Inserção de cateter central inserido periféricamente por ultrassom no ponto de atendimento realizado por enfermeira: um protocolo padronizado de enfermagem

Resumo

Este artigo apresenta um protocolo padronizado de enfermagem para inserção periférica de cateter central guiada por ultrassom no ponto de atendimento em adultos, detalhando avaliação de veias, punção guiada por ultrassom em tempo real, avanço do cateter e tomada de decisões de enfermagem para apoiar a prática clínica segura e reprodutível.

Resumo

Este artigo apresenta um protocolo de enfermagem padronizado e informado por evidências para a colocação de cateter central periféricamente inserido (PICC) no ponto de atendimento em pacientes adultos. Em vez de servir como um estudo de validação, este trabalho fornece uma estrutura estruturada de procedimentos que traduz as melhores evidências atuais em uma abordagem reproduzível e passo a passo para apoiar a prática segura e consistente ao lado do leito por enfermeiros treinados. O protocolo é organizado usando uma adaptação operacional do framework Indicação–Aquisição–Interpretação–Tomada de Decisão de Enfermagem para orientar tanto o raciocínio clínico quanto a execução técnica. Ele detalha a preparação do sistema de ultrassom, posicionamento do paciente, prevenção de infecções, avaliação de veias por ultrassom, venpunctura guiada por ultrassom em tempo real usando a técnica modificada de Seldinger, avanço do cateter e estratégias de verificação da ponta pós-inserção. Elementos técnicos chave, incluindo seleção da sonda, otimização de imagem, avaliação da razão cateter-veia e solução de problemas em casos tecnicamente desafiadores, são explicitamente definidos. A tomada de decisão de enfermagem relacionada à manutenção do cateter, cuidados pós-inserção e educação do paciente também está integrada. Ao incorporar o ultrassom como uma extensão da avaliação vascular à beira do leito, esse protocolo visa reduzir complicações mecânicas, minimizar múltiplas tentativas de punção e melhorar a precisão dos procedimentos. Essa abordagem padronizada promove a segurança do paciente, reduz a variabilidade na prática clínica e apoia a implementação da colocação de PICC guiada por ultrassom como uma intervenção avançada e baseada em evidências em diversos ambientes de saúde.

Introdução

O acesso venoso é um componente fundamental do cuidado ao paciente em uma ampla variedade de ambientes clínicos. No entanto, estabelecer e manter um acesso vascular confiável continua sendo desafiador, especialmente entre indivíduos com acesso intravenoso difícil (DIVA). O tipo de dispositivo de acesso vascular (VAD), o contexto clínico e os fatores relacionados ao paciente influenciam o risco de complicações, incluindo extravasação, trombose, infecções locais e da corrente sanguínea, oclusões e ruptura do^{cateter 1}. Nesse contexto, o cateter central inserido periféricamente (PICC) é reconhecido como uma opção segura e eficaz para terapias intravenosas de médio a longo prazo, incluindo a administração de antibióticos, medicamentos vesicables e irritantes, nutrição parenteral e^{quimioterapia 2}. Os PICC são inseridos por perfuração venosa periférica e avançados até que a ponta do cateter alcance a veia cava superior distal, fornecendo um dispositivo flexível e radiopaco disponível em múltiplos calibres, configurações de lúmen e materiais^{biocompatíveis 3}.

Ultrassonografia no ponto de atendimento (POCUS) refere-se ao uso de ultrassom portátil ao lado do leito para apoiar a tomada de decisão diagnóstica e procedimental^{em tempo real 2}. Durante a inserção do PICC, o POCUS permite a visualização direta das estruturas vasculares, facilita a diferenciação entre artérias e veias, e possibilita a orientação dinâmica da inserção da agulha e do avanço do cateter. Estudos demonstraram que a colocação de PICC guiada por ultrassom usando a técnica Seldinger alcança altas taxas de sucesso procedimental e navegação precisa nas^{pontas 4}. A orientação por ultrassom reduz o número de tentativas de perfuração, melhora o sucesso na primeira passagem e minimiza a necessidade de manipulação^{pós-procedimental 5}. Além disso, aumenta a segurança do procedimento ao reduzir a punção arterial inadvertida, traumas locais e outras complicações mecânicas⁶˒⁷.

A inserção PICC guiada por ultrassom tem demonstrado ser viável e segura quando realizada por enfermeiros treinados e outros profissionais de saúde em ambientes de cuidados agudos e críticos, com baixas taxas de complicações imediatas⁸˒⁹. Comparado às técnicas tradicionais baseadas em referências, a orientação por ultrassom está associada a menores taxas de falha, menor risco de hematoma e lesão arterial, e diminuição da incidência de complicações torácicas graves, como pneumotórax e^{hemotórax 6}. A avaliação em tempo real dos vasos também permite a seleção do tamanho do cateter com base no diâmetro da veia, reduzindo o risco de flebite mecânica e melhorando a longevidade do cateter¹⁰˒¹¹. Além disso, o uso de ultrassom tem sido associado a maior satisfação dos pacientes e redução da ansiedade^{procedimental 6}.

O POCUS tem sido cada vez mais integrado aos quadros de avaliação clínica e agora é considerado uma extensão do exame físico, complementando inspeção, palpação, percussão e^{auscultação 12}. Para os enfermeiros, o POCUS aprimora o raciocínio clínico e apoia a tomada de decisões no planejamento e monitoramento do acesso^{vascular 13}��¹⁴. Apesar de seu uso crescente, a variabilidade persiste em caminhos de treinamento, avaliação de competências, fluxos de trabalho processuais e práticas institucionais de credenciamento. Desenvolver proficiência em aquisição de imagens, interpretação, seleção de embarcações e navegação por cateter continua sendo um desafio, especialmente em ambientes sem diretrizes padronizadas ou programas educacionais^{estruturados 15}.

Embora diretrizes internacionais forneçam recomendações de alto nível sobre o que deve ser alcançado durante o acesso vascular guiado por ultrassom, ainda existe uma lacuna crítica em como operacionalizar essas recomendações dentro de um fluxo de trabalho clínico coeso. Grande parte da literatura existente foca em resultados técnicos isolados ou métricas específicas de dispositivos, sem integrar a interpretação em tempo real de ultrassom com a tomada de decisão clínica^{estruturada 2}˒¹¹. Consequentemente, a variabilidade da prática persiste, pois os clínicos frequentemente carecem de uma estrutura reprodutível que vá além da execução técnica para incorporar raciocínio clínico sistemático.

Dada a crescente adoção da inserção PICC guiada por ultrassom, é necessário consolidar as evidências atuais em uma abordagem estruturada e reprodutível que apoie a prática clínica consistente. No entanto, a literatura permanece fragmentada, com integração limitada de técnicas procedimentais, processos de tomada de decisão e considerações de treinamento específicas para POCUS realizados por enfermeiros. Para suprir essa lacuna, é apresentado um protocolo padronizado, realizado por enfermeiras, para a inserção de PICC guiada por ultrassom, que traduz as melhores evidências atuais em ações clínicas explícitas e passo a passo. Esse protocolo integra a aquisição de ultrassom, interpretação e tomada de decisões de enfermagem dentro de uma estrutura operacional unificada, apoiando consistência procedimental, segurança do paciente e reprodutibilidade em diversos ambientes clínicos.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Faculdade de Enfermagem Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (CAAE nº 78296623.2.0000.5393). Foi obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes. Todas as imagens de ultrassom foram coletadas e usadas com autorização explícita. Este protocolo segue uma adaptação operacional do framework Indication–Acquisition–Interpretation–Nursing Decision-Making (I-AIN^{) 16} para guiar a execução passo a passo da inserção PICC guiada por ultrassom e apoiar a prática reprodutível de enfermagem. As ferramentas, equipamentos e materiais de pesquisa utilizados neste protocolo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Procedimentos pré-inserção e avaliação do paciente

1. Certifique-se de que dois enfermeiros treinados estejam presentes.
2. Confirme a indicação clínica para a colocação do PICC.
3. Explique o procedimento ao paciente ou cuidador.
4. Realize a higiene das mãos de acordo com o protocolo institucional.
5. Posicione o paciente em deitado.
6. Avalie a estabilidade hemodinâmica.
7. Aplique um torniquete para avaliação venosa.
8. Avalie as veias periféricas por inspeção e palpação, identificando pelo menos dois possíveis locais de acesso.
9. Priorize a seleção da veia: veia basílica mediana, veia basílica, veia cefálica, veia cefálica acessória.
10. Solte o torniquete.
11. Monitore o conforto do paciente durante todo o procedimento.
12. Realize uma avaliação por ultrassom da rede venosa.
13. Meça o comprimento estimado do cateter (Seção 5).
14. Meça a circunferência do braço 2 cm acima do local de inserção.
15. Prepare e verifique todos os materiais necessários.

2. Avaliação de veias baseada em ultrassom (Aquisição)

1. Posicione o paciente em deitado com elevação da cabeça entre 0 e 15°.
2. Abduza o braço até aproximadamente 90° com rotação externa.
3. Apoie o braço com uma toalha enrolada.
   NOTA: A estabilização do braço melhora a qualidade da imagem e a visualização da agulha.
4. Coloque um transdutor linear transversalmente sobre o braço médio-superior (Figura 1).
5. Identifique a artéria braquial e o nervo mediano (Figura 2, Vídeos Suplementares 1, 2).
   ATENÇÃO: A identificação errada de estruturas vasculares pode resultar em lesão arterial ou nervosa. Confirme a identidade do vaso usando testes de compressibilidade e imagens Doppler antes da perfuração.
   NOTA: Veias colapsam com uma pressão suave; As artérias não. Use Doppler para avaliar as características do fluxo.
6. Selecione a veia basílica como o local de acesso primário quando adequado.
7. Aplique o método de inserção por zona PICC (ZIM)¹⁷.
8. Foque na metade proximal da Zona Verde, a menos que seja contraindicado por limitações anatômicas.
9. Avalie o diâmetro, profundidade, patência e presença das válvulas da veia (Figura 3).
10. Selecione uma veia que mantenha uma proporção cateter para veia <45%¹⁸.
    ATENÇÃO: Uma razão cateter-veia ≥45% aumenta o risco de trombose. Selecione um tamanho alternativo de veia ou cateter, se necessário.

Figura 1: Planos de guiagem por ultrassom para venopunção PICC. Imagens esquemáticas e de ultrassom ilustrando abordagens de eixo curto (fora do plano, à esquerda) e de eixo longo (no plano, à direita). A visão de eixo curto exibe o vaso em seção transversal, enquanto a visão de eixo longo permite visualização contínua da agulha e do fio-guia ao longo do eixo do vaso. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Anatomia transversa do ultrassom do braço superior relevante para a inserção do PICC. Imagem ultrassonhálica de eixo curto identificando estruturas anatômicas chave, incluindo a veia basílica (VB), veias braquiais (V), artéria braquial (A) e nervo mediano (N). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Medição por ultrassom da veia basílica antes da inserção do PICC. Imagem ultrassonética de eixo curto demonstrando a medição em tempo real do diâmetro da veia basílica, com pinças posicionadas para avaliar o diâmetro interno anteroposterior. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

3. Preparação do sistema de ultrassom

1. Ligue o aparelho de ultrassom e selecione o preajuste vascular.
2. Use um transdutor linear de alta frequência (5–15 MHz).
3. Garanta uma bateria ou fonte de alimentação adequada.
4. Prepare uma tampa estéril para a sonda e um gel estéril.
5. Posicione o sistema de ultrassom no lado ipsilateral.
   NOTA: Otimize profundidade, ganho e foco antes da preparação estéril.

4. Seleção e preparação do PICC

1. Selecione o tipo, tamanho e número de lúmens do cateter com base na terapia e no diâmetro da veia (Figura 4).
2. Prefiro cateteres de poliuretano para necessidades de alto fluxo.
3. Identifique cateteres de alta pressão pela rotulagem ou cor do lúmen.
4. Selecione o número mínimo de lúmens necessário.
5. Confirme a razão cateter-veia <45%.
6. Prepara todos os componentes com soro estéril 0,9% e verifique se há vazamento.
7. Se for necessário aparar, retraia o fio-guia e corte usando tesoura estéril. Não corte cateteres com válvulas distas.

Figura 4: cateter central inserido periféricamente (PICC) com diferentes configurações de lúmen. Imagem representativa dos PICCs com configurações de um, duplo e triplo lúmen, incluindo conectores sem agulha com válvulas codificadas por cores. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

5. Medição do comprimento do cateter

1. Mantenha o paciente deitado com o braço abduzido a 90°.
2. Meça o comprimento do cateter: Braço direito: local de inserção → articulação esternoclavicular direita → terceiro espaço intercostal; Braço esquerdo: local de inserção → articulação esternoclavicular esquerda → articulação esternoclavicular direita → terceiro espaço intercostal
   NOTA: Medições externas são estimativas.
   ATENÇÃO: Medições imprecisas podem resultar em má posição do cateter. Confirme a localização da ponta usando imagens de imagem.

6. Preparação estéril e precauções contra barreiras

1. Verifique todos os equipamentos e suprimentos.
2. Teste a funcionalidade do ultrassom.
3. Coloque boné, máscara e proteção ocular.
4. Realize antissepse cirúrgica na mão.
5. Mãos secas com uma toalha estéril.
6. Vista avental estéril e luvas.
7. Prepare um campo estéril (Figura 5).
8. Inspecione embalagens estéreis.
9. Abra embalagens usando a técnica asséptica.
10. Lave o cateter e os componentes.
11. Prepare o cateter caso seja necessário aparar.
12. Mantenha o manuseio estéril de todos os materiais.
13. Descarte itens comprometidos.
14. Aplique a máxima barreira estéril ao paciente.
    NOTA: Uma segunda enfermeira auxilia na montagem estéril.

Figura 5: Preparação do campo estéril para inserção PICC guiada por ultrassom. Arranjo de materiais estéreis, incluindo precauções contra barreiras, soluções antissépticas, gaze, seringas, conectores sem agulha, fio-guia e componentes de cateter, dispositivos de fixação, suprimentos de descarga e instrumentos estéreis. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

7. Preparação da pele e venopunção guiada por ultrassom

1. Aplique cobertura estéril para a sonda e gel.
2. Realize a antisepsia cutânea usando soluções de clorexidina e permita a secagem.
3. Aplique cortinas estéreis.
4. Administre anestesia local (1–2 mL de lidocaína).
5. Aplique um torniquete estéril.
6. Visualize a veia-alvo em visão de eixo curto.
7. Insira a agulha sob orientação em tempo real por ultrassom (Vídeo Suplementar 3).
   ATENÇÃO: Mantenha visualização contínua da ponta da agulha para evitar perfuração da parede posterior e lesões arteriais.
8. Confirme a colocação intraluminal por meio de retorno sanguíneo e visualização por ultrassom.
   ATENÇÃO: A falha em confirmar a colocação pode resultar na inserção de cateter extravascular.
9. Solte o torniquete.
10. Avance o guia na visualização por ultrassom (Vídeo Suplementar 4).
    ATENÇÃO: Não avance o fio-guia se houver resistência. Reavalie a posição antes de prosseguir.
11. Remova a agulha mantendo a posição do fio guia.

8. Avanço e fixação do cateter

1. Avance o dilatador e o introdutor sobre o fio guia.
2. Remova o fio-guia conforme apropriado.
3. Avance o PICC para o comprimento predeterminado (Vídeo Suplementar 5).
   ATENÇÃO: Não force o avanço do cateter. Resistência pode indicar má posição ou lesão no vaso.
4. Remova a bainha descasca-remoção (Vídeos Suplementares 6, 7).
5. Confirme a permeabilidade por aspiração e lavagem salina.
6. Fixe o cateter usando um dispositivo de estabilização.
7. Aplique curativos estérils (Figura 6).

Figura 6: Curativo inicial após a colocação do PICC. Curativo estéril aplicado imediatamente após a inserção do cateter, mostrando a fixação e cobertura do cateter com gaze e um filme adesivo transparente. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

9. Confirmação da ponta do cateter (Interpretação)

1. Acompanhe a progressão do cateter usando ultrassom (Figura 7).
2. Faça radiografia de tórax, se necessário.
3. Confirmar localização da ponta: terço inferior da veia cava superior (membro superior) ou terço superior da veia cava inferior (membro inferior)
   ATENÇÃO: O posicionamento incorreto da ponta pode resultar em trombose, arritmias ou tratamento ineficaz. Sempre confirme a posição antes de usar.

Figura 7: Confirmação radiográfica da posição da ponta do PICC. Radiografia pós-inserção demonstrando a localização da ponta do cateter em um
Radiografia anteroposterior do tórax após inserção do membro superior. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

10. Cuidados pós-inserção e tomada de decisão de enfermagem

1. Documente todas as etapas processuais.
2. Lave o cateter com soro fisiológico estéril.
3. Inspecione o local de inserção diariamente.
4. Troque os curativos em intervalos recomendados.
5. Eduque o paciente sobre o cuidado com cateter e suas complicações.

Resultados

A aplicação bem-sucedida desse protocolo padronizado é caracterizada pela visualização clara por ultrassom da veia alvo, rastreamento em tempo real da entrada da agulha e do fio-guia, e avanço suave do cateter sem resistência. A posição final da ponta do cateter é confirmada por meio de radiografia, ultrassom ou eletrocardiografia intracavitária (IC-ECG), dependendo da disponibilidade e do contexto clínico.

As imagens representativas fornecidas neste manuscrit...

Discussão

Comparado aos métodos tradicionais baseados em referências, a inserção PICC guiada por ultrassom tem clara relevância clínica porque permite a visualização vascular direta, melhora as taxas de sucesso na primeira tentativa e reduz complicações^{mecânicas 7}˒²³˒²⁴. Esse protocolo estrutura a prática de enfermagem usando um modelo adaptado de Indicação–Aquisição–Interpretação–Tomada de Decisão de Enfermagem (I-AIN

Materiais

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Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
1 mL syringe and 13 × 45 mm needle	BD Luer Lock	9421	Seringa e agulha para injeção
10 mL syringe	BD Luer Lock	990172	Seringa para administração de fluidos
10ml syringe	BD Luer Lock	990172	1un para lavagem
1ml syringe and 13 x 45 mm needle	BD Luer Lock	9421	1 un Para anestésico
Chlorhexidine solution	Riohex 0.5%	FDS039	Solução antisséptica para preparação da pele
Device for sutureless fixation	Health Line	A14-04160	Dispositivo de fixação do cateter
Device for sutureless fixation	Health Line	A14-04160	1un
Disposable surgical cap	Descarpack	93201	Cobertura de cabeça descartável
Disposable surgical mask	Descarpack	110601	Máscara facial descartável
Kit PICC catheter (Introducer needle, Guidewire, Dilator, Blade)	Health Line	A14-04160	01 un
Leaded glasses	Valeplast	CA. 40186	Proteção ocular
Leaded glasses	Valeplast	CA. 40186	1un
Local anesthetic (1 ou 2% lidocaine)	Xylestesin 2%	7.89668E+12	1un
Local anesthetic (1% or 2% lidocaine)	Xylestesin 2%	7.90E+12	Agente anestésico local
Measuring tape	Premium	B0FX34MZ1C	Dispositivo para medição de comprimento
PICC catheter kit (introducer needle, guidewire, dilator, blade)	Health Line	A14-04160	Kit completo de inserção de cateter
Sterile gloves	Sensitex	10092410023	Proteção de mão estéril
Sterile saline solution for flushing	Equiplex	47760	Solução estéril para lavagem de cateter
Sterile saline solution for flushing	Equiplex	47760	5un
Sterile surgical drape	Sorb Drape POLARFIX	F08273	Drape de barreira estéril para campo de procedimento
Sterile surgical gown	Shanghai Medplus Medical Supply Co., Ltd	CA 42.581	Vestimenta protetora estéril
Sterile ultrasound probe covers, latex-free (kit)	Mediss	B085ZL2MT2	Capa estéril para transdutor de ultrassom
Tablet	Samsung Galaxy	RX2X700EB6D	Dispositivo para exibição de imagem e documentação
Ultrasound machine with high-frequency transducer	RC Medical - 3 in one	WXPCEDK002	Sistema de ultrassom para imagem vascular

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