Relato de Caso de Complicações Neurais Contralaterais após OLIF

Resumo

Relatamos um caso raro de compressão contralateral da raiz nervosa L4 após fusão intersomócrata lombar oblíqua (OLIF). As imagens confirmaram que o impacto foi causado por má posição da gaiola e um osteófito fraturado. A revisão urgente da fusão intersomócrata transforaminal lombar (TLIF) descomprimiu com sucesso o nervo, resultando em recuperação neurológica completa.

Resumo

A Fusão Intersomaca Lombar Oblíqua (OLIF) é uma técnica minimamente invasiva amplamente utilizada para doenças degenerativas lombares. Embora as complicações neurológicas sejam reconhecidas, elas afetam predominantemente o plexo lombar ipsilateral. A compressão contralateral da raiz nervosa L4 é uma complicação excepcionalmente rara e frequentemente negligenciada, com compreensão limitada de seus mecanismos biomecânicos e evidências radiológicas escassas que relacionem os sintomas a causas específicas. Uma mulher de 61 anos passou por OLIF L3/4 e L4/5 por meio de abordagem retroperitoneal esquerda para espondilolistese degenerativa e estenose espinhal. Após a operação, ela desenvolveu dor no membro inferior direito e fraqueza no quadríceps. As imagens revelaram uma gaiola interscópica mal posicionada e um fragmento de osteófito L4 fraturado comprimindo a raiz nervosa L4 contralateral. A cirurgia de revisão por meio de fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF) removeu com sucesso o fragmento e descomprimiu o nervo, levando à resolução completa dos sintomas após 5 meses de acompanhamento. Este caso fornece confirmação radiológica e intraoperatória direta da compressão contralateral da raiz nervosa L4 devido à disposição da gaiola e fratura do osteófito — um mecanismo raramente documentado. Fatores contribuintes provavelmente incluíram a colocação assimétrica da gaiola e possíveis imprecisões no posicionamento dos pacientes. O relatório ressalta a importância de técnicas cirúrgicas precisas, incluindo verificação fluoroscópica rigorosa, posicionamento ideal do paciente e consideração da navegação intraoperatória para prevenir tais complicações. Imagens pós-operatórias rápidas e intervenções oportunas são cruciais para o manejo de déficits neurológicos inesperados. Este caso demonstra que a cirurgia de revisão oportuna resolveu com sucesso os déficits neurológicos contralaterais, resultando em recuperação funcional completa após 5 meses de acompanhamento. Maior conscientização e adesão às estratégias preventivas podem reduzir significativamente a incidência dessa complicação grave, porém evitável, na cirurgia lombar de acesso lateral.

Introdução

A Fusão Intersomócrata Lombar Oblíqua (OLIF) é uma abordagem minimamente invasiva reconhecida para o manejo de doenças degenerativas^{lombares 1}. As vantagens dessa abordagem, como a diminuição da perda de sangue intraoperatória, preservação da musculatura posterior e recuperação acelerada, levaram à sua crescente^{popularidade 2,3,4}. Complicações neurológicas continuam sendo uma preocupação significativa ligada a essa abordagem ^5,6. A maioria dos casos relatados envolve o plexo lombar ipsilateral e geralmente são transitórias, resultantes de retração do psoas, instrumentação ou neurapraxia relacionada ao^{estiramento 7,8}. O envolvimento contralateral da raiz nervosa L4 é notavelmente raro e frequentemente negligenciado na prática clínica e na literatura⁹.

Pesquisas anteriores se concentraram predominantemente em neuropatias ipsilaterais, destacando mecanismos estabelecidos, incluindo manipulação prolongada do psoas e pressão excessiva de retração^10,11. Relatos de compressão contralateral da raiz nervosa L4 são limitados, e os mecanismos biomecânicos envolvidos não são bem^{compreendidos 12}. Fatores contribuintes hipotéticos, incluindo posicionamento assimétrico ou oblíquo da gaiola, posicionamento incorreto do paciente e alinhamento fluoroscópico impreciso, raramente são apoiados por evidências radiológicas diretas que os conectam à compressão^{nervosa 13}. A lacuna existente na literatura restringiu a conscientização e dificultou a formulação de estratégias preventivas^{direcionadas 4}.

Este relatório apresenta um raro caso de compressão contralateral da raiz nervosa L4 radiologicamente confirmada após a OLIF, estabelecendo uma relação causal direta por meio de correlação clínica, de imagem e intraoperatória. Este estudo esclarece os mecanismos mecânicos envolvidos e delineia estratégias preventivas essenciais, focando no posicionamento preciso do paciente, monitoramento fluoroscópico rigoroso e aplicação da navegação intraoperatória. Além disso, examinamos princípios para o manejo pós-operatório, enfatizando a importância do diagnóstico e intervenção oportunos. Essa experiência é compartilhada para aumentar a conscientização sobre essa complicação evitável e para enfatizar a necessidade de precisão e vigilância em todas as fases da fusão minimamente invasiva da coluna vertebral.

Apresentação do Caso:
Uma mulher de 61 anos apresentou um histórico de 3 anos de dor lombar recorrente acompanhada de dor bilateral na panturrilha, que piorou repentinamente nos últimos 3 meses sem causa aparente. Avaliações funcionais pré-operatórias revelaram uma pontuação Visual Analog Scale (VAS) de 7/10 para dor nas costas e 6/10 para dor nas pernas, com um Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) de 62%. O exame físico revelou sensibilidade evidente e uma sensação de degrau no nível L4-5. O exame neurológico antes da cirurgia foi discreto, com força motora total (5/5) nas extremidades inferiores bilaterais, sensação intacta ao toque leve e picada, e reflexos tendinosos profundos normais. Imagens simples de raio-X da coluna lombar revelaram um leve deslizamento para frente da L4, que se manifestou como instabilidade na posição dinâmica lombar, escoliose e alterações degenerativas com osteoporose. A ressonância magnética lombar mostrou espondilolistese de grau I em L4 e estenose do canal espinhal nos níveis L3/4 e L4/5 (Figura 1). O diagnóstico foi instabilidade lombar acompanhada de espondilolistese degenerativa L4 (grau I) e estenose do canal espinhal. O tratamento conservador rigoroso por mais de 3 meses não teve sucesso, e a fusão intersomática lombar lateral oblíqua foi necessária. Ela passou por uma fusão intercómica lateral (L3/4 e L4/5) por meio de abordagem retroperitoneal esquerda sob anestesia geral (Figuras 2A,B). Imediatamente após a operação, ela começou a reclamar gradualmente de dor no membro inferior direito acompanhada de fraqueza do quadríceps direito. A tomografia mostrou a fratura do osteófito L4 e um pequeno fragmento ósseo localizado no forame neural direito do nível L4/5 (asteriscos; Figura 2F). O paciente retornou à sala de cirurgia 3 dias após a primeira cirurgia e passou por um TLIF no lado direito em L4/5 e fixação posterior (Figuras 3A,B). Mais especificamente, o osteófito fraturado foi encontrado comprimindo a raiz nervosa L4 e foi removido sem incidentes (Figura 3C). Após a operação, a dor incômoda desapareceu e o dormimento melhorou, permitindo que ela andasse sem dor. No acompanhamento dos 5 meses, a dor nas costas e a dormência na panturrilha direita haviam desaparecido completamente. Essa melhora clínica se refletiu em seus escores funcionais: o escore VAS para dor nas costas diminuiu para 1/10, o ESV para dor nas pernas diminuiu para 1/10 e o ODI melhorou significativamente para 12%.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
Com base na apresentação clínica, achados do exame físico e estudos de imagem, o paciente foi diagnosticado com instabilidade lombar acompanhada de espondilolistese degenerativa em L4 (Grau I) e estenose do canal espinhal multinível em L3-4 e L4/5. A justificativa para a imagem incluía avaliação de instabilidade estrutural, grau de compressão neural e planejamento cirúrgico.

Considerações diagnósticas diferenciais incluíram estenose espinhal isolada sem instabilidade, doença degenerativa do disco sem espondilolistese e artropatia da articulação facetária. No entanto, a combinação de instabilidade dinâmica nas radiografias de flexão-extensão, estenose significativa do canal na ressonância magnética e correlação clínica dos sintomas confirmou o diagnóstico primário.

O plano de tratamento consistiu em fusão intersomática lombar lateral oblíqua (OLIF) nos níveis L3/4 e L4/5 por meio de abordagem retroperitoneal esquerda. A justificativa dessa abordagem incluiu a capacidade de alcançar descompressão indireta por meio da restauração da altura do disco, colocação de gaiolas intersotatórias de grande pegada para estabilidade e prevenção de dissecação muscular posterior. O paciente foi orientado sobre possíveis complicações, incluindo lesão vascular, déficits neurológicos e possibilidade de cirurgia de revisão. O consentimento informado por escrito foi obtido após discussão detalhada sobre riscos, benefícios e alternativas, incluindo fusão intersotológica lombar posterior (PLIF) ou fusão intersomática lombar transforaminal (TFI).

Protocolo

1. Preparação pré-operatória

1. O paciente foi internado 1 dia antes da cirurgia para avaliação e preparação pré-operatória. Obtenha exames laboratoriais, incluindo hemograma completo, perfil de coagulação e painel metabólico básico. Confirme que todos os valores estão dentro dos limites normais. Instrua o paciente a jejuar por 8 horas antes do procedimento. Antibióticos profiláticos (cefazolina 2 g intravenosa) foram administrados 30 minutos antes da incisão cutânea.

2. Manejo intraoperatório

1. Posicionamento e configuração do paciente
   1. Induza anestesia geral por meio de intubação endotraqueal. O paciente foi posicionado na posição lateral direita do decúbito sobre uma mesa cirúrgica radiolúcida com o lado esquerdo para cima, permitindo o acesso ao corredor retroperitoneal. Um rolo axilar foi colocado sob a axila dependente para evitar lesão do plexo braquial.
   2. Os quadris e joelhos foram flexionados para relaxar o músculo psoas. O paciente foi fixado à mesa usando fita adesiva e acolchoamento para evitar movimentos durante o procedimento. Cuidado-se para garantir que a pelve estivesse perpendicular à mesa e a coluna estivesse paralela ao chão para manter o alinhamento anatômico adequado (Figura 4).
   3. A fluoroscopia intraoperatória do braço C foi realizada tanto nas projeções anteroposterior (AP) quanto lateral para confirmar o posicionamento adequado e identificar os espaços discais alvo em L3-4 e L4-5. A pele foi marcada nos locais de incisão previstos com base na orientação fluoroscópica.
2. Abordagem cirúrgica e preparação do espaço discal
   1. Foi feita uma incisão cutânea longitudinal de aproximadamente 4-5 cm de comprimento, centrada sobre o corpo vertebral L4, usando uma lâmina cirúrgica padrão #10. A dissecção foi realizada através dos músculos do tecido subcutâneo e do oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome, utilizando uma combinação de dissecção obtusa e aguda. O espaço retroperitoneal foi acessado por dissecação contundente cuidadosa, e o peritônio foi suavemente mobilizado anteriormente e protegido por retratores cirúrgicos para expor a parte lateral da coluna lombar.
   2. Sob visualização direta após a eliminação da gordura retroperitoneal sobrejacente, o músculo psoas foi identificado e retraído posteriormente usando dilatadores sequenciais, seguido pela colocação de um sistema de retrator. Fluoroscopia intraoperatória foi usada para confirmar o posicionamento correto do retrator no espaço do disco L3-4. Os vasos segmentares foram cuidadosamente expostos e identificados por dissecação romba do tecido mole pré-vertebral, e foram protegidos durante todo o procedimento
   3. O anel fibroso foi inciso, e a discectomia foi realizada usando uma combinação de rongeurs hipofisários, curetas e barbear para remover o núcleo pulposo e as placas finais cartilaginosas. Foram tomados cuidados para preservar o ligamento longitudinal anterior e o anel contralateral. Para preparar o espaço do disco para a fusão, curetas e raspas anguladas foram usadas para raspar meticulosamente as placas finais cartilaginosas restantes até que o osso subcondral sangrando ficasse exposto, tomando cuidado para não violar as placas finais ósseas.
3. Inserção da gaiola em L3-4 e L4-5
   1. Para garantir a colocação reprodutível da gaiola, espaçadores suaves de altura sequencial foram primeiro impactados no espaço do disco sob fluoroscopia até que tensão anular adequada e restauração satisfatória da altura do disco fossem confirmadas. Subsequentemente, uma gaiola de tamanho adequado (45 mm de comprimento e 12 mm de altura) foi fortemente compactada com material ósseo local autólogo e aloenxerto.
   2. A gaiola preparada era então introduzida ortogonalmente no espaço do disco L3-4 e avançava pela linha média usando batidas suaves do martelo. Por fim, a posição ideal foi verificada por meio de anteroposterior (AP) e fluoroscopia lateral, garantindo que a gaiola abrangesse simetricamente as bordas corticais bilaterais na visão AP para evitar subsidência, e estivesse situada no terço anterior-médio do espaço do disco na visão lateral para maximizar a lordose lombar.
   3. O mesmo procedimento foi repetido nos níveis L4-5. Dilatadores sequenciais foram reposicionados, o espaço do disco L4-5 foi acessado, preparado e uma gaiola intersombórica foi inserida seguindo a mesma técnica. Imagens fluoroscópicas finais foram obtidas para documentar a posição da gaiola em ambos os níveis.
4. Fechamento de ferida
   1. O sistema de retrator foi removido e a hemostasia foi alcançada. O espaço retroperitoneal foi abundantemente irrigado com uma solução de vancomicina (1 g de pó de vancomicina dissolvido em 500 mL) para prevenir infecção no local cirúrgico. A ferida foi fechada em camadas usando suturas absorvíveis 2-0 para as camadas muscular e fascial, seguida pelo fechamento subcuticular da pele usando suturas absorvíveis 3-0. Foram aplicados curativos estéreis.

3. Avaliação pós-operatória

1. Curso pós-operatório e complicações
   1. O paciente foi transferido para a sala de recuperação em condição estável. No entanto, imediatamente após acordar da anestesia na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (URPA), ela começou a reclamar de uma dor intensa recém-iniciada no membro inferior direito irradiando pela parte anterior da coxa, acompanhada de fraqueza nos músculos psoas e quadríceps direitos (força motora 3/5). Isso representava um déficit neurológico contralateral, já que a abordagem cirúrgica havia sido feita pelo lado esquerdo.
2. Imagem pós-operatória e diagnóstico
   1. Devido a sintomas neurológicos inesperados, foi realizada uma tomografia computorizada pós-operatória urgente. A tomografia revelou uma má posição da gaiola intersomática L4-5, com a margem posterior localizada dentro da margem posterior do corpo vertebral, em vez de alinhada com ela (Figura 2A-B). Mais criticamente, a imagem demonstrou um fragmento fraturado do osteófito L4 que migrou para o forame neural direito no nível L4-5, causando compressão da raiz nervosa L4 direita (Figura 2F, asteriscos). A ressonância magnética pós-operatória confirmou compressão da raiz nervosa L4 direita (Figura 2C-D).

4. Cirurgia de revisão

1. Diante da confirmação radiológica de compressão nervosa mecânica e déficit neurológico progressivo, decidiu-se prosseguir com a cirurgia de revisão urgente. O paciente retornou à sala de cirurgia 3 dias após o procedimento inicial.
2. Foi utilizada uma abordagem da linha média posterior para a revisão. O paciente estava posicionado de bruços sobre uma mesa Jackson. Foi feita uma incisão padrão na linha média, e a dissecção subperiosteal expôs a faceta direita L4-5 e o forame neural. Foi realizada uma abordagem de fusão intersomática lombar transforaminal do lado direito (TLIF) com facetectomia parcial e laminotomia para acessar os forames neurais.
3. O fragmento do osteófito fraturado foi identificado comprimindo a raiz nervosa L4 direita e foi cuidadosamente removido usando microinstrumentos sob visualização microscópica (Figura 3). A descompressão completa da raiz nervosa foi confirmada por visualização direta e sondagem suave. Instrumentação de parafuso pedicular posterior foi colocada bilateralmente em L3, L4 e L5 para proporcionar estabilidade adicional. Imagens fluoroscópicas finais confirmaram posicionamento apropriado do hardware e descompressão neural (Figuras 3A-B).

5. Recuperação pós-operatória

1. Imediatamente após a cirurgia de revisão, o paciente relatou melhora significativa na dor no membro inferior direito. A força motora no quadríceps direito melhorou gradualmente nos dias seguintes. Ela foi mobilizada com assistência em fisioterapia no primeiro dia pós-operatório após a revisão. O paciente recebeu alta no quinto dia pós-operatório com instruções para progressão gradual da atividade e fisioterapia ambulatorial.

Resultados

Após a execução correta do procedimento de descompressão de revisão, o paciente experimentou a resolução completa dos sintomas neurológicos contralaterais. A avaliação imediata pós-operatória revelou uma redução significativa na dor na parte anterior da coxa direita. A força motora no quadríceps direito melhorou de 3/5 pré-operatório para 4/5 na alta hospitalar e continuou a melhorar para 5/5 (normal) na consulta de acompanhamento de 6 semanas.

A tomografia co...

Discussão

OLIF é uma técnica minimamente invasiva reconhecida para tratar doenças degenerativas lombares, oferecendo benefícios notáveis, incluindo redução da perda de sangue, manutenção da musculatura posterior e recuperação^{acelerada 1,4}. Os benefícios decorrem da abordagem lateral do procedimento, que preserva o ligamento longitudinal anterior e minimiza danos nos tecidos moles, diminuindo assim a dor pós-operatória e a duração da intern...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Suturas absorvíveis	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP316H	Fechamento de feridas (camadas muscular e fascial)
Material de enxerto ósseo	Medtronic	93-5000	Gaula intercorporal preenchida
Sistema de fluoroscopia C-arm	Siemens Healthineers	Cios Alpha	Imagem intraoperatória
Cefazolina	Shandong Luokang Pharmaceutical	H20023691	Antibiótico profilático
Tomografia Computadorizada (TC)	GE Healthcare	Revolution CT	Imagem pré e pós-operatória
Sistema de gaiola interstocado	Dispositivo Médico San You de Xangai	CoRoent	Fusão intersombólica OLIF
Scanner de Ressonância Magnética (MRI)	Siemens Healthineers	MAGNETOM Vida	Imagem pré e pós-operatória
Sistema de parafuso pedicular	Dispositivo Médico San You de Xangai	Sistema Adena-Zina	Fixação posterior
Sistema de retrator	Medtronic	963-001	Retração e exposição do psoas
Instrumentos cirúrgicos da coluna (curettes, rongeurs, barbeadores, retratores)	Dispositivo Médico San You de Xangai	CoRoent	Discectomia e descompressão
Lâmina de Bisturi Cirúrgico	Swann-Morton, Sheffield, Reino Unido	Tamanho #10 (Aço carbono)	Incisão de pele e dissecção de tecidos moles
Vancomicina Cloridrata para Injeção, USP (1 g/frasco)	Hospira, Inc. (Pfizer)	NDC 0409-6531-02	Reconstituído em 500 mL de soro fisiológico normal (2 mg/mL) para irrigação retroperitoneal intraoperatória para prevenir infecção do local cirúrgico.
Sistema de imagem por raio-X	Philips Healthcare	DigitalDiagnost C90	Radiografias planas pré e pós-operatórias