Transformando Incrustação Subgingival: Eficácia de Curto Prazo da Técnica de Micro-Retalho sem Incisão no Tratamento Periodontal

Resumo

Este estudo demonstra que a técnica de microretalho sem incisão (NMFT) melhora a eficácia do descascamento subgingival de curto prazo em bolsões periodontales moderados, melhorando a visualização, alcançando redução superior da profundidade e controle de sangramento em comparação com o descascamento convencional.

Resumo

A descamação subgingival convencional e o alisamento radicular (SRP) são tipicamente realizados sem visualização direta, dependendo exclusivamente do feedback tátil, que limita a eficácia da remoção do cálculo — especialmente em bolsas periodontales mais profundas. Este estudo teve como objetivo introduzir e avaliar a técnica de micro-retalho sem incisão (NMFT), uma modificação não cirúrgica com quatro mãos, projetada para aumentar a visibilidade subgingival sem exigir equipamentos adicionais, como um endoscópio periodontal. Neste ensaio clínico randomizado de boca dividida, 20 pacientes com periodontite crônica generalizada (Estágio II–III) passaram por SRP auxiliada por NMFT de um lado e SRP convencional do lado contralateral. Parâmetros periodontais, incluindo profundidade de sondagem (DP), perda de ligação clínica (CAL) e sangramento ao sondar (BOP), foram avaliados no início inicial, 6 semanas e 3 meses após o tratamento. Foram analisados um total de 1.629 locais com DP basal ≥ 4 mm. Aos 3 meses, o grupo NMFT demonstrou uma redução média significativamente maior da DP em comparação com o grupo controle (diferença entre grupos: 0,5 mm; IC 95%: 0,26–0,81; P = 0,007, com o efeito mais pronunciado observado em bolsões moderados (4–6 mm), onde uma redução adicional de 0,7 mm foi alcançada (P < 0,001). As taxas de BOP também foram significativamente menores no grupo NMFT tanto em 6 semanas (diferença entre grupos = 7,2%, P = 0,028) quanto em 3 meses (diferença entre grupos = 9,1%, P = 0,003). No entanto, não foram encontradas diferenças significativas entre grupos no ganho de CAL. Esses achados indicam que a NMFT aumenta a eficácia do SRP de curto prazo ao melhorar a visualização e a minuciosidade do desbridamento, especialmente em bolsões rasos a moderados, oferecendo uma alternativa prática e acessível ao SRP cego convencional em ambientes com recursos limitados. Validação em maior escala é necessária para apoiar sua adoção clínica mais ampla.

Introdução

A doença periodontal é um distúrbio inflamatório crônico desencadeado por biofilmes microbianos que leva à destruição progressiva dos tecidos periodontais de suporte. A periodontite grave representa uma das principais causas de perda dentária em todo^{o mundo 1}. Os principais objetivos da terapia periodontal incluem controle da placa, resolução da inflamação e restauração da função do tecido^{periodontal 2}. A terapia periodontal não cirúrgica, uma abordagem bem estabelecida, visa controlar infecções microbianas por meio da remoção de biofilmes bacterianos, cálculo e endotoxinas das superfícies radiculares afetadas^{periodontalmente 3}. Como pilar fundamental do tratamento não cirúrgico, a raspagem subgingival e o alisamento radicular (SRP) — realizados com instrumentos manuais ou dispositivos ultrassônicos — desempenham um papel crucial na conquista desses objetivos^{terapêuticos.}

A SRP convencional é tipicamente realizada sem visualização direta, confiando em realimentação tátil para guiar a remoção do cálculo⁵. Essa abordagem "cega" apresenta desafios significativos, especialmente devido à morfologia complexa das superfícies radiculares e à aparência frequentemente lisa e polida do cálculo subgingivo, que dificulta a avaliação precisa da completude do^{desbridamento 6}. Consequentemente, cálculo residual é frequentemente observado após a SRP, especialmente em bolsas de ≥4 mm de profundidade, com prevalência aumentando proporcionalmente à profundidade^{do bolsão 7}. Em locais com profundidades de sondagem >5 mm, depósitos residuais podem persistir em mais de 90% dos casos, apesar da^{SRP 8}. Esses depósitos residuais de cálculo, juntamente com superfícies radiculares inadequadamente planeadas, podem servir como nichos para a recolonização bacteriana e a reforma de biofilmes, potencialmente levando à inflamação persistente e à recorrência da^{doença 9}.

Para aprimorar a visualização da remoção do cálculo, a endoscopia periodontal surgiu como uma ferramenta auxiliar primária nos^{últimos anos 10}. Ele permite a imagem subgingival dos tecidos periodontais com capacidades de ampliação variando de 24 a 48 vezes¹¹. A SRP assistida por endoscopia periodontal supera a SRP tradicional em termos de eficácia clínica, melhorando a taxa de remoção do cálculo, especialmente em bolsas periodontales profundas, e oferecendo um prognóstico potencialmente melhor a longo^{prazo 12,13}. Apesar dessas vantagens, a adoção generalizada da endoscopia periodontal permanece limitada por várias barreiras práticas, incluindo curva de aprendizado acentuada, sensibilidade à técnica, aumento do tempo procedimental e custos substanciais associados a equipamentos e manutenção — fatores que limitam particularmente seu uso em cuidados primários e em ambientes com recursos^{limitados 5,14}.

Inspirados pelos princípios de visualização da endoscopia periodontal, mas buscando uma alternativa mais acessível, desenvolvemos uma técnica de micro-retalho sem incisão (NMFT) baseada em uma abordagem operatória com quatro mãos (Figura 1). O termo "micro-retalho" aqui refere-se à separação suave e assistida por instrumentos da margem gengival da superfície do dente usando desincrustadores ultrassônicos, que cria uma abertura mínima para acesso visual sem a necessidade de incisões cirúrgicas ou reflexão do retalho — distinguindo-o das abordagens microcirúrgicas convencionais que envolvem incisão e reflexão deliberadas do tecido. Essa técnica aproveita as características inflamatórias da gengiva afetada pela periodontite — tipicamente edematosa, friável e frouxamente aderida — permitindo uma separação suave da superfície do dente usando instrumentos ultrassônicos sem necessidade de incisões cirúrgicas (Figuras 1A e 1B). A visualização aprimorada é alcançada por meio de duas manobras principais: (1) aspiração contínua de fluido sulcular e hemorragia por um assistente usando sucção de alto volume (Figura 1D), e (2) iluminação e reflexão por meio de um espelho intraoral de alta definição (Figura 1C). Essa abordagem combinada facilita a visualização direta ou refletida no espelho do cálculo subgíngival, reduzindo assim a dependência apenas da sensação tátil.

Dada essa base teórica, realizamos um ensaio clínico randomizado para avaliar a eficácia clínica de curto prazo da SRP auxiliada por NMFT em comparação com a SRP convencional em pacientes com periodontite crônica. Ao fornecer visualização parcial por meio de modificações instrumentais simples, a NMFT representa um compromisso pragmático entre a SRP convencional completamente "cega" e abordagens endoscópicas tecnologicamente exigentes. Essa técnica pode oferecer uma alternativa viável para melhorar o desbridamento subgingival em ambientes onde equipamentos endoscópicos não estão disponíveis ou são impraticáveis.

Protocolo

Este estudo é um ensaio controlado, randomizado, de centro único, boca dividida, relatado de acordo com as diretrizes CONSORT (Padrões Consolidados de Relato de Ensaios). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital Popular de Dongyang (Aprovação nº: 2024-YX-081) e registrado no Registro de Ensaios Clínicos Chinês (ChiCTR) número: ChiCTR2600124289. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito antes da inscrição. O estudo foi realizado em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinque. Realizamos um estudo clínico para avaliar e comparar a eficácia da SRP assistida por NMFT e da SRP convencional. Um total de 20 participantes foram inscritos no estudo de dezembro de 2023 a novembro de 2024.

Estimativa do tamanho da amostra
Com base nos dados preliminares do piloto, a diferença esperada na redução da profundidade de sondagem (PD) em 6 semanas entre a SRP assistida por NMFT e a SRP convencional foi de 0,5 mm, com um desvio padrão agregado de 0,8 mm. O nível de significância (α) foi definido em 0,05 (bifacedo), e a potência de teste (1-β) foi fixada em 0,80. Usando a fórmula de cálculo do tamanho da amostra para desenhos pareados, o tamanho mínimo necessário da amostra foi determinado em 16 pacientes. Para contabilizar uma taxa estimada de evasão de aproximadamente 20%, o estudo planejava incluir 20 pacientes.

Critérios de seleção
Critérios de inclusão: (1) Pacientes com diagnóstico de periodontite generalizada, categorizada como Estágio II ou III segundo o workshop mundial de 2017 sobre a classificação de doenças e condições periodontais e peri-implantais, um modelo amplamente aceito para estadiamento e classificação¹⁵ de periodontite que exige PRR após instrução em higiene bucal e raspagem supragingival; (2) Presença mínima de 20 dentes naturais na cavidade oral; (3) Sistemicamente saudável, sem condições médicas significativas; Critérios de exclusão: (1) Presença de restaurações dentárias defeituosas que possam interferir no exame; (2) Terapia periodontal realizada no último ano; (3) Uso de antibióticos nos últimos 3 meses; (4) Mulheres grávidas ou lactantes; (5) Doenças sistêmicas que podem afetar os resultados do tratamento (por exemplo, diabetes não controlado e condições imunocomprometidas); (6) Relutância em participar do estudo.

Randomização e ocultação de alocação
Todos os pacientes receberam números sequenciais (001–020). O lado do tratamento (teste/controle) para cada paciente foi determinado usando uma tabela numérica aleatória. A regra de randomização era a seguinte: se o número aleatório fosse ímpar, o lado esquerdo era atribuído ao grupo experimental (NMFT), e se o número aleatório fosse par, o lado direito era atribuído ao grupo experimental. O tratamento foi administrado em duas sessões, com a ordem de início do tratamento para cada lado determinada pelo paciente. O conjunto de dados bruto completo que apoia os resultados deste estudo está disponível no Arquivo Suplementar 1.

Intervenções
Visão geral
Todos os tratamentos SRP foram realizados em duas sessões pelo mesmo periodontista certificado e com ampla experiência clínica. Antes de cada sessão de tratamento, os pacientes receberam anestesia local por meio de injeções de infiltração apropriadas de articaína a 4% com 1:100.000 de epinefrina. Todos os pacientes incluídos neste estudo estavam na fase ativa de periodontite crônica, com gengiva inflamatória e friável generalizada, o que facilitou a implementação da TFN. Em locais com gengivas fibrosas mais espessas, a visibilidade da TFN pode ser limitada, e a SRP tradicional ainda é utilizada nesses casos. Durante o procedimento, foi usada sucção contínua para controlar o sangramento e garantir um campo de visão claro.

SRP auxiliado pelo NMFT
Uma ponta de descalcificação subgingival ultrassônica foi usada em modo de baixa potência (ajuste de potência: 50–60% da potência de saída) para separar suavemente o tecido gengival. A visualização aprimorada do cálculo subgingival foi alcançada por meio das seguintes etapas: (1) Um assistente utilizou um evacuador de alta sucção para sucção contínua do fluido crevicular gengival e do sangue, mantendo um campo operatório claro (Figura 1). (2) Um espelho intraoral de alta definição foi usado para refletir a luz, permitindo a observação direta do cálculo subgíngival. (3) Curetas Gracey foram usadas para aplainamento da superfície radicular, com um tempo médio de operação de aproximadamente 5–7 minutos por local dentário. A suavidade da superfície radicular foi posteriormente verificada usando um explorador 11/12. Cada paciente recebeu instruções personalizadas após o tratamento: escovar os dentes duas vezes ao dia usando a técnica Bass modificada (cerdas em ângulo de 45°) e realizar a limpeza interdentária uma vez ao dia usando ferramentas personalizadas (escovas interdentárias/fio dental, selecionadas com base no tamanho do espaço interdentário).

SRP convencional
O grupo de tratamento convencional recebeu SRP padrão, realizada usando uma ponta de escalador subgingival ultrassônico e um conjunto completo de curetas Gracey (5/6, 7/8, 11/12 e 13/14). O clínico responsável avaliou sistematicamente as superfícies radiculares com um explorador 11/12 para garantir a remoção completa do cálculo e a suavidade ideal. O tempo médio de tratamento por quadrante foi de aproximadamente 25 ± 5 minutos para o grupo NMFT e 20 ± 4 minutos para o grupo SRP convencional. Embora a NMFT tenha consumido um pouco mais de tempo, a assistência visual pode aumentar a eficiência do desbridamento. Cada paciente do grupo de tratamento convencional recebeu as mesmas instruções personalizadas pós-tratamento que os do grupo SRP assistido por NMFT. Todo o equipamento utilizado no estudo está mostrado no Arquivo Suplementar 2.

Coleta e avaliação de dados
Os examinadores passaram por treinamento padronizado de calibração antes do estudo, incluindo instrução teórica e prática prática com modelos. A consistência da calibração foi avaliada medindo repetidamente os sítios periodontales (120 locais no total) em 10 pacientes não envolvidos no estudo. Os resultados mostraram um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) de 0,92 para medições de DP, 0,89 para perda de ligação clínica (CAL) e um valor de Kappa de 0,85 para sangramento ao sondar (BOP), indicando boa consistência e confiabilidade entre os examinadores. No começo, todos os participantes passaram por exames periodontonais padronizados realizados por um examinador calibrado, cegamente para trabalhos em grupo. Usando uma sonda periodontal UNC-15, o examinador registrou PD, CAL e BOP. O mesmo examinador cego realizou todas as avaliações de acompanhamento aproximadamente 6 semanas e 3 meses após a SRP, seguindo o mesmo protocolo de medição do início inicial. As principais medidas de desfecho foram alterações nos parâmetros periodontales clínicos (DP, CAL e BOP) após a SRP.

Análise de dados
A análise estatística foi realizada usando o software IBM SPSS Statistics (versão 26.0). Dado o desenho de boca dividida deste estudo, no qual ambos os lados da boca do mesmo paciente receberam SRP assistida por NMFT e SRP convencional, respectivamente, todas as comparações dos resultados primários de eficácia foram realizadas usando testes t de amostras pareadas. Especificamente, para variáveis contínuas (por exemplo, reduções na DP, ganhos na CAL), testes t de amostras pareadas foram usados para comparar o lado tratado com NMFT com o lado controle dentro de cada paciente. Para variáveis dicotômicas (por exemplo, taxa de positivo para BOP), foram usados testes de McNemar com amostra pareada. O limiar de significância foi definido em α = 0,05 (bi-cauda), com os valores P < 0,05 considerados estatisticamente significativos. Para pacientes que desistiram do estudo, foi aplicado o princípio da intenção de tratar (ITT), sendo utilizado o método da última observação (LOCF) para análise de desfecho primário. A análise de sensibilidade foi realizada utilizando o conjunto de dados completo, e os resultados foram consistentes com a análise ITT.

Resultados

Neste estudo, 20 participantes foram incluídos, randomizados e designados para os tratamentos (Figura 2). Todos os 20 participantes completaram o ciclo completo de tratamento. No acompanhamento de 6 semanas, 16 participantes foram avaliados (2 participaram apenas do acompanhamento de 6 semanas e 2 foram perdidos para o acompanhamento). No acompanhamento de 3 meses, 15 participantes foram avaliados (1 participou apenas do acompanhamento de 3 meses e 3 foram p...

Discussão

A SRP tradicional é tipicamente realizada usando uma abordagem fechada, baseando-se principalmente na sensação tátil e não na visualização direta. Essa técnica "cega" pode levar tanto a desbridamento incompleto quanto à remoção excessiva da estrutura^{radicular 5}. Para superar essas limitações, a endoscopia periodontal foi desenvolvida como ferramenta auxiliar, proporcionando ampliação de 24 a 48 vezes, o que permite visualização direta do cálculo subgingival e da m...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
4% de Articaína com 1:100.000 de epinefrina	Pierre Roland, França	Articaína-4%	Anestesia local para conforto do paciente durante procedimentos de PRR.
11/12 Explorador Odontológico	Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA	EXD-11/126	Usado para detecção tátil de cálculo e verificação da suavidade da superfície radicular.
Gracey Curettes (6/5, 8/7, 12/11, 13/14)	Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA	GRA-5/6, etc.	Instrumentos manuais para aplainamento radicular após desbridamento ultrassônico.
Espelho Intraoral de Alta Definição	Hanenkratt GmbH & Companhia KG, Kö nigsbach-Stein, Alemanha	REF-7115, etc.	Usado para reflexão e visualização do cálculo subgingival durante o procedimento NMFT.
Ejetor Dental de Alta Sucção	Dong Guan Li Gang Medical Treatment Equipment Co., Ltd. Guangdong, China	N/A	Dispositivo de sucção operado por assistente para manter um campo operatório limpo.
Estatísticas IBM SPSS	IBM Corporation, Armonk, NY, EUA	Versão 26.0	Software estatístico para análise de dados.
Ponta Ultrassônica Subgingival Scaler	Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Alemanha	SIROPERIO PE1, etc.	Inserto ultrassônico usado para remoção de cálculo e deslocamento gengival.
Sonda Periodontal UNC-15	Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA	PCPUNC15	Sonda padrão para medir DP, CAL e BOP.