Linfoma Hepático Primário com Carcinoma Hepatocelular: Relato de Caso

Yunxi Tang; Yifei Zhan; Xiuying Xu; Hui Chen; Junwei Wang; Qingping Jiang; Yuguo Pan; Junyao Xu; Ting Li

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Relato de caso

Linfoma Hepático Primário com Carcinoma Hepatocelular: Relato de Caso

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11 de setembro de 2026

Yunxi Tang^*¹^,²^,³ , Yifei Zhan^*²^,³^,⁴ , Xiuying Xu^*¹^,²^,³ , Hui Chen²^,³^,⁵ , Junwei Wang¹^,²^,³ , Qingping Jiang²^,³^,⁵ , Yuguo Pan¹^,²^,³ , Junyao Xu¹^,²^,³ , Ting Li¹^,²^,³

¹Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, ²Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, ³Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, ⁴Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, ⁵Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

^* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

É importante estar atento ao linfoma hepático primário (PHL) em pacientes com carcinoma hepatocelular (HCC) que apresentem características clínicas atípicas e linfadenopatias múltiplas. Se as lesões exibirem realce inesperado pelo verde de indocianina (ICG) durante a cirurgia, deve-se considerar a ressecção após uma avaliação completa.

Resumo

Este relato de caso destaca os desafios diagnósticos associados ao LHP e descreve estratégias diagnósticas correspondentes, enfatizando a importância de os clínicos estarem atentos ao LHP em pacientes com CHC, especialmente quando as manifestações clínicas e as características de imagem são atípicas. Em vez de tomar uma decisão com base apenas em um resultado positivo de ICG, recomenda-se que os clínicos avaliem cuidadosamente as características das lesões recém-descobertas identificadas por meio da imagem de ICG durante o procedimento, a condição geral do paciente e os riscos cirúrgicos antes de decidir se devem ressecá-las. Realizamos uma análise retrospectiva de um caso confirmado de LHP complicado por CHC, o que indica que, mesmo quando se suspeita de CHC, a possibilidade de LHP não deve ser descartada ao diagnosticar lesões hepáticas; portanto, é necessária triagem ativa. A imagem com ICG pode servir como uma ferramenta complementar para melhorar a taxa de detecção de lesões durante a cirurgia; no entanto, seu valor clínico é limitado para lesões de pequeno volume que não são consideradas para ressecção cirúrgica.

Introdução

O linfoma hepático primário (LHP) é um linfoma extranodal extremamente raro que se origina a partir do tecido linfóide hepático ou do tecido hematopoiético residual¹, correspondendo a menos de 0,016% de todos os linfomas não Hodgkin². Devido às suas diversas manifestações de imagem e à ausência de sintomas clínicos específicos, o LHP é frequentemente diagnosticado incorretamente como carcinoma hepatocelular (CHC) ou outras lesões hepáticas²^,³. A maioria dos pacientes apresenta sintomas inespecíficos, como dor no abdômen superior, febre e perda de peso, e os achados laboratoriais comuns incluem níveis elevados de lactato desidrogenase (LDH) e fosfatase alcalina (FAL)⁴^,⁵.

O diagnóstico diferencial entre LHP e CHC possui implicações clínicas importantes. O CHC é o câncer hepático primário mais comum em todo o mundo. Tanto o CHC quanto o LHP podem se apresentar na imagem como lesões hepáticas solitárias com realce arterial, mas seus regimes de tratamento são bastante diferentes: o CHC é tratado principalmente com ressecção cirúrgica, terapia intervencionista ou terapia direcionada, enquanto o LHP requer quimioterapia sistêmica⁶^,⁷. Um diagnóstico incorreto pode levar a tratamentos invasivos desnecessários ou ao atraso no período ideal de tratamento. Embora casos de ocorrência concomitante de LHP e CHC tenham sido ocasionalmente relatados, a literatura existente concentra-se principalmente no diagnóstico anatomopatológico, e ainda há pouca discussão sobre estratégias de diagnóstico diferencial pré-operatório, comparações de características de imagem e caminhos para a tomada de decisões clínicas⁷^,⁸^,⁹.

Nos últimos anos, a imagem de fluorescência com verde de indocianina (ICG) tornou-se cada vez mais difundida na cirurgia hepática¹⁰. O princípio por trás dessa técnica é que células hepáticas normais excretam rapidamente o ICG para os ductos biliares após sua captação por meio do polipeptídeo transportador de ânions orgânicos (OATP8), enquanto o tecido tumoral retém o ICG devido à excreção biliar prejudicada, criando um contraste fluorescente¹¹. No carcinoma hepatocelular (HCC), células cancerígenas bem diferenciadas retêm parcialmente a captação mediada pelo OATP8, mas apresentam excreção prejudicada, resultando em uma "fluorescência neoplásica"; em contraste, o linfoma hepático primário (PHL), sendo um tumor do sistema linfohematopoético, não possui a capacidade hepatócito-específica de captação do ICG. Seu mecanismo de imagem pode depender da compressão tumoral do tecido hepático circundante, levando a uma excreção tardia do ICG e à formação de uma característica "fluorescência em forma de anel"¹²^,¹³.

O valor principal da tecnologia com ICG reside na sua capacidade de detectar lesões ocultas não identificadas pela imagem pré-operatória. Estudos demonstraram que a imagem de fluorescência com ICG pode detectar lesões microscópicas na superfície hepática com diâmetro tão pequeno quanto 2 mm¹⁴. Neste estudo, a imagem de fluorescência com ICG intraoperatória identificou com sucesso uma lesão de HLP não detectada pela imagem convencional, confirmando seu valor único na detecção de tumores hepáticos raros. Embora a imagem de fluorescência com ICG seja altamente sensível, as decisões sobre a ressecção de lesões com fluorescência positiva durante a cirurgia devem ser baseadas em uma avaliação abrangente. Pode-se considerar a ressecção de lesões com fluorescência típica, enquanto a decisão de ressecionar lesões com fluorescência atípica deve ser tomada somente após avaliação cuidadosa. Além disso, em pacientes com massas hepáticas acompanhadas de múltiplos linfonodos aumentados, o HLP deve ser incluído no diagnóstico diferencial.

Este relato apresenta um caso confirmado patologicamente de CHC coexistindo com LHP, enfocando o valor da imagem de fluorescência com ICG na detecção de lesões ocultas e pontos-chave para o diagnóstico diferencial, a fim de orientar o diagnóstico e o manejo de casos raros semelhantes.

Apresentação do Caso:

Esta análise de caso envolve um paciente do sexo masculino de 57 anos admitido em nosso hospital em julho de 2024 após a identificação de uma lesão hepática durante exame físico de rotina. O paciente permaneceu assintomático, sem febre, calafrios, sintomas cardiovasculares ou queixas gastrointestinais, como náusea, vômito ou desconforto abdominal. O histórico médico do paciente incluía aldosteronismo primário com hipertensão secundária de um mês de duração, além de histórico de 40 anos de tabagismo pesado (20 cigarros/dia) e consumo crônico de álcool (60 g/dia de etanol).

Diagnóstico, Avaliação e Plano:

A ressonância magnética aprimorada (Figura 1A,B) mostra uma massa no setor V/VIII do fígado, medindo aproximadamente 45 mm × 42 mm × 50 mm; suas características morfológicas são compatíveis com carcinoma hepatocelular (CHC). Além disso, há uma massa no lobo lateral esquerdo que não apresenta realce significativo nas imagens com contraste; a tomografia computadorizada com contraste (Figura 2A,B) mostra que a massa no lobo esquerdo do fígado apareceu idêntica ao parênquima hepático tanto na fase venosa quanto na arterial, sem realce significativo observado. Isso confirma os achados do exame de ressonância magnética e sugere fortemente que a massa localizada nos segmentos V/VIII do fígado seja um carcinoma hepatocelular. Nos exames físicos, o achado positivo principal do paciente foi leve sensibilidade à palpação no quadrante superior direito do abdômen; não foram observadas outras anormalidades significativas. Os resultados dos exames laboratoriais mostraram marcadores tumorais: antígeno carcinoembrionário (CEA) em 6,83 ng/mL e alfafetoproteína (AFP) em 6,89 ng/mL. Entre os marcadores de função hepática, a alanina aminotransferase (ALT) foi de 23,9 UI/L, a fosfatase alcalina (ALP) foi de 110,3 UI/L e a LDH estava dentro dos limites normais. Os parâmetros de função renal mostraram creatinina sérica de 64 µmol/L e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 119,59 mL/min/1,73 m²; os oito itens do rastreamento de doenças infecciosas foram negativos. (Tabela Suplementar 1 resume os resultados dos exames complementares acima mencionados.)

Com base nas evidências acima, os exames de imagem demonstraram uma lesão ocupante de espaço nos segmentos V e VIII do fígado, compatível com as características de carcinoma hepatocelular (CHC). Considerando a boa função hepática e renal do paciente, seu estado geral de saúde favorável e a ausência de contraindicações para cirurgia, o paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico em 21 de agosto de 2024.

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Protocolo

O procedimento seguiu os protocolos padrão e recebeu aprovação ética. Este estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética do Hospital Terceiro Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou (Número de Aprovação do Comitê de Ética: [2025] No. 038). O consentimento escrito e informado foi obtido junto ao paciente. O conteúdo e os métodos da pesquisa seguiram as normas e exigências da ética médica. Os reagentes e equipamentos utilizados no estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparação Pré-operatória:

Jejum e restrição hídrica: A ingestão de alimentos sólidos foi suspensa por 8 h e a de líquidos claros por 2 h antes da indução, a fim de reduzir o risco de pneumonite por aspiração¹⁵.
Preparo mecânico do intestino: A partir das 14:00 do dia anterior à cirurgia, 2000 mL de solução de polietilenoglicol com eletrólitos foram ingeridos até que o efluente ficasse claro.
Desengorduramento e desinfecção da pele: Duas higienez completas do corpo foram realizadas, uma na noite anterior à cirurgia e outra na manhã do procedimento, com atenção especial ao umbigo; uma touca estéril foi vestida pela manhã.
Administração de contraste fluorescente: Dois dias antes da cirurgia, 0,2 mg/kg de verde de indocianina foram injetados por via intravenosa pela enfermeira da enfermaria para garantir uma imagem adequada por fluorescência no infravermelho próximo, com equipamentos de ressuscitação de emergência prontamente disponíveis devido ao risco de anafilaxia¹⁶.
Consentimento informado: O cirurgião responsável reiterou a extensão da ressecção, os riscos da navegação por fluorescência e o manejo de lesões adicionais; em seguida, o paciente ou seu representante legal assinou o termo de consentimento cirúrgico.
Verificações pré-entrada: Próteses removíveis, relógios, colares, brincos e óculos foram retirados; a bexiga foi esvaziada e o paciente foi conduzido à área cirúrgica restrita.

2. Procedimento Cirúrgico:

Anestesia e posicionamento.
1. Anestesia geral com intubação endotraqueal.
2. Decúbito dorsal, pernas afastadas, posição em anti-Trendelenburg de 20°, inclinação para a esquerda de 15°, sem suporte renal.
Pneumoperitônio e colocação de trocartes.
1. Um pneumoperitônio de 12 mmHg foi criado por meio de uma agulha de Veress supra-umbilical de 1 cm, com confirmação da colocação intraperitoneal antes da insuflação para prevenir insuflação extraperitoneal¹⁷.
2. Cinco portas (5/12 mm) foram inseridas utilizando uma técnica de cinco trocartes e conectadas a uma torneira de três vias e tubulação de insuflação.
Mapeamento por fluorescência e pontos de verificação: Ambos os pontos de verificação intraoperatórios (segmentos V/VIII e segmento IV) foram definidos prospectivamente antes da cirurgia com base nos achados de imagem pré-operatória e foram aplicados consistentemente durante o procedimento.
1. Primeiro ponto de verificação (segmentos V/VIII): uma área de tecido hipoequogênico de 55 mm × 40 mm foi identificada, compatível com a intensa fluorescência de ICG típica do HCC. O tecido apresentava consistência firme. Esta área foi marcada com um bisturi ultrassônico para ressecção subsequente.
2. Segundo ponto de verificação (segmento IV): uma área de 20 mm × 30 mm com fluorescência anormal foi detectada incidentalmente, com intensidade do sinal superior à do parênquima hepático circundante, sugerindo que a natureza desta lesão difere da lesão primária; durante a cirurgia, a área revelou-se firme e dura ao tato, sendo marcada com um bisturi ultrassônico para ressecção subsequente.
3. Critérios de visibilidade: As lesões devem ser claramente visíveis a olho nu no modo de fluorescência, com diâmetro mínimo detectável de ≥20 mm.
Controle do fluxo hepático de entrada.
1. O ligamento hepatoduodenal foi dissecado e envolvido com uma fita.
2. Manobra de Pringle intermitente: ciclos de 15 minutos com pinça / 5 minutos de liberação.
Transecção do parênquima.
1. O parênquima hepático foi dividido sequencialmente com um bisturi ultrassônico combinado com eletrocoagulação bipolar, e o parênquima hepático e os vasos intra-hepáticos foram seccionados utilizando um grampeador (tamanho do grampo: 35 mm × 2,5 mm).
2. Estruturas ≥ 2 mm foram pinçadas e ligadas com sutura 3-0; aquelas < 2 mm foram grampeadas.
Retirada do espécime.
1. O espécime do segmento 5/8 foi colocado em uma bolsa de 130 mL, e o espécime do segmento 4 em uma bolsa de 60 mL.
2. Ambos foram extraídos intactos através do port de 12 mm para evitar semeadura da ferida.
Manejo da superfície crua: Sangramento ativo foi controlado com eletrocautério bipolar; brechas maiores foram fechadas com suturas barbadas e seladas com cola de fibrina e adesivo médico selante vascular absorvível (modelo: 2 mL).
Drenagem e fechamento.
1. Um dreno foi posicionado no espaço sub-hepático direito e outro no leito do segmento 4; ambos saíram pela parede abdominal lateral direita e foram fixados com seda 7-0.
2. Após contagem de instrumentos e compressas para confirmar a exatidão, os defeitos fasciais foram fechados e a pele foi aproximada subcutaneamente.
Registro dos parâmetros cirúrgicos.
1. Tempo cirúrgico total: 300 min.
2. Perda sanguínea intraoperatória: 200 mL.
3. Estado de transfusão sanguínea: Nenhum.

3. Cuidados Pós-operatórios:

Monitoramento da recuperação.
1. Observação de 1 h na SRPA; retorno à enfermaria quando o escore de Steward ≥4.
2. ECG e SpO₂ contínuos monitorados por 24 h.
Manejo dos drenos.
1. Ambos os drenos foram conectados a bolsas estéreis fechadas; a saída diária e as características foram registradas.
2. Critérios de remoção: < 20 mL/dia de líquido não bilioso. O dreno de 22-Fr foi removido no 5º dia pós-operatório, o dreno de 14-Fr no 6º dia pós-operatório.
Mobilização precoce e dieta.
1. Rotação na cama após 6 h; deambulação dentro de 24 h.
2. A dieta foi progressivamente aumentada de líquidos claros para líquidos completos e depois para alimentação habitual em até 48 h, suplementada com 500 kcal/dia de nutrição enteral.
Monitoramento laboratorial.
1. Hemograma e painéis hepático/renal foram verificados no 1º, 3º e 5º dias pós-operatórios.
2. Se ALT/AST < 100 U/L, bilirrubina total normal e sem infecção, iniciou-se a avaliação para alta.
Critérios de alta.
1. Assintomático de febre ≥ 72 h, incisões secas, remoção de ambos os drenos e deambulação independente.
2. Alta no 10º dia pós-operatório; retirada dos pontos na clínica ambulatorial 7 dias depois, com encaminhamento para oncologia médica para quimioterapia adjuvante.

4. Regime de Quimioterapia Pós-operatória:

Primeiro ciclo de quimioterapia.
1. Dia 1: Antes da quimioterapia, verificar a contagem completa de hemácias e a função hepática de referência, pois a neutropenia grave e a diarreia são toxicidades limitantes da dose que exigem suspensão do tratamento¹⁸; em seguida, realizar angiografia peritoneal e da artéria hepática guiada por cateter + quimioembolização arterial transcatheter (TACE) + cateterização da artéria hepática para estabelecer uma rota de acesso à artéria hepática; no mesmo dia, infundir 130 mg de oxaliplatina, 0,65 g de fluorouracil e 400 mg de folinato de cálcio por meio do cateter da artéria hepática, e iniciar uma infusão contínua de 48 h com 3,6 g de fluorouracil.
2. Dia 2: Continuar a infusão de fluorouracil por meio do cateter da artéria hepática, completando o volume total da infusão de 48 h.
3. Dia 3: Quimioterapia sistêmica com irinotecano 275 mg administrado por via venosa periférica.
4. Dia 4: Administrar sintilimabe por via venosa periférica. O intervalo entre os ciclos foi de aproximadamente 1 mês.
Segundo ciclo de quimioterapia: Repetiu-se o regime completo do primeiro ciclo de quimioterapia.

5. Acompanhamento pós-operatório com TC: Uma tomografia computadorizada foi realizada 8 meses após a cirurgia.

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Resultados

O protocolo foi executado conforme planejado. Os seguintes resultados correspondem a cada etapa principal do protocolo. A imagem de fluorescência intraoperatória identificou uma massa firme medindo 20 x 30 mm na periferia do lobo externo esquerdo do fígado (Figura 3A,B; veja o Vídeo Suplementar 1 para o procedimento intraoperatório). Adicionalmente, uma lesão tumoral foi identificada no segmento V/VIII do fígado e também foi ressecada com orientação por fluo...

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Discussão

O LHP é extremamente raro². O diagnóstico de LHP exige o cumprimento de três critérios: (1) manifestações clínicas de disfunção hepática; (2) ausência de linfadenopatia palpável e evidência radiológica de linfadenopatia distante; (3) ausência de leucemia no esfregaço sanguíneo periférico¹⁹. Pode ocorrer em qualquer idade, com uma razão homem-mulher de aproximadamente 2–3:1. A patogênese do LHP permanece obscura, mas está associada a infecções incluindo EBV (vírus Epste...

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Divulgações

Todos os autores declararam que não há conflitos de interesse.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
Nome	Empresa	Número de catálogo
Tecido não tecido hemostático de celulose oxidada regenerada absorvível	Ethicon LLC	2082
coagulação bipolar	Covidien Ltd.	LF1537
agulha de conexão	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	Não aplicável
tubo de conexão	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	VL-1.4×500
clipe endoscópico	Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.	ROCC-D-26-195
fio fluorescente	Não aplicável	Não aplicável
tubo de drenagem	Hubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surqery, LLC	F22, F14
clipe de ligadura	Guona Technology	J10-5
bolsa de recolha 130ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-130
bolsa de recolha 60ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-60
adesivo médico selante vascular absorvível	Saixes Biotechnology Co., Ltd.	2 mL
grampeador 35/depósito de grampos 35*2,5	Ethicon Endo-Surqery, LLC	CDH35A / VASECR35
fio cirúrgico	Ethicon, LLC; Covidien LP	PDP148, VCP1603, W8761, VLOCL,CL923
conector em três vias	Hangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.	ST02
facas de ultrassom	Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.	USE36

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