Vibração Vertical Progressiva de Todo o Corpo com Reabilitação Convencional para Função dos Membros Superiores e Excitabilidade Corticoespinhal em Pacientes com AVC Subagudo

Resumo

Este ensaio clínico randomizado teve como objetivo examinar os efeitos da Vibração Vertical Progressiva de Todo o Corpo (VBV) combinada com a reabilitação convencional na função motora dos membros superiores e na excitabilidade do trato corticoespinhal em pacientes com AVC subagudo e explorar potenciais mecanismos neurofisiológicos.

Resumo

O AVC frequentemente resulta em comprometimento dos membros superiores. Embora muitos pacientes recuperem a ambulação independente, a recuperação da função dos membros superiores permanece incompleta, o que limita as atividades da vida diária (AVD) e reduz a qualidade de vida. Otimizar estratégias de reabilitação dos membros superiores continua representando um grande desafio no cuidado do AVC. Este artigo apresenta um protocolo clínico randomizado que investiga os efeitos do treinamento progressivo do VBVV na função dos membros superiores e na excitabilidade corticoespinhal em pacientes com AVC subagudo. Quarenta e oito pacientes subagudos com AVC são alocados a um grupo experimental (n = 24) e um grupo controle (n = 24). O grupo controle recebe treinamento convencional de reabilitação, enquanto o grupo experimental recebe treinamento adicional progressivo para VBVV. Essa intervenção oferece vantagens de fácil implementação, baixo consumo de energia e tolerabilidade favorável para pacientes com AVC subagudo. O protocolo WBVV é gradualmente intensificado ao longo de quatro semanas, ajustando frequência e amplitude. Após quatro semanas de intervenção, ambos os grupos apresentaram melhorias significativas na função dos membros superiores, na capacidade da LADA e nos indicadores neurofisiológicos (p < 0,05). O grupo experimental obteve resultados significativamente melhores na Avaliação de Membros Superiores (FMA-UE), Teste de Função Motora do Lobo (WMFT) e Índice de Barthel Modificado (MBI) em comparação com o grupo controle (p < 0,05). Ambos os grupos apresentaram latência potencial motora evocada encurtada e aumento da amplitude de pico a pico, mas não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos em medidas neurofisiológicas (p > 0,05). Esses achados indicam que o VBVV combinado com a reabilitação convencional pode promover efetivamente a recuperação funcional dos membros superiores e o desempenho da LADA em pacientes com AVC subagudo. São necessárias pesquisas adicionais para verificar seus efeitos na excitabilidade corticospinal.

Introdução

O AVC é uma das principais causas de incapacidade e mortalidade em todo^{o mundo 1}. Na China, a incidência e a prevalência de AVC estão aumentando continuamente, em grande parte devido ao envelhecimento da população e à mudança de estilo de vida, com um impacto crescente nos adultos^{mais jovens 2}. Aproximadamente 80% dos sobreviventes de AVC apresentam disfunção dos membros superiores, o que restringe severamente o desempenho das atividades da vida diária (AVD), prejudica a qualidade de vida e impõe um fardo substancial tanto às famílias quanto à sociedade³. Restaurar a função dos membros superiores continua sendo uma prioridade crítica em pesquisa e um grande desafio clínico. Portanto, o desenvolvimento de intervenções seguras e eficazes para melhorar a função dos membros superiores representa um foco fundamental da pesquisa atual em reabilitação.

A VBVV, aplicada pela primeira vez no campo da medicina^{esportiva 4}, foi amplamente adotada como intervenção de reabilitação complementar para pacientes com^{AVC 5,6}. Estudos anteriores demonstraram que o VBVV aumenta significativamente a força muscular, o poder explosivo e a densidade^{óssea 7,8}, especialmente entre idosos e populações de reabilitação clínica (por exemplo, pacientes com AVC e após transplante cardíaco). Acredita-se que seu mecanismo terapêutico envolva estimulação mecânica vertical que ativa proprioceptores musculares e pode modular a excitabilidade do sistema nervoso central.

Na reabilitação de AVC, o VBVV tem se mostrado eficaz na melhoria do equilíbrio e da função motora dos membros^{inferiores 9}; No entanto, pesquisas focadas especificamente em seus efeitos na reabilitação dos membros superiores permanecem limitadas. As estratégias atuais estabelecidas de reabilitação de membros superiores ainda apresentam limitações práticas notáveis. O treinamento orientado para tarefas¹⁰ exige controle motor ativo suficiente, o que muitas vezes é difícil para pacientes com comprometimento grave. A terapia de movimento induzida por restrições (CIMT)¹¹ exige uso intensivo do membro afetado, frequentemente levando à fadiga e baixa compaciência durante a fase^{subaguda 12}. A terapia assistida por robô permite treinamento preciso, mas é limitada por altos custos e acessibilidade^{limitada 13}. Em contraste, a vibração do corpo inteiro (WBV) fornece entrada proprioceptiva¹⁴ sem exigir esforço voluntário^{sustentado 15}. É custo-efetivo, bem tolerado e fácil de integrar ao cuidado clínico rotineiro, tornando-se uma terapia complementar promissora para a recuperação dos membros superiores após o^{AVC 16}.

O protocolo progressivo WBVVV, caracterizado por incrementos graduais na frequência e amplitude das vibrações, foi projetado para fornecer estimulação sensorimotora controlada enquanto reduz o risco de habituação neural associada a intervenções de parâmetros^{fixos 17}. Os parâmetros usados neste estudo (5–25 Hz; 1–8 mm) foram selecionados com base em estudos clínicos anteriores que confirmaram segurança e tolerabilidade em populações neurológicas, ao mesmo tempo em que forneceram estímulos mecânicos adequados para ativar vias^{proprioceptivas 18}. A comprometimento dos membros superiores relacionado ao AVC está intimamente ligado a danos do trato corticoespinhal e à diminuição da excitabilidade^{neural 19}. Embora potenciais evocados motores (MEPs) ofereçam uma ferramenta confiável para avaliar a função^{corticoespinhal 4,20–23}. Os mecanismos precisos pelos quais a WBVV melhora a recuperação dos membros superiores continuam pouco compreendidos, deixando uma lacuna substancial na literatura^{existente 24,25}.

Assim, este ensaio clínico randomizado foi projetado para investigar os efeitos da WBVV progressiva na função motora dos membros superiores e na excitabilidade do trato corticoespinhal em pacientes com AVC subagudo. O protocolo avalia os efeitos da VBVV combinada com a reabilitação convencional na função motora dos membros superiores e no desempenho da LADA, em comparação com a reabilitação convencional isolada. Ele também avalia as mudanças na excitabilidade corticoespinhal medindo a latência, amplitude e limiar motor da MEP, e examina a relação entre os resultados funcionais e esses parâmetros neurofisiológicos.

Protocolo

A aprovação ética foi obtida do Comitê de Ética da Universidade Médica de Xuzhou (Aprovação nº: XYFY2024KL31601), e consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da matrícula. O ensaio está registrado prospectivamente no Registro Chinês de Ensaios Clínicos (Nº de Registro: ChiCTR2500097167). Quarenta e oito pacientes internados diagnosticados com AVC são recrutados do Departamento de Medicina de Reabilitação, Hospital Afiliado da Universidade Médica de Xuzhou, entre janeiro de 2024 e janeiro de 2025.

1. Critérios de inclusão e exclusão dos participantes

1. Critérios de inclusão: Incluir pacientes que atendam aos seguintes critérios: primeiro AVC confirmado por tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), incluindo AVC isquêmico ou hemorragia intracerebral, diagnosticado de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS); condição clinicamente estável; duração da doença de 10 dias a 6 meses; idade entre 35 e 80 anos; Branquelamento superior estágio II ou superior; equilíbrio sentado grau 2 ou superior; Mini-Exame do Estado Mental (MMSE) ≥ 26; Escore da Escala Visual Analógica (VAS) = 0 para dor no ombro; e disposição voluntária para completar o treinamento e avaliação de 4 semanas.
2. Critérios de exclusão: Excluir pacientes com doença cardiovascular ou cerebrovascular grave, osteoartrite ou lesão dos nervos periféricos; aqueles com contraindicações para estimulação magnética transcraniana (TMS); aqueles intolerantes à vibração ou com hipotensão ortostática; e aqueles que não desejam participar do estudo.

2. Desenho do estudo

1. Projete um ensaio clínico prospectivo, de centro único, randomizado e cego por avaliador. Garantir que todos os avaliadores de resultados e analistas estatísticos permaneçam totalmente cegos quanto à alocação de participantes em grupo e mantenham o cegamento até a conclusão de todas as análises estatísticas para minimizar o viés subjetivo na avaliação dos resultados.
2. Realize o cálculo do tamanho da amostra com base no resultado primário (FMA-UE), com um α bilateral de 0,05, uma potência de 0,80 e um tamanho de efeito obtido a partir de dados preliminares e publicados. O tamanho total da amostra exigida é de 48 pacientes.
3. Gerar uma sequência aleatória por um estatístico independente. Use envelopes numerados sequencialmente, opacos, lacrados e à prova de adulteração para ocultação de alocação. Atribuir aleatoriamente 48 pacientes elegíveis ao grupo experimental (n=24) e ao grupo controle (n=24) com uma proporção de 1:1 após a avaliação do início (Figura 1).

3. Avaliação de base

Realize todas as avaliações de base antes da randomização por um terapeuta de reabilitação com pelo menos 5 anos de experiência clínica em reabilitação neurológica e treinamento padronizado, incluindo FMA-UE, MBI, WMFT e MEPs.

1. FMA-UE
   1. Administre a FMA-UE, que consiste em 33 itens avaliando os movimentos do ombro, cotovelo e articulações distas. O FMA-UE é amplamente aceito para avaliar a recuperação motora do membro superior após um AVC e demonstra alta confiabilidade (ICC = 0,96–0,99) e forte validade. ²⁶
   2. Pontuar cada item de 0 a 2 pontos, com pontuações mais altas indicando melhor função motora. Instrua o participante a realizar cada movimento padronizado e pontuar conforme a conclusão da tarefa.
2. MBI
   1. Administrar o MBI para avaliar 10 atividades dos itens da vida diária, com uma pontuação total de 100. Pontuações mais altas indicam maior independência. O MBI demonstra alta confiabilidade (ICC = 0,90–0,95) e forte validade em populações de reabilitação de^{AVC 27}.
   2. Avalie a independência funcional e a pontuação do participante com base no desempenho real da tarefa.
3. WMFT
   1. Administrar a WMFT, que inclui 15 tarefas: itens 0–6 avaliam movimentos simples e itens 7–15 avaliam movimentos complexos. A WMFT demonstra excelente confiabilidade (ICC = 0,88–0,97) e forte validade de construto na reabilitação de^{AVC 28}.
   2. Instrua o participante a completar cada tarefa de forma rápida e precisa, com pontuação baseada no tempo e na qualidade do movimento.
4. Gravação de Potenciais Evocados Motores (MEPs)
   1. O registro motor evocou^{potenciais 29} do músculo abdutor curto do polegar (APB) não afetado. Use um estimulador magnético transcraniano com uma bobina em forma de oito de 70 mm.
   2. Coloque eletrodos EMG de superfície com o eletrodo ativo na barriga do músculo APB não afetado, o eletrodo de referência na face distal do polegar não afetado e o eletrodo de terra no dorso do punho não afetado.
   3. Posicione a bobina sobre o córtex motor primário (C3/C4) não afetado de acordo com o sistema internacional 10–20 Eletroencefalograma (EEG), com a alavanca apontando para trás a 45° em relação à linha média para identificar o ponto quente do motor.
   4. Defina limiar motor em repouso (RMT) como a menor intensidade de estímulo capaz de evocar MEPs de ≥50 μV em pelo menos 3 de 5 estímulos consecutivos. Defina a intensidade da estimulação em 120% da RMT.
   5. Filtrar sinais em 20 Hz–2 kHz com uma janela de análise de 100 ms. Administre de 8 a 10 estímulos em intervalos de ≥3 s, e faça em média cinco testes sem artefatos.
   6. Defina latência como o tempo desde o início do estímulo até o primeiro pico positivo. Defina amplitude como o valor pico a pico.

4. Protocolo de intervenção

1. Grupo controle: reabilitação convencional
   1. Administrar a reabilitação convencional de acordo com diretrizes baseadas em evidências para reabilitação de^{AVC 30}.
   2. Fornecer todos os tratamentos por terapeutas de reabilitação licenciados com pelo menos 5 anos de experiência clínica e treinamento unificado e padronizado antes do início do estudo.
   3. Inclua os seguintes componentes em cada sessão de tratamento:
      1. Educação para a saúde: Faça uma apresentação na primeira sessão, com duração aproximada de 20 minutos, abrangendo conhecimentos sobre reabilitação após AVC, precauções de segurança e orientações de autogestão.
      2. Terapia ocupacional: Administrar por 20 minutos por sessão. Ajuste a dificuldade da tarefa de acordo com os níveis funcionais individuais, incluindo posicionamento dos pinos, treinamento de rolos, giro de parafusos, beliscamento e fixação, e tarefas de empilhamento de anéis.
      3. Atividades da vida diária (AVD): Realize 10 minutos por sessão, incluindo treinamento para vestir, alimentar, tomar banho e se preparar.
      4. Fisioterapia: Realize exercícios passivos de amplitude de movimento para ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo. Realize de 5 a 10 repetições por articulação durante 2 séries. Aplique técnicas de facilitação neuromuscular, incluindo Bobath³¹ e Brunnstrom³² , por 10 minutos por sessão, de acordo com o tônus muscular e o estágio de recuperação motora. Essas técnicas envolvem a redução da tensão muscular anormal e o guiamento dos movimentos normais dos membros enquanto se utilizam estratégias de treinamento em etapas baseadas no estágio de recuperação motora do paciente.
      5. Terapia convencional de acupuntura: Administrada por 30 minutos por sessão de acordo com o Protocolo Padronizado de Acupuntura para Reabilitação Pós-AVC emitido pela Associação Chinesa de Medicina Chinesa.
   4. Administre o tratamento 6 dias por semana durante 4 semanas consecutivas
2. Grupo experimental
   1. Fornecer o mesmo protocolo convencional de reabilitação descrito para o grupo controle. Adicione treinamento WBVV usando uma plataforma vertical vibratória
   2. Protocolo geral de treinamento
      1. Administre cada sessão de WBVV por 15 minutos, uma vez ao dia, 6 dias por semana, durante 4 semanas consecutivas.
      2. Conduza todas as sessões por terapeutas com treinamento padronizado e no mínimo 5 anos de experiência clínica.
   3. Instalação de equipamentos, calibração e definição de parâmetros
      1. Instale a plataforma vibratória em uma superfície estável e antiderrapante antes do estudo e ajuste para garantir uma posição horizontal.
      2. Verifique frequência, amplitude, temporizador e função de parada de emergência no início de cada sessão.
      3. Verifique a precisão dos parâmetros usando um medidor calibrado de frequência-amplitude.
      4. Administre vibração contínua por 15 minutos sem intervalos de descanso programados.
      5. Suspenda temporariamente a vibração se houver fadiga ou desconforto significativo e volte quando os sintomas diminuírem.
      6. Defina frequência e amplitude no início de cada sessão de acordo com faixas semanais pré-definidas.
      7. Inicie na extremidade inferior de cada faixa e aumente gradualmente com base na tolerância individual e no controle motor.
      8. Mantenha parâmetros fixos durante toda a sessão, uma vez estabelecidos.
   4. Controle da postura
      1. Posicione o participante sentado à frente da plataforma vibratória, com os pés afastados na largura dos ombros e o tronco levemente para frente (Figura 2).
      2. Coloque o membro superior afetado diretamente sobre a plataforma (Figura 3). Posicione o ombro em flexão de 30°–45° com abdução leve.
      3. Mantenha o cotovelo em aproximadamente 5° de flexão para evitar contato ósseo. Mantenha o punho entre 15°–20° de dorsiflexão. Estenda os dedos para permitir um suporte de peso uniforme.
      4. Instrua o participante a manter o suporte ativo de peso através do membro afetado durante toda a sessão.
      5. Minimize a compensação do porta-malas. Monitore continuamente o alinhamento dos membros e a posição do tronco. Ofereça assistência mínima apenas quando necessário para manter a postura.
   5. Protocolo semanal de progressão
      1. Semana 1: Ajuste a frequência de 5–10 Hz e a amplitude de 1–2 mm. Apoie o cotovelo afetado com a mão não afetada e coloque o membro superior afetado na plataforma. Mantenha apoio contínuo de peso.
      2. Semana 2: Ajuste a frequência entre 10–15 Hz e amplitude entre 2–4 mm. Mantenha o cotovelo em 5° de flexão e o punho de 15°–20° de dorsiflexão. Coloque o membro superior afetado na plataforma sem suporte. Mantenha apoio contínuo de peso. Forneça sinais verbais ou leves de toque conforme necessário.
      3. Semana 3: Ajuste a frequência em 15–20 Hz e a amplitude em 4–6 mm. Mantenha a mesma posição dos membros da Semana 2. Mantenha suporte contínuo sem suporte. Use a mão não afetada para levantar os pinos sequencialmente do quadro perforado para cima por 5 minutos. Execute o controle da bola para frente e para trás na plataforma com a mão não afetada por 5 minutos (Figura 4). Monitore continuamente o alinhamento do tronco e o suporte dos membros superiores.
      4. Semana 4: Ajuste a frequência em 20–25 Hz e amplitude em 6–8 mm. Realize treino parcial de sentar para ficar em pé sem ficar totalmente em pé. Mantenha suporte contínuo de peso através do membro superior afetado (Figura 5). Garanta a proximidade do terapeuta para maior segurança.

5. Monitoramento de segurança e gestão de eventos adversos

1. Monitore sinais vitais, incluindo pressão arterial e frequência cardíaca, antes de cada sessão (PA < 140/90 mmHg; FC 60–100 bpm).
2. Interrompa o treino imediatamente se ocorrer tontura, náusea, desconforto no peito, suor excessivo, dor intensa, espasmo muscular, tremor involuntário ou instabilidade postural.
3. Registre todos os eventos adversos com o momento de aparecimento, sintomas, duração e intervenções. Notifique imediatamente o médico responsável se os sintomas persistirem ou se tornarem graves.
4. Coloque o participante em posição deitada e administre oxigênio caso se desenvolvam hipotensão (PA < 90/60 mmHg) ou taquicardia (frequência cardíaca > 120 bpm).

6. Avaliação de acompanhamento

1. Use as mesmas ferramentas e métodos de avaliação aplicados no início.
2. Avalie o desfecho primário usando FMA-UE.
3. Avalie os desfechos secundários usando MBI, WMFT e MEP.
4. Realize todas as avaliações em pontos de tempo pré-definidos após a intervenção usando o mesmo avaliador para garantir consistência.

7. Análise estatística

1. Realize todas as análises estatísticas usando o SPSS 26.0. Expresse variáveis contínuas como média ± desvio padrão e variáveis categóricas como números.
2. Avalie a normalidade usando o teste de Shapiro–Wilk e a homogeneidade da variância usando o teste de Levene. Considere um valor P bilateral <0,05 estatisticamente significativo.
3. Compare dados contínuos de linha de base usando testes t de amostras independentes com a correção de Welch para variâncias desiguais e dados categóricos usando testes qui-quadrado.
4. Analise as mudanças dentro do grupo usando testes t pareados. Examine diferenças entre grupos usando testes t com amostras independentes.
5. Não aplique ajuste para múltiplas comparações com o resultado principal. Use a correção de Bonferroni para desfechos secundários, ajustando o nível de significância de acordo com o número de comparações.
6. Calcule os tamanhos do efeito usando o d de Cohen com base em diferenças médias e desvios padrão agrupados.

Resultados

Um total de 48 pacientes com AVC foi recrutado e randomizado em um grupo controle e um grupo experimental, com 24 participantes por grupo. Todos os pacientes completaram o ciclo completo de avaliações e intervenções, sem perda de acompanhamento ou desistência relatada, e nenhum evento adverso relacionado à intervenção (incluindo sintomas leves como tontura, dor local, fadiga ou sinais vitais anormais) foi observado em nenhum dos grupos durante o período de intervenção de 4 semanas, demon...

Discussão

Este estudo demonstra que combinar o VBVV com a reabilitação convencional melhora a função motora dos membros superiores e as atividades do dia a dia em pacientes com AVC subagudo, e pode indicar uma possível melhora na excitabilidade do trato corticospinal nessa população. O protocolo integra parâmetros de vibração progressiva com o controle controlado de suporte de peso do membro superior afetado, fornecendo uma estrutura estruturada e reprodutível de estimulação.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Estatísticas SPSS	IBM Corp		Versão 26.0
Dispositivo de Estimulação Magnética Transcraniana	Nanjing Wiss Medical Technology Co., Ltd.		Magneuro R130
Dispositivo de Terapia de Vibração Vertical de Corpo Todo	Taiwan BodyGreen		MF1