É necessária uma assinatura do JoVE para visualizar este conteúdo. Faça login ou inicie seu teste gratuito.

Artigo de método

Enxerto de membrana e pele induzido por cimento ósseo carregado de antibióticos em pacientes idosos com feridas refratárias nos membros inferiores

237 visualizações

⸱

DOI:

10.3791/70361

⸱

24 de fevereiro de 2026

 ,  , 
1Department of Spine, Hand and Foot Surgery, The People’s Hospital of Yuhuan, 2Department of Pathology, The People’s Hospital of Yuhuan

Neste artigo

Resumo

Este protocolo descreve uma técnica em duas etapas usando cimento ósseo carregado de antibióticos e enxerto de pele para pacientes idosos com feridas complexas nos membros inferiores.

Resumo

Feridas refratárias nos membros inferiores na população idosa representam um desafio clínico significativo e crescente, frequentemente complicado por fatores como infecção crônica, deficiente vascularização tecidual e múltiplas comorbibilidades. Essas feridas frequentemente levam a tempos de cicatrização prolongados, aumento dos custos de saúde e diminuição da qualidade de vida dos pacientes afetados. Este artigo de protocolo descreve uma técnica cirúrgica detalhada em dois estágios que utiliza cimento ósseo de polimetil metacrilato (PMMA) carregado de antibióticos para induzir uma membrana vascularizada, seguida por enxerto secundário de pele. O procedimento é sistematicamente delineado, começando pelos critérios de seleção do paciente e progredindo por desbridamento radical da ferida, preparação intraoperatória e implantação do espaçador de cimento carregado com vancomicina, cuidados pós-operatórios e subsequente remoção do espaçador com aplicação de um enxerto de pele de espessura dividida na membrana induzida recém-formada. Fornecemos um quadro comparativo direto com a técnica convencional de drenagem a vácuo (VSD). Neste estudo de coorte retrospectivo, resultados representativos demonstram que esse método contribui para o controle local da infecção, já que ambos os grupos apresentaram redução na positividade da cultura após a operação. Além disso, promove uma resposta angiogênica mais robusta dentro da membrana induzida. Embora a taxa final de cicatrização da ferida aos 70 dias fosse comparável entre os grupos, o método PMMA demonstrou um tempo significativamente menor para a cicatrização completa em comparação com a DSV. O protocolo também apresenta benefícios potenciais na redução da carga econômica e psicológica geral sobre os pacientes. Este guia abrangente permite a replicação de uma estratégia cirúrgica promissora para o manejo de feridas complexas nos membros inferiores em pacientes idosos.

Introdução

O aumento da população global de idosos levou a um aumento significativo na incidência de feridas refratárias crônicas nos membros inferiores, representando um grande desafioclínico 1,2. Essas feridas, caracterizadas por sua falha em cicatrizar por meio de terapias convencionais, frequentemente são complicadas por infecção, estruturas profundas expostas como osso e tendão, e perfusão comprometida devido a patologias vasculares prevalentes emidosos 3,4. A gestão eficaz continua sendo difícil.

Um padrão comum de cuidado envolve desbridamento radical seguido por drenagem a vácuo (VSD) para preparação do leitoda ferida 5. Embora a DSV promova a formação de tecido de granulação ao remover o exsudato e reduzir oedema 6, ela possui limitações críticas. Ele não possui atividade antimicrobiana direta contra os biofilmes persistentes presentes em até 90% das feridascrônicas 7,8. Além disso, a necessidade de trocas frequentes de curativos frequentemente prolonga a hospitalização, aumentando os encargos econômicos e psicológicos para ospacientes 9,10. Embora a cirurgia com retalho seja ideal para uma cobertura definitiva, a doença vascular grave dos membros inferiores em idosos frequentemente impede essa opção devido ao alto risco 4,11.

A técnica da membrana induzida, pioneira por Masquelet para reconstrução de defeitos ósseos, oferece um princípio alternativopromissor 12,13. Esse método de duas etapas envolve a implantação de um espaçador de cimento de polimetil metacrilato (PMMA), que induz uma membrana pseudo-sinovial vascularizada. Quando carregado com antibióticos, o espaçador também serve como sistema local de liberaçãode medicamentos 14,15. Aplicações recentes estenderam esse conceito para feridas complexas de tecidos moles, como úlceras no pédiabético 16,17. A membrana induzida atua como um leito de enxerto superior, biologicamente ativo, rico em fatores de crescimento e vasculatura, enquanto os antibióticos eluídos combatem infecções locais.

No entanto, falta um protocolo padronizado para aplicar essa técnica especificamente às diversas etiologias de feridas refratárias nos membros inferiores em idosos, juntamente com uma análise comparativa contra a DSV, na literatura. O objetivo geral desse método é fornecer um protocolo detalhado e passo a passo para o uso de cimento ósseo PMMA carregado de antibióticos para induzir a formação de membranas, seguida de enxerto secundário de pele, nessa população de pacientes desafiadora.

Para auxiliar pesquisadores e clínicos a avaliar a adequação desse método, enfatizamos as principais considerações de aplicabilidade desde cedo: a implementação bem-sucedida requer confirmar uma perfusão distal adequada para sustentar a membrana induzida e selecionar antibióticos termostables capazes de resistir à polimerização exotérmica do cimento. A justificativa é superar as principais limitações da DSV, fornecendo terapia anti-infecciosa local sustentada e gerando ativamente uma cama altamente vascularizada para o receptor para aumentar o sucesso do enxerto. As principais vantagens são o potencial de entrega localizada de antibióticos e a geração ativa de uma cama receptora altamente vascularizada, melhor potencial de cicatrização e redução da carga do tratamento. Este protocolo detalha o procedimento para permitir que pesquisadores e clínicos determinem sua adequação para sua prática clínica e facilitem uma validação adicional.

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Protocolo

Este estudo foi realizado em conformidade com as diretrizes do Comitê de Ética Médica do Hospital Popular Yuhuan (Aprovação nº: Yuyi Lun Shen 2024 (046)). O consentimento informado foi obtido de todos os participantes. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção de pacientes e preparação pré-operatória

  1. Selecione candidatos potenciais usando os critérios de inclusão e exclusão detalhados na Tabela 1.
    1. Certifique-se de que o paciente tenha 60 anos ou mais.
    2. Documente um histórico de feridas de um mês ou mais.
    3. Verifique a presença de patologia vascular do membro inferior por meio de imagens (por exemplo, CTA ou Doppler) que exclua cirurgia complexa de retalho. Exclua pacientes com isquemia crítica do membro (por exemplo, ABI < 0,5).
  2. Obtenha consentimento informado do paciente após explicar detalhadamente a natureza em duas etapas do procedimento, os riscos potenciais e os benefícios.
  3. Faça um exame pré-operatório.
    1. Colete uma amostra de tecido profundo ou swab da ferida para cultura microbiológica e testes de sensibilidade.
    2. Realize exames de sangue de rotina e exames de imagem para avaliar a aptidão geral do paciente para anestesia e cirurgia.

2. Cirurgia de primeira fase: desbridamento radical e implantação de espaçador de cimento

  1. Administre anestesia adequada, como anestesia espinhal ou bloqueio nervoso do membro inferior (seguindo protocolos institucionalmente aprovados).
  2. Prepare o local cirúrgico usando técnicas assépticas padrão.
  3. Realize um desbridamento radical da ferida.
    1. Retire todo o tecido não viável, necrótico e infectado até que se obtenha uma cama viável com sangramento pontuado (o "sinal da páprica").
    2. Irrigar a cavidade da ferida abundantemente com 500 mL de peróxido de hidrogênio a 3%, seguido por 500 mL de solução de iodóforo a 0,5% (povidona-iodo) e, finalmente, com 1 L de soro fisiológico normal estéril.
    3. Colete uma segunda amostra de swab do leito da ferida para cultura após o desbridamento.
  4. Prepare o cimento ósseo carregado de antibiótico em temperatura ambiente (22-25 °C).
    NOTA: Certifique-se de que o antibiótico escolhido seja estável ao calor (por exemplo, Vancomicina, Gentamicina). Ajuste a seleção de antibióticos para incluir cobertura para bactérias Gram-negativas, se indicado por antibiogramas locais.
    ATENÇÃO: Monômero de PMMA é volátil e tóxico. Garanta ventilação adequada na sala de cirurgia e use EPI adequado durante a mistura.
    1. Meça o pó de vancomicina e o pó de cimento ósseo PMMA com uma razão de massa de 1:20.
    2. Misture os pós cuidadosamente em uma tigela seca.
    3. Adicione o monômero líquido à mistura em pó e mexa até obter uma consistência homogênea, semelhante a uma massa.
  5. Implante o espaçador de cimento.
    1. Molde a massa de cimento para se ajustar ao contorno da cavidade desbridada da ferida.
    2. Coloque o espaçador de cimento na ferida. Certifique-se de que não exerça pressão excessiva nas bordas da ferida.
    3. PASSO CRÍTICO: Durante a fase de polimerização, irrige continuamente o cimento e os tecidos moles ao redor com soro fisiológico estéril gelado. Isso previne lesão térmica no leito da ferida causada pela reação exotérmica do PMMA (que pode atingir >70 °C).
    4. Crie várias pequenas perfurações na superfície do espaçador para facilitar a drenagem.
    5. Use pontos pré-colocados para fixar o espaçador de forma frouxa, se necessário, para evitar deslocamento.
    6. Deixe o cimento polimerizar e endurecer completamente (aproximadamente 10-15 minutos).
  6. Cubra a ferida com um curativo estéril não aderente.

3. Manejo pós-operatório após a cirurgia em estágio inicial

  1. Monitore o paciente em busca de sinais de infecção sistêmica ou complicações locais.
  2. Administre antibióticos sistêmicos com base nos resultados de sensibilidade da cultura por 2 semanas (ou conforme indicado clinicamente).
  3. Colete amostras de drenagem de feridas ou swab para cultura nos dias pós-operatórios 3 e 7.
  4. Receba alta do paciente quando a condição da ferida estiver estável, normalmente cerca de 1 semana após a operação, com instruções para cuidados ambulatoriais simples da ferida.
  5. Agende o paciente para a readmissão e o procedimento de segunda etapa de 3 a 6 semanas após a cirurgia inicial.
    NOTA: O momento ideal para o segundo estágio pode variar de acordo com a condição geral do paciente e a aparência da membrana induzida, mas geralmente não deve exceder 6 semanas.

4. Cirurgia de segunda etapa: remoção de cimento e enxerto de pele

  1. Administre anestesia conforme necessário.
  2. Remova cuidadosamente o espaçador de cimento PMMA.
  3. Inspecione a cama da ferida para a presença de uma membrana bem formada, rosada e induzida vascularizada.
  4. Desbride suavemente a superfície da membrana, se necessário, tomando cuidado para não danificar sua integridade.
  5. Colhe um enxerto de pele de espessura dividida de um local doador adequado, como a coxa.
  6. Faça uma malha no enxerto de pele conforme a prática cirúrgica padrão.
  7. Aplique e fixe o enxerto de pele no leito preparado coberto pela membrana induzida.
  8. Aplique um curativo não aderente e conecte um sistema de drenagem a vácuo (VSD) sobre o enxerto para garantir bom contato e estabilidade.
    1. Ajuste a pressão negativa do VSD para -125 mmHg em modo contínuo.

5. Cuidados pós-operatórios e acompanhamento após a cirurgia de segundo estágio

  1. Monitore o enxerto de pele para se tomar e quaisquer sinais de infecção ou hematoma.
  2. Realize a primeira troca de curativos aproximadamente 5 a 7 dias após o enxerto.
  3. Agende visitas regulares de acompanhamento para avaliar a cicatrização da ferida aos 21, 35 e 70 dias pós-operatórios.
  4. Documente as taxas de cicatratividade, complicações e resultados relatados pelos pacientes.

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Resultados

Os resultados a seguir demonstram os desfechos típicos observados ao aplicar o protocolo descrito para formação de membranas induzidas por cimento ósseo carregado de antibióticos em pacientes idosos com feridas refratárias nos membros inferiores, em comparação com o tratamento convencional de DSV.

Um objetivo fundamental do protocolo é o controle eficaz da infecção no local da ferida. Dados microbiológicos representativos de uma coorte de pacientes mostraram q...

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Discussão

Esse protocolo detalha uma abordagem estruturada para o manejo de feridas refratárias nos membros inferiores em pacientes idosos, adaptando a técnica de membrana induzida, tradicionalmente usada em ortopedia, para reconstrução complexa de tecidos moles. O sucesso desse método depende de vários passos críticos. Primeiro, um desbridamento inicial radical e completo é fundamental, pois estabelece a base para um leito de ferida viável e é crucial para o manejo de qualquer ferida

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Divulgações

Os autores declaram que não há interesses financeiros ou não financeiros concorrentes.

Agradecimentos

Os autores agradecem à equipe de enfermagem e colegas do Departamento de Cirurgia da Coluna, Mão e Pé do Hospital Popular de Yuhuan pelo apoio no cuidado ao paciente e coleta de dados. Esse trabalho foi apoiado pelo Projeto do Plano de Ciência e Tecnologia de Taizhou (Bolsa nº 23ywb148).

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Anticorpos & Ensaios
Anticorpo Primário Anti-CD31Abcam (Cambridge, Reino Unido)ab28364Policlonal de coelho; Diluição 1:50
Anticorpo Primário Anti-CD34Abcam (Cambridge, Reino Unido)ab81289Monoclonal de coelho [EP373Y]; Diluição 1:100
Anticorpo Primário Anti-ERGAbcam (Cambridge, Reino Unido)ab92513Monoclonal de coelho [EPR3864]; Diluição 1:250
Anticorpo Primário Anti-VEGFAbcam (Cambridge, Reino Unido)ab46154Policlonal de coelho; Diluição 1:100
Scanner Digital de SlidesLeica Biosystems (Nussloch, Alemanha)Aperio AT2Para imagem com lâmina inteira (Opcional)
Dermatoma ElétricoZimmer Biomet (Indiana, EUA)01 de janeiroPara colheita de enxertos de pele de espessura dividida
Equipamentos & Instrumentos
Solução de Formalina (10%)Fornecedor de Medicamentos GenéricosSuprimentos para Farmácia HospitalarFormalina tamponada neutra para fixação de tecidos
Peróxido de hidrogênio (3%)Fornecedor de Medicamentos GenéricosSuprimentos para Farmácia HospitalarPara irrigação de feridas durante desbridamento
Kit de Detecção IHCAgilent Dako (Califórnia, EUA)K5007EnVision+ System-HRP (DAB)
Solução de iodóforo (0,5%)Fornecedor de Medicamentos GenéricosSuprimentos para Farmácia HospitalarAntisséptico de povidona-iodo para irrigação
Microscópio de LuzOlympus Corporation (Tóquio, Japão)BX43Equipado com câmera DP73 para captura de imagem
Swabs de Cultura MicrobiológicaBD (Becton, Dickinson e companhia)BBL CultureSwabPara coleta bacteriana aeróbica/anaeróbica
Microscopia & Microscopia Software
Unidade de Terapia de Pressão NegativaGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, China)Unidade NPWT de WelsucUnidade portátil fornecendo pressão contínua de -125 mmHg
Curativos Não AderentesSmith & Nephew (Londres, Reino Unido)JelonetCurativo com gaze de parafina para proteger o enxerto/espaçador
Cimento Ósseo PMMAHeraeus Medical GmbH (Wehrheim, Alemanha)PALACOS Rcimento ósseo de alta viscosidade; 40g/pacote
Reagentes & Drogas
Soro fisiológico normal estéril (0,9%)Fornecedor de Medicamentos GenéricosSuprimentos para Farmácia HospitalarPara irrigação e resfriamento durante a polimerização
Suturas cirúrgicasEthicon, Johnson & Johnson (NJ, EUA)Ethilon 3-0Suturas de nylon para fixação de espaçadores/fechamento de feridas
Pinça e Tesoura de TecidoFornecedor Cirúrgico GenéricoConjunto Cirúrgico PadrãoPara desbridamento e preparação do enxerto
Cloridrato de VancomicinaZhejiang Medicine Co., Ltd. (Zhejiang, China)0,5 g / FrascoPó para solução; misturado com PMMA na proporção 1:20
Kit de Escuda VSDGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, China)Welsuc VSD KitEspuma de polivinílico com tubos de drenagem
Suprimentos para Cuidados de Feridas
Software EstatísticoIBM Corp. (Armonk, NY, EUA)SPSS v26.0Para todas as análises estatísticas

Referências

  1. Atkin, L. Chronic wounds: The challenges of appropriate management. Br J Community Nurs. 24 (Sup9), S26-S32 (2019).
  2. Bowers, S., Franco, E. Chronic wounds: Evaluation and management. Am Fam Physician. 101 (3), 159-166 (2020).
  3. Schneider, C., Stratman, S., Kirsner, R. S. Lower extremity ulcers. Med Clin North Am. 105 (4), 663-679 (2021).
  4. Criqui, M. H., et al. Lower extremity peripheral artery disease: Contemporary epidemiology, management gaps, and future directions: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 144 (9), e171-e191 (2021).
  5. Green, C., Plyler, D., Masadeh, S., Bibbo, C. Reconstructive amputations of the foot. Clin Podiatr Med Surg. 38 (1), 17-29 (2021).
  6. Ivanova, Y., et al. Investigating the joint application of negative pressure wound treatment and tissue therapy for chronic wounds in patients with diabetes. J Med Life. 16 (7), 1098-1104 (2023).
  7. Yu, J. A., Gao, X. X. Bacterial biofilm and chronic wound infection. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 35 (12), 842-847 (2019).
  8. Swanson, T., et al. Iwii wound infection in clinical practice consensus document: 2022 update. J Wound Care. 31 (Sup12), S10-S21 (2022).
  9. Sen, C. K. Human wound and its burden: Updated 2020 compendium of estimates. Adv Wound Care (New Rochelle). 10 (5), 281-292 (2021).
  10. Kapp, S., Santamaria, N. The financial and quality-of-life cost to patients living with a chronic wound in the community. Int Wound J. 14 (6), 1108-1119 (2017).
  11. Saleem, T., Powell, T., Walker, W., Raju, S. Assessment of flow mechanics in the lower extremity venous system. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 11 (2), 365-372.e3 (2023).
  12. Masquelet, A. C., Fitoussi, F., Begue, T., Muller, G. P. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft. Ann Chir Plast Esthet. 45 (3), 346-353 (2000).
  13. Bourgeois, M., et al. Management of forearm bone loss with induced membrane technique. Hand Surg Rehabil. 39 (3), 171-177 (2020).
  14. Li, Z., et al. Masquelet technique combined with tissue flap grafting for treatment of bone defect and soft tissue defect. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 30 (8), 966-970 (2016).
  15. Giannoudis, P. V., Faour, O., Goff, T., Kanakaris, N., Dimitriou, R. Masquelet technique for the treatment of bone defects: Tips-tricks and future directions. Injury. 42 (6), 591-598 (2011).
  16. Dai, J., Zhou, Y., Mei, S., Chen, H. Application of antibiotic bone cement in the treatment of infected diabetic foot ulcers in type 2 diabetes. BMC Musculoskelet Disord. 24 (1), 135(2023).
  17. Craven, J., Stephenson, J., Yates, B. J., Cichero, M. Diabetic foot osteomyelitis treated with surgical adjuvant antibiotic loaded bio-composite materials: A comparative retrospective cohort study. Foot & Ankle Surgery: Techniques, Reports & Cases. 5 (1), 100478(2025).
  18. Sibbald, R. G., et al. Wound bed preparation 2021. Adv Skin Wound Care. 34 (4), 183-195 (2021).
  19. Anagnostakos, K., Kelm, J. Enhancement of antibiotic elution from acrylic bone cement. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 90 (1), 467-475 (2009).
  20. Nussbaum, S. R., et al. An economic evaluation of the impact, cost, and medicare policy implications of chronic nonhealing wounds. Value Health. 21 (1), 27-32 (2018).
  21. Morelli, I., et al. Masquelet technique: Myth or reality? A systematic review and meta-analysis. Injury. 47 Suppl 6, S68-S76 (2016).

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Reimpressões e permissões

Etiquetas

Cimento sseo Antibi ticoDesbridamento de FeridaEspa ador de PMMACimento de VancomicinaEnxerto de Espessura ParcialDrenagem por Selagem a V cuo
Fale conosco
Recomendar à biblioteca

Privacidade

Termos de Uso

Políticas

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Todos os direitos reservados.