Exame da utilidade do ultrassom no diagnóstico pré-natal e nos desfechos perinatais para 13 casos de Síndrome do Espelho

Resumo

O edema fetal foi identificado por meio de ultrassom pré-natal do sistema fetal, em combinação com características clínicas maternas abrangentes, análises laboratoriais e desfechos perinatais. Foi realizada uma análise em treze pacientes diagnosticados com síndrome do espelho.

Resumo

Este estudo investigou a utilidade diagnóstica do ultrassom pré-natal na identificação da síndrome do espelho, baseando-se na literatura existente. Foi realizada uma série abrangente de avaliações sobre crescimento e desenvolvimento fetal, organogênese e estruturas auxiliares, incluindo líquido amniótico e placenta, utilizando ultrassonografia pré-natal sistemática em conjunto com avaliações hemodinâmicas. Nos casos em que edema fetal foi identificado, foram recomendadas análises adicionais de cariotipagem cromossômica e microarray cromossômico. Foi realizada uma análise de 13 pacientes diagnosticadas com síndrome do espelho e internadas no Hospital Feminino da Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang, entre janeiro de 2020 e julho de 2025. As informações médicas desses pacientes foram examinadas, abrangendo características clínicas, avaliação do estado fetal e do apêndice fetal, análises laboratoriais e desfechos perinatais. As manifestações clínicas maternas prevalentes incluíram edema bilateral dos membros inferiores (100%), hipertensão (84,6%), anemia (69,2%) e proteinúria (38,4%). Quase todos os casos apresentaram níveis reduzidos de hematócrito e albumina sérica. No estudo, 13 casos apresentaram espessura placentária > 4 cm, enquanto onze casos apresentaram espessura placentária > 6 cm. O exame patológico da placenta revelou edema viloso em oito casos. A síndrome do espelho é rara; No entanto, o prognóstico fetal é ruim. O diagnóstico precoce e preciso da síndrome do espelho é essencial para melhorar os resultados tanto para a mãe quanto para o feto.

Introdução

A síndrome do espelho (EM), também conhecida como síndrome de Ballantyne, é uma condição obstétrica rara, porém significativa. Estimativas da literatura sugerem uma taxa de incidência de 1/(5.800–10.000)¹, e a etiologia e patogênese permanecem incertas. Foi descrita pela primeira vez na literatura médica em 1892, com um relato inicial de caso envolvendo hidropias maternas associadas a hidropias fetais e placentárias^{simultâneas 2}.

A etiologia do edema fetal é complexa e diversa. Inclui causas imunológicas, como incompatibilidade entre grupos sanguíneos materno-fetal, bem como causas não imunológicas, como diversas síndromes genéticas, infecções intrauterinas e anomalias estruturais fetais. Clinicamente, causas não imunológicas são mais frequentemente observadas.

Independentemente da etiologia, o edema fetal normalmente ocorre devido ao aumento da pressão venosa central, redução do fluxo linfático ou diminuição da pressão osmótica^{coloide 3}. A síndrome espelhado pode levar a uma taxa de mortalidade fetal de até 67,3% e pode causar complicações maternas^{graves 4}. Casos associados à aloimunização Rh(D) durante a gravidez também foram^{relatados 5}.

As manifestações clínicas dessa síndrome podem ser complexas. Pode se apresentar com ou sem os sinais clássicos de hipertensão e proteinúria. Além disso, frequentemente inclui outras características clínicas que se assemelham muito às da pré-eclâmpsia, levando a possíveis confusões diagnósticas. Embora a síndrome do espelho seja um fenômeno incomum, sua presença é de importância crítica porque o prognóstico para o feto afetado geralmente é ruim. A apresentação clínica da síndrome do espelho é notavelmente heterogênea, o que contribui para sua suscetibilidade a ser negligenciada ou diagnosticada incorretamente na prática clínica.

Uma meta-análise incluiu 56 casos de síndrome do espelho mostrando ganho de peso e edema materno (89,3%) como sintomas mais comuns, seguidos por pressão arterial elevada (60,7%), anemia leve e diluição do sangue (46,4%), proteinúria (42,9%), níveis elevados de ácido úrico (25%), elevação leve das enzimas hepáticas (19,6%), oliguria (16,1%) e cefaleia com distúrbios visuais (14,3^%).

Atualmente, não há casos relatados de mortalidade materna causada pela síndrome do espelho. Além das manifestações clínicas típicas da maternidade, os parâmetros sanguíneos maternos também apresentam certas mudanças nos casos de síndrome do espelho. Estudos comparativos entre fetos com e sem edema da síndrome do espelho revelaram que o grupo da síndrome do espelho não apenas apresenta edema diagnosticado mais cedo na gestação e edema mais grave, mas também apresenta níveis elevados de hCG sérico materno, ácido úrico, lactato desidrogenase e D-dímero, além de anemia de diluição mais pronunciada. Esses biomarcadores podem servir como indicadores preditivos do edema da síndrome do espelho em^{fetos 7,8}.

Duas hipóteses foram propostas sobre os possíveis mecanismos fisiopatológicos da síndrome do espelho. Primeiramente, quando se apresentam principalmente com hipertensão e proteinúria (ou seja, mudanças semelhantes à pré-eclâmpsia), a semelhança nas manifestações clínicas levou alguns estudiosos a propor que os mecanismos fisiopatológicos da pré-eclâmpsia também podem contribuir para a ocorrência da síndrome do espelho ^5,9,10. Esse processo patológico se assemelha ao da pré-eclâmpsia, complicando o processo diagnóstico. Exames laboratoriais para pré-eclâmpsia são caracterizados por hemoconcentração, com hematócrito normal, hipertensão severa e proteinúria. Por outro lado, os achados laboratoriais na síndrome do espelho incluem hemodilução, incluindo anemia dilucional, diminuição do hematócrito e redução dos níveis de albumina sérica. A pré-eclâmpsia é tipicamente diagnosticada após 20 semanas de gestação, enquanto a síndrome do espelho pode se manifestar já às 16 semanas¹¹. A síndrome espelho pode coincidir com hidrops fetal, polihidrânnio e aumento placentário, enquanto a pré-eclâmpsia frequentemente se apresenta com restrição de crescimento intrauterino, redução do líquido amniótico e placenta diminutiva. Diferenciar a síndrome do espelho da pré-eclâmpsia é crucial, pois as modalidades de tratamento e o prognóstico fetal variam significativamente. Embora a síndrome do espelho compartilhe semelhanças clínicas com a pré-eclâmpsia, os distúrbios de formação placentária não são seu principal fator etiológico. A placenta danificada é apenas uma fonte potencial de certos mediadores moleculares, e a patogênese da síndrome do espelho não pode ser totalmente explicada pelos mecanismos subjacentes à pré-eclâmpsia.

Em segundo lugar, quando o edema é a manifestação primária, a placenta está aumentada, e a histologia revela edema intersticial significativo das vilosidades^{coriônicas 8}. A lesão trofoblástica causada por edema placentário leva a um desequilíbrio de fatores pró-angiogênicos, como receptor solúvel do fator endotelial endotelial 1 (sFlt-1), fator de crescimento placentário (PIGF), fatores antiangiogênicos e glicoproteína endotelial solúvel (sEng). Isso resulta, em última análise, em disfunção endotelial materna e nas manifestações clínicas da síndrome do espelho, incluindo hipertensão e proteinúria^12–17, podendo causar edema materno. Relatórios da literatura indicam níveis significativamente elevados de hCG no soro materno na síndrome do espelho, que pode estar associada a lesão isquêmica placentária causada por alterações no edema^{tecidular 7,18,19}. Comparado à pré-eclâmpsia, o edema materno na síndrome do espelho é mais pronunciado do que hipertensão e proteinúria, que podem estar relacionadas a níveis elevados de hCG^{sérico 20}.

Nesse contexto, o presente estudo realiza uma análise retrospectiva de 13 casos de síndrome do espelho tratados em nossa instituição médica. O objetivo principal desta investigação é fornecer uma base para aprimorar a precisão diagnóstica e as estratégias de manejo terapêutico para pacientes com essa condição.

Protocolo

Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital Feminino da Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang (Aprovação nº IRB-20250409-R). O princípio do consentimento informado foi seguido durante todo o estudo, e o consentimento foi obtido. Os equipamentos utilizados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.

Este foi um estudo observacional retrospectivo, central único, que abrangeu casos consecutivos elegíveis diagnosticados com síndrome do espelho no Hospital Feminino da Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang, de janeiro de 2020 a julho de 2025. Os pacientes foram identificados a partir de prontuários eletrônicos, do banco de dados de ultrassom obstétrico e do sistema de registro perinatal utilizando critérios diagnósticos padronizados.

O processo de inclusão foi realizado em etapas. Inicialmente, todos os casos com suspeita de síndrome do espelho foram avaliados. Somente pacientes que haviam realizado exames pré-natais padronizados de ultrassom de acordo com as diretrizes do ISUOG e possuíam dados médicos abrangentes foram retidas. Os critérios de exclusão incluíam prontuários médicos incompletos, hipertensão crônica pré-gravidez, diabetes mellitus, doenças cardíacas, doença hepática ou doença renal. Todos os casos elegíveis foram inscritos consecutivamente para evitar viés de seleção. Dado o desenho retrospectivo, foi reconhecido possível viés de seleção decorrente de dados ausentes ou padrões de encaminhamento; no entanto, triagem padronizada, revisão detalhada dos dados e inscrição consecutiva foram implementadas para minimizar esse viés.

Critérios diagnósticos para síndrome do espelho
O diagnóstico da síndrome do espelho (síndrome de Ballantyne) foi estabelecido com base na tríade clássica amplamente reconhecida na literatura⁴˒⁶˒²¹. Todos os casos inscritos cumpriam estritamente os três componentes da definição padrão; Nenhum caso foi diagnosticado usando critérios parciais ou incompletos.

A tríade diagnóstica padronizada foi definida da seguinte forma. As manifestações maternas incluíram edema generalizado ou dos membros inferiores, além de hipertensão e/ou proteinúria. Hidropiografia fetal foi definida como evidência ultrassonográfica de pelo menos duas coleções anormais de líquido (derrame pleural, peritoneal ou pericárdico) ou edema cutâneo generalizado. A hidropsia placentária foi definida como espessura placentária > 4 cm antes das 20 semanas de gestação e > 6 cm após 21 semanas de gestação, com confirmação patológica de edema vilosificado quando disponível.

Esses critérios foram aplicados de forma uniforme em todos os 13 casos para garantir uniformidade e reprodutibilidade diagnósticas.

Avaliação por ultrassom e sua associação com a tomada de decisões diagnósticas
Todos os achados do ultrassom foram sistematicamente integrados aos critérios diagnósticos para a síndrome do espelho. Edema fetal, espessura placentária e derrames foram medidos quantitativamente e transformados em limiares diagnósticos objetivos, conforme definido anteriormente.

O edema fetal foi diagnosticado quando um ultrassom revelou pelo menos duas coleções anormais de líquido ou edema cutâneo generalizado. A espessura da placenta foi medida no local de inserção não cordical, e limiares de > 4 cm antes das 20 semanas de gestação e > 6 cm na ou após 21 semanas de gestação foram adotados como critérios ultrassonográficos para hidropitomia placentária. Essas medições constituíram diretamente os componentes fetal e placentário da tríade clássica.

Para garantir padronização e consistência entre os operadores, todos os exames foram realizados de acordo com as diretrizes do ISUOG para ultrassom sistemático fetal. Todos os médicos de ultrassom participaram de treinamentos unificados e utilizaram os mesmos preajustes de máquinas, métodos de medição e planos de varredura. As medições da espessura da placenta e do edema fetal foram realizadas utilizando técnicas padronizadas para minimizar a variabilidade entre observadores. Todas as imagens foram armazenadas e revisadas por um médico sênior para confirmar a precisão do diagnóstico.

Estratégia de teste genético
Um algoritmo padronizado e gradual de testes genéticos foi aplicado para todos os fetos com achados ultrassonográficos de hidrops, de acordo com as diretrizes clínicas para hidrops fetais. Os testes iniciais priorizaram a cariotipagem cromossômica e a análise de microarranjos cromossômicos (CMA) para detectar aneuploidias comuns e variações no número de cópias. O sequenciamento do exoma completo (WES) foi realizado seletivamente em casos com resultados normais de cariótipo e CMA, mas com forte suspeita de etiologia genética. O teste pré-natal não invasivo (NIPT) foi usado apenas para triagem preliminar antes de procedimentos invasivos e não foi considerado diagnóstico. A estratégia de teste, portanto, foi orientada por protocolos e não arbitrária, com a escolha do método determinada pela idade gestacional, resultados anteriores e necessidade clínica para maximizar o rendimento diagnóstico, equilibrando invasividade e custo.

1. Seleção do transdutor

1. Use equipamentos de diagnóstico por ultrassom equipados com uma sonda convexa abdominal de 3,5–5,0 MHz.

2. Configurações e posicionamento da máquina

1. Seleção de modos
   1. Inicie a máquina e selecione o modo pré-definido OB (Obstetrícia).
2. Posicionamento da máquina
   1. Posicione o aparelho de ultrassom de cada lado da gestante, garantindo que fique próximo o suficiente para minimizar a distância.
   2. Posicione a grávida do lado direito da máquina para maior conveniência do operador.

3. Posicionamento da mulher grávida

1. Coloque a gestante em posição reclinada com o abdômen totalmente exposto.
2. Aplique um agente acoplante entre a ponta da sonda e o abdômen.

4. Ajuste de imagem em modo B (2D) (básico)

1. Profundidade
   1. Ajuste a profundidade do campo de visão para garantir que as estruturas de interesse (por exemplo, feto, placenta, líquido amniótico) estejam centralizadas e ocupem a maior parte da tela.
2. Compensação por ganho de tempo (TGC)
   1. Ajuste o brilho em várias profundidades para compensar a atenuação das ondas de ultrassom.
   2. Ajuste o controle deslizante para alcançar brilho consistente entre campos próximos e distantes.
3. Zonas focais
   1. Defina o foco na profundidade da estrutura de interesse.
4. Faixa dinâmica
   1. Ajuste o contraste e a faixa de cinza conforme a estrutura examinada.
5. Potência de saída
   1. Regular a energia ultrassônica emitida pelo paciente.
   2. Siga o princípio ALARA (Tão Baixo quanto Razoavelmente Possível).
6. Otimização em modo B
   1. Ajuste profundidade, frequência, foco, ganho e TGC para otimizar a qualidade da imagem.

5. Modulação Doppler (avaliação do fluxo sanguíneo)

1. Use Doppler para avaliar a hemodinâmica fetal, incluindo a artéria umbilical (UmbilA) e a artéria cerebral média (MCA).
2. Ganho de Cor/Potência
   1. Ajuste a sensibilidade Doppler para garantir que os vasos estejam cheios de cor sem produzir falsos sinais.
   2. Escala/PRF
   3. Ajuste a taxa máxima de fluxo detectável.
   4. Use PRF alto para aplicações de alto fluxo e PRF baixo para aplicações de baixo fluxo.
3. Volume de Amostras
   1. Centralize o volume de amostragem na embarcação-alvo.
   2. Ajuste o tamanho para 1/3–2/3 do diâmetro do recipiente.
4. Filtro de Parede
   1. Filtrar sinais de baixa velocidade e alta amplitude.
   2. Use a configuração mais baixa possível para preservar os sinais de fluxo sanguíneo fetal de baixa velocidade.
5. Correção de ângulo
   1. Mantenha o ângulo Doppler < 60°.
   2. Aplique correção de ângulo para uma medição precisa da velocidade.
6. Otimização do Modo Doppler
   1. Inicie o Doppler de cores e ajuste o ganho e PRF/Escala.
   2. Inicie o Doppler PW e posicione o volume de amostragem.
   3. Coloque o filtro de parede no mínimo e aplique correção de ângulo se necessário.

6. Ultrassonografia do sistema fetal

1. Realize varreduras transversais, longitudinais e oblíquas.
2. Oriente a sonda adequadamente para as vistas coronal e sagital.
3. Avalie a presença de edema fetal, incluindo ascite, espessamento da pele e derrame torácico, abdominal ou pericárdico.
4. Meça a espessura da pele fetal.
5. Avalie as malformações associadas nos principais sistemas de órgãos.
6. Examine o líquido amniótico, a placenta e outras estruturas fetais.
   NOTA: Em casos de anomalias fetais, consulte um médico sênior para confirmar o diagnóstico.

7. Arquivamento de imagens

1. Meça a localização do edema, espessura da pele e profundidade de derrame em fetos com edema anormal.
2. Avalie malformações cardíacas, teratomas, líquido amniótico e condições placentárias.

8. Aquisição e armazenamento de dados

1. Armazenamento em Loop de Imagem/Cinematic
   1. Parem
      Pressione a tecla CONGELAR para pausar a imagem.
   2. Rodol de bola de trilha
      Revise quadros anteriores para identificar a imagem ideal.
   3. Loja
      Pressione o botão P1 ou STORE .
   4. Loja de Cinema
      Pressione STORE durante o modo LIVE.
   5. Continuar escaneando
      Pressione DESCONGELAR para retomar a varredura.

9. Revisão de imagem / arquivo

1. Acesse o arquivo e localize as funções REVIEW, ARCHIVE, PATIENT ou EXAM e abra o navegador de imagens.
2. Selecione o paciente usando o trackball e a tecla SET/Enter para abrir os dados do paciente.
3. Reproduza o clipe selecionando um clipe e pressionando SET para reproduzir.
4. Processe/meça novamente selecionando uma imagem, ampliando e realizando medições ou anotações.

10. Análise genética

1. Realizar análise de cariótipo cromossômico e análise de microarranjos cromossômicos (ACM) para fetos com edema.
2. Realize amniocentese entre 16 e 24 semanas e colete 30 mL de líquido amniótico.
3. Realize a coleta de sangue do cordão umbilical após 24 semanas e colete 3 mL de sangue.
4. Use orientação por ultrassom para ambos os procedimentos.
5. Cultive e analise amostras e monitore os desfechos da gravidez.

11. Análise patológica placentária

1. Recepção do espécime
   1. Submeta a placenta prontamente para avaliação.
   2. Refrigere a 4 °C ou ajuste em formol se demorar.
   3. Verifique dados clínicos, incluindo idade gestacional, modo de parto, histórico materno e informações neonatais.
   4. Pese a placenta e calcule a relação peso fetal-placentária.
2. Exame grosseiro
   1. Meça as dimensões e a morfologia da placenta.
   2. Examine a superfície fetal e os vasos coriônicos.
   3. Examine a estrutura e os vasos do cordão umbilical.
   4. Inspecionar a superfície materna em busca de infartos ou hematomas.
   5. Realize fatiamento serial em intervalos de 1 cm.
3. Amostragem de tecidos
   1. Colete amostras padrão do cordão umbilical, do rolo da membrana e da superfície placentária.
   2. Amostre lesões anormais separadamente.
   3. Fixe todos os tecidos em formol e processe para análise histológica.
4. Exame microscópico e relato
   1. Identificar MVMA, corioamnionite, FVM, infecção e lesões especiais.
   2. Integre achados microscópicos e clínicos para o diagnóstico.
   3. Prepare um relatório patológico abrangente, incluindo achados macroscópicos e microscópicos.

Resultados

Foi realizada uma análise de 13 pacientes diagnosticadas com síndrome do espelho e internadas no Hospital Feminino da Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang, entre janeiro de 2020 e julho de 2025. As informações médicas desses pacientes foram examinadas, abrangendo características clínicas, avaliação do estado fetal e do apêndice fetal, análises laboratoriais e desfechos perinatais. Todas as gestantes não tinham histórico de hipertensão crônica ou doenças cardíacas, hepáticas ou renais. As gestantes tinham idades entre 24 e 39 anos, com idade média de (30,5 ± 3,59) anos; 12 casos foram gestações únicas e 1 caso foi uma gravidez de gêmeos. Doze casos foram concepção natural, e 1 caso envolveu reprodução assistida. A idade gestacional no momento do diagnóstico variava de 23+ a 36+.

Os critérios diagnósticos para a clássica síndrome do espelho da tríade foram os seguintes. Edema materno: "+" indica um sintoma se a condição estiver limitada à área abaixo do joelho; "++" indica extensão até a coxa; "+++" indica extensão da vulva e da parede abdominal; e "++++" indica edema generalizado ou edema acompanhado de ascite. Edema fetal: achados ultrassonísticos de pelo menos duas coleções anormais de líquido no feto ou um único derrame seroso, incluindo derrame pleural, derrame peritoneal, derrame pericárdico e edema cutâneo generalizado. Edema placentário: ultrassom demonstrando espessura placentária > 4 cm até 20 semanas de gestação e > 6 cm após 21 semanas de gestação. O diagnóstico de edema vilososo foi confirmado por inspeção visual, pesagem e exame patológico placentário.

Os indicadores de observação incluíram idade materna, idade gestacional na descoberta da hidropsia, etiologia da hidropsia fetal, achados do ultrassom, manifestações clínicas, exames laboratoriais, análise de cromossomos e cariótipos fetais, patologia placentária, métodos de tratamento e desfechos perinatais. Entre os quatorze fetos examinados, três apresentaram anormalidades cromossômicas, um foi diagnosticado com teratoma sacrococcígeo e outro apresentou anormalidades cardíacas. Além disso, havia gêmeos, e quatro sobreviveram.

Manifestações clínicas maternas e resultados de exames laboratoriais: As manifestações clínicas prevalentes incluíram edema bilateral dos membros inferiores (100%), hipertensão (84,6%), anemia (69,2%) e proteinúria (38,4%). Quase todos os casos apresentaram níveis reduzidos de hematócrito e albumina sérica.

No estudo, 13 casos apresentaram espessura placentária > 4 cm, enquanto onze casos apresentaram espessura placentária > 6 cm. O exame patológico da placenta revelou edema viloso em oito casos. O rastreamento para TORCH e parvovírus B19 foi realizado em oito casos, com um caso testando positivo tanto para citomegalovírus IgG quanto para IgM. Manifestações clínicas maternas e exames laboratoriais são apresentados na Tabela 1. As características pré-natais e os desfechos perinatais de 13 casos de síndrome do espelho são apresentados na Tabela 2.

Uma primigravida de 28 anos, com 32 semanas e 3 dias de gestação, foi diagnosticada com derrame pleural fetal às 24 semanas. O feto apresentou edema sistêmico de tecidos moles subcutâneo (Figura 1A–C), derrame pleural (Figura 1D), derrame peritoneal (Figura 1E), índice de líquido amniótico de 29,8 cm (Figura 1G) e fluxo sanguíneo anormal na artéria umbilical (Figura 1H). Procedimentos diagnósticos, incluindo amniocentese, análise de microarrays cromossômicos (CMA+) e sequenciamento do exoma inteiro, não apresentaram achados significativos. O paciente apresentou edema severo nos membros inferiores. Após a indução do trabalho de parto, nasceu uma bebê do sexo feminino pesando 2820 g. O exame placentário indicou que as vilosidades eram compatíveis com a idade gestacional, com peso de 437 g, entre o percentil 90 e 95, e apresentavam sinais de edema viloso e deposição perivellosa de fibrina (Figuras 1I, J). O cordão umbilical media entre 1 e 1,2 cm de diâmetro e apresentava edema. O exame pós-morte do bebê revelou edema subcutâneo significativo e derrames nas cavidades pleural e peritoneal, achados compatíveis com síndrome da imagem espelhada.

Caso	Idade materna	Gravidez e Parto	Antes Gravidez IMC (kg/m²)	Ganho de peso durante Gravidez	Materno Edema	Gestacional Idade em início de materna Edema (semanas)	Sangue Pressão (mmHg)	Hemog lobin (g/L)	Hematócrito (%)	Soro Albumina (g/L)	Álbum Inúria	Infecção Exibição Resultados
1	32	G1P0	23.2	13 kg	++	29	139/78	84	25.7	28.8	+
2	29	G1P0	24.4	6 kg	+	27	136/81	113	34.2	38.5	-
3	28	G1P0	17.8	19 kg	++	36	143/89	106	32.8	31.8	+
4	30	G3P0	25.6	17 kg	+++	20	137/79	109	33.5	35.9	-
5	28	G1P0	18.5	15 kg	+++	30	137/95	96	29.4	26.9	-
6	33	G1P0	24.3	22 kg	+++	28	133/90	104	29.6	30.1	-
7	24	G1P0	21.3	10,5 kg	++	28	112/74	92	26.1	31.6	-	IgG e IgM positivos
8	29	G1P0	20.4	15 kg	+	29	137/61	91	27.5	31.8	-
9	35	G2P1	22.6	9 kg	+	29	149/92	82	25.7	27.4	+
10	39	G5P2	24.3	17,5 kg	+++	30	139/77	108	33.2	30.7	-
11	31	G3P1	19.5	2,5 kg	+++	23	146/107	103	30.7	31	+
12	28	G2P0	22	25 kg	++	28	146/82	113	33,3	28.2	+
13	30	G5P1	27.8	12,5 kg	++	36	137/79	115	35.6	33.8	-

Tabela 1: Manifestações clínicas maternas e exames laboratoriais. Manifestações clínicas maternas e exames laboratoriais de 13 pacientes com síndrome do espelho, incluindo idade materna, histórico obstétrico, índice de massa corporal antes da gravidez, ganho de peso gestacional, grau de edema materno, idade gestacional no início do edema, pressão arterial, nível de hemoglobina, hematócrito e albumina sérica.

Caso	Idade gestacional A princípio Apresentação de hidropias fetais (semanas)	Causas da hidrops fetal	Ultrassom fetal Conclusões	Índice de líquido amniótico (cm)	Testes genéticos	Gestacional Idade em Entrega (semanas)	Modo de entrega	Acompanhamento neonatal (peso ao nascer :g)
1	29	desconhecido	Edema subcutâneo, derrame pleural	33.3	WES sugere: mutação heterozigota SHOC2, DA, novo aparecimento, patogênica.	29	Cesariana	Feminino, 1690g. Morreu 5 dias após o nascimento
2	24	desconhecido	Edema subcutâneo, derrame pleural e derrame peritoneal	12.7	O cariossôtipo cromossômico é normal. O array sugere: não há aumento/perda do número de cópias cromossômicas. WES sugere: del(16p13.3)(15.12kb)*0	24	Indução do trabalho de parto	Fêmea, natimorto de 900g
3	24	desconhecido	Edema subcutâneo, derrame pleural e derrame peritoneal	33.8	Cariótipo fetal + Array + análise do exoma total não mostraram anomalias óbvias	36	Cesariana	Mulher, 3500g, atualmente em boa condição
4	36	desconhecido	Edema subcutâneo, derrame pleural e derrame peritoneal	35.3	NIPT de baixo risco	36	Cesariana	Mulher, 2900g, atualmente em bom estado
5	32	desconhecido	Edema subcutâneo, derrame pleural e derrame peritoneal	29.8	Cariótipo fetal + Array + análise do exoma total não mostraram anomalias óbvias	32	Indução do trabalho de parto	Feminina, 2820g, natimorto
6	27	Teratoma sacrococcígeo	Edema subcutâneo, derrame pleural e derrame peritoneal	22.4	Triagem precoce para baixo risco	27	Cesariana	Mulher, 2000g, insuficiência cardíaca neonatal, teratoma sacrococcígeo, família recusou tratamento neonatal
7	30	Anomalias cardíacas	edema subcutâneo e derrame peritoneal	21.5	Não verificado	30	Indução do trabalho de parto	Feminina, 1550g, natimorta
8	29	desconhecido	Edema subcutâneo, derrame pleural e derrame peritoneal	12.8	Cariótipo fetal + Array + análise do exoma total não mostraram anomalias óbvias	29	Indução do trabalho de parto	Feminina, 1700g, natimorto
9	29	desconhecido	Aumento cardíaco fetal com uma pequena quantidade de derrame pericárdico, Tricúspide leve a moderada regurgitação, hepatosp lenomegalia com uma pequena quantidade de derrame peritoneal	12.5	NIPT de baixo risco	29	Indução do trabalho de parto	Feminina, 1380g, natimorta
10	30	desconhecido	Derrame peritoneal	35.8	A CMA sugere que a amostra testada possui uma deleção fragmental de 3,3Mb no segmento Yp11.2 do cromossomo Y	30	Cesariana	Homem, 2380g, atualmente em boa condição
11	27	desconhecido	FGR em ambos os gêmeos, combinado com SIUGR tipo III	A maior seção plana do líquido amniótico: 3,3 cm e 5,8 cm	NIPT de baixo risco	27	Indução do trabalho de parto	Feminina, 630g, natimorta
								Feminina, 690g, natimorta
12	28	desconhecido	edema subcutâneo e derrame peritoneal	12.2	NIPT de baixo risco	28	Indução do trabalho de parto	Homem, 1270g, natimorto
13	36	desconhecido	Edema subcutâneo, derrame pleural e derrame peritoneal	35.3	NIPT de baixo risco	36	Cesariana	Fêmea, 2900g, atualmente em boa condição

Tabela 2: Características pré-natais e desfechos perinatais de 13 casos de síndrome espelho. Características pré-natais e desfechos perinatais de 13 casos de síndrome espelho, incluindo idade gestacional na apresentação, etiologia da hidropsia fetal, achados do ultrassom, índice de líquido amniótico, resultados de testes genéticos, idade gestacional no parto, modo de parto e desfechos neonatais.

Figura 1: Achados representativos de imagem na síndrome do espelho. (A–C) Edema subcutâneo fetal de tecidos moles; (D) Derrame pleural; (E) Derrame peritoneal; (F) Vista adicional da hidropia fetal; (G) Índice de líquido amniótico aumentado (29,8 cm); (H) Fluxo sanguíneo Doppler anormal da artéria umbilical; (I–J) Histopatologia placentária mostrando edema villoso e deposição perivilosa de fibrina (coloração por hematoxilina e eosina, ampliação original ×200). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Discussão

Este estudo apresenta uma análise retrospectiva de 13 casos de síndrome do espelho (EM) internados no Hospital Afiliado de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang, de janeiro de 2020 a julho de 2025. Ele explora sistematicamente o valor diagnóstico do ultrassom pré-natal na síndrome do espelho, juntamente com as características clínicas da doença e os desfechos perinatais materno-fetais. Ao integrar exame patológico e análise de parâmetros laboratoriais, os achados principais foram identificados e seu significado clínico esclarecido. Esses resultados fornecem referências práticas para o diagnóstico e manejo dessa condição.

As manifestações clínicas são distintas, e indicadores hematológicos maternos podem apoiar o diagnóstico. As principais características clínicas maternas incluem edema bilateral dos membros inferiores (100%), seguido por hipertensão (84,6%), anemia (69,2%) e proteinúria (38,4%). Os achados laboratoriais demonstram hemodilutão, com quase todos os casos apresentando diminuição dos níveis de hematócrito e albumina sérica. Isso contrasta com a hemoconcentração e a hipertensão e proteinúria mais severas observadas na pré-eclâmpsia, servindo como uma importante característica diagnóstica diferencial. Além disso, a condição está associada a notáveis anormalidades morfológicas placentárias: todos os 13 pacientes apresentaram espessura placentária > 4 cm, 11 casos > 6 cm e 8 casos foram patologicamente confirmados como edema vilosorio. O edema placentário e o edema vilosivo representam características patológicas chave da doença.

O ultrassom pré-natal desempenha um papel central na detecção precoce da síndrome do espelho. Ele permite a identificação de achados característicos, incluindo edema fetal (pelo menos dois acúmulos anormais de líquido ou um único derrame seroso), espessamento placentário e volume anormal de líquido amniótico. As técnicas Doppler permitem a avaliação da hemodinâmica fetal, incluindo a artéria umbilical e a artéria cerebral média, ao mesmo tempo em que facilitam uma avaliação estrutural fetal abrangente para detectar anomalias associadas, como malformações cardíacas e teratoma sacrococcígeo. Com base nos achados ultrassonísticos do edema fetal, investigações adicionais, como análise de cariótipo e análise de microarranjos cromossômicos (ACM), podem ser realizadas para determinar a etiologia. Neste estudo, entre 14 fetos (incluindo uma gravidez de gémeos), três casos apresentaram anomalias cromossômicas, um caso apresentou teratoma sacrococcígeo e um caso apresentou anomalias cardíacas.

O prognóstico fetal é ruim, enquanto os desfechos maternos geralmente são favoráveis. Todas as 13 mães se recuperaram e tiveram alta sem complicações graves ou mortalidade. Entre os 14 fetos, apenas quatro sobreviveram, correspondendo a uma taxa de mortalidade neonatal de aproximadamente 71,4%, que permanece substancialmente maior do que a das gestações normais. Embora isso represente uma melhora em comparação com a taxa de sobrevivência fetal relatada anteriormente de 7,7^{%, os} desfechos adversos fetais continuam comuns. O prognóstico está associado à idade gestacional no início e à etiologia subjacente. O início precoce e a presença de anomalias cromossômicas ou estruturais estão ligados a desfechos piores. Nessa coorte, gestações de gêmeos complicadas pela restrição seletiva do crescimento intrauterino (RCIUU) resultaram em natimorto, sugerindo que tipos específicos de gravidez podem representar fatores de risco adicionais.

A etiologia do edema fetal é complexa, sendo os fatores não imunes os principais contribuintes. Neste estudo, a maioria dos casos foi de origem desconhecida, com causas adicionais incluindo anomalias cromossômicas, malformações estruturais congênitas (cardíacas e sacrococcígeas), infecção intrauterina (por exemplo, citomegalovírus) e complicações de gestações de gémeos, todas classificadas como fatores não imunes. Esses achados são consistentes com a literatura existente, confirmando que o edema fetal não imune é o principal gatilho para a síndrome do^{espelho 3}.

Relatos mostraram que um tratamento intrauterino eficaz pode prolongar a gravidez em mais de um terço (38%) dos^{casos 22}. Portanto, procedimentos intervencionistas guiados por ultrassom têm valor clínico importante. O ultrassom fornece orientações em tempo real para procedimentos como amniocentese e amostragem de sangue do cordão umbilical, possibilitando diagnósticos genéticos e etiológicos. Também facilita intervenções intrauterinas, incluindo drenagem toracoabdominal e redução fetal seletiva. A triagem precoce por ultrassom (por exemplo, translucidez e avaliação estrutural nucal) combinada com intervenção oportuna pode facilitar a detecção precoce de anomalias fetais e ajudar a aliviar o edema fetal.

Este estudo esclarece o papel diagnóstico e clínico do ultrassom pré-natal. Embora o ultrassom demonstre forte utilidade na identificação de edema fetal, espessamento placentário e anormalidades do líquido amniótico, os achados deste estudo apoiam a aplicação de indicadores diagnósticos já existentes baseados em ultrassom, em vez de estabelecer novos critérios diagnósticos. Os limiares usados para espessura placentária e edema fetal foram derivados de definições amplamente aceitas, e os resultados atuais fornecem evidências do mundo real que apoiam sua viabilidade e reprodutibilidade. No entanto, o estabelecimento de critérios diagnósticos padronizados requer validação adicional por meio de estudos maiores e multicêntricos.

Este estudo também destaca características diagnósticas diferenciais importantes entre a síndrome do espelho e a pré-eclâmpsia. A hemodilução (diminuição do hematócrito e da albumina sérica) representa uma característica distintiva do laboratório. Além disso, diferenças na morfologia placentária (espessamento placentário vs. hipoplasia), volume do líquido amniótico (polihydramnios vs. oligohydramnios) e padrões de crescimento fetal (ausência vs. presença de restrição de crescimento fetal) contribuem para a melhoria da precisão diagnóstica quando integradas a um quadro combinado de achados clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos.

Do ponto de vista do manejo clínico, as estratégias de tratamento devem focar na causa subjacente do edema fetal. Intervenções intrauterinas guiadas por ultrassom para etiologias tratáveis podem prolongar a gestação e melhorar os resultados. Em casos com etiologia não identificada, idade gestacional precoce ou prognóstico fetal ruim, a interrupção oportuna da gravidez pode ser necessária para garantir a segurança materna. Fatores de risco identificados para desfechos negativos incluem início precoce da gestação, anomalias cromossômicas ou estruturais e gestações de gémeos.

O ultrassom também desempenha um papel abrangente no manejo perinatal, incluindo diagnóstico, orientação de intervenções, monitoramento da progressão da doença, avaliação da resposta terapêutica e determinação do momento ideal para o parto. Suas vantagens, incluindo a ausência de radiação, repetibilidade e custo-benefício, tornam-na uma ferramenta essencial no manejo da síndrome do espelho.

Limitações
Este estudo é uma série de casos observacionais retrospectiva, de centro único, sem grupo controle. A ausência de um grupo controle limita o poder estatístico e restringe a capacidade de avaliar o desempenho diagnóstico e estabelecer associações causais. Essas limitações são inerentes, dada a raridade da síndrome do espelho. No entanto, este estudo fornece dados clínicos do mundo real de uma série de casos relativamente ampla. Os achados devem ser interpretados com cautela, e estudos multicêntricos futuros com amostras maiores são necessários para validar esses resultados e investigar mais a fundo fatores prognósticos.

Conclusão
Este estudo demonstra o papel importante do ultrassom pré-natal no diagnóstico, diagnóstico diferencial e manejo da síndrome do espelho. Ele caracteriza as características clínicas e laboratoriais da doença, identifica os principais fatores prognósticos e fornece evidências clinicamente relevantes para apoiar o diagnóstico precoce e o manejo individualizado. São necessárias pesquisas adicionais para compreender melhor a fisiopatologia da síndrome do espelho e otimizar estratégias diagnósticas e terapêuticas.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Samsung WS80A	Samsung Medison	WS80A	O Samsung WS80A é um sistema de diagnóstico de ultrassom Doppler colorido 5D ultra-topo de linha, lançado pela Samsung Medison. Posicionado como "ultra-high-end-dedicat à obstetrícia e ginecologia", foca nas necessidades diagnósticas e de ensino de pesquisa de casos complexos em vários departamentos, incluindo obstetrícia/ginecologia e neonatologia. Este representa um dos modelos topo de linha da Samsung no campo de ultrassom.
GE-E8	General Electric Company	Voluson & trade; E8	O Voluson & trade; E8 é um dispositivo de ultrassom colorido de alta qualidade lançado pela GE Healthcare, especializado em funcionalidades de "ultrassom de cor 4D". É amplamente utilizado em obstetrícia, ginecologia, pediatria e outras áreas, servindo como uma ferramenta diagnóstica líder mundial para imagem fetal.
GE-E10	General Electric Company	Voluson & trade; E10	O Voluson E10 é um dispositivo inteligente de alta qualidade lançado pela GE para diagnóstico por ultrassom obstétrico e ginecológico, com "imagem dinâmica em alta definição" e "triagem precisa de malformações" como suas principais vantagens. Ele apoia o monitoramento abrangente desde a confirmação da gravidez no primeiro trimestre até a avaliação fetal antes do parto, tornando-se uma das ferramentas preferidas de imagem fetal na prática clínica.