Linfoma Hepático Primário com Carcinoma Hepatocelular: Relato de Caso

Yunxi Tang; Yifei Zhan; Xiuying Xu; Hui Chen; Junwei Wang; Qingping Jiang; Yuguo Pan; Junyao Xu; Ting Li

Relato de caso

Linfoma Hepático Primário com Carcinoma Hepatocelular: Relato de Caso

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11 de setembro de 2026

Yunxi Tang^*¹^,²^,³ , Yifei Zhan^*²^,³^,⁴ , Xiuying Xu^*¹^,²^,³ , Hui Chen²^,³^,⁵ , Junwei Wang¹^,²^,³ , Qingping Jiang²^,³^,⁵ , Yuguo Pan¹^,²^,³ , Junyao Xu¹^,²^,³ , Ting Li¹^,²^,³

¹Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, ²Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, ³Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, ⁴Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, ⁵Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

^* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

É importante estar atento ao linfoma hepático primário (PHL) em pacientes com carcinoma hepatocelular (HCC) que apresentem características clínicas atípicas e linfadenopatias múltiplas. Se as lesões exibirem realce inesperado pelo verde de indocianina (ICG) durante a cirurgia, deve-se considerar a ressecção após uma avaliação completa.

Resumo

Este relato de caso destaca os desafios diagnósticos associados ao LHP e descreve estratégias diagnósticas correspondentes, enfatizando a importância de os clínicos estarem atentos ao LHP em pacientes com CHC, especialmente quando as manifestações clínicas e as características de imagem são atípicas. Em vez de tomar uma decisão com base apenas em um resultado positivo de ICG, recomenda-se que os clínicos avaliem cuidadosamente as características das lesões recém-descobertas identificadas por meio da imagem de ICG durante o procedimento, a condição geral do paciente e os riscos cirúrgicos antes de decidir se devem ressecá-las. Realizamos uma análise retrospectiva de um caso confirmado de LHP complicado por CHC, o que indica que, mesmo quando se suspeita de CHC, a possibilidade de LHP não deve ser descartada ao diagnosticar lesões hepáticas; portanto, é necessária triagem ativa. A imagem com ICG pode servir como uma ferramenta complementar para melhorar a taxa de detecção de lesões durante a cirurgia; no entanto, seu valor clínico é limitado para lesões de pequeno volume que não são consideradas para ressecção cirúrgica.

Introdução

O linfoma hepático primário (LHP) é um linfoma extranodal extremamente raro que se origina a partir do tecido linfóide hepático ou do tecido hematopoiético residual¹, correspondendo a menos de 0,016% de todos os linfomas não Hodgkin². Devido às suas diversas manifestações de imagem e à ausência de sintomas clínicos específicos, o LHP é frequentemente diagnosticado incorretamente como carcinoma hepatocelular (CHC) ou outras lesões hepáticas²^,³. A maioria dos pacientes apresenta sintomas inespecíficos, como dor no abdômen superior, febre e perda de peso, e os achados laboratoriais comuns incluem níveis elevados de lactato desidrogenase (LDH) e fosfatase alcalina (FAL)⁴^,⁵.

O diagnóstico diferencial entre LHP e CHC possui implicações clínicas importantes. O CHC é o câncer hepático primário mais comum em todo o mundo. Tanto o CHC quanto o LHP podem se apresentar na imagem como lesões hepáticas solitárias com realce arterial, mas seus regimes de tratamento são bastante diferentes: o CHC é tratado principalmente com ressecção cirúrgica, terapia intervencionista ou terapia direcionada, enquanto o LHP requer quimioterapia sistêmica⁶^,⁷. Um diagnóstico incorreto pode levar a tratamentos invasivos desnecessários ou ao atraso no período ideal de tratamento. Embora casos de ocorrência concomitante de LHP e CHC tenham sido ocasionalmente relatados, a literatura existente concentra-se principalmente no diagnóstico anatomopatológico, e ainda há pouca discussão sobre estratégias de diagnóstico diferencial pré-operatório, comparações de características de imagem e caminhos para a tomada de decisões clínicas⁷^,⁸^,⁹.

Nos últimos anos, a imagem de fluorescência com verde de indocianina (ICG) tornou-se cada vez mais difundida na cirurgia hepática¹⁰. O princípio por trás dessa técnica é que células hepáticas normais excretam rapidamente o ICG para os ductos biliares após sua captação por meio do polipeptídeo transportador de ânions orgânicos (OATP8), enquanto o tecido tumoral retém o ICG devido à excreção biliar prejudicada, criando um contraste fluorescente¹¹. No carcinoma hepatocelular (HCC), células cancerígenas bem diferenciadas retêm parcialmente a captação mediada pelo OATP8, mas apresentam excreção prejudicada, resultando em uma "fluorescência neoplásica"; em contraste, o linfoma hepático primário (PHL), sendo um tumor do sistema linfohematopoético, não possui a capacidade hepatócito-específica de captação do ICG. Seu mecanismo de imagem pode depender da compressão tumoral do tecido hepático circundante, levando a uma excreção tardia do ICG e à formação de uma característica "fluorescência em forma de anel"¹²^,¹³.

O valor principal da tecnologia com ICG reside na sua capacidade de detectar lesões ocultas não identificadas pela imagem pré-operatória. Estudos demonstraram que a imagem de fluorescência com ICG pode detectar lesões microscópicas na superfície hepática com diâmetro tão pequeno quanto 2 mm¹⁴. Neste estudo, a imagem de fluorescência com ICG intraoperatória identificou com sucesso uma lesão de HLP não detectada pela imagem convencional, confirmando seu valor único na detecção de tumores hepáticos raros. Embora a imagem de fluorescência com ICG seja altamente sensível, as decisões sobre a ressecção de lesões com fluorescência positiva durante a cirurgia devem ser baseadas em uma avaliação abrangente. Pode-se considerar a ressecção de lesões com fluorescência típica, enquanto a decisão de ressecionar lesões com fluorescência atípica deve ser tomada somente após avaliação cuidadosa. Além disso, em pacientes com massas hepáticas acompanhadas de múltiplos linfonodos aumentados, o HLP deve ser incluído no diagnóstico diferencial.

Este relato apresenta um caso confirmado patologicamente de CHC coexistindo com LHP, enfocando o valor da imagem de fluorescência com ICG na detecção de lesões ocultas e pontos-chave para o diagnóstico diferencial, a fim de orientar o diagnóstico e o manejo de casos raros semelhantes.

Apresentação do Caso:

Esta análise de caso envolve um paciente do sexo masculino de 57 anos admitido em nosso hospital em julho de 2024 após a identificação de uma lesão hepática durante exame físico de rotina. O paciente permaneceu assintomático, sem febre, calafrios, sintomas cardiovasculares ou queixas gastrointestinais, como náusea, vômito ou desconforto abdominal. O histórico médico do paciente incluía aldosteronismo primário com hipertensão secundária de um mês de duração, além de histórico de 40 anos de tabagismo pesado (20 cigarros/dia) e consumo crônico de álcool (60 g/dia de etanol).

Diagnóstico, Avaliação e Plano:

A ressonância magnética aprimorada (Figura 1A,B) mostra uma massa no setor V/VIII do fígado, medindo aproximadamente 45 mm × 42 mm × 50 mm; suas características morfológicas são compatíveis com carcinoma hepatocelular (CHC). Além disso, há uma massa no lobo lateral esquerdo que não apresenta realce significativo nas imagens com contraste; a tomografia computadorizada com contraste (Figura 2A,B) mostra que a massa no lobo esquerdo do fígado apareceu idêntica ao parênquima hepático tanto na fase venosa quanto na arterial, sem realce significativo observado. Isso confirma os achados do exame de ressonância magnética e sugere fortemente que a massa localizada nos segmentos V/VIII do fígado seja um carcinoma hepatocelular. Nos exames físicos, o achado positivo principal do paciente foi leve sensibilidade à palpação no quadrante superior direito do abdômen; não foram observadas outras anormalidades significativas. Os resultados dos exames laboratoriais mostraram marcadores tumorais: antígeno carcinoembrionário (CEA) em 6,83 ng/mL e alfafetoproteína (AFP) em 6,89 ng/mL. Entre os marcadores de função hepática, a alanina aminotransferase (ALT) foi de 23,9 UI/L, a fosfatase alcalina (ALP) foi de 110,3 UI/L e a LDH estava dentro dos limites normais. Os parâmetros de função renal mostraram creatinina sérica de 64 µmol/L e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 119,59 mL/min/1,73 m²; os oito itens do rastreamento de doenças infecciosas foram negativos. (Tabela Suplementar 1 resume os resultados dos exames complementares acima mencionados.)

Com base nas evidências acima, os exames de imagem demonstraram uma lesão ocupante de espaço nos segmentos V e VIII do fígado, compatível com as características de carcinoma hepatocelular (CHC). Considerando a boa função hepática e renal do paciente, seu estado geral de saúde favorável e a ausência de contraindicações para cirurgia, o paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico em 21 de agosto de 2024.

Protocolo

O procedimento seguiu os protocolos padrão e recebeu aprovação ética. Este estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética do Hospital Terceiro Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou (Número de Aprovação do Comitê de Ética: [2025] No. 038). O consentimento escrito e informado foi obtido junto ao paciente. O conteúdo e os métodos da pesquisa seguiram as normas e exigências da ética médica. Os reagentes e equipamentos utilizados no estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparação Pré-operatória:

Jejum e restrição hídrica: A ingestão de alimentos sólidos foi suspensa por 8 h e a de líquidos claros por 2 h antes da indução, a fim de reduzir o risco de pneumonite por aspiração¹⁵.
Preparo mecânico do intestino: A partir das 14:00 do dia anterior à cirurgia, 2000 mL de solução de polietilenoglicol com eletrólitos foram ingeridos até que o efluente ficasse claro.
Desengorduramento e desinfecção da pele: Duas higienez completas do corpo foram realizadas, uma na noite anterior à cirurgia e outra na manhã do procedimento, com atenção especial ao umbigo; uma touca estéril foi vestida pela manhã.
Administração de contraste fluorescente: Dois dias antes da cirurgia, 0,2 mg/kg de verde de indocianina foram injetados por via intravenosa pela enfermeira da enfermaria para garantir uma imagem adequada por fluorescência no infravermelho próximo, com equipamentos de ressuscitação de emergência prontamente disponíveis devido ao risco de anafilaxia¹⁶.
Consentimento informado: O cirurgião responsável reiterou a extensão da ressecção, os riscos da navegação por fluorescência e o manejo de lesões adicionais; em seguida, o paciente ou seu representante legal assinou o termo de consentimento cirúrgico.
Verificações pré-entrada: Próteses removíveis, relógios, colares, brincos e óculos foram retirados; a bexiga foi esvaziada e o paciente foi conduzido à área cirúrgica restrita.

2. Procedimento Cirúrgico:

Anestesia e posicionamento.
1. Anestesia geral com intubação endotraqueal.
2. Decúbito dorsal, pernas afastadas, posição em anti-Trendelenburg de 20°, inclinação para a esquerda de 15°, sem suporte renal.
Pneumoperitônio e colocação de trocartes.
1. Um pneumoperitônio de 12 mmHg foi criado por meio de uma agulha de Veress supra-umbilical de 1 cm, com confirmação da colocação intraperitoneal antes da insuflação para prevenir insuflação extraperitoneal¹⁷.
2. Cinco portas (5/12 mm) foram inseridas utilizando uma técnica de cinco trocartes e conectadas a uma torneira de três vias e tubulação de insuflação.
Mapeamento por fluorescência e pontos de verificação: Ambos os pontos de verificação intraoperatórios (segmentos V/VIII e segmento IV) foram definidos prospectivamente antes da cirurgia com base nos achados de imagem pré-operatória e foram aplicados consistentemente durante o procedimento.
1. Primeiro ponto de verificação (segmentos V/VIII): uma área de tecido hipoequogênico de 55 mm × 40 mm foi identificada, compatível com a intensa fluorescência de ICG típica do HCC. O tecido apresentava consistência firme. Esta área foi marcada com um bisturi ultrassônico para ressecção subsequente.
2. Segundo ponto de verificação (segmento IV): uma área de 20 mm × 30 mm com fluorescência anormal foi detectada incidentalmente, com intensidade do sinal superior à do parênquima hepático circundante, sugerindo que a natureza desta lesão difere da lesão primária; durante a cirurgia, a área revelou-se firme e dura ao tato, sendo marcada com um bisturi ultrassônico para ressecção subsequente.
3. Critérios de visibilidade: As lesões devem ser claramente visíveis a olho nu no modo de fluorescência, com diâmetro mínimo detectável de ≥20 mm.
Controle do fluxo hepático de entrada.
1. O ligamento hepatoduodenal foi dissecado e envolvido com uma fita.
2. Manobra de Pringle intermitente: ciclos de 15 minutos com pinça / 5 minutos de liberação.
Transecção do parênquima.
1. O parênquima hepático foi dividido sequencialmente com um bisturi ultrassônico combinado com eletrocoagulação bipolar, e o parênquima hepático e os vasos intra-hepáticos foram seccionados utilizando um grampeador (tamanho do grampo: 35 mm × 2,5 mm).
2. Estruturas ≥ 2 mm foram pinçadas e ligadas com sutura 3-0; aquelas < 2 mm foram grampeadas.
Retirada do espécime.
1. O espécime do segmento 5/8 foi colocado em uma bolsa de 130 mL, e o espécime do segmento 4 em uma bolsa de 60 mL.
2. Ambos foram extraídos intactos através do port de 12 mm para evitar semeadura da ferida.
Manejo da superfície crua: Sangramento ativo foi controlado com eletrocautério bipolar; brechas maiores foram fechadas com suturas barbadas e seladas com cola de fibrina e adesivo médico selante vascular absorvível (modelo: 2 mL).
Drenagem e fechamento.
1. Um dreno foi posicionado no espaço sub-hepático direito e outro no leito do segmento 4; ambos saíram pela parede abdominal lateral direita e foram fixados com seda 7-0.
2. Após contagem de instrumentos e compressas para confirmar a exatidão, os defeitos fasciais foram fechados e a pele foi aproximada subcutaneamente.
Registro dos parâmetros cirúrgicos.
1. Tempo cirúrgico total: 300 min.
2. Perda sanguínea intraoperatória: 200 mL.
3. Estado de transfusão sanguínea: Nenhum.

3. Cuidados Pós-operatórios:

Monitoramento da recuperação.
1. Observação de 1 h na SRPA; retorno à enfermaria quando o escore de Steward ≥4.
2. ECG e SpO₂ contínuos monitorados por 24 h.
Manejo dos drenos.
1. Ambos os drenos foram conectados a bolsas estéreis fechadas; a saída diária e as características foram registradas.
2. Critérios de remoção: < 20 mL/dia de líquido não bilioso. O dreno de 22-Fr foi removido no 5º dia pós-operatório, o dreno de 14-Fr no 6º dia pós-operatório.
Mobilização precoce e dieta.
1. Rotação na cama após 6 h; deambulação dentro de 24 h.
2. A dieta foi progressivamente aumentada de líquidos claros para líquidos completos e depois para alimentação habitual em até 48 h, suplementada com 500 kcal/dia de nutrição enteral.
Monitoramento laboratorial.
1. Hemograma e painéis hepático/renal foram verificados no 1º, 3º e 5º dias pós-operatórios.
2. Se ALT/AST < 100 U/L, bilirrubina total normal e sem infecção, iniciou-se a avaliação para alta.
Critérios de alta.
1. Assintomático de febre ≥ 72 h, incisões secas, remoção de ambos os drenos e deambulação independente.
2. Alta no 10º dia pós-operatório; retirada dos pontos na clínica ambulatorial 7 dias depois, com encaminhamento para oncologia médica para quimioterapia adjuvante.

4. Regime de Quimioterapia Pós-operatória:

Primeiro ciclo de quimioterapia.
1. Dia 1: Antes da quimioterapia, verificar a contagem completa de hemácias e a função hepática de referência, pois a neutropenia grave e a diarreia são toxicidades limitantes da dose que exigem suspensão do tratamento¹⁸; em seguida, realizar angiografia peritoneal e da artéria hepática guiada por cateter + quimioembolização arterial transcatheter (TACE) + cateterização da artéria hepática para estabelecer uma rota de acesso à artéria hepática; no mesmo dia, infundir 130 mg de oxaliplatina, 0,65 g de fluorouracil e 400 mg de folinato de cálcio por meio do cateter da artéria hepática, e iniciar uma infusão contínua de 48 h com 3,6 g de fluorouracil.
2. Dia 2: Continuar a infusão de fluorouracil por meio do cateter da artéria hepática, completando o volume total da infusão de 48 h.
3. Dia 3: Quimioterapia sistêmica com irinotecano 275 mg administrado por via venosa periférica.
4. Dia 4: Administrar sintilimabe por via venosa periférica. O intervalo entre os ciclos foi de aproximadamente 1 mês.
Segundo ciclo de quimioterapia: Repetiu-se o regime completo do primeiro ciclo de quimioterapia.

5. Acompanhamento pós-operatório com TC: Uma tomografia computadorizada foi realizada 8 meses após a cirurgia.

Resultados

O protocolo foi executado conforme planejado. Os seguintes resultados correspondem a cada etapa principal do protocolo. A imagem de fluorescência intraoperatória identificou uma massa firme medindo 20 x 30 mm na periferia do lobo externo esquerdo do fígado (Figura 3A,B; veja o Vídeo Suplementar 1 para o procedimento intraoperatório). Adicionalmente, uma lesão tumoral foi identificada no segmento V/VIII do fígado e também foi ressecada com orientação por fluorescência intraoperatória. A análise anatomopatológica confirmou a lesão nos segmentos hepáticos V/VIII como carcinoma hepatocelular moderadamente diferenciado, com dimensões aproximadas de 50 mm x 40 mm x 40 mm (Figura 4A,B,C). Os tipos histológicos consistem em trabecular, que compreende aproximadamente 70%, e pseudoglandular, que corresponde a aproximadamente 30%. Notavelmente, não foram observados nódulos satélites, invasão microvascular ou invasão nervosa. Imunohistoquímica: AFP (−), CD10 (−), CD34 (sugerindo capilarização dos seios hepáticos), GS (focal, fraco +), GPC-3 (+), HEP-1 (+), HBsAg (−) e índice Ki-67 de 60%. Uma biópsia de um linfonodo periférico mostrou alterações reativas, sem evidência de malignidade (0/1). A margem do colo da vesícula biliar não apresentou malignidade. O estadiamento patológico do tumor foi pT1bN0M0.

Nos resultados do exame patológico da massa extra no lobo lateral esquerdo (Figura 5A,B,C), os linfócitos apresentaram hiperplasia nodular a em camadas. Os linfócitos eram uniformemente pequenos. Com base nos achados de imunohistoquímica, a principal suspeita foi linfoma/leucemia de células B indolente no fígado. Imunohistoquímica: CD21 (redes FDC esparsas +), CD20/CD19/CD79a (positividade difusa em células B), CD23 (positividade focal), CD5 (positividade difusa), CD3/CD43 (positividade em células T), Kappa (intensa), Lambda (positividade dispersa), Ki-67 (positividade em 5%), CD38 (células plasmáticas esparsas +), Ciclina D1 (negativa), BCL-2 (positiva).

Para determinar a origem da HLP, a imagem de PET com FDG demonstrou ausência de captação aumentada de FDG, e não houve evidência de linfadenopatia ou esplenomegalia. O exame do punção de medula óssea (Figura Suplementar 1A 1A,B,C) mostrou que as três linhagens de células hematopoiéticas (eritróide, mieloide e megacariocítica) estavam proliferando ativamente, e não foi observada evidência de infiltração por células de linfoma ou proliferação clonal. O teste de rearranjo gênico de células B e a imunofenotipagem de linfócitos no aspirado de medula óssea (Figura Suplementar 2 e Figura Suplementar 3A,B) não mostraram anormalidades.

Os resultados do drenagem pós-operatória atenderam aos critérios predefinidos de retirada: a saída diária foi < 20 mL e os fluidos eram não biliosos em ambas as drenagens, permitindo a remoção no quinto dia pós-operatório (drenagem de 22-Fr) e no sexto dia (drenagem de 14-Fr), conforme protocolo.

Os marcos da recuperação pós-operatória foram alcançados conforme o protocolo: o paciente foi virado na cama após 6 h, ambulou dentro de 24 h e teve a dieta progressiva de líquidos claros para alimentos regulares dentro de 48 h.

A tomografia computadorizada pós-operatória (Figura 6) revelou múltiplos nódulos hepáticos novos e linfonodos hilares confluentes aumentados com realce em anel, compatíveis com metástases tumorais. Também foi observado um trombo tumoral suspeito na veia porta. Essas achados indicaram um prognóstico desfavorável.

Com base nestes achados, o paciente foi diagnosticado com LHP no segmento IV e CHC nos segmentos V/VIII. O paciente apresentava um prognóstico ruim e faleceu aproximadamente um ano após a cirurgia.

Comparação de exames de ressonância magnética hepática; setas anotadas; análise de imagem diagnóstica.
Figura 1: Achados na ressonância magnética hepática nas fases arterial e portal venosa. (A) A imagem da fase arterial mostra uma lesão nos segmentos V/VIII (seta branca) que demonstra hipercaptação na fase arterial. Uma lesão distinta no lobo externo esquerdo (seta vermelha) não apresenta captação. (B) A imagem da fase portal venosa demonstra rápida saída de contraste da lesão no segmento V/VIII (seta branca). A lesão no lobo externo esquerdo (seta vermelha) permanece sem captação. Vários linfonodos discretamente aumentados foram observados na região hiliar e no espaço retroperitoneal. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Tomografia computadorizada mostrando imagem do fígado com setas indicando possíveis anormalidades; análise diagnóstica.
Figura 2: Tomografia computadorizada (TC) do paciente. (A) A imagem na fase arterial mostra uma lesão nos segmentos V/VIII (seta branca) que demonstra hipercaptação na fase arterial. Uma lesão distinta no lobo externo esquerdo (seta vermelha) não apresenta captação significativa. (B) A imagem na fase venosa portal demonstra rápida eliminação da lesão do segmento V/VIII (seta branca). A lesão no lobo externo esquerdo (seta vermelha) permanece sem alterações significativas durante a fase venosa portal. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Visão laparoscópica da identificação do ducto biliar; técnica de imagem fluorescente para orientação cirúrgica.
Figura 3: Imagem intraoperatória por fluorescência com ICG. (A) Sinais de fluorescência verde são visíveis no campo cirúrgico (setas brancas). (B) Ao explorar a área fluorescente, uma massa consistente é identificada na margem do lobo lateral esquerdo do fígado, correspondente ao sinal fluorescente. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Lâminas de histopatologia mostrando alterações no tecido hepático, ampliação elevada, análise por microscopia.
Figura 4: Exame patológico dos tumores nos segmentos V/VIII do fígado, bem como da vesícula biliar. (A) Coloração com HE em alta potência da massa hepática do segmento V/VIII mostra células tumorais marcadamente atípicas com núcleos aumentados e hipercromáticos, nucléolos proeminentes e figuras mitóticas patológicas. (B) A massa foi diagnosticada como carcinoma hepatocelular moderadamente a pouco diferenciado, com padrões de feixe fino (70%) e pseudoglandular (30%). (C) O tecido hepático não apresentou nódulos satélites, nem envolvimento microvascular ou neural. As barras de escala são aproximadas e baseadas na magnificação estimada. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Comparação de histologia de amostras de tecido A, B, C; imagens de microscópio, análise da estrutura celular.
Figura 5: Exame patológico da massa adicional no lobo lateral esquerdo do fígado. (A) Coloração HE do tecido hepático da massa do lobo lateral esquerdo mostrando o parênquima hepático periportal com estruturas adjacentes de ducto biliar e infiltrados linfocíticos. (B) Na área portal, observam-se múltiplos agrupamentos de linfócitos, variando em tamanho desde pequenos nódulos até pequenas manchas. (C) Os linfócitos nos agrupamentos linfocíticos são pequenos, com morfologia leve, e não apresentam atipia evidente. As barras de escala são aproximadas e baseadas na magnificação estimada. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Imagem de tomografia computadorizada mostrando corte abdominal; análise de imagem médica.
Figura 6: As tomografias computadorizadas pós-operatórias revelaram múltiplos novos nódulos no fígado, bem como linfonodos aumentados e fundidos na região da veia porta e no retroperitônio, com realce em forma de anel, sugerindo metástase tumoral e mau prognóstico. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura Suplementar 1: Resultados da punção de medula óssea. (A) O exame microscópico do aspirado de medula óssea revelou que a zona hematopoiética representava aproximadamente 40%; a proporção entre granulócitos e eritrócitos estava reduzida; os granulócitos estavam presentes em todos os estágios de desenvolvimento (predominantemente células maduras); e a série eritróide consistia principalmente em normoblastos de estágios intermediários e tardios. (B) O número de megacariócitos é adequado, sendo eles principalmente segmentados. (C) Foi observada proliferação linfocítica focal; esses linfócitos eram de tamanho pequeno, apresentavam características morfológicas indistintas e não mostravam atipia significativa. As barras de escala são aproximadas e baseadas na magnificação estimada.Clique aqui para baixar este arquivo.

Figura Suplementar 2: Imunofenotipagem de linfócitos em aspirado de medula óssea. A citometria de fluxo da medula óssea revelou cerca de 7,1% de linfócitos B monoclonais maduros positivos para CD5 e negativos para CD10.Clique aqui para baixar este arquivo.

Figura Suplementar 3: Resultados do teste de rearranjo gênico de linfócitos B a partir do aspirado de medula óssea. (A) Região Vκ-Jκ do gene IGK: observa-se um rearranjo monoclonal em 284 pb; (B) Região Vκ-Kde+íntron-Kde do gene IGK: observam-se rearranjos monoclonais em 279 pb e 231 pb.Clique aqui para baixar este arquivo.

Vídeo Suplementar 1: Hepatectomia Laparoscópica Guiada por Fluorescência com ICG. Este vídeo demonstra os principais passos da ressecção hepática laparoscópica guiada por imagem de fluorescência com ICG, incluindo a identificação do sinal de fluorescência, a delimitação dos limites da lesão e a ressecção precisa. Duração total: 11 min e 33 s.Clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 1: Exame AuxiliarClique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

O LHP é extremamente raro². O diagnóstico de LHP exige o cumprimento de três critérios: (1) manifestações clínicas de disfunção hepática; (2) ausência de linfadenopatia palpável e evidência radiológica de linfadenopatia distante; (3) ausência de leucemia no esfregaço sanguíneo periférico¹⁹. Pode ocorrer em qualquer idade, com uma razão homem-mulher de aproximadamente 2–3:1. A patogênese do LHP permanece obscura, mas está associada a infecções incluindo EBV (vírus Epstein-Barr), HCV (vírus da hepatite C), HIV (vírus da imunodeficiência humana), HTLV (vírus linfotrópico de células T humanas), cirrose hepática, lúpus eritematoso sistêmico e terapia imunossupressora. Notavelmente, a infecção por HCV está particularmente associada ao LHP²⁰. Estudos sugerem que o prognóstico para pacientes com LHP é mais favorável do que anteriormente relatado, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de 77–83%²¹. Fatores de mau prognóstico incluem infiltração hepática extensa, alto índice de proliferação, idade avançada, sintomas sistêmicos, grande volume tumoral, subtipos histológicos desfavoráveis, níveis elevados de LDH, cirrose hepática e níveis aumentados de β2-microglobulina²².

FHL exibe várias características de imagem. Essas características são observadas na TC (tomografia computadorizada) ou na RM (ressonância magnética) e incluem: (1) massas solitárias (homogêneas ou heterogêneas): em Tomografias computadorizadas, estas apresentam baixa densidade uniforme. A maioria das lesões demonstra mínima ou nenhuma captação em todas as fases, e na tomografia com contraste TC, eles aparecem como massas de densidade relativamente baixa. (2) Lesões múltiplas, com ou sem lesões distintas, podem apresentar um padrão milior, caracterizado por numerosos nódulos pequenos e discretos. (3) Infiltração difusa (com ou sem hepatomegalia): infiltração de células tumorais no espaço portal venoso e os sinusoides são raros no HLP. Uma vez que ocorra, pode indique um prognóstico desfavorável para o paciente. (4) Massas periportais: essa apresentação se manifesta como um tecido mole "manto" em torno da veia porta ou uma massa mal definida. (5) Formas raras que não apresentam achados de imagem característicos, como massas na região gastro-hepática com mínima infiltração hepática focal e um componente extra-hepático predominante, infiltrando a região pilórica do estômago²³^,²⁴.

O LHP apresenta sintomas inespecíficos e exige a combinação de resultados de múltiplos índices para uma avaliação abrangente. A literatura recomenda que pacientes com nódulos hepáticos que são positivos na PET com FDG e apresentam níveis elevados de LDH realizem biópsia pré-operatória para excluir LHP²². No entanto, neste caso, os achados foram exatamente opostos: a PET com FDG mostrou captação negativa e os níveis séricos de LDH estavam normais, o que não estava de acordo com a apresentação metabólica típica do LHP. Essa discrepância sugere que, mesmo na ausência dos marcadores típicos de PET com FDG e LDH, o LHP ainda deve ser considerado em casos com múltiplas lesões hepáticas, níveis normais de AFP, achados de imagem atípicos e linfadenopatia hiliar, devendo-se ativamente buscar uma biópsia pré-operatória. Um estudo recente enfatiza a eficácia do ultrassom no diagnóstico de linfomas hepáticos pequenos isolados, destacando seu papel fundamental na melhoria do cuidado e dos desfechos para o paciente²⁵.No entanto, a paciente não apresentava manifestações clínicas típicas, como febre noturna ou perda de peso; o exame físico revelou apenas leve dor à palpação no quadrante superior direito do abdômen. Os achados de TC e RNM foram inespecíficos, sugerindo CHC nos segmentos V e VIII do fígado. Além disso, como o objetivo principal da paciente nesta consulta era tratar a massa de CHC, não realizamos testes pré-operatórios relacionados ao LHP, como biópsia da lesão. Apesar disso, a natureza dessa massa permanece incerta, o que é uma preocupação fundamental para nós. Esse desafio diagnóstico não é exclusivo deste caso². Nosso protocolo, que combina a administração pré-operatória de ICG (0,2 mg/kg dois dias antes da cirurgia), um processo de verificação intraoperatória em dois níveis e protocolos de tomada de decisão para lesões fluorescentes inesperadas, pode ser adaptado por outros centros de cirurgia hepatobiliar que enfrentem situações semelhantes.

Neste caso, a imagem de fluorescência com ICG demonstrou valor claro para a navegação cirúrgica. Em comparação com a prática padrão, nosso protocolo teve quatro modificações: administração prolongada de ICG até 48 h, introdução de pontos de verificação em dois níveis, proposta de um algoritmo de decisão em três níveis para lesões atípicas (ressecar/avaliar/observar) e uso de dose pré-operatória de ICG na enfermaria em vez de administração na sala de operações. Após a utilização de ICG, uma lesão no segmento IV com diâmetro mínimo de 20 mm foi detectada com sucesso durante o procedimento cirúrgico; a natureza dessa lesão não pôde ser claramente determinada nem nas tomografias pré-operatórias nem nas ressonâncias magnéticas. Os passos principais incluíram: (1) administração dois dias antes da cirurgia para garantir captação adequada pelo parênquima hepático; (2) imagem intraoperatória com infravermelho próximo para identificar diferenças nos sinais de fluorescência (ausência de fluorescência nos segmentos V e VIII versus concentração anormal de fluorescência no segmento IV); (3) marcação em tempo real para orientar a ressecção precisa.

No entanto, a imagem de fluorescência com ICG apresenta limitações neste caso. Primeiro, as características do sinal de fluorescência de PHL e HCC não são absolutas, e o padrão "típico" observado neste caso pode não ser universalmente aplicável. Segundo, o ICG não consegue distinguir entre tumores benignos e malignos; o diagnóstico final da lesão no segmento IV ainda depende da patologia com inclusão em parafina pós-operatória. Além disso, em pacientes com cirrose ou insuficiência hepática, o metabolismo anormal do ICG pode resultar em fluorescência de fundo excessivamente intensa ou fraca, prejudicando a identificação da lesão. Estratégias de solução de problemas incluem ajustar o momento da administração, alternar entre modos de luz branca e infravermelha para comparação e combinar os achados com a verificação por ultrassonografia intraoperatória²⁶.

O uso de ICG neste caso seguiu rigorosamente as recomendações descritas nas diretrizes: (1) Janela temporal: administrar uma dose padrão de ICG por via intravenosa 2 dias antes da cirurgia; o momento é apropriado; (2) Padronização da dose: 0,2 mg·kg⁻¹ é a dose padrão para equilibrar desempenho de imagem e interferência de fundo; (3) Fusão multimodal: combinar a localização pré-operatória por TC/RM com a navegação intraoperatória por fluorescência em tempo real permite obter uma "tríade de imagem, anatomia e patologia"; (4) Valor educacional: as diferenças nos sinais de fluorescência fornecem aos cirurgiões jovens uma correlação intuitiva entre patologia e imagem¹⁶.

Conforme ilustrado pelos pontos de verificação hierárquicos descritos no Protocolo 2.3, este exemplo confirma o sinal típico de CHC no "primeiro ponto de verificação" e identifica uma lesão anormal no "segundo ponto de verificação", demonstrando a viabilidade do processo padronizado.

Em comparação com a ultrassonografia intraoperatória convencional (IOUS), a imagem de fluorescência com ICG apresenta sensibilidade semelhante para detectar lesões superficiais (< 10 mm), mas sua profundidade de penetração é limitada em lesões profundas (> 8 cm)²⁷^,²⁸. Neste caso, ambas as lesões estavam localizadas próximo à superfície hepática, resultando em boa imagem com ICG. Para pacientes com lesões profundas ou com histórico de cirrose, recomenda-se o uso de ICG em combinação com IUS para aumentar as taxas de detecção e reduzir os falsos negativos.

Lesões inesperadas com padrões típicos de fluorescência devem ser ressecadas imediatamente. Estudos patológicos confirmaram que a fluorescência do parênquima é uma característica marcante do carcinoma hepatocelular. Uma revisão sistemática mostrou que a taxa geral de detecção de tumores hepáticos utilizando imagem de fluorescência com ICG atingiu 87,4%¹⁰. Independentemente de tais lesões serem visíveis em exames de imagem pré-operatórios, devem ser consideradas suspeitas de malignidade e completamente ressecadas.

Para lesões incidentais com padrões atípicos de fluorescência, a decisão sobre ressecção deve ser tomada somente após uma avaliação cuidadosa. Padrões atípicos de fluorescência incluem fluorescência anelar e sinais fracos e irregulares. Aproximadamente 10,5% das lesões com captação de ICG são confirmadas patologicamente como falsos positivos¹⁰. Ao identificar tais lesões, deve-se utilizar ultrassonografia intraoperatória para avaliação adicional, ao mesmo tempo em que se revisa os marcadores tumorais do paciente e o estado dos linfonodos. Embora o padrão de fluorescência em forma de anel seja observado na HLP, ele é mais característico de metástases hepáticas de câncer colorretal. Um estudo de Piccolo et al. constatou que todas as lesões fluorescentes em forma de anel foram confirmadas patologicamente como tumores metastáticos²⁹. Quando a coloração não corresponde ao esperado, recomenda-se aproveitar plenamente as informações fornecidas pela coloração por fluorescência com ICG, em vez de mudar diretamente para o modo de luz branca³⁰.

Para lesões inesperadas com sinais de fluorescência fracos, localizações profundas ou proximidade com estruturas vasculares críticas, pode ser preferível uma abordagem de vigilância ativa. Devido à profundidade limitada de penetração tecidual da fluorescência do ICG, o sinal de fluorescência proveniente de lesões profundas é frequentemente fraco, dificultando a determinação de sua significância clínica em tempo real. Relatos de casos indicaram que algumas áreas fluorescentes intraoperatórias foram confirmadas patologicamente como tecido fibroso inespecífico, sem evidência de malignidade¹⁰^,³¹. Tais lesões podem ser deixadas in situ, mas devem ser rigorosamente monitoradas por meio de exames de imagem no pós-operatório, e o intervalo entre os exames de acompanhamento deve ser reduzido.

Neste caso, optamos por ressecar a massa principalmente com base na sua aparência de alta fluorescência, localização isolada e superficial, e na exclusão de linfoma hepático primário típico por meio de testes complementares. No entanto, deve-se reconhecer que a ressecção direta não é a abordagem mais rigorosa; um processo padrão de tomada de decisão deveria priorizar uma avaliação pré-operatória ou intraoperatória completa.

As direções futuras da pesquisa incluem: (1) estabelecer um banco de dados de sinais de fluorescência de ICG específicos para LHP, a fim de esclarecer as características de imagem de diferentes subtipos patológicos; (2) explorar o uso de ICG em combinação com outros agentes de contraste direcionados para melhorar a precisão do diagnóstico diferencial; (3) desenvolver um sistema de análise de imagens de fluorescência assistido por IA para reduzir a variabilidade na interpretação subjetiva; (4) realizar um estudo prospectivo sobre o impacto da biópsia guiada por ICG na taxa de diagnóstico pré-operatório de LHP.

O HLP frequentemente apresenta manifestações clínicas e características de imagem, e o risco de diagnóstico incorreto pode estar aumentado. A identificação precisa de lesões hepáticas é essencial e deve incorporar tanto as manifestações clínicas quanto os resultados dos exames laboratoriais. A imagem intraoperatória com fluorescência de ICG tem um papel na redução do risco de diagnóstico errado. Neste caso, detectou com sucesso uma lesão de 20 mm que não havia sido identificada na imagem pré-operatória; as duas lesões exibiram características distintas de sinal de fluorescência, e a análise anatomopatológica pós-operatória as confirmou como CHC e HLP, respectivamente. Portanto, este caso fornece um arcabouço transferível para abordar dilemas diagnósticos semelhantes na cirurgia hepatobiliar; a validação prospectiva e multicêntrica é necessária para estabelecer ainda mais sua validade externa.

Divulgações

Todos os autores declararam que não há conflitos de interesse.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
Nome	Empresa	Número de catálogo
Tecido não tecido hemostático de celulose oxidada regenerada absorvível	Ethicon LLC	2082
coagulação bipolar	Covidien Ltd.	LF1537
agulha de conexão	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	Não aplicável
tubo de conexão	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	VL-1.4×500
clipe endoscópico	Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.	ROCC-D-26-195
fio fluorescente	Não aplicável	Não aplicável
tubo de drenagem	Hubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surqery, LLC	F22, F14
clipe de ligadura	Guona Technology	J10-5
bolsa de recolha 130ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-130
bolsa de recolha 60ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-60
adesivo médico selante vascular absorvível	Saixes Biotechnology Co., Ltd.	2 mL
grampeador 35/depósito de grampos 35*2,5	Ethicon Endo-Surqery, LLC	CDH35A / VASECR35
fio cirúrgico	Ethicon, LLC; Covidien LP	PDP148, VCP1603, W8761, VLOCL,CL923
conector em três vias	Hangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.	ST02
facas de ultrassom	Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.	USE36

Referências

Qiu MJ, Fang XF, Huang ZZ, Li QT, Wang MM, Jiang X, et al. Prognosis of primary hepatic lymphoma: a US population-based analysis. Transl Oncol. 2021;14(1):100931.
Bohlok A, De Grez T, Bouazza F, De Wind R, El-Khoury M, Repullo D, et al. Primary hepatic lymphoma mimicking a hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient: case report and systematic review of the literature. Case Rep Surg. 2018;2018:9183717.
Choi WT, Gill RM. Hepatic lymphoma diagnosis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):389-402.
Lei KI, Chow JH, Johnson PJ. Aggressive primary hepatic lymphoma in Chinese patients: presentation, pathologic features, and outcome. Cancer. 1995;76(8):1336-43.
Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;53(3):199-207.
Zhang Y, Cui J, Ye Z, Li X. CT and MR imaging characteristics of primary hepatic lymphoma. Discov Oncol. 2024;15(1):428.
Lee MH, Lin YC, Cheng HT, Chuang WY, Huang HC, Kao HW. Coexistence of hepatoma with mantle cell lymphoma in a hepatitis B carrier. World J Gastroenterol. 2015;21(45):12981-6.
Heidecke S, Stippel DL, Hoelscher AH, Wedemeyer I, Dienes HP, Drebber U. Simultaneous occurrence of a hepatocellular carcinoma and a hepatic non-Hodgkin's lymphoma infiltration. World J Hepatol. 2010;2(6):246-50.
Kumar T, Kaur H, Singh S, Vemulakonda LA, Bhargava R. Primary hepatocellular carcinoma developing within a B-cell primary hepatic lymphoma in a hepatitis C positive patient. Cureus. 2025;17(7):e88274.
Avella P, Spiezia S, Rotondo M, Cappuccio M, Scacchi A, Inglese G, et al. Real-time navigation in liver surgery through indocyanine green fluorescence: an updated analysis of worldwide protocols and applications. Cancers (Basel). 2025;17(5):872.
Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N. Value of preoperative indocyanine green clearance test for predicting post-hepatectomy liver failure in noncirrhotic patients. Med Sci Monit. 2017;23:4973-80.
Yu F, Yin S, Zhu J, Sun K. Research landscape of photodynamic therapy for hepatocellular carcinoma: hotspots and prospects from 2012 to 2025. Hereditas. 2025;162(1):174.
Morales-Conde S, Licardie E, Alarcón I, Balla A. Indocyanine green (ICG) fluorescence guide for the use and indications in general surgery: recommendations based on the descriptive review of the literature and the analysis of experience. Cir Esp (Engl Ed). 2022;100(9):534-54.
Xiao T, Chen D, Peng L, Li Z, Pan W, Dong Y, et al. Fluorescence-guided surgery for hepatocellular carcinoma: from clinical practice to laboratories. J Clin Transl Hepatol. 2025;13(3):216-32.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report. Anesthesiology. 2017;126(3):376-93.
Liver Surgery Committee of the Surgical Surgeons Branch CMDA. Chinese expert consensus on the application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatic surgery: 2023 edition. Chinese Journal of Practical Surgery. 2023;43(4):371-83.
Arunakumari PSP, Simpson P, Naaem S, Sundararajan S. Veress needle entry: tips and tricks for residents. Annals of Minimal Access Surgery & Allied Science. 2025;1(2):101-4.
Lambert A, Gavoille C, Conroy T. Current status on the place of FOLFIRINOX in metastatic pancreatic cancer and future directions. Ther Adv Gastroenterol. 2017;10(8):631-45.
Taiji R, Marugami N, Marugami A, Itoh T, Shimizu S, Nakano R, et al. Multimodality imaging of primary hepatic lymphoma: a case report and a literature review. Diagnostics (Basel). 2024;14(3):306.
Mehta N, Jayapal L, Goneppanavar M, Nelamangala Ramakrishnaiah VP. Primary hepatic lymphoma: a rare case report. JGH Open. 2019;3(3):261-3.
Ugurluer G, Miller RC, Li Y, Thariat J, Ghadjar P, Schick U, et al. Primary hepatic lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network study. Rare Tumors. 2016;8(3):6502.
Dantas E, Santos J, Coelho M, Sequeira C, Santos I, Cardoso C, et al. Primary hepatic lymphoma in a patient with cirrhosis: a case report. J Med Case Rep. 2020;14(1):168.
BS P, Amina N, Anand R, Pathania OP. An unusual presentation of primary hepatic lymphoma. J Gastrointest Abdom Radiol. 2022;5(3):209-12.
Alves AMA, Torres US, Velloni FG, Ribeiro BJ, Tiferes DA, D'Ippolito G. The many faces of primary and secondary hepatic lymphoma: imaging manifestations and diagnostic approach. Radiol Bras. 2019;52(5):325-30.
Tang C, Zhang H, Tian M, Peng Y. Contrast-enhanced ultrasound findings of primary hepatic non-Hodgkin's lymphoma: a case report. Front Oncol. 2024;14:1380392.
Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, Masuda K, Tamura S, Aoki T, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 2009;115(11):2491-504.
Hu M, Chen Z, Xu D, Zhang Y, Song G, Huang H, et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2025;39(3):1681-95.
Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Takahashi H, Acevedo-Moreno LA, et al. A comparison of indocyanine green fluorescence and laparoscopic ultrasound for detection of liver tumors. HPB (Oxford). 2020;22(5):764-9.
Piccolo G, Barabino M, Ghilardi G, Masserano R, Lecchi F, Piozzi GN, et al. Detection and real-time surgical assessment of colorectal liver metastases using near-infrared fluorescence imaging during laparoscopic and robotic-assisted resections. Cancers (Basel). 2024;16(9):1641.
Wang X. Unexpected fluorescent staining during laparoscopic anatomical hepatectomy and countermeasures. Chinese Journal of Practical Surgery. 2022;42(9):1001-4.
Wakabayashi T, Cacciaguerra AB, Abe Y, Bona ED, Nicolini D, Mocchegiani F, et al. Indocyanine green fluorescence navigation in liver surgery: a systematic review on dose and timing of administration. Ann Surg. 2022;275(6):1025-34.

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