
- Irrige a câmara anterior, ajuste o nó no ângulo, hidrate a incisão corneana e restaure a câmara. Injete gás para elevar levemente a PIO e conclua o procedimento.
6. Cirurgia combinada de catarata com 3T
NOTA: Complete a cirurgia de catarata antes de iniciar a cirurgia 3T. Use a mesma incisão primária tanto para cirurgia de catarata quanto para 3T. O procedimento 3T em si não é modificado quando combinado com cirurgia de catarata.
- Crie uma microincisão medindo 1,8–2,2 mm.
NOTA: Mantenha o tamanho da incisão para preservar a profundidade da câmara e evitar complicações. - Implante a lente intraocular.
- Remova o material viscoelástico da bolsa capsular.
- Contrai a pupila.
- Reinjete viscoelástico na câmara anterior.
- Prossiga com as etapas cirúrgicas do 3T.
7. Manejo de complicações cirúrgicas maiores
- Hemorragia
- Se o sangramento for mínimo e não obstruir a visão, continue com a cirurgia. Se ocorrer sangramento significativo, injete epinefrina diluída (1:10), irrige, injete viscoelástico e repita se necessário.
- Obstrução do microcateter
- Se houver obstrução, retire o cateter, mude de direção e reatre. Se a obstrução persistir, converta para GATT.
- Rasgamento SC
- Se o rasgo estiver <150°, continue o procedimento. Se ≥150°, considere conversão.
- Pico pós-operatório na PIO
- O pico de PIO geralmente ocorre na primeira semana pós-operatória, mas pode aparecer até um mês após a cirurgia e é definido como PIO ≥30 mmHg. Descontinuar os colírios com corticoides e adicionar agentes tópicos para baixar a PIO. Se a PIO permanecer >30 mmHg, considere inibidores orais de anidrase carbônica. Se a PIO for >40 mmHg, realize paracentese da câmara anterior.
NOTA: A maioria dos casos normaliza em poucos dias.
- O pico de PIO geralmente ocorre na primeira semana pós-operatória, mas pode aparecer até um mês após a cirurgia e é definido como PIO ≥30 mmHg. Descontinuar os colírios com corticoides e adicionar agentes tópicos para baixar a PIO. Se a PIO permanecer >30 mmHg, considere inibidores orais de anidrase carbônica. Se a PIO for >40 mmHg, realize paracentese da câmara anterior.
8. Protocolo de medicação pós-operatória
- Administre colírios antibióticos 4 vezes ao dia durante 4 semanas.
- Administre colírios anti-inflamatórios anti-inflamatórios por 3 meses.
NOTA: Isso representa preferência institucional; cursos mais curtos ou alternativas podem ser utilizados. - Administre colírios de acetato de prednisolona por 1 semana.
NOTA: Descontinuar se ocorrer rebote da PIO. - Inicie o uso de colírios pilocarpino 1 semana após a cirurgia (3 vezes ao dia durante 3 meses).
NOTA: Isso representa preferência institucional; Pode ser considerada uma duração mais curta ou a omissão.
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Resultados
População do estudo e distribuição de casos
Entre dezembro de 2022 e setembro de 2023, uma única equipe cirúrgica do Chengdu Integrated TCM & Western Medicine Hospital realizou o procedimento 3T em 42 pacientes (42 olhos) com POAG neste estudo retrospectivo. Pacientes consecutivos que atenderam aos critérios de inclusão durante o período do estudo foram inscritos sem viés de seleção. Todos os casos incluídos passaram por cirurgia 3T isolada; Nenhum caso combinado de c...
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Discussão
A resistência aumentada à saída aquosa do humor na POAG primária surge principalmente de alterações microestruturais na MT e na SC, incluindo deposição excessiva da matriz extracelular que leva à rigidez dos tecidos, colapso do SC e função biomecânica de bombeamento comprometida da TM 14,15,16. Em resposta a esses patomecanismos, o autor correspondente desenvolveu o procedimento 3T — uma técnica...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Agradecimentos
Este estudo foi financiado pela Administração Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Sichuan (Bolsa nº 2024MS471).
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Enfiador de gancho rombudo | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-S600 | |
| Tesoura córnea | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V220 | |
| Gonioprisma de duplo espelho | Volk Optical Inc. | G-2 | |
| Pinças intraoculares | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E315 | |
| Pinça de implantação de lente | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-I310 | |
| Gancho manipulador de lente | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-S520 | |
| Pinça micro-capsulorhexide (ponta curva) | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-C140 | |
| Microcateter | US New Sight Medical Co., Ltd. / Tianjin USIGHTS Ophthalmic Technology Co., Ltd. | iTRACK 250A / USIGHTS UC100 | |
| Tesouras microconjuntivais | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V250 | |
| Pinças microtravadoras | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E161S | |
| Suporte para microagulhas | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-N420 | |
| Pinças microplataforma | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E160 | |
| Pinças microdentadas | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E140 | |
| Régua oftalmologista | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-M100 | |
| Gonioprisma de espelho único | Volk Optical Inc. | G-1 (VG1) | |
| Garfo de rosca | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-C810 | |
| Tesoura Vannas | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V295 | |
| Zeng' s Faca de Trabeculotomia | Bier Feng (atualmente Grupo Médico Bili) | IF-8006D4 |
Referências
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Reimpressões e permissões
