Este estudo avalia a incidência e os fatores de risco da lesão renal aguda (AKI) induzida por polimixina B em pacientes com choque séptico por meio de observação clínica, monitoramento laboratorial e intervenção de enfermagem.
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Artigo de método
Incidência Atual e Fatores de Risco para Lesão Renal Aguda Associada à Polimixina B em Pacientes com Choque Séptico
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Resumo
Resumo
Este estudo avalia a incidência e os fatores de risco da lesão renal aguda (AKI) associada à polimixina B em pacientes com choque séptico, uma população com alto risco de nefrotoxicidade devido a doença crítica e exposição a antibióticos de última linha. Foi analisada uma coorte prospectiva de 200 pacientes adultos com infecções gram-negativas multirresistente a múltiplos medicamentos confirmadas microbiologicamente. Todos os pacientes receberam polimixina B intravenosa com dosagem padronizada e monitoramento renal com base nos critérios de Melhoria dos Resultados Globais da Doença Renal (KDIGO). A ACT ocorreu em 25% dos pacientes, com início mediano de 4 dias após o início da terapia. Fatores de risco significativos incluíram índice de massa corporal basal mais alto, ureia e creatinina séricas elevadas, redução da taxa de filtração glomerular, presença de comorbidades e uso concomitante de agentes nefrotóxicos. Intervenções estruturadas de enfermagem e monitoramento padronizado permitiram a detecção precoce da disfunção renal e o ajuste oportuno da dose. Esses achados destacam a importância da vigilância renal sistemática e de estratégias terapêuticas individualizadas, incluindo o monitoramento de medicamentos terapêuticos, para minimizar a nefrotoxicidade em pacientes com choque séptico que recebem polimixina B.
Introdução
É importante notar que houve várias mudanças no conceito de Insuficiência Renal Aguda (RAF) no passado recente. Tradicionalmente, era dada mais atenção ao primeiro tipo de alteração aguda no nível de insuficiência renal, indicando azotaemia marcada e frequentemente oligo- ou anúria. No entanto, dados recentes mostram que até lesões renais leves ou disfunções caracterizadas por baixos aumentos no sCr e/ou UO podem ser potenciais marcadores de consequências clínicas significativas. A insuficiência renal aguda foi recentemente substituída pelo termo Lesão Renal Aguda (AKI). A AKI é definida por uma redução abrupta (dentro de h) da função renal que abrange tanto mudanças estruturais quantofuncionais 1,2. Essa síndrome frequentemente não tem uma causa conceitualmente singular e clara, e frequentemente acompanhada por oliguria ou anúria. No entanto, evidências emergentes indicam que até lesões ou disfunções renais relativamente leves, evidenciadas por pequenas alterações nos níveis séricos de creatinina (sCr) e/ou na produção urinar (UO), podem servir como indicadores de repercussões clínicas significativas. O termo AKI recentemente substituiu ARF. A AKI é caracterizada por um rápido declínio (ocorrendo dentro de h) da função renal, que inclui tanto danos estruturais quanto comprometimentofuncional 1,2. Essa síndrome normalmente não possui uma fisiopatologia única e bem definida. A maioria dos pacientes com IAC tem fatores envolvendo interações com sepse, isquemia e nefrotoxicidade em uma única etiologia, tornando o diagnóstico e o manejo um grande desafio. Além disso, essa síndrome não é restrita aos pacientes com doença grave; Assim, para outros clínicos, especialmente aqueles não diretamente relacionados à doença renal, essa condição pode ser facilmenteidentificada 3,4,5. Apesar do aumento do uso clínico da polimixina B, ainda falta um estudo padronizado e reprodutível para avaliar sistematicamente o risco de injúria renal aguda (AKI) em pacientes criticamente doentes, especialmente aqueles com choque séptico. Estudos existentes relatam principalmente incidência e fatores de risco retrospectivamente, com variabilidade nas definições de AKI, frequência de monitoramento e manejo clínico, limitando assim a reprodutibilidade e comparações entreestudos 5,6,7,8,9,10.
A polimixina B está associada à nefrotoxicidade principalmente devido ao seu acúmulo nas células epiteliais tubulares renais, onde induz estresse oxidativo, disfunção mitocondrial e apoptose. O medicamento interage com fosfolipídios da membrana celular, levando ao aumento da permeabilidade e ao dano celular. Esses mecanismos são particularmente pronunciados em pacientes criticamente doentes com choque séptico, onde hemodinâmica alterada, inflamação sistêmica e exposições nefrotóxicas concomitantes amplificam ainda mais a vulnerabilidade renal. Relatórios recentes de resistência antimicrobiana global continuam destacando patógenos gramnegativos resistentes a carbapênêmicos como uma grande ameaça, reforçando a dependência de polimixinas apesar de seu perfil de toxicidade conhecido.
O presente estudo foi projetado para fornecer uma estrutura metodológica padronizada para a avaliação prospectiva da AKI associada à polimixina B, utilizando critérios diagnósticos harmonizados, monitoramento renal estruturado e intervenções clínicas e de enfermagempré-definidas 11. Este estudo permite uma avaliação consistente do risco e progressão da AKI utilizando os critérios Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), juntamente com a integração de variáveis clínicas, bioquímicas e terapêuticas12,13.
Em comparação com abordagens observacionais anteriores, este estudo melhora a consistência metodológica ao definir a função renal de base, padronizar intervalos de monitoramento e incorporar coleta estruturada de dados e ajuste de confundentes. Isso aumenta a reprodutibilidade e permite melhor identificação de fatores de riscomodificáveis 14,15.
Esse método é particularmente adequado para uso em unidades de terapia intensiva (UTI), especialmente em pacientes com choque séptico que recebem polimixina B para infecções gram-negativas multirresistentes. É aplicável tanto em pesquisas clínicas quanto em ambientes hospitalares reais, onde a identificação precoce e a prevenção da nefrotoxicidade são críticas.
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Protocolo
Material e métodos
Um total de 260 pacientes foram avaliados, dos quais 200 atenderam aos critérios de inclusão e foram inscritos. Sessenta pacientes foram excluídos devido à duração da polimixina B ≤ 72 h ou dados incompletos. O limiar de exclusão de 72 horas foi selecionado com base em evidências que indicam que a nefrotoxicidade associada à polimixina B clinicamente significativa tipicamente se desenvolve após exposição sustentada ao medicamento além de 48–72 horas, minimizando assim a classificação incorreta das flutuações renais transitórias precoces não relacionadas à toxicidade do medicamento.
Este foi um estudo de coorte prospectivo e com foco único em um grande hospital de ensino terciário para avaliar a incidência e os preditores de IAC induzida por polimixina B em pacientes com choque séptico. Todos os participantes ou seus tutores legais responderam a um processo de consentimento informado, e o estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional.
Desenho do estudo e população
Este foi um estudo de coorte totalmente prospectivo, com o recrutamento de pacientes antes do início da terapia com polimixina B. ALT e AST foram incluídos como indicadores de linha de base da função hepática e da condição sistêmica geral, mas não estiveram diretamente associados à nefrotoxicidade por polimixina B.
Ambiente de estudo
O estudo foi realizado em um hospital universitário de cuidados terciários com aproximadamente 1500 leitos, incluindo uma UTI multidisciplinar com 50 leitos. A UTI admite pacientes gravemente doentes, incluindo choque séptico, insuficiência respiratória e casos de disfunção multiorgânica. A instituição acompanha um estudo de gestão antimicrobiana orientado por especialistas em doenças infecciosas, incluindo uso restrito de polimixina B para infecções confirmadas multirresistentes.
Figura 1: Diagrama do fluxo de trabalho de estudo Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Diagrama de fluxo ilustrando triagem de pacientes, exclusão e inclusão final. Um total de 260 pacientes foi avaliado, dos quais 60 foram excluídos devido à duração da polimixina B ≤72 horas ou dados ausentes, resultando em 200 pacientes incluídos para análise. Todos os pacientes incluídos receberam polimixina B e foram monitorados para desfechos da AQA de acordo com os critérios do KDIGO.
200 pacientes que tiveram diagnóstico de choque séptico foram selecionados no estudo e foram admitidos entre janeiro de 2022 e dezembro de 2023. A infecção foi definida com base em cultura microbiológica positiva juntamente com sinais clínicos de infecção; A colonização sem sintomas foi excluída. Destes, a natureza e a gravidade dos participantes foram limitadas pelos seguintes critérios: idade maior que 18 anos; sem histórico prévio de insuficiência renal crônica ou lesão renal aguda anterior; e infecções multirresistentes multirmedicamentos microbiologicamente confirmadas, adquiridas em hospitais. O choque séptico foi definido segundo os critérios de sepse-3 como a necessidade de vasopressores para manter pressão arterial média ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol· L-1 apesar da reanimação adequada com fluido. Todos os participantes receberam polimixina B por via intravenosa como parte da terapia antimicrobiana porque foram colonizados ou infectados por organismos MDR, predominantemente incluindo CR-gNB. O tempo desde o início da polimixina B até os primeiros resultados da cultura variou de 3 a 72 horas nos 115 pacientes restantes, com três dados faltando nos dias de administração da polimixina B. Pacientes que receberam polimixina B por ≤ 72 horas foram excluídos retrospectivamente após avaliação da duração do tratamento para garantir exposição adequada para avaliação da AKA e reduzir o viés de classificação incorreta.
Cálculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra de 200 pacientes foi calculado, assumindo uma incidência esperada de AKI de 25%, com potência de 80% e erro alfa de 0,05 para detectar preditores significativos na análise de regressão multivariada.
Intervenção e dosagem
O paciente recebeu polimixina B por via intravenosa como dose inicial de carga de 2,5 mg·kg-1 , seguida de uma dose de manutenção de 1,5 mg·kg·dia-1 em doses divididas a cada 12 horas. Era feito dependendo da tolerância do paciente e dos testes iniciais de função renal, conforme necessário nas doses dos pacientes. A terapia com polimixina B era administrada até a eliminação da infecção ou até o máximo duas semanas, salvo contraindicação clínica e microscopica.
Medidas de enfermagem
Medidas de Enfermagem: A equipe de enfermagem desempenhou um papel essencial no cuidado ao paciente, incluindo o monitoramento regular dos níveis séricos de creatinina, ureia e GFR, registro preciso da ingestão e saída de líquidos, identificação e relato precoce dos sintomas de nefrotoxicidade, administração de medicamentos em tempo e nas dosagens corretas, e educação dos pacientes e suas famílias sobre o risco de AKI e sintomas nefrotóxicos.
As intervenções de enfermagem foram padronizadas em todos os turnos da UTI, utilizando estudos clínicos pré-definidos baseados nas recomendações do KDIGO para monitoramento da AKI e melhores práticas de cuidados críticos. Essas incluíram modelos uniformes de documentação, monitoramento da produção urinária a cada hora por meio de cateteres urinários em residência e avaliações bioquímicas agendadas a cada 24 horas. Todo o pessoal de enfermagem foi treinado antes do início do estudo para garantir consistência no monitoramento e nos relatórios. As intervenções selecionadas são apoiadas por diretrizes clínicas estabelecidas que enfatizam a detecção precoce e a prevenção da nefrotoxicidade induzida por medicamentos.
Coleta de dados
No momento da admissão, parâmetros demográficos e bioquímicos básicos dos participantes foram registrados como referência, como idade, gênero, IMC, SCr de admissão, ureia, eGFR e testes bioquímicos hepáticos, incluindo AST e ALT, escores APACHE-II. A saturação percentual e a capacidade total de oxigênio, hemogramas completos, volume celular compactado e índices de glóbulos vermelhos também foram medidos no início da linha de partida para determinar a condição fisiológica geral dos pacientes, bem como seus níveis séricos de albumina e parâmetros bioquímicos abrangentes. Os pacientes foram questionados sobre a presença de comorbidades como hipertensão, diabetes ou doença cardíaca isquêmica e sobre a exposição à nefrotoxina definida como o uso de medicamentos como vancomicina, diuréticos de laço ou outros medicamentos nefrotóxicos neste momento. Os dados foram registrados usando formulários padronizados de relatos de caso por funcionários treinados da UTI.
Critérios de ajuste de dose
A redução da dose foi realizada se a creatinina sérica aumentou em ≥ 0,3 mg·dL-1 em 48 horas ou ≥ 1,5 vezes o valor inicial. A terapia foi descontinuada no KDIGO estágio 3 da IAC ou após o início da terapia de reposição renal.
Duração da terapia
O tratamento foi interrompido após depuração microbiológica (cultura negativa) ou resolução clínica da infecção (normalização da temperatura, estabilidade hemodinâmica), ou após um máximo de 14 dias.
Exposição a drogas nefrotóxicas
Os medicamentos nefrotóxicos incluíam aminoglicosídeos, vancomicina, diuréticos em alça, AINEs, agentes de contraste radiográfico e anfotericina B.
Definição basal de creatinina
A creatinina basal foi definida como o menor valor sérico de creatinina dentro de 7 dias antes do início da terapia com polimixina B.
Monitoramento da função renal
A função renal foi acompanhada de perto desde o início do tratamento com polimixina B até sete dias após o tratamento. A produção de urina foi medida a cada hora usando cateteres urinários permanentes e registrada em gráficos padronizados de monitoramento da UTI, garantindo classificação precisa de acordo com os critérios de produção de urina do KDIGO. Quatro parâmetros — função renal, creatinina sérica — ureia, DFG para cada paciente e a produção urinar dos pacientes — foram medidos por sete dias consecutivos. A AKI foi classificada de acordo com os critérios da KDIGO com base nas alterações séricas de creatinina e na produção de urina. A DRC foi diagnosticada de acordo com a classificação KDIGO (KDIGO) de AKI em três categorias baseadas na creatinina sérica e na produção de urina nas 48 horas anteriores. O estágio 1 foi definido por um aumento na creatinina sérica de 1,5–1,9 vezes, ou um aumento de ≥ 0,3 mg·dL-1; O estágio 2 foi um aumento de 2,0 a 2,9 vezes na creatinina sérica; enquanto o estágio 3 foi um aumento ≥ 3 vezes na creatinina sérica e/ou um nível de creatinina no sangue de ≥ 4 mg·dL-1 que começou a tomar TRR.
Análise estatística
Os dados foram analisados utilizando o pacote estatístico SPSS. Dados quantitativos de variáveis programadas como idade, IMC, SCR, ureia e TFG foram apresentados por medidas de tendências centrais na forma de média ± DS. Quanto aos dados categóricos, gênero e presença de comorbidades foram apresentados em porcentagem. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para comparar a normalidade dos dados. Para comparar os resultados de desfecho entre pacientes com e sem AKA por meio da comparação das proporções populacionais; O teste do chi quadrado de Pearson, ou teste exato de Fisher, foi usado quando apropriado entre as variáveis categóricas, enquanto o teste U de Mann-Whitney foi usado quando apropriado entre variáveis contínuas que não atenderam ao teste de normalidade. Variáveis com p < 0,1 na análise univariada foram incluídas na regressão logística multivariada. Fatores de confusão como a pontuação APACHE-II e comorbidades foram ajustados. Uma análise de regressão logística multivariada foi usada para determinar preditores independentes da AKI associada à polimixina B, com a OR e o IC 95% determinando a força da associação. A significância estatística das comparações é considerada em p < 0,05. Variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão (SD), e todos os testes estatísticos usados para determinação de significância são explicitamente descritos na seção de Métodos, garantindo reprodutibilidade e transparência da análise.
Resultados do estudo
O principal desfecho foi a taxa de AQA durante a administração da polimixina B ou dentro de 1 semana após o uso da polimixina B, classificada segundo os critérios do KDIGO. Os desfechos secundários foram determinar o padrão dos fatores de risco relacionados à nefrotoxicidade por polimixina B usando variáveis demográficas, bioquímicas e clínicas, além do possível efeito de outros medicamentos nefrotóxicos. A IRA foi avaliada durante o tratamento e até 7 dias após a terapia.
Considerações éticas
O estudo garantiu que ele fosse realizado apenas de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. Todos os dados foram mantidos anônimos, incluídos em bancos de dados, e as informações dos pacientes permaneceram confidenciais o tempo todo. O comitê de ética do Primeiro Hospital de Nanjing, da Universidade Médica de Nanjing, concedeu aprovação do protocolo e do formulário de consentimento antes que fossem lidos e compreendidos por todos os participantes ou suas famílias no caso dos pacientes da enfermaria. A aprovação ética foi obtida (Aprovação nº: KY20211210-03).
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Resultados
Incidência de AKI
Um total de 200 pacientes foram avaliados. A idade média dos pacientes foi de 68,3 anos, sendo 59% dos pacientes homens. O IMC médio foi de 24,9 Kg· (m2)-1. A incidência atual de IAC foi de 25%. Ureia média (mg·dL-1), creatinina (mg·dL-1), AST (U· L-1), ALT (U· L-1) e os níveis de TFG foram encontrados em 89,2, 1,1, 26,2, 27,1 e 89,5, respectivamente. Foi observado que IMC mais alto, níveis ele...
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Discussão
Os achados demonstram que a INA ocorreu em 25% dos pacientes, com associações significativas observadas para índice de massa corporal basal mais alto, níveis elevados de ureia e creatinina, redução da taxa de filtração glomerular, presença de comorbidades e exposição concomitante a medicamentos nefrotóxicos.
Desafios comuns incluem variabilidade na medição da produção de urina e documentação incompleta da exposição a drogas nefrotóxicas. Esses casos podem ser ...
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Divulgações
Os autores declaram que não têm conflitos financeiros de interesse.
Disponibilidade de dados: Todos os dados brutos gerados e analisados durante este estudo foram depositados em um repositório institucional e podem estar disponíveis gratuitamente mediante solicitação. (https://doi.org/10.5281/zenodo.20390854)
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| APACHE-II scoring software | IBM SPSS Statistics v25.0 | — | Usado para pontuação de gravidade do paciente e análise estatística |
| Analisador bioquímico automatizado | Beckman Coulter AU5800 (EUA) | N/A | Para testes bioquímicos e de função hepática |
| Analisador de hemograma completo | Sysmex XN-1000 (Japão) | N/A | Para análise hematológica (Hb, WBC, índices RBC) |
| Critério clínico KDIGO 2012 | Doença Renal: Melhorando Resultados Globais | — | Usado para classificação de IRA (Estágios 1–3) |
| Sistema de monitoramento do paciente | Mindray BeneView T8 (Shenzhen, China) | N/A | Monitoramento hemodinâmico contínuo e produção de urina |
| Sulfato de polimixina B para injeção | Xian Janssen Pharmaceutical Co., Ltd. (China) | N/A | Administrado por via intravenosa como dose de carga de 2,5 mg/kg e dose de manutenção de 1,5 mg/kg/dia |
| Kits de creatinina sérica e ureia | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemanha | 11875599 / 11875583 | Usado para monitoramento da função renal |
| Software SPSS | IBM, Armonk, NY, EUA | Versão 25.0 | Para análises estatísticas, incluindo regressão logística |
| Agentes vasopressores (norepinefrina, dopamina) | Jiangsu Nhwa Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | Usado para manter MAP ≥ 65 mmHg no manejo de choque séptico |
Referências
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