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Efeito do Gel Local de Doxiciclina a 14% como Adjunto à Raspagem e Alisamento Radicular para Periodontite Crônica: Um Protocolo Clínico com Resultados Representativos

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DOI:

10.3791/70350

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1 de outubro de 2026

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1Stomatology Department, Sanmen People's Hospital, 2Linhai Hospital of traditional Chinese medicine, 3Taizhou Central Hospital, Affiliated Hospital of Taizhou University

Neste artigo

Resumo

Este protocolo clínico fornece um gel biodegradável de doxiciclina a 14% como terapia adjuvante à raspagem e alisamento radicular no tratamento da periodontite em estágio III/IV, detalhando triagem, randomização, instrumentação padronizada, aplicação do gel com verificações de qualidade, acompanhamentos aos 1, 3 e 6 meses e coleta microbiológica específica por sítio, com resultados clínicos e microbianos representativos.

Resumo

Antimicrobianos adjuvantes podem potencializar a terapia periodontal não cirúrgica ao suprimir patógenos residuais em bolsas periodontais profundas. Este artigo apresenta um protocolo reprodutível, realizável à beira-leito, para aplicação de um gel biodegradável de doxiciclina a 14% como coadjuvante da raspagem e alisamento radicular (RAR) em adultos com periodontite estágio III ou IV. O fluxo de trabalho inclui triagem dos participantes e consentimento informado, randomização em três grupos (RAR mais gel de doxiciclina; RAR mais gel placebo; RAR isolado), ocultação da alocação, desbridamento padronizado de toda a boca e aplicação cega do gel utilizando uma cânula romba com técnica de preenchimento da base até a margem. São descritas instruções pós-operatórias e acompanhamentos programados aos 1, 3 e 6 meses, a fim de garantir consistência entre operadores e consultas. Os desfechos clínicos incluem profundidade de sondagem (PS), nível de inserção clínica (NIC), índice gengival (IG) e sangramento à sondagem (SS). A coleta microbiológica em sítios específicos tem como alvo os microrganismos do complexo vermelho (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, e Treponema denticola) utilizando cones de papel estéreis seguidos de análise laboratorial quantitativa com controles de qualidade pré-definidos. A calibração dos examinadores, verificações da esterilidade dos instrumentos e pontos de interrupção do protocolo são especificados para reforçar a fidelidade e a segurança. Resultados representativos mostram que o gel de doxiciclina como terapia adjuvante tem maior probabilidade de proporcionar benefício incremental em sítios residuais mais profundos, com diferenças entre grupos nas médias de boca inteira esperadas como menores, o que está em conformidade com evidências prévias sobre antimicrobianos administrados localmente após raspagem e alisamento radicular meticulosos11–13. Este protocolo foi concebido para ser passível de gravação em vídeo e de fácil implementação em pesquisa clínica e no treinamento avançado em periodontia.

Introdução

A periodontite crônica é uma condição inflamatória comum e progressiva dos tecidos de suporte dos dentes, caracterizada por formação de bolsas periodontais, sangramento ao sondagem e perda óssea alveolar, e, sem controle eficaz, pode culminar em mobilidade ou perda dentária1. Apesar dos avanços na prevenção e no tratamento, o impacto global permanece substancial: sínteses epidemiológicas recentes indicam prevalência persistentemente elevada em adultos, com a forma grave representando uma proporção significativa dos casos2,3. O objetivo geral deste protocolo é fornecer um fluxo de trabalho padronizado e clínico para a administração local adjunta de antimicrobianos após raspagem e alisamento radicular meticulosos, permitindo implementação reprodutível e avaliação consistente dos resultados na prática clínica rotineira e na pesquisa clínica.

A raspagem e alisamento radicular (RAR) é a base da terapia periodontal não cirúrgica4. Ao interromper os biofilmes subgengivais e remover o tártaro, a RAR reduz a carga microbiana e a atividade inflamatória, permitindo a recuperação dos tecidos moles5˒6. No entanto, a RAR isolada pode ser insuficiente em sítios profundos ou com complexidade morfológica, onde o biofilme residual, irregularidades anatômicas e recolonização rápida contribuem para resposta clínica variável e bolsas persistentes ou recorrentes7. Estruturas contemporâneas de estadiamento indicam ainda que as apresentações nos estágios III/IV frequentemente combinam perda avançada de inserção com fatores de complexidade que aumentam a probabilidade de sítios profundos residuais após a terapia inicial8.

Sistemas de liberação local de medicamentos têm sido, portanto, adotados como adjuntos com o objetivo de gerenciar bolsas profundas residuais e específicas de sítio após instrumentação cuidadosa, com o objetivo prático de melhorar os resultados locais, ao mesmo tempo que evita a exposição e as preocupações relacionadas ao uso responsável associadas aos antibióticos sistêmicos9. Na prática clínica habitual, esses agentes adjuntos são geralmente indicados para sítios profundos localizados que apresentam menor previsibilidade com a raspagem e alisamento radicular isoladamente (por exemplo, sítios anatomicamente complexos ou bolsas que permanecem ≥ 6 mm após a desbridamento), e não como uma abordagem abrangente em toda a boca10.

O gel de doxiciclina aplicado localmente exemplifica tal coadjuvante11. A doxiciclina combina atividade antimicrobiana contra patógenos periodontais-chave com efeitos inibitórios sobre metaloproteinases da matriz implicadas na degradação do tecido conjuntivo. Quando depositada na base do bolsão por meio de uma cânula romba após raspagem e alisamento radicular meticulosos, formulações de liberação controlada podem manter alta disponibilidade local com exposição sistêmica limitada12. Importante ressaltar que evidências clínicas e microbiológicas existentes têm repetidamente sugerido que os benefícios incrementais dos antimicrobianos aplicados localmente são detectados de forma mais consistente em sítios mais profundos, enquanto as diferenças médias em toda a boca podem ser modestas quando a raspagem e alisamento radicular são realizadas rigorosamente13. Essas observações moldaram protocolos comuns de uso nos quais a seleção de sítios, o momento em relação ao instrumental e a técnica do operador são considerados determinantes da eficácia, e não detalhes procedimentais menores14.

Em comparação com outros antimicrobianos locais adjuvantes ou abordagens alternativas, a aplicação de gel de doxiciclina oferece uma estratégia prática e direcionada a sítios específicos, que pode ser integrada aos fluxos de trabalho padrão de raspagem e alisamento radicular (SRP) sem alterar o ponto final da descontaminação mecânica. Embora diferentes formatos de liberação local e adjuvantes não antibióticos tenham sido utilizados no tratamento periodontal, os protocolos variam substancialmente quanto à técnica de aplicação, controle de qualidade e avaliação de acompanhamento; consequentemente, diferenças na retenção, tolerância do paciente e reprodutibilidade podem influenciar a interpretação dos resultados em diferentes contextos. Uma vantagem fundamental da presente abordagem é que ela associa o SRP padronizado a uma técnica claramente definida de aplicação do gel e a verificações de qualidade pré-estabelecidas, favorecendo uma execução consistente no atendimento clínico e resultados comparáveis entre diferentes operadores e clínicas. Apesar da extensa literatura sobre o gel de doxiciclina como adjuvante ao SRP, ainda é necessária uma padronização do protocolo, pois elementos procedimentais essenciais não são aplicados ou relatados de forma consistente entre estudos e clínicas. Variações na seleção de sítios, no momento da aplicação em relação ao instrumental, no isolamento e controle de umidade, na posição da cânula, na estratégia de preenchimento e nas instruções pós-aplicação podem afetar a retenção do gel e a exposição local, contribuindo para resultados heterogêneos e limitando a comparabilidade entre estudos. Este protocolo padroniza essas etapas críticas da técnica, incorpora pontos de verificação pré-definidos de controle de qualidade e alinha as avaliações de acompanhamento a janelas de reavaliação clinicamente significativas, a fim de melhorar a reprodutibilidade tanto no uso clínico quanto no relato de pesquisas.

O desempenho clínico permanece sensível à técnica: isolamento do campo operatório, posicionamento da cânula, uma estratégia de preenchimento da base para a margem e os cuidados precoces após a colocação influenciam a retenção do gel, o conforto do paciente e os resultados15. Além disso, como a sondagem de sítios moderados a graves logo após o procedimento pode ser influenciada pela dinâmica inicial da cicatrização, os protocolos diferem quanto à ênfase ou adiamento de desfechos baseados em sondagem em curto prazo (por exemplo, em quatro semanas) para momentos posteriores; essa consideração é particularmente relevante quando os leitores traduzem um delineamento de ensaio em decisões clínicas diretas16.

Este protocolo é mais apropriado para pacientes adultos submetidos a terapia periodontal não cirúrgica em clínicas odontológicas ou periodontais ambulatoriais, onde a raspagem e alisamento radicular (SRP) pode ser realizada até um ponto final padronizado e as consultas de acompanhamento podem ser concluídas em momentos predeterminados. É particularmente indicado para pacientes com periodontite crônica estágio III/IV que apresentam sítios localizados profundos ou anatomicamente desafiadores, para os quais a SRP isolada pode ser menos previsível, e onde o monitoramento em nível de sítio (índices clínicos e coleta microbiológica) é viável.

Este artigo apresenta um protocolo reprodutível e pronto para vídeo sobre a aplicação clínica de um gel contendo 14% de doxiciclina como complemento à raspagem e alisamento radicular (RAR) em adultos com periodontite crônica estágio III/IV. O método abrange triagem e consentimento, randomização e cegamento, RAR padronizada, aplicação do gel com controles de qualidade pré-definidos e avaliações de acompanhamento aos 1, 3 e 6 meses, incluindo coleta microbiológica específica por sítio direcionada a microrganismos do complexo vermelho. Resultados representativos ilustram as faixas esperadas de redução da profundidade de sondagem, ganho de inserção clínica e supressão microbiana quando o protocolo é executado com fidelidade, mantendo-se uma interpretação conservadora que enfatiza a aplicabilidade em sítios residuais mais profundos, em vez de efeitos uniformes em toda a boca17.

Protocolo

Declaração de ética
Garanta que o estudo esteja em conformidade com as diretrizes institucionais para pesquisa com seres humanos e obtenha aprovação do Comitê de Ética antes de qualquer recrutamento. Obtenha consentimento informado por escrito de cada participante, abrangendo a participação, o uso de dados anonimizados e a gravação em vídeo, antes de qualquer procedimento específico do estudo.

1. Aprovação ética, supervisão e registro

  1. Aprovação ética, registro e documentação
    1. Obtenha a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e registre o ensaio antes da inclusão, arquivando em seguida as cartas de aprovação, a versão do protocolo e os registros no arquivo do local.
    2. Obtenha consentimento informado por escrito antes de qualquer medição de triagem além do cuidado de rotina e mantenha formulários de consentimento com controle de versão e assinaturas com carimbo de data.
    3. Mantenha um registro auditável de consentimento, elegibilidade, eventos adversos/eventos adversos graves (EA/EAG), desvios do protocolo e ações corretivas, utilizando controle de versão e entradas com carimbo de data.
  2. Treinamento e calibração do examinador/operador
    1. Treine e calibre os examinadores/operadores antes da primeira inclusão. Alcance os índices de confiabilidade intra e inter-examinadores de ICC ≥ 0,90 para PPD e ICC ≥ 0,80 para CAL, e documente as sessões de calibração, casos de referência, verificação da força de sondagem e cálculos de ICC no registro de calibração.
    2. Padronize a força de sondagem (por exemplo, 20–25 g) utilizando um medidor de força ou um método prático baseado em balança até que o examinador consiga reproduzir repetidamente a faixa de força-alvo, reavaliando então a força em intervalos predeterminados durante o estudo.
    3. Sempre que viável, atribua o mesmo examinador calibrado ao mesmo participante desde a linha de base até os 6 meses para minimizar a variabilidade das medições. Se mudanças de examinador forem inevitáveis, documente o motivo e realize nova calibração antes de retomar as medições.

2. Desenho do estudo e cronograma

  1. Realize um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com duração de 6 meses, avaliando o gel de doxiciclina a 14% como adjunto à raspagem e alisamento radicular em adultos com periodontite crônica estágio III/IV.
  2. Agende visitas no início do estudo, e aos 1, 3 e 6 meses, seguindo a sequência de visitas mostrada na Figura 1 (Cronograma do Tratamento).
  3. Após profilaxia supragengival e avaliações iniciais, confirme a elegibilidade e a alocação antes de qualquer aplicação do gel, e assegure que o operador responsável pela aplicação do gel não participe das medições de desfecho.

3. Tamanho da amostra e randomização

  1. Realize um cálculo prévio do tamanho da amostra para os desfechos co-primários (PPD e CAL). Especifique as diferenças médias assumidas, desvio padrão, nível de α, poder estatístico e uma margem de perda de aproximadamente 10%, e arquive o resultado do cálculo no dossiê do estudo.
  2. Elabore uma lista de randomização computadorizada com alocação 1:1:1 para o Grupo A (RPD + gel de doxiciclina a 14%), Grupo B (RPD + gel placebo) e Grupo C (RPD apenas). Utilize randomização em blocos para manter o equilíbrio ao longo do período de recrutamento.
    CAUTION: Restrinja o acesso à sequência de randomização. Armazene a lista de alocação apenas com o custodiante independente e não revele a atribuição do grupo aos avaliadores dos desfechos, a fim de preservar a cegagem.
  3. Implemente a ocultação da alocação utilizando envelopes opacos, lacrados e numerados sequencialmente, preparados por pessoal independente. Abra o próximo envelope somente após a confirmação da elegibilidade e a conclusão da coleta basal.
  4. Cegue os participantes e os examinadores dos desfechos. Mantenha a cegagem do operador quanto à identidade do gel utilizando seringas idênticas e rótulos genéricos (“A” versus “B”) com aparência e viscosidade semelhantes. Assegure que o código de randomização seja acessível apenas ao custodiante independente até o fechamento do banco de dados, exceto em emergências médicas.

4. Triagem de elegibilidade

  1. Avalie adultos com idades entre 18 e 70 anos com periodontite crônica estágio III/IV e capacidade de comparecer a todas as visitas agendadas. Exija pelo menos dois sítios periodontais elegíveis que atendam ao critério por sítio para terapia adjuvante, definindo prospectivamente sítios elegíveis como bolsas com profundidade de sondagem (PPD) ≥ 6 mm após remoção de placa supra-gengival.
  2. Registre o número e os códigos dos sítios dentários elegíveis na linha de base e defina previamente uma regra de seleção de sítios para aplicação do gel e coleta de amostras microbiológicas, conforme descrito nas Seções 7 e 8.
  3. Trate os sítios elegíveis como unidade de terapia adjuvante e restrinja a aplicação do gel apenas aos sítios elegíveis, em vez de aplicação em toda a boca, alinhando a intervenção ao cenário clínico em que agentes de liberação controlada locais são normalmente considerados para bolsas profundas residuais.
  4. Exclua participantes grávidas ou em lactação, com alergia às tetraciclinas ou excipientes da formulação, doenças sistêmicas descontroladas que contraindiquem terapia periodontal, uso de antibióticos sistêmicos ou terapia periodontal nos últimos 3 meses, ou condições que possam comprometer a adesão ou segurança.
    CAUTION: Verifique o histórico de alergia à tetraciclina antes da inclusão. Se suspeita ou confirmada, não prossiga com a alocação do gel e registre a exclusão conforme o protocolo.
  5. Registre dados demográficos, status de tabagismo e histórico médico usando o formulário de triagem, e documente medicamentos concomitantes que possam afetar a cicatrização periodontal.
  6. Utilize Tabela 1 (critérios de elegibilidade) como lista de verificação de triagem e arquive os registros de triagem assinados.

5. Preparação da linha de base

  1. Forneça instruções padronizadas de higiene bucal (OHI).
  2. Demonstre a escovação com técnica de Bass modificada por pelo menos 2 minutos. Instrua a limpeza diária entre dentes adequada ao tamanho da embrasure e reforce a revelação de placa bacteriana sempre que viável, para confirmar o entendimento do paciente.
  3. Registre a aplicação da OHI e as ferramentas recomendadas para cuidados domiciliares no formulário de relatório de caso.
  4. Realize raspagem supra-gengival e controle de placa antes das medições e coletas basais.
  5. Remova primeiro a placa supra-gengival visível com gaze umedecida e jato de água; em seguida, elimine o tártaro supra-gengival utilizando instrumentação ultrassônica com refrigeração contínua de água, aplicando leve pressão lateral e movimentos de varredura contínua para manter a ponta em movimento e evitar geração de calor.
  6. Conclua a remoção do tártaro supra-gengival residual com curetas manuais, utilizando movimentos curtos e controlados; depois, pola as áreas retentoras de placa com copo profilático e pasta de baixa abrasividade, conforme necessário.
  7. Reavalie as margens gengivais dos dentes destinados às coletas e medições e repita breves sessões de desbridamento supra-gengival até que todos os depósitos visíveis sejam removidos.
  8. Conclua a anamnese completa da boca (Seção 10) e colete a microbiologia basal (Seção 8) em sítios previamente definidos antes de qualquer irrigação subgengival que possa interferir na coleta.
  9. Forneça instruções idênticas de cuidados domiciliares pós-consulta a todos os grupos, para preservar a validade interna, e documente o recebimento e o entendimento dessas instruções pelo paciente.

6. SRP Padronizado (todos os grupos)

  1. Administre anestesia local conforme necessário. Realize anestesia mucosa tópica por 1 minuto quando necessário, depois administre infiltração local e/ou bloqueio nervoso de acordo com o quadrante.
    CAUTION: Aspire antes da injeção e injete lentamente para reduzir o risco de administração intravascular. Monitore os participantes quanto a reações adversas imediatas.
  2. Aspire antes da injeção e administre lentamente. Registre a classe do anestésico (por exemplo, anestésico local do tipo amida), presença/ausência de vasoconstritor, volume total (mL), locais de injeção e quaisquer reações imediatas.
  3. Confirme anestesia adequada utilizando estímulo suave de ar ou sondagem, antes da instrumentação.
  4. Realize debridamento completo da boca usando uma sequência padronizada e pontos finais definidos pelo operador.
  5. Inicie com debridamento ultrassônico supragengival de todo o quadrante, depois realize SRP subgengival dente por dente usando curetas específicas para cada área.
  6. Use movimentos exploratórios para detectar cálculo, então aplique movimentos de trabalho sobrepostos com angulação apropriada e pressão lateral moderada para remover depósitos e alisar a raiz.
  7. Mantenha a adaptação mantendo a haste terminal paralela à superfície do dente em cada local e reposicione com frequência para seguir a morfologia radicular. Continue a instrumentação até que a superfície radicular pareça lisa e dura na avaliação tátil, e uma sonda não detecte cálculo residual ou polido.
  8. Documente os quadrantes tratados, tempo em cadeira e se o SRP foi concluído em uma única sessão ou em sessões divididas, de acordo com a tolerância do paciente.
  9. Irrique os bolsões tratados com soro fisiológico estéril usando uma ponteira de irrigação romba, depois seque suavemente apenas a margem gengival com ar isento de óleo para facilitar a retenção subsequente do gel.
    NOTE: Evite secagem agressiva com ar, que poderia traumatizar os tecidos ou provocar sangramento, o que pode interferir na colocação do gel.
  10. Conclua o SRP antes de qualquer aplicação de gel. Aplique o gel na mesma visita de tratamento imediatamente após a conclusão do SRP para o participante e após irrigação/secagem (Etapa 6.9), a menos que o protocolo especifique previamente uma consulta separada; documente o intervalo entre a conclusão do SRP e a aplicação do gel.
  11. Não re-instrumente locais tratados com gel dentro de 7 dias para evitar o deslocamento do gel, e registre qualquer sondagem ou re-instrumentação acidental como desvio do protocolo.
  12. Ponto de pausa: Após a conclusão do SRP (e aplicação do gel para os Grupos A/B na Seção 7), os participantes podem ser liberados e agendados para visitas de acompanhamento aos 1, 3 e 6 meses. Antes de encerrar a visita, verifique a documentação basal, códigos de dente-sítio, registros de randomização (se aplicável) e registros de SRP/aplicação de gel.

7. Aplicação clínica do gel para o Grupo A ou B

  1. Isole o dente com rolos de algodão e aspiração de alto volume para manter um campo relativamente seco.
  2. Remova o acúmulo visível de saliva e tente minimizar a contaminação por sangue na margem gengival; se o sangramento obscurecer a margem, aplique pressão suave com gaze por 30–60 segundos e reavalie.
  3. Identifique os sítios pré-especificados elegíveis para aplicação do gel e registre os códigos do dente-sítio antes de abrir a seringa do gel.
  4. Aplique o gel apenas nos sítios elegíveis, e não em todos os sítios. Utilize uma regra consistente de sítios entre os participantes, selecionando quatro sítios índice por participante quando viável, priorizando sítios interproximais com PPD basal ≥ 6 mm e sangramento à sondagem (BOP) positivo, distribuídos pelos quadrantes, sempre que possível.
    NOTA: Se mais de quatro sítios forem elegíveis, selecione os quatro sítios elegíveis mais profundos; em caso de empate, priorize sítios com BOP positivo e localização interproximal. Se menos de quatro sítios forem elegíveis, trate todos os sítios elegíveis e documente o motivo da redução no número de sítios.
  5. Utilize os mesmos sítios índice como sítios primários de coleta microbiológica para os Grupos A e B (Seção 8).
  6. Insira uma cânula romba até a base da bolsa periodontal.
  7. Avance suavemente ao longo da superfície radicular até que a resistência indique a extensão apical da bolsa, então expulse o gel enquanto retira lentamente a cânula, de modo que a bolsa seja preenchida da base até a margem. Interrompa quando um menisco ligeiro for visível na margem gengival.
  8. Utilize um volume típico de aproximadamente 0,1–0,2 mL por sítio, mas priorize o preenchimento completo da bolsa sem extrusão excessiva. Registre o número de sítios tratados e o volume total de gel utilizado.
  9. Estabilize o gel na margem modelando levemente o menisco com uma microescova ou o dedo enluvado, evitando manipulação excessiva que possa remover material da entrada da bolsa. Confirme que o gel permanece visível na margem imediatamente após a aplicação como verificação da qualidade da colocação. Registre qualquer perda imediata.
  10. Mantenha a mesma sequência de vídeo para documentação entre os participantes conforme mostrado na Figura 2 (Etapas da aplicação do gel na cadeira), e capture pontos de verificação visuais críticos, incluindo profundidade de inserção da cânula, movimento de retirada com preenchimento e aparência final do menisco.
  11. Instrua os participantes a não sondar os sítios tratados durante 7 dias após a aplicação, e registre qualquer evento de sondagem precoce ou relato de perda do gel no registro de desvios.

8. Coleta microbiológica

  1. Defina previamente os locais de amostragem e mantenha-os consistentes entre as visitas. Utilize os locais tratados como locais primários de amostragem para os Grupos A e B. Para o Grupo C, selecione locais de referência pareados utilizando o mesmo tipo de dente e estrato de PPD basal (≥ 6 mm), quando viável, e documente a regra de pareamento.
  2. Especifique se “locais de referência (n = 4)” denota locais de amostragem microbiológica, locais de medição clínica ou ambos, e aplique essa definição de forma consistente ao longo do manuscrito e das figuras.
  3. Mantenha os mesmos códigos de local dentário no momento basal e nas visitas de 1, 3 e 6 meses, exceto em caso de perda dentária ou alterações clínicas inevitáveis; se for necessário substituir, aplique uma regra de substituição pré-definida e documente o motivo.
  4. Em cada visita (basal, 1, 3 e 6 meses), isole o local, remova a placa supragengival com uma cureta estéril sem penetrar no bolsão e seque suavemente com ar. Evite irrigação subgengival, sondagem subgengival ou uso de seringa de ar-água dentro do bolsão antes da amostragem.
  5. Insira pontas de papel estéril (#30) até a base do bolsão e mantenha-as por 10 segundos. Combine 2–3 pontas por local em meio de transporte anaeróbio e rotule os tubos com o ID do participante, código do dente-local, momento da visita e carimbo de data/hora.
  6. Extraia o DNA utilizando um procedimento validado de extração de DNA bacteriano e inclua um branco de extração por lote. Mantenha um fluxo de trabalho unidirecional separando fisicamente as áreas de preparo de reagentes pré-PCR, manipulação de DNA e amplificação para prevenir contaminação.
    CAUTION: Trate amostras clínicas de placa como potencialmente biohazard. Use equipamento de proteção individual apropriado, ponteiras resistentes a aerossóis e desinfete as superfícies de trabalho antes e após o processamento. Para minimizar a contaminação cruzada por amplicons, mantenha as áreas pré-PCR e pós-PCR rigorosamente separadas e abra tubos apenas em áreas limpas designadas.
  7. Realize PCR em tempo real utilizando química baseada em SYBR para quantificar Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Tannerella forsythia (T. forsythia) e Treponema denticola (T. denticola), com os pares de iniciadores (5’ → 3’) listados abaixo. Execute as reações em um sistema de PCR em tempo real (consulte a Tabela de Materiais para fabricante e modelo).
    NOTE: P. gingivalis sentido GCGAGAGCCTGAACCAGCCA e antissentido ACTCGTATCGCCCGTTATTCCCGTA; T. forsythia sentido CGATGATACGCGAGGAACCTTACCC e antissentido CCGAAGGGAAGAAAGCTCTCACTCT; T. denticola sentido TAAGGGACAGCTTGCTCACCCCTA e antissentido CACCCACGCGTTACTCACCAGTC.
  8. Prepare reações de 20 µL contendo 10 µL de mix mestre 2 × qPCR (química baseada em SYBR), 0,4 µM de cada iniciador e 2 µL de DNA molde, completando o volume com água livre de nucleases. Execute as reações em duplicata para cada alvo por amostra e inclua controles sem molde para cada par de iniciadores.
  9. Utilize condições de termociclagem adequadas para química baseada em SYBR: desnaturação inicial a 95 °C por 10 min, seguida por 40 ciclos de 95 °C por 15 s e 60 °C por 60 s.
  10. Realize análise de curva de dissociação (por exemplo, 65–95 °C com incrementos de 0,5 °C) para confirmar amplificação única e específica.
  11. Utilize uma curva padrão de plasmídeo ou DNA sintético abrangendo 102–108 cópias por reação, e aceite corridas apenas se R2 ≥ 0,99 e a eficiência de amplificação estiver entre 90%–110%.
  12. Repita corridas que estejam fora desses limites e repita quaisquer pares em duplicata com desvio padrão de Ct > 0,35. Relate os resultados como log10 cópias por local.
  13. Limite o tempo entre a coleta e o congelamento a ≤ 2 h. Armazene amostras e extratos a -80 °C e registre os tempos de manipulação, condições de transporte e registros dos congeladores.
    PAUSE POINT: Após as amostras (e/ou DNA extraído) serem armazenadas a -80 °C, o processamento laboratorial subsequente (extração de DNA e PCR em tempo real) pode ser realizado em lotes em um momento posterior, desde que a rotulagem das amostras, documentação de cadeia de custódia e registros dos congeladores sejam verificados.

9. Instruções pós-colocação

  1. Instrua os participantes a evitar o uso de fio dental ou auxílios interdentais nos sítios tratados durante 7 dias, escovando suavemente com uma escova de dentes macia.
  2. Recomende uma dieta branda por 24–48 h e a evitação de alimentos duros ou pegajosos nos sítios tratados para minimizar o deslocamento mecânico.
  3. Forneça analgésicos conforme o protocolo clínico, se necessário, e instrua os participantes a relatar imediatamente dor, inchaço, erupção cutânea, estomatite ou fotossensibilidade. Documente todos os relatos de sintomas e seu tratamento.

10. Medidas clínicas

  1. Meça a PPD usando uma sonda periodontal em seis sítios por dente (mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, mésio-lingual, lingual, disto-lingual).
  2. Aplicar uma força padronizada de sondagem de 20–25 g, verificada durante a calibração ao pressionar repetidamente a ponta da sonda sobre uma balança até que a força-alvo seja reprodutível.
  3. Insira a sonda paralelamente ao eixo longo do dente e mantenha a ponta em contato com a superfície dentária; em seguida, "ande" com a sonda em etapas de 1 mm ao redor de cada sítio para identificar a leitura mais profunda; registre o valor máximo em milímetros em cada um dos seis sítios.
  4. Meça o CAL nos mesmos seis sítios, registrando a distância da junção cemento-esmalte até a ponta da sonda. Quando a junção cemento-esmalte estiver obscurecida, localize-a por detecção tátil e registre qualquer margem restauradora que possa afetar o ponto de referência; aplique a mesma regra de ponto de referência de forma consistente nas visitas.
  5. Classifique o IG em uma escala de 0 a 3 usando um guia de pontuação pré-especificado e registre o SAB como sangramento ocorrendo dentro de 15 segundos após a sondagem em cada sítio. Utilize a mesma sequência de sondagem em cada visita para padronizar o tempo de observação do SAB.
  6. Utilize examinadores calibrados, cegos à alocação. Repita medições duplicadas em um subconjunto de 10% em cada visita para monitorar desvios e requalificar quando a confiabilidade cair abaixo dos valores-alvo (ICC da PPD ≥ 0,90; ICC do CAL ≥ 0,80). Resuma as características demográficas basais e os resultados clínicos de boca inteira (PPD, CAL, IG e SAB) nas diferentes visitas do estudo na Tabela 2.
  7. No acompanhamento de 1 mês, minimize a interferência potencial com a cicatrização tecidual evitando avaliações baseadas em sondagem e limitando os procedimentos aos desfechos pré-especificados. Nesta visita, colete amostras microbiológicas nos sítios pré-definidos (Seção 8), documente eventos adversos e adesão e reforce a IOH.
    NOTA: Não colete PPD, CAL, IG ou SAB no primeiro mês; reserve as medições clínicas de boca inteira para as visitas de 3 e 6 meses para reduzir o risco de que manipulações precoces influenciem a cicatrização em sítios moderados a graves. Aplique a mesma regra de avaliação de 1 mês a todos os participantes e documente qualquer desvio.

11. Cronograma de acompanhamento e avaliações

  1. Reavaliar aos 3 e 6 meses quanto à PPD, CAL, IG e SPP. Repetir a microbiologia no momento basal, 1, 3 e 6 meses conforme a Seção 8, utilizando os mesmos códigos de sítio.
  2. Reforçar a HOB em cada consulta, registrar a adesão por meio de autorrelato e avaliação visível de placa, e documentar sistemáticamente EAs/EAAs.
  3. Gerenciar o deslocamento do gel ou desconforto significativo usando critérios pré-definidos. Registrar o momento do evento, a conduta clínica adotada e o desfecho, e classificar o evento como EA quando apropriado.
  4. Resumir os intervalos das consultas na Tabela 3 e exibir a linha do tempo consolidada na Figura 1.

12. Gerenciamento de dados e mascaramento

  1. Utilize formulários de relatório de caso pré-impressos com entrada dupla de dados e adjudicação de discrepâncias, e mantenha um registro de alterações com edições carimbadas por data e códigos de justificativa.
  2. Mascare os analistas em relação aos rótulos dos grupos, quando viável, usando códigos anônimos, e mantenha registros de desvios para visitas perdidas, sondagem precoce, perda de gel e afastamentos do protocolo.
  3. Armazene dados desidentificados em um repositório somente leitura com somas de verificação de arquivos, e conserve registros das versões de instrumentos e software utilizadas para análise e processamento laboratorial.

13. Análise estatística

  1. Realize análises estatísticas utilizando software estatístico (consulte a Tabela de Materiais para obter o fabricante e a versão). Avalie a normalidade utilizando o teste de Shapiro–Wilk e inspecione os gráficos de distribuição.
  2. Avalie as alterações longitudinais intra-grupo utilizando ANOVA de medidas repetidas para dados com distribuição normal; caso contrário, utilize o teste de Friedman. Aplique comparações post hoc ajustadas pelo método de Bonferroni quando aplicável.
  3. Compare os grupos em cada ponto temporal utilizando testes t para amostras independentes ou ANOVA unifatorial para dados normais; caso contrário, utilize o teste U de Mann–Whitney ou o teste de Kruskal–Wallis. Utilize testes qui-quadrado para variáveis categóricas.
  4. Analise os desfechos primários (PPD e CAL) em cada visita pós-basal utilizando ANCOVA com os valores basais como covariáveis. Relate as diferenças médias ajustadas com intervalos de confiança de 95% e valores de p bicaudais.
  5. Trate dados ausentes utilizando uma abordagem pré-especificada (por exemplo, última observação mantida para frente) e realize análises de sensibilidade quando viável. Defina previamente a população para análise (por protocolo versus intenção de tratar modificada) e aplique-a de forma consistente em todos os desfechos.

14. Monitoramento de segurança

  1. Defina e monitore ativamente EAs/EAIs, incluindo fotossensibilidade, reações alérgicas e estomatite. Classifique a gravidade, registre a causalidade e documente as medidas adotadas, como interrupção do tratamento ou cuidados de resgate.
  2. Aplicar critérios predefinidos de retirada precoce, como alergia grave ou necessidade de antibióticos sistêmicos, e documentar os procedimentos de acompanhamento para participantes retirados do estudo.
  3. Comunique EAIs ao CEP de acordo com os prazos institucionais e mantenha a documentação de notificação no arquivo de segurança.

15. Garantia de qualidade e fidelidade

  1. Utilize uma lista de verificação de prontidão do local antes de inscrever cada coorte, confirmando a disponibilidade de materiais, integridade da rotulagem, preparação do meio de transporte, disponibilidade de balança para calibração de força e registros de esterilização.
  2. Realize verificações mensais entre avaliadores em um subconjunto conveniente representando pelo menos 10% dos participantes para detectar desvios na sondagem e requalifique examinadores se o ICC cair abaixo dos limites-alvo.
  3. Execute controles externos laboratoriais para cada lote de qPCR e aplique critérios predefinidos de aceitação, incluindo R2, eficiência de amplificação e limites de desvio padrão das Ct em duplicata.
  4. Realize uma verificação da integridade da cegagem após o bloqueio do banco de dados, solicitando aos examinadores que adivinhem a alocação e relatando a precisão, mantendo o relatório de cegagem junto ao rastro final de auditoria.

Resultados

Disposição dos participantes (CONSORT)
O fluxo de participantes seguiu o delineamento aleatorizado pré-especificado com três braços e está resumido na Figura 3 (diagrama de fluxo CONSORT). Dentre 151 indivíduos triados, 97 participantes elegíveis foram aleatorizados em uma proporção de 1:1:1 para o Grupo A (RPD + gel de doxiciclina a 14%), Grupo B (RPD + gel placebo) e Grupo C (apenas RPD). Visitas de acompanhamento foram agendadas aos 1, 3 e 6 meses. Os conjuntos finais para análise compreenderam n = 31 (Grupo A), n = 34 (Grupo B) e n = 32 (Grupo C). As perdas no acompanhamento ocorreram principalmente por falha de contato e exclusões baseadas no protocolo (por exemplo, retirada do consentimento ou doença intercorrente). As análises foram conduzidas de acordo com as populações de análise pré-especificadas, e as observações ausentes foram tratadas conforme definido no protocolo.

Resultados clínicos (PPD, CAL, GI, BOP)
As trajetórias dos desfechos principais co-primários são apresentadas na Figura 4 (PPD ao longo do tempo) e na Figura 5 (CAL ao longo do tempo), com os índices relacionados à inflamação mostrados na Figura 6 (GI e BOP). Os valores descritivos de toda a boca para cada ponto temporal são resumidos na Tabela 2. Em todos os braços, observaram-se melhorias intragrupo desde o início até os meses 3 e 6.

No conjunto de dados correspondente à Tabela 2, a PPD média (mm) diminuiu de 5,28 ± 0,45 (Grupo A), 5,12 ± 0,42 (Grupo B) e 5,36 ± 0,48 (Grupo C) no início do estudo para 4,22 ± 0,55, 4,31 ± 0,52 e 4,23 ± 0,51 no terceiro mês, e para 3,91 ± 0,48, 3,87 ± 0,46 e 3,90 ± 0,49 no sexto mês, respectivamente. O CAL (mm) apresentou melhoras paralelas, variando de 5,93 ± 0,64 (Grupo A), 5,77 ± 0,59 (Grupo B) e 6,02 ± 0,67 (Grupo C) no início do estudo para 5,02 ± 0,52, 5,08 ± 0,53 e 5,01 ± 0,50 no terceiro mês, e para 4,77 ± 0,51, 4,81 ± 0,50 e 4,72 ± 0,54 no sexto mês. A inflamação gengival também melhorou ao longo do tempo. O GI médio diminuiu de 1,92 ± 0,45 (Grupo A), 1,87 ± 0,42 (Grupo B) e 1,98 ± 0,47 (Grupo C) no início do estudo para 1,52 ± 0,43, 1,56 ± 0,44 e 1,50 ± 0,42 no terceiro mês, e para 1,35 ± 0,39, 1,40 ± 0,40 e 1,30 ± 0,38 no sexto mês. A positividade para BOP também diminuiu de 22/31 (70,97%), 19/34 (55,88%) e 21/32 (65,63%) no início do estudo para 9/31 (29,03%), 8/34 (23,53%) e 7/32 (21,88%) no terceiro mês, e para 5/31 (16,13%), 6/34 (17,65%) e 4/32 (12,50%) no sexto mês (Tabela 2).

As comparações entre grupos para os desfechos primários co-principais (PPD e CAL) nos meses 3 e 6 foram avaliadas utilizando modelos ajustados pela linha de base e são apresentadas como diferenças médias ajustadas (DMA), intervalos de confiança de 95% (IC) e valores de p. Para o PPD no mês 3, DMA(A–B) = −0,10 mm (IC 95% −0,24 a 0,04; p = 0,164; d de Cohen = 0,22) e DMA(A–C) = −0,05 mm (IC 95% −0,19 a 0,09; p = 0,476; d = 0,11). Para o PPD no mês 6, DMA(A–B) = 0,03 mm (IC 95% −0,10 a 0,16; p = 0,656; d = 0,06) e DMA(A–C) = 0,01 mm (IC 95% −0,12 a 0,14; p = 0,884; d = 0,02). Para o CAL no mês 3, DMA(A–B) = −0,08 mm (IC 95% −0,24 a 0,08; p = 0,324; d = 0,16) e DMA(A–C) = 0,02 mm (IC 95% −0,14 a 0,18; p = 0,806; d = 0,04). Para o CAL no mês 6, DMA(A–B) = −0,05 mm (IC 95% −0,20 a 0,10; p = 0,512; d = 0,10) e DMA(A–C) = 0,06 mm (IC 95% −0,10 a 0,22; p = 0,462; d = 0,12).

Como os desfechos baseados em sondagem podem ser sensíveis às dinâmicas iniciais de cicatrização, o protocolo não coletou PPD, CAL, IG ou SAB em toda a boca na visita de 1 mês. A visita de 1 mês foi reservada para amostragem microbiológica e monitoramento padronizado de segurança e adesão (eventos adversos, desvios do protocolo e reforço da higiene domiciliar), conforme o cronograma de visitas previamente especificado. Assim, as comparações estatísticas entre grupos para os desfechos clínicos em toda a boca são relatadas nos pontos temporais de acompanhamento de 3 e 6 meses.

Contrastes pré-especificados em sítios profundos (sítios índice tratados versus sítios de referência pareados)
Foram analisados separadamente os contrastes pré-especificados com foco em sítios profundos qualificadores (PPD basal ≥ 6−7 mm; correspondentes aos sítios índice tratados nos Grupos A e B e aos sítios de referência pareados no Grupo C). No mês 3, a redução do PPD em sítios profundos ajustada para o valor basal foi maior no Grupo A do que no Grupo B: AMD(A−B) = -0,32 mm (IC 95% -0,58 a -0,06; p = 0,016; d = 0,52); o contraste em relação ao Grupo C foi menor: AMD(A−C) = -0,21 mm (IC 95% -0,49 a 0,07; p = 0,140; d = 0,34). No mês 6, observou-se um padrão semelhante para o PPD em sítios profundos: AMD(A−B) = -0,28 mm (IC 95% -0,55 a -0,01; p = 0,042; d = 0,45). O ganho clínico de inserção em sítios profundos mostrou direção concordante no mês 6: AMD(A − B) = -0,25 mm (IC 95% -0,48 a -0,02; p = 0,034; d = 0,41).

Resultados microbiológicos (qPCR)
alvos do complexo vermelho (P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola) foram quantificados por qPCR no início do estudo e aos 1, 3 e 6 meses (Figura 7). As cargas bacterianas são expressas como cópias log10 por sítio. Da linha de base até o mês 6, as reduções medianas (Δcópias log10 por local, mediana [IIQ]) foram: P. gingivalis 1,35 [0,90–1,80] no Grupo A, 0,92 [0,55–1,30] no Grupo B e 0,88 [0,50–1,25] no Grupo C (Kruskal–Wallis p = 0,012; comparações pareadas de Dunn–Holm: A versus B p = 0,018, A versus C p = 0,026, B versus C p = 0,742). Para T. forsythia, as reduções foram 1,20 [0,80–1,65], 0,81 [0,45–1,20] e 0,77 [0,40–1,15], respectivamente (Kruskal–Wallis p = 0,020; comparações aos pares: A vs B p = 0,031, A vs C p = 0,044, B vs C p = 0,801). Para T. denticola, as reduções foram 0,98 [0,60–1,40], 0,80 [0,45–1,15] e 0,78 [0,40–1,10], respectivamente (Kruskal–Wallis p = 0,168; as comparações aos pares não foram estatisticamente significativas após ajuste para multiplicidade).

Critérios de controle de qualidade foram aplicados a cada lote conforme pré-especificado. Cada corrida incluiu brancos de extração e controles sem molde, e as reações foram realizadas em duplicata, com testes repetidos quando a variabilidade entre as duplicatas excedeu o limite de aceitação. A aceitação do lote exigia um valor de R2 da curva padrão ≥ 0,99, eficiência de amplificação entre 90–110% e desvio padrão dos valores Ct das duplicatas ≤ 0,35.

Marcadores visuais de resposta (opcional)
Quando disponíveis, imagens intraorais padronizadas capturadas no momento basal e no acompanhamento podem ser apresentadas para ilustrar redução da eritemia e edema, melhora na limpeza marginal e sondagem mais superficial com sangramento mínimo. Se incluídas, apresente essas imagens como Figura Suplementar S1, utilizando iluminação, angulação e rotulagem dos sítios dentários consistentes, e evite apresentar novas afirmações além dos resultados quantitativos.

figure-results-1
Figura 1: Cronograma do tratamento. O controle inicial do biofilme supra-gengival e o levantamento clínico completo da boca são seguidos por raspagem subgengival padronizada e alisamento radicular (RSAR). Nos Grupos A e B, o gel é aplicado imediatamente após a conclusão da RSAR, na mesma sessão, em sítios índice pré-especificados e qualificados. As visitas de acompanhamento ocorrem aos 1, 3 e 6 meses. Na visita de 1 mês, realiza-se a coleta microbiológica e o monitoramento padronizado de segurança e adesão (eventos adversos, desvios do protocolo e reforço da higiene domiciliar), conforme o cronograma apresentado; as avaliações clínicas completas da boca são reservadas para as visitas de 3 e 6 meses. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

figure-results-2
Figura 2: Etapas da aplicação clínica do gel. Isole a área com rolos de algodão e aspiração de alto volume, em seguida posicione uma cânula romba até a base da bolsa periodontal. Libere o gel enquanto retira a cânula, preenchendo a bolsa desde a base até a margem, depois estabilize suavemente o menisco marginal para auxiliar na retenção. Não realize sondagem nem reinstrumente os sítios tratados durante 7 dias após a aplicação. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

figure-results-3
Figura 3: Diagrama de fluxo CONSORT. São apresentados os processos de triagem, avaliação de elegibilidade, randomização (1:1:1), acompanhamento e conjuntos de análise para o Grupo A (RPD + gel de doxiciclina a 14%), Grupo B (RPD + gel placebo) e Grupo C (apenas RPD), juntamente com os motivos para exclusões e perdas durante o acompanhamento. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

figure-results-4
Figura 4: Profundidade do sondagem do bolsão (PPD) ao longo do tempo. Média (± IC 95%) da PPD total da boca (mm) no início, aos 3 e aos 6 meses para cada grupo. Todos os grupos mostram melhora dependente do tempo após a terapia padronizada. Um contraste pré-especificado no nível dos sítios também é resumido para os sítios índice profundos qualificadores (PPD inicial ≥ 6–7 mm; sítios índice tratados nos Grupos A e B e sítios de referência pareados no Grupo C) para avaliar se a terapia adjuvante resulta em maior mudança nos bolsões mais profundos. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

figure-results-5
Figura 5: Nível de inserção clínica (NIC) ao longo do tempo. Média (± IC 95%) do NIC (mm) em toda a boca nos momentos basal, 3 e 6 meses para cada grupo. Os ganhos no NIC acompanham as reduções na profundidade de sondagem periodontal (PSP) durante o acompanhamento. Interprete as diferenças entre grupos com cautela ao nível de toda a boca e baseie a interpretação ao nível dos sítios específicos nos sítios índice profundos previamente especificados. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

figure-results-6
Figura 6: Índice gengival (IG) e sangramento ao sondagem (SS). Trajetórias por grupo do IG (escala 0–3) e do SS, expressos como a porcentagem de sítios com sangramento dentro de 15 s após sondagem padronizada, no início do estudo, aos 3 e aos 6 meses. Avalie o IG e o SS utilizando um guia de pontuação pré-especificado e uma sequência padronizada de sondagem para garantir comparabilidade entre as visitas. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

figure-results-7
Figura 7: Cargas microbiológicas por qPCR. Alvos subgengivais do complexo vermelho (P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola) quantificados por qPCR no início do estudo, após 1, 3 e 6 meses, e expressos como cópias log10 por sítio. As amostras são obtidas de sítios previamente especificados (sítios índice tratados nos Grupos A e B; sítios de referência pareados no Grupo C) e acompanhados longitudinalmente ao longo das visitas. Dados representativos mostram reduções após a RPSP em todos os grupos, com as maiores diminuições medianas de P. gingivalis e T. forsythia no braço com doxiciclina no sexto mês, consistente com a supressão bacteriana em nível de sítio sob os critérios de controle de qualidade descritos. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Nota estatística geral para figuras. Realize análises longitudinais utilizando o modelo previamente especificado (por exemplo, modelos mistos e/ou ANCOVA ajustando para o valor basal), defina α = 0,05 (bicaudal) e garanta que todos os valores de p e intervalos de confiança relatados correspondam às saídas estatísticas exportadas. Evite linguagem que implique superioridade entre grupos quando p ≥ 0,05.

Tabela 1: Critérios de elegibilidade. Lista de verificação de inclusão e exclusão utilizada no triagem de adultos com periodontite estágio III/IV, incluindo faixa etária, limiares qualificadores em nível de sítio para terapia adjuvante, contraindicações médicas, exposição recente a antibióticos sistêmicos e histórico de alergias. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 2: Características basais e parâmetros clínicos de boca inteira durante o acompanhamento. As características demográficas basais, os estratos de PPD no sítio índice basal e os resultados de boca inteira (PPD, CAL, GI, BOP) são resumidos para o Grupo A (RPD + gel de doxiciclina 14%), Grupo B (RPD + gel placebo) e Grupo C (RPD apenas) nos momentos basal, 3 meses e 6 meses. As comparações entre grupos ajustadas pela linha de base para PPD e CAL aos 3 e 6 meses são apresentadas como diferenças médias ajustadas (DMA) com intervalos de confiança de 95% (IC), valores de p e d de Cohen. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 3: Cronograma de avaliação e janelas permitidas. Visão geral das avaliações realizadas no momento basal e aos 1, 3 e 6 meses, juntamente com as janelas permitidas para as visitas. Na visita de 1 mês, realizar a coleta microbiológica e o monitoramento padronizado de segurança e adesão (eventos adversos, desvios do protocolo e reforço do cuidado domiciliar), sem coletar os índices clínicos de boca inteira (PPD, CAL, GI e BOP). Documentar quaisquer desvios da regra predefinida para a avaliação de 1 mês. Clique aqui para baixar esta tabela.

Figura Suplementar S1. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Este ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo avaliou se um gel tópico de doxiciclina a 14% proporciona benefício adicional quando aplicado diretamente no consultório como complemento à raspagem e alisamento radicular padronizados em adultos com periodontite crônica estágio III/IV. Em todos os grupos, os índices de boca inteira (PPD, CAL, GI e BOP) melhoraram até os meses 3 e 6, compatível com as respostas esperadas a uma terapia não cirúrgica eficaz. Nesse contexto, as análises pré-especificadas de sítios profundos mostraram uma resposta clinicamente maior no grupo da doxiciclina até o mês 6, enquanto as diferenças entre grupos ao nível de boca inteira foram modestas neste conjunto de dados18. Uma interpretação baseada em sítios é clinicamente coerente porque agentes de liberação controlada locais têm como objetivo tratar bolsas profundas residuais nas quais a raspagem e alisamento radicular isoladamente podem ser menos previsíveis, ao invés de alterar as médias de toda a boca quando a raspagem e alisamento radicular são realizadas com alta qualidade19. Assim, a interpretabilidade depende da manutenção de uma separação rigorosa entre os desfechos de boca inteira e os sítios qualificadores pré-especificados, juntamente com técnica de aplicação consistente e rastreamento longitudinal dos sítios durante o acompanhamento.

Operacionalmente, a discussão sobre solução de problemas deve ser limitada a questões que afetem a retenção e a comparabilidade. Se fluido crevicular ou sangramento marginal comprometerem a colocação, o sítio deve ser reisolado e o tratamento adiado até que a hemostasia indolor seja alcançada; pequena extrusão marginal pode ser tratada com remoção suave sem instrumentação adicional. Quando houver relato de perda precoce do gel, o momento e a causa provável devem ser documentados e gerenciados conforme regras predefinidas de desvio, em vez de reaplicação ad hoc.

O protocolo evitou pontos finais baseados em sondagem bucal completa na visita de 1 mês para reduzir a interferência potencial relacionada à medição nas dinâmicas precoces de cicatrização. Essa visita foi reservada para amostragem microbiológica e monitoramento padronizado da inflamação e segurança, ancorando a interpretação clínica baseada em sondagem nas avaliações de 3 e 6 meses.

Mecanicamente, a liberação local de doxiciclina pode atingir altas concentrações no nível do bolsão, limitando ao mesmo tempo a exposição sistêmica, e a doxiciclina pode exercer efeitos moduladores do hospedeiro que favorecem a estabilidade da inserção em sítios de difícil tratamento20. De acordo com esse raciocínio, trajetórias de PCR em tempo real mostrando supressão mais acentuada de P. gingivalis e T. forsythia no grupo tratado com doxiciclina até o sexto mês fornecem plausibilidade biológica para o padrão de resposta em sítios mais profundos21,22, e a relevância dos microrganismos do complexo vermelho e da quantificação baseada em PCR em tempo real é bem estabelecida23,24.

A magnitude e a localização de qualquer benefício incremental também devem ser interpretadas no contexto de estratégias adjuvantes avaliadas em conjunto com a raspagem e alisamento radicular (RAR). Em estudos clínicos de géis administrados localmente (incluindo formulações sem doxiciclina), os efeitos incrementais — quando presentes — frequentemente se concentram em sítios mais profundos ou mais inflamados e parecem sensíveis à seleção de sítios e à técnica de aplicação, ao invés de provocar grandes alterações nas médias de toda a boca25. Estudos comparativos entre adjuvantes na forma de gel destacam igualmente que vantagens aparentes dependem do rigor metodológico na RAR, na seleção de bolsas periodontais e em etapas consistentes de aplicação, o que reforça o uso de pontos de verificação técnica para melhorar a reprodutibilidade26. Por outro lado, adjuvantes antimicrobianos administrados na forma de enxaguantes bucais podem reduzir a inflamação gengival, mas geralmente são menos direcionados a sítios específicos e mais dependentes da adesão ao tratamento, o que os torna conceitualmente diferentes da administração local de gel direcionada a bolsas profundas residuais27.

Várias limitações devem ser consideradas ao interpretar e ampliar este protocolo. Como os valores de p entre grupos para boca inteira foram limitados neste conjunto de dados, a inferência sobre benefício adicional deve permanecer ancorada em contrastes pré-especificados em sítios profundos e ser comunicada usando tamanhos de efeito com intervalos de confiança, evitando afirmações categóricas de superioridade28,29. A heterogeneidade entre os participantes (por exemplo, status de tabagismo e diabetes) pode atenuar os efeitos adjuvantes; embora esses fatores tenham sido registrados, o estudo não teve poder estatístico suficiente para testes robustos de moderação30. O painel microbiológico concentrou-se em alvos canônicos31; alterações mais amplas na comunidade e dinâmicas de espécies-chave não foram avaliadas e exigiriam abordagens de 16S ou shotgun para capturar de forma mais abrangente a remodelação ecológica32,33. Por fim, considerações sobre a racionalização do uso de antibióticos, incluindo seleção de resistência e padrões de recorrência, estavam fora do escopo atual e devem ser integradas em futuras implementações com vistas à translação clínica34.

Em resumo, quando administrado como um tratamento adjuvante ao SRP usando uma abordagem clínica padronizada e sensível à técnica, um gel tópico de doxiciclina a 14% foi associado a melhorias adicionais que foram mais evidentes em bolsas mais profundas previamente especificadas, enquanto as diferenças entre grupos em toda a boca foram modestas neste conjunto de dados35. Estudos futuros devem confirmar essas observações em ensaios randomizados multicêntricos com poder adequado, análises pré-especificadas de bolsas profundas, acompanhamento mais longo (12–24 meses), monitoramento sistemático de responsabilidade e segurança, e inclusão de desfechos centrados no paciente e econômicos para apoiar decisões de adoção36.

Divulgações

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer a todos os colegas que contribuíram e apoiaram esta pesquisa.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
ATMAnaerobe SystemsAS-911Tubos de 6 mL; para transporte de papel ponto subgengival
Cartuchos anestésicos (lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000)Septodont99167Anestesia local para RASP conforme necessário
Seringa dental aspirativaHu-FriedyASPIPara administração de anestésico local odontológico
Balança (para calibração da força de sondagem)OhausSPX2201Balança portátil; uso para verificação da força de sondagem de 20–25 g
Rolos de algodão, médios, não estéreisHenry Schein5703767Isolamento do campo durante aplicação do gel e coleta de amostras
Cureta Gracey 1/2Hu-FriedySG1/2Instrumentação para RASP (anterior)
Cureta Gracey 11/12 (rígida)Hu-FriedySGR11/12RInstrumentação para RASP (molares mesiais)
Cureta Gracey 13/14Hu-FriedySG13/14Instrumentação para RASP (molares distais)
Solução de descontaminação (solução de hipoclorito a 10% em uso)*Fisherbrand (Thermo Fisher Scientific)23640500Descontaminação de superfícies para áreas pré-/pós-PCR (preparar/usar conforme SOP institucional)
Máscara descartável (3 camadas, com elásticos para orelhas)Fisherbrand12-888-001AUso rotineiro na cadeira ou laboratório conforme exigido pelo SOP de biossegurança
Luvas descartáveis de nitrila para exameKimberly-Clark55082Luvas de nitrila sem pó
Kit de extração de DNAQIAGEN51304QIAamp DNA Mini Kit (extração de DNA bacteriano)
Explorador dental (TU17/23)Hu-FriedyEXTU17/236Detecção de cálculo residual; verificação tátil do ponto final
Gel de doxiciclina, 14% (gel periodontal)Kulzer397309Ligosan Slow Release; para liberação local no Grupo A
Pontas de pipeta com filtro, 20 µLAxygen (Corning)TF-20-R-SPontas estéreis com barreira contra aerossóis
Pontas de pipeta com filtro, 200 µLAxygen (Corning)TF-200-R-SPontas estéreis com barreira contra aerossóis
Pontas de pipeta com filtro, 1000 µLAxygen (Corning)TF-1000-R-SPontas estéreis com barreira contra aerossóis
Compressas de gaze, estéreis 4 × 4MedlinePRM21408Isolamento na cadeira/controle hemostático conforme necessário
Soro fisiológico para irrigação, estéril 0,9%Baxter2F7124Irrigar bolsos após RASP
Aplicadores de microescovaMicrobrush InternationalMB-400Para modelar/estabilizar o menisco do gel
MicrocentrífugaEppendorf5404000013Centrífuga 5424 R (ou equivalente)
Micropipeta, 0,5–10 µLEppendorf3123000020Research plus (canal único)
Micropipeta, 10–100 µLEppendorf3123000055Research plus (canal único)
Micropipeta, 100–1000 µLEppendorf3123000063Research plus (canal único)
Água livre de nucleasesInvitrogen (Thermo Fisher Scientific)AM9937Para preparação e diluições em qPCR
Pontas de papel, estéreis tamanho 30Dentsply SironaA022T00003000Coleta subgengival; agrupar 2–3 por sítio
Placa de PCR, óptica de 96 poços (transparente rápida)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)4483485Placas ópticas de 96 poços
Base do gel placebo: glicerol (grau biologia molecular)Sigma-Aldrich (Merck)G5516Excipiente do gel placebo se preparado
Base do gel placebo: hidroxietilceluloseMerck822068Agente espessante do gel placebo se preparado
Base do gel placebo: solução salina tamponada com fosfatoSigma-Aldrich (Merck)P4474Diluente do gel placebo se preparado (PBS filtrado estéril)
Probeta periodontal (UNC-15)Hu-FriedyPCPUNC15Medição de PPD/CAL em seis sítios por dente
Instrumento de qPCR (sistema de PCR em tempo real)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)A28139QuantStudio 5, 96 poços, bloco de 0,2 mL
Mistura mestra de qPCR (SYBR Green)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)K0221PowerUp SYBR Green Master Mix (ou equivalente)
Software de análise de qPCR (software do instrumento)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)N/ASoftware QuantStudio Design & Analysis (versão instalada)
Materiais para envelopes lacrados (ocultação da alocação)Tyvek (DuPont)S-10562Envelopes opacos para randomização (ou equivalente)
Software estatísticoIBMN/AIBM SPSS Statistics, Versão 26.0
Desinfetante de superfície (solução a 70% de etanol)*Decon Labs04-355-122SaniHol™ 70 Ethanol Solution (pronto para uso)
Seringa estéril, 1 mL (para manipulação do gel se necessário)BD309659Luer-Lok; preparo na cadeira
Cânula romba subgengival (irrigação/aplicação)Cardinal Health (Monoject)8881202397Cânula de ponta romba para entrega no bolsão
Unidade de escaler ultrassônicoDentsply Sirona81302Cavitron Select SPS (ou equivalente)
Misturador vortexScientific IndustriesN/AMisturador de laboratório para homogeneização de amostras

Referências

  1. Papapanou, P. N., et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 45 (20), S162-S170 (2018).
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