O Papel Mediador das Limitações Funcionais Entre Quedas Recorrentes e Osteoartrite no Joelho: Um Estudo Observacional Baseado no CHARLS 2015

Resumo

Esta análise transversal de mediação observacional sugere que limitações funcionais mediam parcialmente a associação entre quedas recorrentes e osteoartrite do joelho, destacando a importância da prevenção de quedas e da manutenção funcional em adultos de meia-idade e idosos.

Resumo

Estudos sobre as relações entre limitações funcionais, quedas recorrentes e osteoartrite no joelho continuam limitados. Este estudo observacional transversal examinou as associações entre quedas recorrentes, limitações funcionais e osteoartrite do joelho e avaliou se limitações funcionais mediavam a relação entre quedas recorrentes e osteoartrite do joelho. Após excluir participantes com menos de 45 anos e aqueles com dados ausentes sobre variáveis e covariáveis centrais, 2.278 participantes da pesquisa CHARLS 2015 foram incluídos na análise de casos completos. A análise de correlação de Spearman foi usada para avaliar as correlações entre quedas recorrentes, pontuação de limitação funcional e osteoartrite do joelho. Como a osteoartrite do joelho foi tratada como um desfecho binário, a regressão logística multivariável foi usada para avaliar sua associação com quedas recorrentes. A análise de mediação foi realizada dentro de um modelo de mediação bootstrap baseado em um modelo mediador linear e um modelo de desfecho logístico, com quedas recorrentes como variável independente, escore de limitação funcional como mediador e osteoartrite do joelho como variável dependente. Quedas recorrentes estiveram significativamente associadas a maiores chances de osteoartrite no joelho no modelo ajustado. Após a inclusão da pontuação de limitação funcional ao modelo, quedas recorrentes permaneceram significativamente associadas à osteoartrite do joelho, e a pontuação de limitação funcional também foi significativamente associada à osteoartrite do joelho. A análise de mediação bootstrap mostrou um efeito total de 0,093 (IC 95%: 0,050–0,138), um efeito direto de 0,079 (IC 95%: 0,037–0,123) e um efeito indireto por limitações funcionais de 0,014 (IC 95%: 0,006–0,023), respondendo por 14,92% do efeito total. Esses achados apoiam um padrão de mediação estatisticamente significativo no qual limitações funcionais servem como um fator intermediário na associação entre quedas recorrentes e osteoartrite no joelho. Esses resultados destacam a importância de integrar a avaliação de risco de queda e a avaliação do estado funcional no manejo da osteoartrite do joelho em adultos de meia-idade e idosos.

Introdução

A osteoartrite do joelho (KOA) é uma doença degenerativa comum nas articulações que geralmente se manifesta como dor no joelho, mobilidade limitada e rigidez ^{articular 1,2,3}. Com o prolongamento da doença, os pacientes frequentemente apresentam disfunção da articulação do joelho e, em casos graves, perdem até a capacidade de realizar as atividades^{diárias 4,5}. A osteoartrite do joelho tem uma alta carga epidemiológica mundial, sendo especialmente comum na população^{idosa 6,7,8}. Estima-se que aproximadamente 13% das pessoas com 60 anos ou mais tenham osteoartrite no joelho, e sua prevalência tende a aumentar significativamente aos⁹ anos. A osteoartrite do joelho impõe um fardo significativo para indivíduos, famílias e sociedade^10,11. No nível social, a osteoartrite no joelho não só aumenta o consumo de recursos de saúde, mas também reduz significativamente a produtividade laboral, aumentando assim o ônus socioeconômico^{12, 13, 14}. Mecanicamente, a osteoartrite do joelho é uma doença multifatorial que envolve vias biológicas, biomecânicas, inflamatórias, metabólicas e pós-traumáticas, incluindo degeneração relacionada à idade e instabilidade articular ou carga anormal relacionada a lesões. Portanto, é necessário realizar estudos relevantes sobre osteoartrite do joelho para esclarecer seus fatores associados, especialmente fatores modificáveis relacionados à mobilidade, carga articular e declínio funcional.

Quedas recorrentes têm recebido crescente atenção de pesquisas nos últimos anos e são prevalentes na população^{idosa 15, 16, 17}. Quedas não só aumentam o risco de lesão em idosos, que podem levar a condições como fraturas ou traumas cranianos, mas também podem causar comprometimento funcional a longo prazo em idosos, levando a limitações funcionais e redução da qualidade de vida, além de também levar ao desenvolvimento de osteoartrite^{no joelho} 18,19,20. Estudos mostraram que quedas ocorrem em aproximadamente 25% dos idosos a cada^{ano 21, 22, 23}. Além disso, à medida que a população envelhece, a incidência de quedas e os custos socioeconômicos resultantes continuam a aumentar. Isso não só testa a acessibilidade das famílias, como também exerce uma enorme pressão sobre o sistema de saúde^{pública 24,25}. No contexto patológico da osteoartrite do joelho, quedas recorrentes são relevantes não apenas por causa de lesão aguda, mas também porque dor relacionada à queda, lesão articular, instabilidade da marcha e medo de queda podem reduzir a participação em atividades e alterar padrões de carga nos membros^{inferiores 26,27}. Portanto, como reduzir a incidência de quedas, especialmente para evitar quedas recorrentes em idosos, tornou-se uma questão urgente.

Limitações funcionais frequentemente estão relacionadas à carga crônica nas articulações, restrição de movimento e padrões alterados. Limitações funcionais da articulação do joelho em idosos podem afetar diretamente a capacidade de carga da articulação, com carga anormal de longo prazo e mudanças degenerativas na articulação desencadeando o desenvolvimento de osteoartrite^{no joelho} 28,29,30. Limitações funcionais podem influenciar ainda mais a carga de saúde relacionada à osteoartrite do joelho, reduzindo o suporte dos músculos periarticulares, prejudicando a estabilidade dinâmica do joelho e promovendo padrões compensatórios de marcha; Essas mudanças podem aumentar o estresse mecânico na cartilagem, menisco, osso subcondral e tecidos moles periarticulares. Além disso, estudos mostraram que quedas recorrentes de longo prazo não apenas levam diretamente a lesões físicas, mas também podem agravar limitações funcionais, o que por sua vez afeta a qualidade de vida e pode levar ao desenvolvimento de osteoartrite no^{joelho 31,32}. Portanto, limitações funcionais podem desempenhar um papel importante mediador na relação entre quedas recorrentes e osteoartrite do joelho, e podem atuar como uma ponte funcional entre o declínio da mobilidade relacionada à queda e a carga de saúde relacionada à osteoartrite do joelho.

Portanto, este estudo teve como objetivo examinar se limitações funcionais mediam a associação entre quedas recorrentes e osteoartrite no joelho entre adultos chineses de meia-idade e idosos, fornecendo assim evidências para prevenção de quedas e manutenção funcional no manejo da saúde relacionada à osteoartrite do joelho.

Protocolo

Dados
O banco de dados CHARLS baseia-se em uma pesquisa sobre atividades de saúde, econômicas e sociais na^{China 33}. Todos os CHARLSs receberam aprovação ética do Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Universidade de Pequim. O número de aprovação do IRB para a pesquisa principal de domicílios (incluindo antropometria) foi IRB0000105211015. No estudo atual, os autores aplicaram a pesquisa de 2015. A amostra consistiu em 21.095 participantes. Participantes com ≤45 anos ou com informações de idade ausente foram excluídas. Participantes com dados ausentes para as três variáveis principais, quedas recorrentes, pontuação de limitação funcional e osteoartrite do joelho, foram então excluídos. Por fim, participantes com dados de covariáveis ausentes foram ainda excluídos para construir um conjunto de dados analítico completo de casos. Todos os materiais e ferramentas utilizados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.

Indicadores de variáveis chave

Quedas recorrentes
Fall foi um resultado³⁴ auto-relatado por um participante, que foi avaliado com base em "Você teve alguma queda desde sua última visita?" Os participantes forneceram respostas binárias, indicando "sim" ou "não". Na análise presente, os participantes que responderam "sim" foram classificados como tendo quedas recorrentes, e aqueles que responderam "não" foram classificados como não tendo quedas recorrentes.

Osteoartrite no joelho
O desfecho da osteoartrite sintomática no joelho foi determinado se o participante respondesse "sim" à primeira das seguintes perguntas e "joelho" à^{segunda pergunta 35} : "Você sente frequentemente dor corporal?" e "Em que parte do seu corpo você sente dor? Por favor, liste todas as partes do corpo em que você está sentindo dor no momento." Assim, a osteoartrite do joelho neste estudo foi operacionalizada usando informações auto-relatadas sobre dor no joelho do CHARLS 2015. Essa definição foi usada porque, devido ao desenho de coleta de dados do CHARLS 2015, a avaliação radiográfica e a osteoartrite do joelho diagnosticada por médicos não estavam disponíveis no conjunto de dados utilizado para esta análise.

Limitações funcionais
Limitações funcionais foram avaliadas usando itens de atividades da vida diária (AVD) e atividades instrumentais da vida diária (IADL) do CHARLS^{2015 36}. Itens da AVD incluíam dificuldades para se vestir, tomar banho, comer, entrar e sair da cama, usar o banheiro e controlar a micção e a defecação. Itens da IADL incluíam dificuldades em tarefas domésticas, cozinhar, fazer compras, administrar dinheiro e tomar medicação. Cada item foi pontuado em uma escala de quatro pontos, de 1, indicando sem dificuldade, até 4, indicando incapacidade de realizar a atividade. Os 11 itens da ADL e IADL foram somados para gerar uma pontuação de limitação funcional variando de 11 a 44. Escores mais altos indicaram limitações funcionais mais severas. A pontuação de limitação funcional foi tratada como mediador contínuo na análise de mediação. Além disso, a deficiência da ADL e a deficiência IADL foram construídas como covariáveis binárias. A deficiência da AVQ foi codificada como presente se o participante relatasse não conseguir realizar pelo menos uma atividade da AVD. A deficiência IADL foi codificada como presente se o participante relatou não conseguir realizar pelo menos uma atividade IADL. Essas duas variáveis binárias foram incluídas como covariáveis nos modelos de regressão, enquanto a pontuação somada de limitação funcional foi usada como mediador.

Covariadas
As variáveis incluíam sexo, idade, estado de consumo de álcool, tabagismo, categoria de índice de massa corporal, duração do sono noturno, estado depressivo, escore cognitivo, deficiência da LAD e incapacidade da IADL. O sexo era categorizado como masculino ou feminino. A idade foi analisada como uma variável contínua. O status de consumo de álcool foi codificado como sim se os participantes relataram ter consumido bebidas alcoólicas, seja mais de uma vez por mês ou menos de uma vez por mês, e não se não tivessem registrado consumo de álcool. O status de tabagismo foi codificado como sim se os participantes relatassem histórico de tabagismo e não tivessem outro problema. O índice de massa corporal foi categorizado como abaixo do peso, normal, acima do peso ou obeso. A duração do sono noturno foi categorizada como <6 h ou ≥6 h.

O status depressivo foi avaliado usando a escala de 10 itens de sintomas depressivos do CHARLS 2015-37. Os itens perguntavam se, durante a última semana, os participantes estavam incomodados com coisas que normalmente não os incomodavam, tinham dificuldade de concentração, se sentiam deprimidos, sentiam que tudo era um esforço, sentiam esperança para o futuro, sentiam medo, tinham sono agitado, felicidades, solitários ou não conseguiam se acalmar. Cada item era originalmente pontuado em uma escala de frequência de quatro pontos, de 1 a 4. Para os oito itens redigidos negativamente, as respostas foram convertidas em pontuações de 0 a 3, subtraindo 1 da resposta original. Os dois itens com palavras positivas, sentindo-se esperançoso quanto ao futuro e feliz, receberam pontuação inversa. A pontuação total de depressão variou de 0 a 30, com escores mais altos indicando sintomas depressivos mais graves. Os participantes foram categorizados em grupos de depressão <10 e ≥10, com uma pontuação ≥10 indicando uma maior carga de sintomas depressivos.

A pontuação cognitiva foi calculada usando itens relacionados à cognição do CHARLS 2015³⁸. Esses itens incluíam a identificação correta do ano, mês, data, dia da semana e estação do ano; cinco tarefas de subtração em série; e uma tarefa de desenho de figuras. Para a tarefa de subtração em série, os participantes foram solicitados a subtrair 7 de 100 em passos sucessivos, e as respostas corretas aos cinco passos foram pontuadas separadamente. As respostas corretas foram pontuadas como 1 e as respostas incorretas como 0. A pontuação total de cognição foi calculada somando todas as pontuações dos itens, com uma possível variação de 0 a 11. Escores mais altos indicavam melhor desempenho cognitivo.

Análise estatística
Primeiro, foi construído um conjunto de dados analítico completo de casos excluindo participantes com menos de 45 anos e aqueles com dados ausentes sobre quedas recorrentes, pontuação de limitação funcional, osteoartrite do joelho ou covariáveis incluídos nos modelos de regressão. As características da população do estudo foram resumidas como médias e desvios padrão para variáveis contínuas e frequências e porcentagens para variáveis categóricas. As características de base foram comparadas entre participantes femininos e masculinos usando o teste t de Student para variáveis contínuas e testes qui-quadrado para variáveis categóricas. A análise de correlação de Spearman foi realizada para examinar as correlações entre quedas recorrentes, pontuação de limitação funcional e osteoartrite do joelho.

Como a osteoartrite do joelho foi tratada como um desfecho binário, a regressão logística multivariável foi usada para examinar a associação entre quedas recorrentes e osteoartrite do joelho. A pontuação de limitação funcional foi tratada como um mediador contínuo; portanto, a regressão linear foi usada para avaliar a associação entre quedas recorrentes e a pontuação de limitação funcional. O Modelo 1 incluiu quedas recorrentes como principal variável independente e ajustou por sexo, idade, estado de consumo de álcool, tabagismo, categoria de índice de massa corporal, duração do sono noturno, estado de depressão, escore cognitivo, deficiência da vida diária e incapacidade da IADL. O Modelo 2 incluía as mesmas covariáveis do Modelo 1 e, adicionalmente, incluía a pontuação de limitação funcional.

A análise de mediação foi realizada utilizando uma estrutura de mediação bootstrap baseada em um modelo linear de mediador e um modelo de resultados logísticos. Neste modelo, quedas recorrentes foram definidas como a variável independente, a pontuação de limitação funcional como mediadora e a osteoartrite do joelho como a variável dependente. A análise de mediação estimou o efeito indireto, efeito direto, efeito total e proporção mediada. O caminho a representou a associação entre quedas recorrentes e o escore de limitação funcional, e o caminho b representou a associação entre o escore de limitação funcional e a osteoartrite do joelho após ajuste para quedas recorrentes e covariadas. O efeito direto representou a associação entre quedas recorrentes e osteoartrite no joelho após a inclusão da pontuação de limitação funcional no modelo.

A reamostragem bootstrap com 5.000 simulações foi usada para estimar os efeitos totais, diretos e indiretos e seus intervalos de confiança de 95%. Os autores usaram 5.000 simulações bootstrap para melhorar a estabilidade da estimativa do intervalo de confiança para o efeito indireto, que frequentemente é distribuído de forma não normal. O efeito de mediação foi considerado estatisticamente significativo quando o intervalo de confiança de 95% do bootstrap não incluiu zero. A significância estatística foi definida como um valor p de dois lados <0,05³⁹.

Todas as análises estatísticas foram realizadas usando a versão 4.4.1 do software R no Windows 10 x64. Os principais pacotes R usados incluíam tidyverse versão 2.0.0, dplyr versão 1.1.4, tableone versão 0.13.2, psych versão 2.5.6, mediation versão 4.5.1 e ggplot2 versão 3.4.4. A extração de dados e a construção de variáveis foram realizadas usando scripts R pré-especificados, de acordo com a documentação do dicionário de variáveis e questionário CHARLS 2015. A reprodutibilidade era garantida usando scripts pré-especificados e registrando as informações da sessão R. Análises estatísticas foram realizadas pelos autores do estudo, e os resultados analíticos foram comparados com as tabelas e figuras geradas. Além disso, o fluxo de trabalho estatístico, a seleção do modelo e os principais resultados analíticos foram revisados por um professor com expertise em metodologia estatística da universidade do autor para garantir ainda mais a adequação e confiabilidade das análises.

Resultados

Características dos participantes
A população do estudo foi selecionada por meio do processo de triagem mostrado na Figura 1. Um total de 21.095 participantes da pesquisa CHARLS de 2015 foram inicialmente avaliados. Após excluir 1.934 participantes com ≤45 anos ou com informações de idade ausentes, 19.161 participantes permaneceram. Entre eles, 6.572 participantes foram excluídos devido à falta de dados sobre quedas recorrentes, pontuação...

Discussão

Este estudo examinou o papel mediador das limitações funcionais na associação entre quedas recorrentes e osteoartrite no joelho entre adultos chineses de meia-idade e idosos. Os resultados mostraram que quedas recorrentes estavam associadas à osteoartrite no joelho e que limitações funcionais mediavam parcialmente essa associação. Esses achados indicam que o declínio funcional não é apenas uma consequência que acompanha quedas ou sintomas no joelho, mas também um estado intermediário imp...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
China Health and Retirement Longitudinal Study 2015 survey data	China Health and Retirement Longitudinal Study, Peking University	Não aplicável	Conjunto de dados de pesquisa de uso público disponível para análise secundária. Pesquisadores registrados podem acessar os dados através do site oficial do CHARLS.
Dplyr R Package	CRAN	Versão 1.1.4	Usado para limpeza de dados, filtragem, recodificação e construção de variáveis.
Ggplot2 R Package	CRAN	Versão 3.4.4	Usado para visualização e preparação de figuras.
Mediation R Package	CRAN	Versão 4.5.1	Usado para realizar análise de mediação bootstrap com base em um modelo de mediador linear e modelo de resultado logístico.
Psych R Package	CRAN	Versão 2.5.6	Usado para estatísticas descritivas e manipulação de dados relacionados a escalas.
R software	R Foundation for Statistical Computing	Versão 4.4.1	Usado para processamento de dados, construção de variáveis, análise estatística, modelagem de regressão, análise de mediação e geração de figuras/tabelas.
Tableone R Package	CRAN	Versão 0.13.2	Usado para resumir as características basais da população do estudo.
Tidyverse R Package	CRAN	Versão 2.0.0	Usado para organização de dados e gestão de dados.