Comparação de Três Interfaces de Ventilação Não Invasiva em Recém-Nascidos Pré-Termo e a Termo: Um Estudo de Coorte Retrospectivo

Resumo

Este estudo com 187 neonatos pré-termo e a termo demonstra que a rotação sistemática entre cânulas nasais e máscaras reduz em 60% lesões nasais moderadas a graves, sem comprometer a eficácia respiratória. Essa estratégia também melhora a oxigenação e reduz a duração da pressão positiva contínua nas vias aéreas em comparação com o uso contínuo de um único interface.

Resumo

A ventilação não invasiva (VNI) é o modo primário de suporte para a insuficiência respiratória neonatal; no entanto, lesões nasais continuam sendo uma complicação frequente. A estratégia ideal de interface para minimizar lesões nasais mantendo a eficácia respiratória ainda é incerta. Este estudo de coorte retrospectivo com 187 neonatos comparou três estratégias de interface: cânulas nasais (n = 63), máscara nasal (n = 61) e um protocolo alternado de cânulas/máscara (n = 63). Os desfechos principais incluíram falha da VNI e gravidade da lesão nasal. As taxas de falha da VNI foram comparáveis entre os grupos (p = 0,72); no entanto, o grupo alternado demonstrou uma redução significativa em lesões nasais moderadas a graves (9,5%) em comparação com cânulas contínuas (23,8%, p = 0,03) e máscaras contínuas (18,0%, p = 0,19). Além disso, a estratégia alternada esteve associada a uma oxigenação significativamente melhor e a durações medianas mais curtas de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) (15 vs. 18 vs. 20 h, p = 0,04). A rotação sistemática da interface a cada 2–4 h minimiza lesões iatrogênicas sem comprometer a eficácia e deve ser integrada ao cuidado neonatal padrão.

Introdução

A lesão nasal permanece uma complicação iatrogênica significativa da ventilação não invasiva (VNI) neonatal, com taxas de incidência relatadas tão altas quanto 90%¹. A ventilação não invasiva revolucionou o cuidado respiratório neonatal nas últimas duas décadas e tornou-se a abordagem inicial preferida para suporte respiratório em recém-nascidos pré-termo e a termo^2,3. A transição da ventilação mecânica invasiva para estratégias de VNI tem sido impulsionada por evidências convincentes que demonstram redução nas taxas de displasia broncopulmonar, internações mais curtas e melhores desfechos neurológicos⁴. As diretrizes atuais da Academia Americana de Pediatria e das Diretrizes Europeias de Consenso recomendam a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) como terapia de primeira linha para a síndrome do desconforto respiratório, com taxas de falha da VNI variando entre 25%–40%, dependendo da idade gestacional e da patologia subjacente^5,6.

Apesar desses avanços, a interface ideal para a entrega de VNI permanece controversa. Revisões sistemáticas recentes não conseguiram demonstrar a superioridade clara de qualquer tipo único de interface, embora estudos individuais sugiram benefícios potenciais de abordagens específicas em populações selecionadas^7,8. A heterogeneidade nos delineamentos dos estudos, nas populações de pacientes e nas medidas de desfecho limitou a capacidade de se obterem conclusões definitivas sobre a seleção da interface.

As cânulas nasais são amplamente utilizadas pela sua entrega confiável de pressão; no entanto, sua estrutura rígida frequentemente cria pontos de pressão concentrados no septo nasal e na columela^9,10,11. Em contraste, as máscaras nasais distribuem a pressão por uma área maior, mas podem introduzir desafios, como aumento do vazamento de gás e variabilidade da pressão^12,13,14,15.

O conceito de rotação da interface visa combinar as vantagens de ambos os sistemas. Investigações iniciais sugerem que protocolos sistemáticos de rotação podem reduzir as taxas de lesão^16,17. Este estudo aborda a falta de comparações diretas em uma ampla coorte de neonatos pré-termo e a termo, destacando especialmente os lactentes com peso extremamente baixo ao nascer, que estão em maior risco devido à fragilidade da pele e à necessidade de duração prolongada da ventilação não invasiva^18,19,20. Ao avaliar essas estratégias, esta pesquisa fornece uma estrutura para o manejo proativo da interface, orientando a tomada de decisões clínicas para equilibrar a eficácia respiratória com a prevenção de lesões iatrogênicas. Hipotetiza-se que os mecanismos fisiológicos subjacentes envolvam a redução de cascatas inflamatórias localizadas e a otimização da perfusão tecidual; entretanto, esses mecanismos requerem validação adicional²¹.

Este estudo teve como objetivo comparar a incidência e a gravidade de lesões nasais entre três estratégias de interface; avaliar o impacto sobre parâmetros respiratórios e marcadores inflamatórios; testar se a rotação do interface melhora a troca gasosa via estímulos mecânicos variados; e identificar preditores de sucesso da VNI em diferentes abordagens de interface.

Protocolo

Este estudo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Xiamen (Número de Aprovação [2025] KYLSZ (049)) antes da coleta de dados. Formulários de extração de dados sem identificação foram utilizados para manter a confidencialidade dos pacientes. Dado o caráter retrospectivo deste estudo, o comitê de ética isentou o requisito de consentimento informado por escrito.

Critérios de inclusão. Recém-nascidos admitidos na unidade entre 2020 e 2024 foram elegíveis para inclusão se apresentassem idade gestacional ≥24 semanas, necessitassem de ventilação não invasiva (VNI) nas primeiras 72 horas de vida e exibissem desconforto respiratório identificado por sinais clínicos, incluindo frequência respiratória >60 movimentos/min, gemido ou escore de Silverman–Anderson ≥3. O estudo incluiu intencionalmente bebês extremamente prematuros (24 semanas) e bebês com peso extremamente baixo ao nascer (<1.000 g) para refletir o escopo clínico completo da aplicação da VNI.

Critérios de exclusão. Foram excluídos os lactentes com anomalias craniofaciais graves ou aqueles que necessitavam de intubação imediata.

1. Triagem e preparação do sujeito

O banco de dados médico eletrônico foi pesquisado em busca de neonatos admitidos entre 2020 e 2024 com idade gestacional ≥24 semanas que necessitaram de ventilação não invasiva (NIV) nas primeiras 72 horas de vida. A insuficiência respiratória foi identificada com base em sinais clínicos, incluindo frequência respiratória >60/min, gemido ou escore de Silverman–Anderson ≥3. Foram excluídos os lactentes com anomalias craniofaciais graves ou que necessitaram de intubação imediata. A inclusão de lactentes extremamente prematuros (24 semanas) e de muito baixo peso ao nascer (<1.000 g) foi intencional, a fim de refletir o escopo clínico completo da aplicação da NIV na unidade.

2. Aplicação do interface de ventilação não invasiva

O tamanho apropriado da interface foi determinado usando um guia de medição calibrado para avaliar a distância columelar nasal e o diâmetro das narinas. A pele foi limpa e seca, seguida pela aplicação de uma barreira fina de hidrocoloide. A barreira foi cortada em formato de "H" para cânulas nasais ou em formato de "coração invertido" para máscaras nasais. A interface foi então posicionada e fixada com o sistema de fixação, ajustando as tiras de velcro para permitir um espaço equivalente à largura de um dedo, evitando pressão excessiva.

A rotação da interface foi realizada a cada 2–4 h para o grupo alternado. O momento dentro desse intervalo foi individualizado com base na avaliação clínica e sincronizado com os cuidados rotineiros agrupados para minimizar manuseios desnecessários e instabilidade fisiológica. Essa abordagem priorizou o conforto do recém-nascido, a estabilidade durante o manuseio e a preservação da integridade da pele nasal, conforme avaliado nos pontos de verificação visual.

Durante cada troca de interface, um período de alívio da pressão de 5 minutos foi fornecido pela administração de oxigênio por meio de uma cânula de baixo fluxo posicionada a 1–2 cm acima das narinas.

3. Pontos de verificação visuais e monitoramento

Pontos de verificação visuais garantiram que as cânulas nasais não entrassem em contato com a base do nariz e que a máscara nasal não pressionasse os olhos. Os pacientes foram monitorados quanto à estabilização clínica, incluindo redução da frequência respiratória e manutenção da saturação de oxigênio entre 91%–95%. Amostras de gás sanguíneo foram coletadas no início e após 2, 6, 12 e 24 h da instauração para medir o pH (potencial hidrogeniônico), a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO₂) e a pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO₂). Os desfechos primários incluíram falha da VNI (intubação dentro de 72 h) e gravidade da lesão nasal.

4. Análise de dados pós-procedimento

Todas as análises estatísticas foram realizadas após a conclusão da coleta de dados clínicos para manter o fluxo do procedimento. Variáveis categóricas e contínuas foram inseridas em um software estatístico para análise. A normalidade dos dados contínuos foi avaliada utilizando o teste de Shapiro–Wilk. Os desfechos clínicos foram comparados entre os três grupos de interface utilizando ANOVA, o teste de Kruskal–Wallis ou o teste qui-quadrado, conforme apropriado. A correção de Bonferroni foi aplicada para comparações múltiplas dos desfechos secundários (parâmetros de gasometria sanguínea e marcadores inflamatórios) para ajustar o limiar de significância. A regressão logística multivariável foi utilizada para identificar preditores independentes de lesão nasal, ajustando para peso ao nascer e duração da CPAP.

Resultados

Características basais e dados demográficos

A coorte do estudo compreendeu 187 neonatos com idade gestacional mediana de 33+2 semanas (intervalo interquartil [IIQ]: 29+4 a 34+5) e peso médio ao nascer de 881,1 ± 525,7 g (variação: 580–2050 g). A inclusão de recém-nascidos extremamente prematuros (<28 semanas) e de peso ao nascer muito baixo (<1.500 g) reflete a ampla aplicação clínica da VNI na unidade de terapia intensiva neonatal.

As características basais, incluindo a distribuição de recém-nascidos com peso ao nascer <1.000 g, foram bem equilibradas entre os três grupos de intervenção (Tabela 1). A distribuição das idades gestacionais mostrou concentração em torno de 34+4 semanas (n = 8, 4,3%), 33+2 semanas (n = 7, 3,7%) e 30+2 semanas (n = 7, 3,7%), refletindo uma coorte predominantemente pré-termo e de muito baixo peso ao nascer. As causas primárias da prematuridade variaram amplamente, sendo as mais comuns pré-eclâmpsia/eclâmpsia (n = 13, 7,0%), trabalho de parto prematuro ameaçado (n = 10, 5,4%) e ruptura prematura das membranas antes do trabalho de parto (n = 15, 8,0%).

As características basais foram bem equilibradas entre os três grupos de intervenção (Tabela 1). O grupo com cânula nasal apresentou uma proporção ligeiramente maior de recém-nascidos com extremo baixo peso ao nascer (<1.000 g; 38,1% vs. 32,8% vs. 33,3%, p = 0,79), enquanto o grupo alternado incluiu mais recém-nascidos nascidos por cesariana (76,2% vs. 68,9% vs. 66,7%, p = 0,52). Os escores de Apgar aos 1, 5 e 10 min foram comparáveis, com escores medianos de 10 aos 10 min em todos os grupos. Os diagnósticos respiratórios iniciais mostraram distribuição semelhante, predominando a síndrome do desconforto respiratório (47,6% cânula, 49,2% máscara, 46,0% alternado).

Característica	Prongs nasais (n=63)	Máscara nasal (n=61)	Alternância (n=63)	valor-p
Idade gestacional, semanas				0.84
Mediana (IIQ)	33+1 (29+2, 34+4)	33+3 (29+5, 34+6)	33+2 (29+4, 34+5)
<32 semanas, n (%)	24 (38,1)	22 (36,1)	23 (36,5)
Peso ao nascer, g				0.91
Média ± DP	865,3 ± 512,4	892,7 ± 539,2	885,4 ± 528,1
<1000g, n (%)	24 (38,1)	20 (32,8)	21 (33,3)
Modo de parto				0,52
Cesariana, n (%)	43 (68,3)	42 (68,9)	48 (76,2)
Vaginal, n (%)	19 (30,2)	18 (29,5)	15 (23,8)
Fórceps/Vácuo, n (%)	1 (1,6)	1 (1,6)	0 (0)
Escores de Apgar
1 min, mediana (IIQ)	8 (7, 9)	9 (8, 9)	9 (8, 10)	0,42
5 min, mediana (IIQ)	9 (9, 10)	10 (9, 10)	10 (9, 10)	0,67
10 min, mediana (IIQ)	10 (9, 10)	10 (10, 10)	10 (10, 10)	0,88
Diagnóstico principal				0,95
DRS, n (%)	30 (47,6)	30 (49,2)	29 (46,0)
TTN, n (%)	18 (28,6)	16 (26,2)	19 (30,2)
Pneumonia, n (%)	8 (12,7)	9 (14,8)	8 (12,7)
Outro, n (%)	7 (11,1)	6 (9,8)	7 (11,1)

Tabela 1: Características Basais e Dados Demográficos. Esta tabela resume as características basais maternas e neonatais, incluindo idade gestacional, peso ao nascer, via de parto, escores de Apgar e diagnóstico respiratório principal nos grupos de cânulas nasais, máscara nasal e grupo alternado.

Parâmetros e duração da ventilação

As configurações iniciais da CPAP foram uniformes entre os grupos, com pressões iniciais de 5–6 cmH₂O. O grupo alternado demonstrou uma retirada mais rápida, alcançando redução da pressão para 5 cmH₂O em uma mediana de 8 dias (IQR: 6–12) em comparação com 12 dias (IQR: 8–16) para o grupo de cânulas contínuas e 10 dias (IQR: 7–14) para o grupo com máscara contínua (p = 0.03).

A duração total da CPAP diferiu significativamente, sendo que o grupo alternado exigiu uma mediana de 15 dias (IQR: 6–30,25) em comparação com 20 dias (IQR: 8–35) para o grupo com cânulas e 18 dias (IQR: 7–32) para o grupo com máscara (p = 0,04).

O uso de metilxantina para o manejo da apneia foi comparável entre os grupos (69,8% cânulas; 72,1% máscara; 68,3% alternado; p = 0,89), com citrato de cafeína como o único agente utilizado. A proporção de lactentes que necessitaram escalonamento para suporte bivível foi menor no grupo alternado (14,3%) em comparação com os grupos cânulas (20,6%) e máscara (18,0%), embora essa diferença não tenha atingido significância estatística (p = 0,62) (Tabela 2).

Parâmetro	Prongs nasais	Máscara nasal	Alternante	Valor de p
CPAP inicial (cmH2O)	5,8 ± 0,6	5,9 ± 0,5	5,8 ± 0,6	0,72
CPAP máximo (cmH2O)	7,2 ± 0,9	7,1 ± 0,8	6,9 ± 0,7	0,14
Tempo para desmame (dias)	12 (8-16)	10 (7-14)	8 (6-12)	0,03
Duração total do CPAP (dias)	20 (8-35)	18 (7-32)	15 (6-30,25)	0,04
Suporte bivoltado necessário, n (%)	13 (20,6)	11 (18,0)	9 (14,3)	0,62
Uso de metilxantina, n (%)	44 (69,8)	44 (72,1)	43 (68,3)	0,89

Tabela 2: Configurações e Duração da VNI. Esta tabela detalha os parâmetros de ventilação não invasiva (VNI) aplicados, incluindo os níveis iniciais e máximos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), tempo para desmame, duração total da CPAP e a necessidade de suporte bicível ou metilxantina.

Resultados primários: falha na ventilação não invasiva e lesão nasal

As taxas de falha da ventilação não invasiva nas primeiras 72 horas foram estatisticamente semelhantes entre os grupos: 15,9% (10/63) no grupo com cânulas, 13,1% (8/61) no grupo com máscara e 11,1% (7/63) no grupo alternado (p = 0,72).

As razões mais comuns para entubação incluíram piora da acidose respiratória (48%), apneia recorrente (28%) e pneumotórax (16%). O tempo para falha não mostrou diferença significativa, com a maioria das falhas ocorrendo nas primeiras 24 h, independentemente do tipo de interface.

A avaliação da lesão nasal revelou diferenças acentuadas entre os grupos (Tabela 3, Figura 1). Qualquer grau de lesão nasal ocorreu em 68,3% do grupo com bicanais, em 57,4% do grupo com máscara e em 38,1% do grupo alternado (p = 0,003). Lesões moderadas a graves (pontuação ≥4) foram significativamente reduzidas no grupo alternado (9,5%) em comparação com o uso contínuo de bicanais (23,8%, p = 0,03) e mostraram uma tendência à redução em comparação com o uso contínuo da máscara (18,0%, p = 0,19).

A distribuição anatômica das lesões diferiu conforme o tipo de interface. As lesões relacionadas ao prong afetaram predominantemente o septo nasal (85%) e a columela (62%), enquanto as lesões relacionadas à máscara foram mais uniformemente distribuídas pela ponte nasal (55%), alas (40%) e filtro (35%). O grupo alternado apresentou menos lesões em todos os locais, sendo a maioria caracterizada por eritema leve que se resolveu em até 48 horas após a descontinuação da VNI.

Resultado	Prongs nasais	Máscara nasal	Alternando	valor de p
Falha na VNI
No geral, n (%)	10 (15,9)	8 (13,1)	7 (11,1)	0,72
Tempo até a falha (horas)	18 (12-28)	20 (14-30)	22 (16-32)	0,81
Lesão nasal
Qualquer lesão, n (%)	43 (68,3)	35 (57,4)	24 (38,1)	0,003
Nenhuma	20 (31,7)	26 (42,6)	39 (61,9)
Leve (pontuação 1-3)	28 (44,4)	24 (39,3)	18 (28,6)
Moderada (pontuação 4-6)	12 (19,0)	9 (14,8)	5 (7,9)
Grave (pontuação >6)	3 (4,8)	2 (3,3)	1 (1,6)
Local da lesão
Septo nasal	37 (86,0)*	12 (34,3)	10 (41,7)	<0,001
Columela	27 (62,8)*	8 (22,9)	6 (25,0)	<0,001
Ponte nasal	5 (11,6)	19 (54,3)*	8 (33,3)	<0,001
Asas nasais	8 (18,6)	14 (40,0)	5 (20,8)	0,08
*Percentual calculado a partir dos indivíduos com qualquer lesão em cada grupo

Tabela 3: Resultados Primários: Falha na VNI e Lesão Nasal. Esta tabela apresenta os resultados primários do estudo, incluindo a incidência e o momento da falha na VNI, bem como a frequência, gravidade e distribuição anatômica das lesões nasais para cada grupo de intervenção. As porcentagens para os locais das lesões são calculadas com base no número de lactentes com qualquer lesão nasal dentro de seus respectivos grupos.

Figura 1: Taxas de lesão nasal por tipo de interface. O gráfico apresenta a incidência de qualquer lesão nasal e lesões moderadas a graves nos grupos de prongs nasais contínuos (n = 63), máscara nasal contínua (n = 61) e interface alternada (n = 63). As comparações estatísticas foram realizadas utilizando o teste qui-quadrado. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Melhorias nos gases sanguíneos e resposta fisiológica

Todos os grupos demonstraram melhorias significativas nos parâmetros de oxigenação e ventilação. Os valores de PaO₂ pré-tratamento foram comparáveis (média: 50,0 ± 16,5 mmHg no geral), com melhorias pós-tratamento mais acentuadas no grupo alternado. O aumento médio de PaO₂ após 6 h foi de 18,2 ± 7,3 mmHg para os prongs, 20,1 ± 8,1 mmHg para a máscara e 22,4 ± 6,9 mmHg para o grupo alternado (p = 0,01).

A eliminação de dióxido de carbono apresentou padrões semelhantes, com a PaCO₂ basal média de 55,1 ± 10,4 mmHg em todos os grupos. O grupo alternado alcançou normalização mais rápida, atingindo PaCO₂ < 50 mmHg em uma mediana de 4 h, comparado a 6 h para ambos os grupos contínuos (p = 0,02). A correção do pH seguiu os padrões esperados, com todos os grupos alcançando pH > 7,30 dentro de 2–4 h após o início da VNI.

Os marcadores inflamatórios demonstraram padrões notáveis. Os níveis basais de proteína C-reativa (PCR) estavam disponíveis para 94 dos 187 lactentes (50,3%). A ausência de dados ocorreu porque a PCR foi medida com base na suspeita clínica de infecção. Uma análise de sensibilidade comparando lactentes com e sem dados de PCR não mostrou diferenças significativas na idade gestacional, peso ao nascer ou diagnóstico respiratório principal (todos p > 0,05).

Reduções de PCR foram observadas às 48 h em todos os grupos. O grupo alternado apresentou a maior redução (diminuição mediana: 3,8 mg/L) em comparação com as cânulas (2,9 mg/L) e a máscara (3,1 mg/L), embora a variabilidade tenha limitado a significância estatística (p = 0,24) (Tabela Suplementar 1, Figura 2).

Figura 2: Alterações nos parâmetros fisiológicos conforme o tipo de interface. Os dados representam (A) a alteração na pressão parcial de oxigênio arterial (PaO₂) após 6 h, (B) a alteração na pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO₂) após 6 h, (C) os valores de pH (potencial hidrogeniônico) na linha de base e após 6 h da iniciação da ventilação não invasiva e (D) a alteração na proteína C-reativa (PCR) após 48 h. Os painéis A–C mostram o conjunto completo de dados (bicos nasais, n = 63; máscara, n = 61; alternância, n = 63). O painel D exibe o subconjunto de lactentes com medições disponíveis de PCR (n total = 94). A significância estatística foi avaliada utilizando ANOVA unifatorial (para PaO₂, PaCO₂ e pH) e o teste de Kruskal-Wallis (para PCR). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Preditores de desfechos e análise de subgrupos

A regressão logística multivariada identificou diversos preditores independentes de falha na ventilação não invasiva (VNI). A idade gestacional mais baixa (razão de chances [RC]: 1,42 por semana de diminuição; intervalo de confiança [IC] de 95%: 1,18–1,71), a necessidade inicial de FiO₂ >0,50 (RC: 3,24; IC 95%: 1,67–6,29) e a PaCO₂ >65 mmHg às 2 horas (RC: 2,89; IC 95%: 1,44–5,82) foram significativamente associadas à falha. O tipo de interface não foi um preditor independente após ajuste para esses fatores.

Para lesão nasal, uma duração maior de CPAP surgiu como o preditor mais forte (OR: 1,08 por hora; IC 95%: 1,05–1,11), seguida por peso ao nascer <1.000 g (OR: 2,34; IC 95%: 1,28–4,27). O efeito protetor da interface alternada manteve-se significativo após ajuste (OR: 0,31; IC 95%: 0,15–0,64, em comparação com as pontas contínuas).

A análise de correlação revelou relações entre parâmetros fisiológicos e desfechos. O peso corporal apresentou uma correlação positiva com a melhora da PaO₂ (r = 0,42, p < 0,001), enquanto a duração da CPAP apresentou correlação inversa com o pH inicial (r = −0,38, p < 0,001) (Figura Suplementar 1). A relação entre o tipo de interface e os desfechos foi consistente entre as categorias de peso, embora a redução absoluta de risco de lesão nasal com uma interface alternada tenha sido maior em neonatos < 1.000 g (28,6% vs. 52,4% com prongs contínuos, NNT = 4,2).

DISPONIBILIDADE DE DADOS:

O conjunto completo de dados brutos desidentificados gerado e analisado no presente estudo está disponível como Arquivo Suplementar 1

Figura Suplementar 1: Análise de correlação de parâmetros fisiológicos. (A) Peso ao nascer versus melhora na pressão parcial de oxigênio arterial (PaO₂) após 6 h, mostrando uma correlação positiva (r = 0,42, p < 0,001). (B) Duração da pressão positiva contínua nas vias aéreas versus pH inicial, demonstrando uma correlação inversa (r = −0,38, p < 0,001). Os pontos de dados são codificados por cor de acordo com o tipo de interface: azul (sondas nasais), vermelho (máscara nasal) e verde (alternado).Clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 1: Alterações nos Gases Sanguíneos e nos Marcadores Inflamatórios. Esta tabela descreve as respostas fisiológicas e inflamatórias, comparando os valores basais com as medidas de acompanhamento (em 6 h para PaO₂, PaCO₂ e pH, e em 48 h para PCR) entre os três grupos de tratamento.Clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 1: O conjunto de dados bruto com identificação removida gerado e analisado durante o presente estudo. Clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 2: Lista de Verificação STROBE Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Este estudo fornece evidências convincentes de que a rotação sistemática da interface reduz significativamente lesões nasais em neonatos pré-termo e a termo que recebem suporte com VNI, sem comprometer a eficácia respiratória. A redução relativa de 60% nas lesões nasais moderadas a graves com o protocolo alternado representa uma melhoria clinicamente significativa que poderia impactar substancialmente o conforto neonatal e a satisfação dos pais. Os achados estão de acordo com e ampliam trabalhos anteriores, demonstrando que os benefícios da rotação persistem em uma faixa mais ampla de idade gestacional do que a previamente estudada^16,17.

As vantagens fisiológicas observadas com a rotação do interface, incluindo normalização mais rápida da PaCO₂ e possivelmente respostas anti-inflamatórias potencializadas, sugerem mecanismos para além da simples redistribuição de pressão. O alívio intermitente da pressão inerente às trocas regulares do interface pode preservar a perfusão tecidual local e prevenir a cascata de lesão por isquemia-reperfusão que contribui para a necrose por pressão²¹. Além disso, os diferentes padrões de distribuição de pressão entre máscaras e cânulas nasais podem oferecer suporte respiratório complementar, otimizando a capacidade residual funcional por meio de mecanismos mecânicos distintos²².

As taxas comparáveis de falha da VNI em todas as três estratégias oferecem segurança de que os benefícios clínicos da rotação são alcançados sem comprometer a eficácia do suporte respiratório. O sucesso dessa técnica depende de várias etapas críticas detalhadas no protocolo. Especificamente, a execução do período de alívio de pressão de 5 min e a manutenção do fluxo contínuo durante as transições da interface são essenciais para prevenir a desestabilização do lactente. Além disso, a adesão rigorosa aos pontos de verificação visuais garante a detecção oportuna de alterações cutâneas precoces, um determinante crítico da prevenção eficaz de lesões²³.

Os resultados confirmam e ampliam as descobertas de revisões sistemáticas e meta-análises recentes que examinam interfaces de VNI em neonatos. A taxa basal de lesão nasal de 68,3% com cânulas contínuas está muito próxima das taxas relatadas por Pascual et al. (20%–91,6%) e destaca o desafio persistente da morbidade relacionada ao interface⁹. No entanto, as taxas de lesão com máscaras contínuas (57,4%) foram mais altas do que as relatadas em alguns estudos, o que pode refletir a inclusão de lactentes mais velhos e mais pesados, que podem gerar pressões maiores no interface devido ao aumento dos movimentos e à duração prolongada da VNI²⁴.

A magnitude do benefício proveniente da rotação da interface excede a relatada em ensaios anteriores. Enquanto Biazus et al. relataram uma redução de risco agrupada de 35% para qualquer lesão nasal com máscaras em comparação com cânulas, uma redução de 44% foi observada ao comparar a rotação com cânulas contínuas¹⁴. Esse efeito aprimorado provavelmente reflete os benefícios sinérgicos da combinação das duas interfaces, em vez da substituição de uma pela outra. Os achados de Bashir et al. demonstraram reduções semelhantes nas lesões com protocolos de rotação de 4 horas, embora seu estudo tenha se limitado a lactentes <32 semanas de gestação¹⁵.

Os dados de desfecho fisiológico fornecem novas perspectivas pouco caracterizadas em estudos anteriores de comparação de interfaces. As melhorias mais rápidas na troca gasosa observadas com a rotação sugerem que estímulos mecânicos alternados podem aumentar o recrutamento alveolar ou reduzir a discrepância entre ventilação e perfusão. Esses achados complementam trabalhos anteriores que demonstraram efeitos diferenciais das interfaces sobre a capacidade residual funcional e o trabalho da respiração²⁵.

Os resultados superiores associados à rotação da interface provavelmente refletem múltiplos mecanismos interconectados. Do ponto de vista biomecânico, a redistribuição periódica da pressão evita a deformação sustentada do tecido, que desencadeia cascatas inflamatórias e comprometimento microvascular²⁶. A observação de níveis reduzidos de PCR no grupo com rotação, embora não seja estatisticamente significativa, sugere possíveis efeitos anti-inflamatórios sistêmicos que merecem investigação adicional com amostras maiores e painéis de biomarcadores mais abrangentes.

A resposta melhorada na oxigenação observada em bebês mais pesados, independentemente do tipo de interface, fornece subsídios sobre a interação entre as características do paciente e a eficácia da ventilação não invasiva. Bebês maiores podem possuir interfaces alvéolo-capilares mais maduras e maior força muscular respiratória, permitindo uma utilização mais eficiente do suporte com pressão positiva²⁵. Esse achado reforça a necessidade de estratégias individualizadas de ventilação não invasiva com base no fenótipo do paciente, em vez da aplicação de protocolos uniformes.

A ausência de documentação da FiO₂ ao longo do curso do tratamento representa uma limitação substancial do estudo. Sem esses dados, a interpretação da exposição cumulativa ao oxigênio e da gravidade respiratória basal é limitada, já que a FiO₂ necessária para alcançar as melhorias observadas na PaO₂ permanece desconhecida. Essa limitação impede o cálculo de índices como o índice de saturação de oxigênio e reduz a precisão das comparações de eficácia da VNI entre os grupos com diferentes interfaces. Estudos prospectivos futuros devem priorizar a documentação contínua da FiO₂ para permitir uma avaliação mais detalhada dos requisitos de suporte respiratório²⁷.

Avaliar este protocolo como um método padrão exige considerar suas implicações em termos de carga de trabalho e recursos. A necessidade de trocas de interface acrescenta aproximadamente 5–10 min de tempo ativo de enfermagem a cada 2–4 h²⁸. Assim, são necessários programas estruturados de educação para garantir a competência da equipe na realização dessas transições. Embora o protocolo exija a disponibilidade tanto de interfaces em máscara quanto em cânulas nasais para aumentar a utilização inicial do equipamento, isso deve ser ponderado frente aos ganhos operacionais. A redução observada na duração total da CPAP (diferença mediana: 5 h) representa um benefício de eficiência significativo, que pode compensar a carga de trabalho e as demandas de recursos adicionais.

Durante a implementação do protocolo, vários desafios podem surgir. A eritema persistente pode exigir a redução do intervalo de rotação e a verificação da aplicação adequada da barreira. A desestabilização do lactente durante as transições pode ser atenuada pela otimização do posicionamento da cânula e pela garantia de fluxo de oxigênio antes da remoção da interface. Um vazamento excessivo de gás com máscaras deve levar à reavaliação do tamanho da interface, em vez de aumentar a pressão de fixação, pois tensão excessiva aumenta o risco de lesão.

Fatores culturais dentro das unidades neonatais podem influenciar a adoção de estratégias de rotação de interfaces. Unidades com preferências estabelecidas por interfaces específicas podem resistir à mudança, apesar de evidências de apoio. A implementação bem-sucedida exige o envolvimento da liderança, protocolos claros e monitoramento contínuo dos resultados para demonstrar benefícios locais²⁹.

Várias limitações devem ser consideradas ao interpretar esses achados. O desenho retrospectivo e não randomizado introduz um risco de viés de seleção, já que a atribuição da interface foi determinada pela preferência clínica. Isso pode ter resultado em confundimento pela gravidade da doença e viés temporal relacionado à evolução dos protocolos clínicos ao longo do período do estudo. Embora ajustes multivariáveis tenham sido aplicados, o confundimento residual não pode ser excluído.

Dados ausentes, particularmente para marcadores inflamatórios (50%), limitam ainda mais a generalização dos desfechos secundários. Como as medições de PCR foram obtidas com base em indicação clínica, o mecanismo de dados ausentes provavelmente é "ausente ao acaso". As tendências observadas de redução da inflamação com a rotação da interface devem, portanto, ser interpretadas como exploratórias.

A variabilidade no momento da rotação (2–4 h) reflete a prática clínica do mundo real, mas limita a reprodutibilidade e a validade interna. Como o momento foi individualizado, rotações mais frequentes podem ter sido aplicadas a bebês de maior risco, introduzindo um viés potencial. Estudos futuros devem avaliar horários fixos de rotação para determinar o momento ideal para equilibrar a proteção da pele e o estresse relacionado ao manuseio.

O estudo também é limitado por seu foco em desfechos de curto prazo durante a internação na UTI neonatal. Os efeitos de longo prazo sobre a estrutura nasal, a saúde respiratória e o neurodesenvolvimento não foram avaliados. Além disso, o delineamento com um único centro pode limitar a validade externa. Estudos multicêntricos com protocolos padronizados são necessários para confirmar a generalização dos resultados.

Pesquisas futuras devem priorizar o desenvolvimento de modelos preditivos para a seleção de interfaces, investigar novos designs de interface e explorar sistemas automatizados de rotação para padronizar a prática e reduzir a carga de trabalho. Estudos longitudinais que avaliem desfechos de longo prazo serão essenciais para determinar o impacto sustentado das estratégias de interface.

Conclusão

A rotação da interface combinando cânulas nasais e máscaras representa uma abordagem baseada em evidências para otimizar a entrega da ventilação não invasiva em neonatos, reduzindo lesões iatrogênicas enquanto mantém a eficácia do suporte respiratório. A implementação de protocolos de rotação de 2–4 h deve ser considerada na prática clínica para recém-nascidos pré-termo e a termo que necessitem de suporte respiratório não invasivo. Apesar dos desafios práticos, os benefícios clínicos, especialmente para bebês com peso extremamente baixo ao nascer, apoiam a adoção mais ampla dessa estratégia.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
DuoDERM Extra Thin	Convatec	NA	Barreira hidrocoloide para proteção da pele
fabian Therapy Evolution	Vyaire Medical	NA	Respirador neonatal utilizado para a administração de VNI
MR850 Heated Humidifier	Fisher & Paykel	NA	Mantém a temperatura e umidade do gás
R version 4.2.1	R Foundation for Statistical Computing	NA	Software de análise estatística