A disfagia cervical é uma causa rara de dificuldade para engolir, frequentemente negligenciada em avaliações de rotina. Este laudo descreve um paciente cujos sintomas persistentes foram rastreados até espondilose cervical com calcificação extensa dos ligamentos longitudinais anteriores. O reconhecimento precoce e o manejo conservador abrangente levaram a um alívio eficaz dos sintomas, ressaltando a importância de considerar as etiologias relacionadas à coluna cervical.
Relato de caso
Diagnóstico e Manejo Conservador da Disfagia Cervical Secundária à Degeneração da Coluna Cervical: Um Fluxo de Trabalho Baseado em Casos
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
A disfagia cervical é uma causa incomum, mas clinicamente significativa, de dificuldade crônica de deglutição, frequentemente negligenciada durante avaliações otorriringogológicas e gastrointestinais de rotina. Condições degenerativas da coluna cervical, como espondilose cervical e calcificação do ligamento longitudinal anterior, podem comprimir o esôfago e prejudicar a função de engolir. O objetivo principal deste protocolo é fornecer um fluxo de trabalho padronizado, diagnóstico e de manejo para identificar a disfagia cervical e diferenciá-la de causas gastrointestinais ou neurogênicas mais comuns. Este protocolo descreve uma abordagem abrangente que integra avaliação clínica detalhada, imagens direcionadas da coluna cervical usando radiografia e tomografia computadorizada, diagnóstico diferencial estruturado e estratégias de tratamento conservador baseadas em evidências. Há ênfase no reconhecimento de características radiológicas características, correlacionando achados de imagem com sintomas clínicos e excluindo etiologias alternativas por meio de avaliação multidisciplinar. O protocolo também define critérios para o manejo conservador, incluindo terapia farmacológica, modificação alimentar e reabilitação da deglutição, bem como indicações para consideração cirúrgica quando o tratamento não operatório falha. Ao padronizar o caminho diagnóstico e o processo de tomada de decisão sobre o tratamento, esse protocolo visa melhorar a precisão diagnóstica, reduzir atrasos no manejo adequado e otimizar os resultados clínicos para pacientes com disfagia relacionada à coluna cervical.
Introdução
Disfagia refere-se à dificuldade de engolir resultante de disfunção em qualquer estágio do aparelhode deglutição 1. Complicações associadas à disfagia incluem desgaste muscular, sufocamento, espasmos brônquicos, desidratação, perda de peso e desnutrição persistente. Osteófitos cervicais foram encontrados em 10,6% dos pacientes com disfagia. Distúrbios relacionados à coluna cervical, incluindo espondilose cervical, protrusão discal e calcificação do ligamento longitudinal anterior, são as principais causas da disfagiacervical 2. Essas condições podem alterar a anatomia cervical, prejudicando a função faríngea e levando a dificuldades para engolir. A disfagia cervical afeta predominantemente homens mais velhos, com uma proporção relatada de homens para mulheres de aproximadamente 6:1 e uma idade média de início variando de 66 a69 anos e 3. A disfagia cervical é resultado de doença degenerativa da coluna cervical. Com o envelhecimento da população, espera-se que a incidência de disfagia cervical aumente, destacando a importância do diagnóstico precoce e do manejo adequado.
Apesar do crescente reconhecimento da disfagia relacionada à coluna cervical, permanece uma clara lacuna metodológica na prática clínica atual. Especificamente, não existe uma abordagem diagnóstica padronizada e em etapas que integre sistematicamente a avaliação clínica dos sintomas com a imagem direcionada da coluna cervical para identificar a disfagia cervical e diferenciá-la de causas gastrointestinais ou neurogênicas mais comuns. Nos fluxos de trabalho existentes, a patologia da coluna cervical é frequentemente considerada apenas após avaliações negativas repetidas por serviços de otorrinolaringologia e gastroenterologia, resultando em atraso diagnóstico e atendimentofragmentado 4.
Em contraste, a abordagem diagnóstica descrita neste trabalho introduz a integração precoce e estruturada da avaliação da coluna cervical na avaliação de pacientes com disfagia crônica ou inexplicada. Ao combinar caracterização focada dos sintomas com imagens direcionadas da coluna cervical e exclusão pré-definida de etiologias alternativas, esse fluxo de trabalho difere das práticas convencionais que abordam causas cervicais apenas após falhas diagnósticas prolongadas. Essa estratégia permite a identificação mais precoce da compressão mecânica esofágica relacionada à degeneração cervical, reduz investigações redundantes e facilita o encaminhamento oportuno para especialistas em ortopedia ou coluna4.
Diversas estratégias diagnósticas alternativas são comumente empregadas na avaliação da disfagia, cada uma com pontos fortes e limitações distintas. Estudos em vídeo fluoroscópicos de deglutição (VFSS) e avaliação endoscópica fibroóptica da deglutição (FEES) são amplamente utilizados para avaliar a biomecânica da deglutição, trânsito de bolus e risco de aspiração, fornecendo informações funcionais valiosas sobre coordenação orofaríngea e controleneuromuscular 5,6. O VFSS é um exame radiográfico dinâmico no qual o paciente engole materiais contendo bário enquanto a fluoroscopia contínua registra as fases oral e faríngea da deglutição em tempo real, permitindo avaliar o trânsito do bolo, elevação laríngea, inversão epiglótica, abertura do esfíncter esofágico superior e risco deaspiração 7,8. Em contraste, a avaliação endoscópica por fibra óptica da deglutição (FEES) envolve a colocação transnasal de um endoscópio flexível para visualizar diretamente a faringe e a laringe durante a deglutição de alimentos ou líquidos tingidos, possibilitando avaliação da proteção das vias aéreas, resíduos faríngeos, manejo da secreção e anormalidades estruturais sem exposição àradiação 9,10. Enquanto o VFSS oferece avaliação funcional dinâmica abrangente e o FEES oferece visualização direta da mucosa, ambos avaliam principalmente anomalias intraluminais e funcionais e podem ter capacidade limitada de identificar compressão mecânica extrínseca a partir da patologia da colunacervical 10. No entanto, essas técnicas avaliam principalmente anomalias intraluminais e funcionais e podem não identificar compressão mecânica externa causada por osteófitos cervicais anteriores ou ossificação do ligamento longitudinal anterior. Estudos de manometria esofágica e deglutição com bário são úteis para detectar distúrbios de motilidade esofágica ou anormalidades estruturais intrínsecas, mas têm sensibilidade limitada para diagnosticar causas de disfagia relacionadas à colunacervical 11. A ressonância magnética (RM) é eficaz para avaliar a compressão da medula espinhal e a patologia dos tecidos moles; no entanto, é menos sensível do que a tomografia computadorizada (TC) para visualização detalhada da anatomia óssea e dos osteófitos cervicaisanteriores 12.
Em contraste, a radiografia cervical e a tomografia computorizada proporcionam uma avaliação rápida, amplamente disponível e de alta resolução das estruturas ósseas cervicais. A imagem por tomografia computadorizada, em particular, permite a delimitação precisa da formação anterior do osteófito e a ossificação do ligamento longitudinal anterior, possibilitando correlação direta entre anomalias anatômicas e sintomas dedeglutição. Incorporar a imagem da coluna cervical no fluxo de trabalho diagnóstico, portanto, supera limitações dos estudos funcionais e endoscópicos e oferece uma abordagem mais confiável para identificar disfagia cervical secundária à degeneração cervical.
O objetivo deste trabalho é abordar essa lacuna diagnóstica apresentando um fluxo de trabalho estruturado e baseado em casos para a disfagia cervical secundária à degeneração da coluna cervical. Essa abordagem fornece orientações práticas sobre quando a imagem da coluna cervical deve ser incorporada, como os achados radiológicos devem ser interpretados em relação aos sintomas clínicos e como a disfagia cervical pode ser distinguida de etiologias alternativas de forma reprodutível.
Apresentação do Caso:
Uma mulher de 60 anos apresentou um histórico de cinco anos de disfagia progressivamente piorando. Os sintomas inicialmente se manifestaram como dificuldade intermitente em engolir alimentos sólidos, especialmente itens alongados ou densos, como carne e vegetais. Nos dois anos anteriores, a disfagia aumentou em frequência e gravidade, levando o paciente a adotar uma dieta predominantemente macia e semilíquida. Ela relatou sensação de comida grudando na garganta durante a deglutição, mas negou dificuldade inicial com líquidos. Não houve histórico de episódios de engasgo, pneumonia por aspiração, odinofagia, hematemese, regurgitação ou perda significativa de peso. A paciente relatou rigidez crônica intermitente no pescoço, mas negou dor no braço radicular, dormência nas mãos, instabilidade da marcha, disfunção do esfíncter ou outros sintomas neurológicos. Seu histórico médico anterior não foi notável, sem histórico de doenças cerebrovasculares, distúrbios neuromusculares, doenças da tireoide, malignidade ou cirurgia prévia na coluna cervical. Ela não relatou uso prolongado de medicação. O histórico familiar não contribuiu. Ela não fumava e consumia álcool ocasionalmente.
Avaliações anteriores realizadas por otorrinolaringologia e gastroenterologia incluíram exame oral e laringoscopia, que não revelaram lesões mucosas, massas ou doenças inflamatórias. A consulta gastroenterológica não identificou características de alarme que exigissem intervenção urgente. No exame físico da apresentação, o paciente estava em condição geral estável. A inspeção da cavidade oral não revelou anomalias estruturais visíveis. O exame dos nervos cranianos demonstrou movimento normal da língua, elevação palatina simétrica e fonação intacta. Não foram observados sinais de déficit dos nervos cranianos. O exame da coluna cervical revelou rigidez leve, mas sem sensibilidade. O exame neurológico mostrou força motora normal, sensação intacta nos membros superiores e inferiores, reflexos normais e nenhuma evidência de mielopatia. Radiografias cervicais (Figura 1) demonstraram osteofitas anteriores proeminentes. Imagens subsequentes por tomografia cervical (Figura 2) delinearam ainda mais a calcificação do ligamento longitudinal anterior em vários níveis. A reconstrução tridimensional (Figura 3) ilustrou a orientação espacial dos osteófitos.
Diagnóstico, Avaliação e Plano:
Inicialmente, o paciente passou por avaliação otorrilaringológica e gastroenterológica, incluindo exame oral e laringoscopia, para excluir causas comuns de disfagia, como lesões mucosas, malignidade ou doenças inflamatórias. Essas investigações foram realizadas porque a disfagia de alimentos sólidos em adultos idosos frequentemente levanta preocupações sobre patologias estruturais ou neoplásicas da orofaringe ou do esôfago. Como essas avaliações foram pouco notáveis e os sintomas persistiram por vários anos, foi necessária investigação adicional para avaliar anomalias estruturais fora do lúmen gastrointestinal.
Radiografias da coluna cervical foram obtidas para avaliar possíveis alterações degenerativas que contribuem para a compressão mecânica extrínseca. Radiografias demonstraram osteófitos anteriores proeminentes, o que levou à tomografia computorizada cervical (TC) para avaliação anatômica detalhada. A tomografia computadorizada confirmou formação de osteófitos anteriores em vários níveis e calcificação do ligamento longitudinal anterior de C3 a C7. O diagnóstico de disfagia cervical secundária à degeneração cervical foi alcançado com base na presença de disfagia progressiva de alimentos sólidos, ausência de patologia mucosa ou neurológica e evidências de imagem de osteófitos cervicais anteriores anatomicamente correspondentes à região hipofaríngea. O exame neurológico não revelou sinais de radiculopatia ou mielopatia, ajudando a excluir causas neurogênicas.
Os diagnósticos diferenciais considerados incluíram malignidade esofágica, esofagite, distúrbios de motilidade, disfagia neurogênica e transtorno psicogênico da deglutição. Esses foram excluídos por meio de avaliação endoscópica prévia, ausência de déficits neurológicos, ausência de sintomas sistêmicos como perda de peso ou disfagia líquida progressiva, e ausência de evidências de imagem de compressão da medula espinhal. Diante dos sintomas crônicos, porém estáveis, sem aspiração, comprometimento das vias aéreas ou deterioração neurológica, foi iniciado o manejo conservador. O plano de tratamento consistia em medicação anti-inflamatória não esteroidea para reduzir inflamação local e irritação dos tecidos moles, um relaxante muscular de atuação central para aliviar o espasmo do músculo cervical, e modificação alimentar estruturada e treinar a deglutição para melhorar a adaptação funcional. A justificativa para a terapia conservadora era que o paciente não demonstrava desnutrição severa, comprometimento neurológico progressivo ou risco agudo das vias aéreas que exigisse intervenção cirúrgica imediata.
Complicações potenciais do tratamento farmacológico incluem irritação ou ulceração gastrointestinal associada a anti-inflamatórios não esteroides e sedação ou tontura relacionada a relaxantes musculares. A resseção cirúrgica dos osteófitos cervicais anteriores foi discutida como uma opção secundária caso a terapia conservadora falhasse, com riscos potenciais incluindo lesão recorrente do nervo laríngeo, hematoma pós-operatório, perfuração esofágica, edema de tecidos moles, infecção e piora transitória ou persistente da disfagia.
Protocolo
Esse estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida do Conselho de Revisão Institucional do Hospital Popular Jinyun (aprovação nº JYLL202510). Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para a participação no estudo e para a publicação de detalhes clínicos e dados de imagem.
1. Avaliação do paciente e avaliação clínica inicial
- Obtenha histórico clínico: Foi obtido um histórico clínico abrangente, incluindo o início, duração e progressão da disfagia, com atenção especial para se o paciente teve dificuldade para engolir sólidos, líquidos ou ambos.
- Esclarecer avaliações prévias: Esclarecer avaliações prévias feitas por otorrinolaringologia ou gastroenterologia para determinar se causas comuns como esofagite, câncer de esôfago ou lesões faríngeas já haviam sido excluídas.
- Exame físico: Foi realizado um exame físico focado, incluindo inspeção da cavidade oral, avaliação da faringe e laringe, avaliação do reflexo de vómito e rastreamento de déficits nos nervos cranianos. Inspecionei a cavidade bucal usando visualização direta com uma fonte de luz.
- A faringe e a laringe foram avaliadas observando a simetria do reflexo de vómita e a fonação. Avaliou a função dos nervos cranianos avaliando o movimento da língua, a qualidade da voz e a elevação palatina. Essa subseção é essencial para descartar doenças estruturais orofaríngeas ou esofágicas antes de avançar para causas relacionadas à coluna cervical.
- Características clínicas: Disfagia persistente foi definida operacionalmente como dificuldade para engolir que durou ≥4 semanas, afetando principalmente alimentos sólidos, acompanhada de modificação alimentar progressiva ou sensação recorrente de alimentos grudando no nível cervical, apesar da avaliação inicial otorriringológica ou gastrointestinal pouco notável.
- Na ausência de déficits neurológicos agudos ou características alarmantes, como perda significativa de peso ou hematemese, esses critérios desencadearam a imagem precoce da coluna cervical. Sintomas documentados como dificuldade para engolir alimentos prolongados, modificação da dieta para alimentos macios ou líquidos, ou piora progressiva da função de deglutição.
- Quando a disfagia persistiu apesar das avaliações normais de otorrino e gastroenterologia, passou para a avaliação da coluna cervical baseada em imagem.
2. Avaliação radiográfica da coluna cervical
- Aquisição de radiografias cervicais: Foi obtida uma imagem de raio-X da coluna cervical, incluindo vistas posteroanterior (PA) e lateral e uma visão verdadeira lateral (LAT), utilizando equipamentos radiográficos padrão (Tabela de Materiais), garantindo que as vértebras cervicais de C1 a C7 estejam totalmente visualizadas.
- O paciente foi posicionado em posição neutra ou em pé, com o queixo levemente elevado para evitar sobreposição mandibular. O alinhamento da viga central foi confirmado no nível C4-C5. As imagens foram avaliadas para osteofitas anteriores, perda de curvatura cervical e calcificação do ligamento longitudinal anterior.
- Aquisição de imagem por TC cervical: Após avaliação por raio-X, foi realizada uma tomografia cervical usando aquisição helicoidal em corte fino (0,5-1,0 mm) (Tabela de Materiais). Imagens axiais foram adquiridas primeiro, seguidas por reconstruções multiplanar (MPR) nos planos sagital e coronal, e reconstruções volumétricas 3D foram geradas para avaliar a orientação e extensão dos osteófitos.
- A largura da janela e as configurações de nível foram ajustadas para otimizar a visualização e delimitar claramente as estruturas ósseas. A imagem por tomografia computadorizada foi usada para avaliar o tamanho dos osteófitos, o envolvimento dos níveis C3-C7 e o grau de ossificação do ligamento longitudinal anterior, bem como sua relação anatômica com a parede faríngea posterior.
- Foi confirmado se havia estenose do canal, estreitamento foraminal ou compressão da medula espinhal.
- Checkpoints procedimentais e visuais: Checkpoints procedimentais predefinidos foram integrados tanto à aquisição de imagem quanto às intervenções terapêuticas para garantir a execução correta antes da interpretação ou progressão.
- Durante a aquisição de imagens cervical, a posição do paciente foi confirmada em posição neutra, sentada ou em pé antes da exposição, a visualização completa dos níveis cervicais C1-C7 em radiografias laterais foi verificada imediatamente após a aquisição, e imagens axiais de tomografia computadorizada foram revisadas nas configurações da janela óssea para confirmar a cobertura adequada dos níveis C3-C7 antes de prosseguir para a reconstrução multiplanar ou tridimensional; documentar a conclusão de cada subseção de confirmação antes da interpretação da imagem.
- Durante o treinamento de deglutição, foram aplicados pontos de verificação de progresso intermediário, verificando se o paciente consegue manter uma postura ereta durante as refeições, executar corretamente a manobra de encolhida do queixo, controlar o tamanho do bolo e deglutir lentamente completamente, sem tossir ou engasgar.
- Esses pontos de verificação foram reavaliados e documentados a cada visita de acompanhamento antes de avançar, modificar ou interromper o regime de treinamento. A integração desses checkpoints visuais e processuais garante que as subseções intermediárias sejam realizadas corretamente e verificadas antes da avaliação de resultados ou tomada de decisão clínica.
3. Avaliação diferencial de diagnóstico
- Revisão de investigação prévia: Os achados de imagem foram interpretados no contexto de investigações previamente conduzidas. Se endoscopia ou laringoscopia da GI superior previamente foram realizadas, a documentação foi revisada para confirmar a ausência de lesões mucosas, tumores ou doenças inflamatórias.
- Avaliação adicional completa quando necessária: Se tais avaliações não tivessem sido concluídas, foi realizada endoscopia do GI alto ou solicitada para descartar esofagite, câncer de esôfago, estenoses estruturais ou distúrbios de motilidade.
- Exclua etiologias alternativas: Possíveis causas neurogênicas foram avaliadas por meio de triagem para sintomas neurológicos, histórico de AVC, distúrbios neuromusculares ou anormalidades nos nervos cranianos.
- A disfagia psicogênica foi considerada quando os sintomas não apresentavam correlação anatômica. Etiologias alternativas foram excluídas confirmando a ausência de lesões mucosas, neoplasias ou déficits neurológicos com base em avaliações prévias e triagem clínica.
4. Tratamento conservador
- Iniciar a terapia farmacológica: Um anti-inflamatório não esteroide foi administrado por via oral (Tabela de Materiais) (formulação em comprimido ou cápsula, confirmação da dosagem antes da administração) duas vezes ao dia para reduzir a inflamação.
- Um relaxante muscular de ação central era administrado por via oral (formulação em comprimido, confirmação da dosagem antes da administração) uma vez ao dia para aliviar o espasmo do músculo cervical. A terapia farmacológica foi continuada por 2 a 4 semanas, com ajuste ou descontinuação baseada na resposta aos sintomas e tolerância.
- Implemente estratégias de deglutição: Em cada consulta de acompanhamento, a gravidade da disfagia, dor no pescoço ou espasmo muscular, além de possíveis efeitos adversos (por exemplo, desconforto gastrointestinal, tontura ou sedação) foram monitorados.
- O tratamento foi descontinuado ou modificado caso ocorram eventos adversos clinicamente significativos. O paciente foi instruído a realizar deglutição lenta com controle deliberado do bolus.
- A manobra do queixo era aplicada durante a deglutição para facilitar a limpeza faríngea. O paciente foi instruído a manter uma posição ereta e sentado durante as refeições e limitar o tamanho do bolus a volumes pequenos e gerenciáveis.
- Modificar a dieta e monitorar a resposta ao tratamento: Foram recomendadas modificações alimentares que incluem alimentos macios e úmidos, evitação de sólidos alongados ou densos e a divisão das refeições em porções menores e mais frequentes. Foram fornecidas instruções para exercícios básicos de reabilitação da deglutição que fortalecem os músculos orofaríngeos, melhoram a mobilidade epiglotática e aprimoram mecanismos compensatórios.
- O paciente foi reavaliado após 6 a 12 semanas de tratamento conservador. A capacidade de engolir foi documentada, incluindo tolerância a alimentos sólidos, necessidade de modificação alimentar contínua e persistência ou melhora dos sintomas de disfagia.
- A adesão à medicação foi registrada, assim como os eventos adversos. Foi determinado se os critérios pré-definidos para escalonamento para avaliação cirúrgica foram atendidos.
5. Critérios para consideração cirúrgica
- Reavaliação após a terapia conservadora: O paciente foi reavaliado após 6 semanas de tratamento conservador, documentando a função de deglutição, especialmente tolerância a alimentos sólidos, necessidade de modificação alimentar contínua e ocorrência de engasgo ou tosse durante as refeições.
- Determinar a falha ou continuação do tratamento: Se a função de deglutição mostrou melhora clara na reavaliação de 6 semanas, o manejo conservador foi mantido por mais 6 semanas (duração total do tratamento de 12 semanas).
- Se não houve melhora ou piora da disfagia na reavaliação de 6 semanas, o tratamento conservador foi definido como malsucedido, e o paciente seguiu para o encaminhamento cirúrgico.
- O tratamento conservador foi considerado fracassado se a disfagia continuou a limitar a ingestão oral de alimentos sólidos após 12 semanas de manejo conservador complacente. Em ambos os casos, o encaminhamento foi iniciado para avaliação cirúrgica sem mais demora.
- Avaliação cirúrgica: Foram discutidas opções cirúrgicas, sendo a mais comum a resseção cervical anterior do osteófito, e foram delineadas considerações perioperatórias, incluindo exposição cervical, técnica de remoção de osteófitos e monitoramento das vias aéreas pós-operatórias.
- Foram explicados potenciais riscos cirúrgicos, como hematoma pós-operatório, lesão recorrente do nervo laríngeo resultando em disfonia, edema de tecidos moles causando comprometimento das vias aéreas, perfuração esofágica e infecção do local cirúrgico.
- Condições comórbidas dos pacientes foram otimizadas antes da cirurgia, garantindo função cardiopulmonar estável e estado nutricional adequado, já que a disfagia crônica frequentemente leva à perda de peso ou desnutrição não intencionais.
6. Documentação e controle de qualidade
- Registrar achados clínicos e de imagem: Foram registrados achados detalhados por imagem, incluindo os níveis vertebrais envolvidos, grau de calcificação do ligamento longitudinal anterior, morfologia osteófita e qualquer deslocamento esofágico.
- Mantenha documentação sistemática: A documentação sistemática foi mantida sobre sintomas clínicos, resposta à medicação, resultados da reabilitação na deglutição, reações adversas a medicamentos e tolerância alimentar, incluindo detalhes da formulação do medicamento (forma dosável e força), duração do tratamento e desfechos de monitoramento em cada consulta de acompanhamento.
- Garantir coordenação multidisciplinar e documentação reprodutível: Foi estabelecida comunicação entre especialidades entre especialistas em ortopedia, otorrinolaringologia, gastroenterologia e reabilitação para garantir um manejo coordenado.
- Documentação consistente e reproduzível é essencial para identificar a resposta ao tratamento, orientar a tomada de decisões sobre intervenções cirúrgicas e possibilitar um acompanhamento preciso para pacientes com disfagia cervical.
Resultados
O fluxo de trabalho estruturado do diagnóstico identificou a degeneração cervical como a provável causa da disfagia persistente nesse paciente. O histórico clínico demonstrou uma progressão de 5 anos de dificuldade para engolir, inicialmente afetando alimentos sólidos e depois exigindo a transição para uma dieta predominantemente macia e semilíquida. Os sintomas incluíam uma sensação persistente de comida grudando na garganta sem aspiração, odinofagia, hematemese ou perda de peso significativa. Avaliações otorriringológicas e gastroenterológicas prévias, incluindo exame oral e laringoscopia, foram pouco notáveis, e nenhuma lesão mucosa, inflamatória ou neoplásica foi detectada.
Imagens cervicais focadas revelaram anomalias estruturais concordantes. Radiografias cervicais padrão demonstraram espondilose cervical marcada com osteófitos anteriores proeminentes, levantando suspeitas de compressão mecânica extrínseca do espaço retrofaríngeo (Figura 1). A tomografia cervical definiu ainda uma formação extensa de osteófita anterior em vários níveis e calcificação dos ligamentos longitudinais anteriores que se estendem de C3 a C7, com clara proximidade à parede esofágica e compressão mecânica associada (Figura 2). A reconstrução por tomografia tridimensional forneceu visualização adicional da orientação espacial e da gravidade das protuberâncias ósseas anteriores, apoiando uma base mecânica para a disfagia do paciente (Figura 3).
O exame neurológico permaneceu normal, sem evidências de radiculopatia, mielopatia, disfunção dos nervos cranianos ou compressão da medula espinhal. Juntamente com a ausência de explicações gastrointestinais ou neurogênicas alternativas, esses achados apoiaram o diagnóstico de disfagia cervical secundária à degeneração da coluna cervical. Após tratamento conservador com medicamentos anti-inflamatórios, relaxamento muscular, modificação alimentar e treinamento para deglutição, o paciente experimentou melhora funcional sintomática e melhoria na qualidade de vida, embora não se esperasse resolução radiográfica completa.
Figura 1: Radiografias da coluna cervical (PA e vistas laterais). Radiografias cervicais padrão posteroanterior (PA) e lateral foram obtidas durante a avaliação inicial. As imagens demonstram espondilose cervical marcada com osteófitos anteriores proeminentes contribuindo para o estreitamento mecânico do espaço retrofaríngeo. Esses achados levantaram suspeitas de disfagia cervical e levaram a exames de imagem mais avançados. Abreviações; PA = posteroanterior. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 2: Tomografia computorizada cervical (TC). Fatias de tomografia axial e sagital revelam calcificação extensa dos ligamentos longitudinais anteriores e grandes osteófitos anteriores que vão de C3 a C7. As imagens de alta resolução das janelas ósseas delineam claramente o tamanho, o contorno e a extensão do crescimento osteofítico, confirmando sua proximidade e compressão da parede esofágica. Esses achados da tomografia fornecem evidências estruturais definitivas. Abreviações; CT = tomografia computorizada cervical. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 3: Reconstrução tridimensional da tomografia da coluna cervical. Uma reconstrução 3D da tomografia cervical ilustra a orientação espacial e a gravidade dos osteófitos cervicais em múltiplos níveis. Essa representação volumétrica melhora a visualização das protuberâncias ósseas anteriores e suas relações anatômicas com estruturas adjacentes, validando ainda mais a etiologia mecânica da disfagia do paciente. Abreviações; CT = tomografia computorizada cervical. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Discussão
A disfagia associada à degeneração cervical é atribuída principalmente ao estreitamento mecânico do espaço retrofaríngeo e à compressão da hipofaringe, em vez da obstrução intraluminal direta do esôfago. Osteófitos cervicais anteriores nos níveis C3-C7 podem invadir a parede faríngea posterior, interferir na excursão epiglótica normal e prejudicar o trânsito do bolo durante a fase faríngea de deglutição. Essa interação mecânica pode levar à irritação local dos tecidos moles, inflamação e edema, agravando assim a disfunção dadeglutição. O presente caso ressalta a importância de reconhecer a patologia da coluna cervical como um potencial contributo em pacientes com disfagia persistente ou inexplicada. Embora as avaliações iniciais tenham sido inconclusivas, o agravamento progressivo dos sintomas impactou significativamente a qualidade de vida do paciente. Os achados endoscópicos na disfagia relacionada à osteófia cervical são variáveis. Um estudo relatou que até 28% dos casos sintomáticos apresentam disfagia atribuível à compressão mecânica direta, frequentemente acompanhada de protuberância da parede faríngea posterior ou estreitamento luminal na endoscopia15. No entanto, nem todos os pacientes apresentam protrusão endoscópica evidente, especialmente quando o exame é realizado em repouso, e não durante a deglutiçãodinâmica 16. Portanto, a ausência de anomalias endoscópicas óbvias não exclui a contribuição mecânica relacionada à coluna cervical, especialmente quando a imagem demonstra formação significativa de osteófitos anteriores.
O desfecho clínico observado neste caso reflete diretamente a sequência estruturada definida no protocolo. Especificamente, a subseção 1.1 (histórico clínico abrangente) identificou disfagia persistente por alimentos sólidos apesar das avaliações normais prévias de otorrino e gastroenterologia, o que desencadeou a progressão para a subseção 2 (avaliação radiográfica da coluna cervical) em vez da repetição dos estudos endoscópicos. A implementação das subseções 2.1 e 2.2 permitiu visualização precisa dos osteófitos anteriores em múltiplos níveis e da calcificação dos ligamentos longitudinais anteriores, fornecendo confirmação anatômica da compressão mecânica externa. Importante destacar que a subseção 3 (avaliação diferencial do diagnóstico) excluiu sistematicamente etiologias mucosas, neoplásicas e neurogênicas antes de atribuir os sintomas à patologia cervical, prevenindo assim o fechamento diagnóstico prematuro. A resposta terapêutica valida ainda mais o caminho de manejo pré-definido. O tratamento conservador foi iniciado de acordo com as subseções 4.1-4.3, integrando terapia farmacológica, modificação da deglutição e adaptação alimentar. O monitoramento de desfechos seguiu a subseção 4.4, com reavaliação em intervalos definidos em vez de impressão clínica subjetiva. Embora a intervenção cirúrgica tenha sido recomendada segundo os critérios da subseção 5.1, o paciente recusou o tratamento cirúrgico. O manejo conservador contínuo levou à melhora funcional e à melhoria da qualidade de vida, demonstrando que limiares estruturados de reavaliação podem orientar decisões de escalonamento, permitindo a escolha individualizada do paciente. Ao seguir explicitamente o arcabouço sequencial descrito no Protocolo, este caso ilustra como gatilhos diagnósticos predefinidos, checkpoints de imagem e regras de decisão de tratamento melhoram a reprodutibilidade em comparação com abordagens convencionais de avaliação de disfagia menos estruturadas.
O diagnóstico preciso da disfagia cervical requer uma avaliação cuidadosa dos sintomas combinada com uma avaliação clínica e radiológica abrangente, incluindo a duração da disfagia, hábitos alimentares e sintomasassociados 17. Exames de rotina subsequentes, como exames orais e laringoscopia, ajudam a descartar outras causas potenciais dadisfagia 17. Para suspeita de disfagia cervical, tomografias computorizadas cervicais ou ressonâncias magnéticas são complementos essenciais, fornecendo evidências confiáveis de lesões na coluna cervical. Radiografias e tomografias fornecem visualizações detalhadas do tamanho, morfologia e localização dos osteófitos, bem como da ossificação associada do ligamento longitudinal anterior. A disfagia se torna mais provável quando a espessura ultrapassa ~10 mm, e a obstrução faríngea clinicamente relevante é frequentemente relatada em ~12-15 mm18. Embora a TC ofereça excelente delimitação das estruturas ósseas e sua proximidade anatômica com a parede faríngea posterior, ela não pode avaliar completamente comprometimento dinâmico da deglutição ou deformação intraluminal, que podem exigir estudos de deglutição com contraste ou avaliação fluoroscópicapor vídeo 14. VFSS ou FEES foram considerados, mas não realizados porque os achados da tomografia mostraram uma clara concordância sintoma-anatomia, e não houve sinais de aspiração ou neurológicos. Testes dinâmicos podem ser usados seletivamente em casos ambíguos. A ressonância magnética pode ser usada para avaliar a compressão da medulaespinhal 3. No diagnóstico diferencial, é necessário excluir outras condições que possam causar disfagia, como esofagite, câncer de esôfago ou gastrite. Essas condições geralmente são confirmadas ou descartadas por meio de exames endoscópicos ouraios-X 19.
Além disso, a diferenciação entre disfagia cervical e disfagia neurogênica, ou causas psicogênicas de dificuldades para engolir, é essencial. Comparado às vias convencionais de avaliação da disfagia, esse protocolo foi projetado para introduzir a avaliação da coluna cervical mais cedo em pacientes selecionados com disfagia persistente de alimentos sólidos, após avaliação inicial não reveladora de otorriringológica e gastroenterologia. As diretrizes clínicas atuais para disfagia esofágica enfatizam principalmente a avaliação endoscópica, estudos de bário e testes de motilidade como investigações de primeiralinha 1,2. Da mesma forma, VFSS e FEES são amplamente usados para avaliar a biomecânica da deglutição e o risco de aspiração, mas focam predominantemente em anormalidades intraluminais ouneuromusculares 5,6. Embora essas modalidades forneçam informações funcionais críticas, elas não detectam de forma confiável a compressão mecânica externa causada por osteófitos cervicais anteriores ou ossificação do ligamento longitudinalanterior 13. Além disso, os relatórios existentes que descrevem disfagia relacionada à osteófito cervical consistem em grande parte em séries de casos retrospectivas ou estudos cirúrgicos, com orientações limitadas quanto ao sequenciamento diagnósticopadronizado 3,13. Como resultado, a imagem da coluna cervical geralmente é realizada no final do processo diagnóstico, contribuindo para avaliação fragmentada e reconhecimentoatrasado 4. Em contraste, o fluxo de trabalho proposto neste protocolo define pontos de decisão explícitos para radiografia cervical precoce e aquisição de tomografia computadorizada quando a disfagia persiste, apesar dos achados normais de otorrino e gastroenterologia. Ao incorporar checkpoints de imagem pré-definidos, critérios estruturados de exclusão e regras conservadoras de elegibilidade em etapas por etapas, esse protocolo operacionaliza a avaliação da disfagia cervical em uma via reprodutível, em vez de um diagnóstico de exclusão. Importante destacar que, embora a resseção cirúrgica de osteófitos anteriores tenha demonstrado melhora sintomática em pacientesselecionados 3, o manejo cirúrgico traz riscos, incluindo lesão recorrente do nervo laríngeo, hematoma e exacerbação dadisfagia 20. Portanto, estabelecer um algoritmo de manejo conservador claramente definido antes do encaminhamento cirúrgico representa uma estratégia clinicamente racional e equilibrada em relação ao risco. Ao definir explicitamente os prazos de reavaliação e critérios de falha, esse protocolo melhora a transparência na escalada do tratamento em comparação com as abordagens de manejo não padronizadas descritas anteriormente.
Modalidades não operatórias, como modificação da dieta e medicamentos anti-inflamatórios, são comumente usadas como terapia de primeira linha, embora o tratamento definitivo seja frequentemente cirúrgico quando essas medidasfalham 21. As estratégias de manejo da disfagia cervical incluem terapia farmacológica, reabilitação física e modificação comportamental. O tratamento farmacológico tem como foco principalmente inflamação e alívio da dor, comumente empregando relaxantes musculares e anti-inflamatórios nãoesteroides 22. A fisioterapia abrange massagem cervical e tração, com o objetivo de aliviar a tensão dos músculos cervicais e melhorar lesões na coluna cervical. Intervenções comportamentais envolvem ajustes alimentares e treinamento de deglutição para ajudar os pacientes a se adaptarem às dificuldades de engolir23. Além disso, durante o tratamento, a ênfase nos hábitos alimentares do paciente, postura no pescoço e monitoramento atento das mudanças de sintomas e sinais são cruciais para melhorar os resultados do tratamento. O tratamento cirúrgico pode ser necessário quando o tratamento conservador não consegue aliviar ossintomas 24. A remoção anterior do osteófito cervical pode melhorar a função de deglutição na maioria dos pacientes com disfagia causada pela estenoseesofágica 3. Em resumo, o diagnóstico e o tratamento da disfagia cervical exigem consideração da apresentação clínica, resultados de exames auxiliares e resposta ao tratamento. O diagnóstico precoce e a intervenção proativa são fundamentais para melhorar a qualidade de vida do paciente e, em casos de disfagia de longa duração, a consideração de lesões da coluna cervical é essencial para um tratamento oportuno.
Este relatório é limitado pelo seu design de caso único e pela dependência de imagens estáticas para inferir causalidade mecânica. Estudos de deglutição dinâmica não foram realizados de forma uniforme, e escalas validadas de qualidade de vida não foram aplicadas sistematicamente. Além disso, o viés do observador na interpretação de imagem não pode ser excluído, pois achados radiográficos e de tomografia computadorizada foram avaliados dentro de um fluxo de trabalho estruturado que aumentou a suspeita pré-teste para patologia cervical, e nenhuma revisão independente de imagem cega ou avaliação formal de concordância entre observadores foi realizada. Além disso, limiares radiológicos para compressão clinicamente significativa exigem padronização adicional. Estudos comparativos prospectivos são necessários para avaliar se os fluxos de trabalho precoces integrados à coluna cervical reduzem o tempo até o diagnóstico, a repetição endoscópica desnecessária e os custos gerais de saúde em comparação com as vias convencionais centradas em otorrinolaringologia/gastroenterologia. Estudos futuros de validação devem incorporar sistemas padronizados de pontuação de disfagia, juntamente com imagens objetivas e avaliações funcionais, para melhor quantificar os resultados do tratamento.
Divulgações
Os autores declaram que não há conflito de interesses.
Agradecimentos
Não aplicável.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Comprimidos de Ibuprofeno (0,3 g/comprimido) | CSPC Pharmaceutical Group Co., Ltd., Shijiazhuang, China | H13021402 | Medicamento anti-inflamatório oral não esteroide usado para tratamento anti-inflamatório |
| Comprimidos de Cloridrato de Eperisona (50 mg/comprimido) | Eisai Co., Ltd., Tóquio, Japão | 4520 | Relaxante muscular de atuação central para espasmo do músculo cervical |
| Sistema de Radiografia Digital (Ysio Max) | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha | 10987654 | Usado para radiografias posteroanteriores e laterais da coluna cervical |
| Scanner CT Multidetector (Definição SOMATOM AS, 128-slice) | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha | 10234567 | Aquisição de TC helicoidal de 0,5 e traço 1,0 mm) para imagem da coluna cervical |
| Software de Imagem Syngo.via (Versão VB30A) | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha | N/A | Reconstrução multiplanar (MPR) e renderização volumétrica 3D |
| Sistema de Imagem PACS (Carestream Vue PACS) | Carestream Health, Rochester, NY, EUA | Versão 12.1 | Plataforma de armazenamento, revisão e medição de imagens |
| Visualizador DICOM RadiAnt (Versão 2023.1) | Medixant, Poznan, Polônia | N/A | Visualização de imagens em CT e análise de medição |
| Luz de Exame LED (Dr. Mach LED 130) | Dr. Mach GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Alemanha | 130F | Usado para inspeção da cavidade oral e faríngea |
| Abafadores de língua de madeira descartáveis | Jiangsu Hualun Medical Instruments Co., Ltd., Jiangsu, China | HL-TD-100 | Usado para exame faríngeo |
| Formulário de Avaliação da Escala Visual Analógica (VAS) | Padrão Institucional, Povo Jinyun' Hospital S, Zhejiang, China | N/A | Usado para avaliação subjetiva da gravidade da disfagia |
| Formulário de Pontuação da Escala Funcional de Ingestão Oral (FOIS) | Ferramenta Clínica Padronizada | N/A | Usado para graduação da função de deglutição |
| Folha Padronizada de Instrução para Reabilitação da Deglutição | Padrão Institucional, Hospital Jinyun People' s | N/A | Usado para guiar a manobra de encolhimento do queixo e o treinamento de controle de bolus |
| Diretriz de Dieta Modificada por Textura | Sociedade Chinesa de Nutrição, Pequim, China | N/A | Usado para padronizar recomendações de modificação alimentar |
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