Avaliação do Papel da Exposição Operacional Precoce Supervisionada na Melhoria da Confiança Cirúrgica e dos Desfechos dos Pacientes em Residentes Juniores de Ortopedia

Summary

Este protocolo apresenta um modelo estruturado e supervisionado de exposição operatória precoce para residentes ortopédicos juniores. Ele descreve a alocação padronizada de residentes, supervisão direta do corpo docente e progressão gradual das responsabilidades operacionais. O protocolo também inclui monitoramento do desempenho e dos resultados operacionais para apoiar o desenvolvimento seguro de habilidades, treinamento cirúrgico baseado em competências e aprimoramento da proficiência técnica durante o início da residência.

Abstract

Este estudo de coorte multicêntrico e controlado avaliou se a exposição precoce supervisionada e estruturada melhora os resultados educacionais e clínicos entre os residentes juniores de Ortopedia. O objetivo deste protocolo é descrever uma abordagem estruturada e baseada em competências para implementar exposição operatória precoce supervisionada no treinamento de residência ortopédica e avaliar seu impacto educacional e clínico. Noventa e seis residentes do primeiro e segundo ano em três hospitais universitários terciários foram alocados para exposição precoce ou treinamento tradicional e acompanhados por 12 meses. Residentes que receberam exposição supervisionada precoce demonstraram procedimentos e aumento da confiança cirúrgica (variação média de 2,4 pontos; IC 95% 1,9–2,9; p < 0,001), reduziram a duração da cirurgia em aproximadamente 20% nos procedimentos comuns e mantiveram baixas taxas de complicações dentro dos parâmetros clínicos aceitos. A satisfação do paciente e os resultados de recuperação funcional permaneceram altos e melhoraram em paralelo ao desenvolvimento dos residentes. A confiança cirúrgica mostrou forte correlação positiva com a habilidade técnica avaliada pelo supervisor (r = 0,81). Esses achados indicam que a participação operacional supervisionada e baseada em competências melhora o desempenho dos residentes e os resultados dos pacientes sem comprometer a segurança, apoiando sua integração no treinamento de residência em Ortopedia.

Introduction

A aquisição de competência cirúrgica e confiança entre os residentes juniores de Ortopedia é um fator crítico tanto para a progressão dos alunos quanto para os desfechos dos^{pacientes 1}. A participação precoce supervisionada em cirurgias tem sido associada ao desenvolvimento acelerado de habilidades, melhora do julgamento clínico e maior preparação para a prática independente ^2,3 Ao permitir que os residentes traduzam conhecimento teórico em desempenho operacional real sob orientação especializada, a supervisão estruturada oferece um caminho equilibrado entre autonomia progressiva e segurança^{do paciente 4,5}. A cirurgia ortopédica requer coordenação psicomotora avançada, tomada de decisão intraoperatória e respostas adaptativas à complexidade^{procedimental 6}. Estratégias educacionais como treinamento baseado em simulação, aprendizagem por domínio e plataformas de realidade virtual têm sido cada vez mais incorporadas aos currículos de residência para apoiar o desenvolvimento técnico inicial e reduzir o risco de erro^{intraoperatório 7}. Essas abordagens proporcionam ambientes seguros para prática deliberada e avaliação de competências; No entanto, a simulação sozinha pode não replicar totalmente as demandas cognitivas, interpessoais e situacionais do atendimento cirúrgico ao^{vivo 8}. A participação supervisionada em ambientes operacionais reais continua sendo um componente essencial da formação profissional, especialmente para desenvolver julgamento sob estresse, comunicação em equipe e tomada de decisão dependente do^{contexto 9,10}. Um desafio persistente no treinamento ortopédico é alcançar um equilíbrio adequado entre proteger os pacientes e garantir exposição cirúrgica precoce suficiente para os residentes. O acesso limitado aos casos cirúrgicos durante os primeiros anos de residência devido a regulamentações de horários de trabalho, estruturas de agendamento ou padrões institucionais de prática pode atrasar a competência técnica, reduzir a confiança e adiar a prontidão para a responsabilidade independente¹¹. Além disso, a variabilidade na qualidade da supervisão e na distribuição de casos entre as instituições contribui para experiências de treinamento heterogêneas e resultados de competência inconsistentes entre os^{graduados 12, 13, 14 e 15}. Essas preocupações destacam a necessidade de modelos estruturados e reprodutíveis de exposição precoce a operação que mantenham a segurança enquanto promovam a aquisição eficiente^{de habilidades 14,15,16,17,18,19,20}. Para atender a essa necessidade, o objetivo deste artigo é apresentar um protocolo padronizado e reproduzível para implementar a exposição estruturada e supervisionada precoce à cirurgia no treinamento de residência ortopédica júnior. O protocolo descreve procedimentos de alocação de residentes, estruturas de supervisão definidas, limiares de autonomia progressiva, estratégias de calibração interinstitucionais e processos de monitoramento de resultados para apoiar a implementação segura, consistente e reprodutível entre as instituições de treinamento.

O presente estudo foi projetado para avaliar a eficácia de um programa estruturado e supervisionado de exposição operatória precoce, implementado em três hospitais universitários terciários e focado em residentes juniores de Ortopedia. Especificamente, o estudo examina se a participação prática precoce sob supervisão direta está associada a melhorias na confiança cirúrgica, desempenho técnico, eficiência operatória (operatório), taxas de complicações e resultados relatados pelos pacientes no pós-operatório. A investigação também busca esclarecer como a autonomia graduada pode ser operacionalizada para otimizar o aprendizado, preservando a segurança do paciente em ambientes de treinamento clínico^rotineiro 21,22,23,24. Este trabalho introduz um protocolo operacional padronizado que integra alocação estruturada de casos, supervisão contínua de atendimento assistente, limiares de autonomia claramente definidos, procedimentos de calibração entre locais e progressão guiada por competências dentro de um quadro unificado de treinamento. O protocolo enfatiza práticas consistentes de supervisão, responsabilidade por etapas dos residentes e calibração padronizada entre os locais de treinamento para garantir aquisição segura de habilidades e implementação uniforme do treinamento cirúrgico ortopédico baseado em competências. Estudos anteriores frequentemente avaliaram isoladamente a confiança dos participantes ou os desfechos clínicos, focaram em simulação ou populações cirúrgicas gerais, ou careceram de modelos de acompanhamento longitudinal e supervisão^padronizada 25,26,27. Ao integrar exposição precoce supervisionada a cirurgias com indicadores educacionais e clínicos mensuráveis, o presente estudo visa fornecer evidências para informar o desenho curricular baseado em competências e apoiar padrões de treinamento mais consistentes entre as instituições^{28, 29, 30}. Este protocolo é desenvolvido para centros de treinamento terciário ou de alto volume, com programas estruturados de residência ortopédica e supervisão contínua de atendimento domiciliário. É mais aplicável a instituições com infraestrutura de treinamento cirúrgico estabelecida, onde residentes juniores podem participar de procedimentos cirúrgicos sob supervisão direta. As instituições que implementam esse método devem ter sistemas definidos de registro de casos, ferramentas padronizadas de avaliação e volume operatório suficiente para apoiar a progressão gradual da autonomia sob supervisão direta. Além disso, a presença de cirurgiões supervisores experientes e um sistema estruturado de monitoramento para o desempenho dos residentes é essencial para garantir a segurança do paciente e o desenvolvimento eficaz de habilidades baseadas em competências.

Antes de delinear as etapas metodológicas, é importante notar que a seção a seguir apresenta os detalhes operacionais necessários para implementar esse arcabouço de treinamento na prática clínica. O protocolo a seguir detalha a implementação passo a passo deste modelo estruturado de exposição operacional precoce supervisionada, incluindo procedimentos de alocação, padrões de supervisão, critérios de progressão de competências e métodos padronizados de avaliação de resultados. Apesar da crescente atenção à simulação, mentoria e progressão baseada em competências na educação cirúrgica, persistem lacunas importantes de conhecimento. Em particular, existem evidências limitadas sobre como a exposição operatória supervisionada precoce na residência em Ortopedia influencia tanto o desenvolvimento do residente quanto os resultados dos pacientes ao longo do tempo, ou como as estruturas de supervisão e o momento da exposição devem ser padronizados para reprodutibilidade. Abordar essas lacunas é essencial para orientar a reforma baseada em evidências no treinamento cirúrgico ortopédico e para garantir que a inovação educacional se traduza em um atendimento seguro e de alta qualidade ao paciente.

Protocol

Declaração de ética
Este protocolo de estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Universidade Médica Capital do Hospital Xuanwu (ID de aprovação: [2018] 083) e foi conduzido de acordo com os padrões éticos da Declaração de Helsinque. O consentimento informado foi obtido de todos os residentes e pacientes participantes antes da coleta dos dados.

1. Desenho e configuração do estudo

1. Implemente um estudo prospectivo randomizado controlado multicêntrico por coorte ao longo de 12 meses consecutivos (janeiro–dezembro de 2025).
2. Selecione três hospitais universitários terciários na China com base em: volume anual de cirurgia ortopédica > 1.500 casos, disponibilidade de programas estruturados de residência e sistemas eletrônicos de prontuário médico (EMR) que possibilitam extração de resultados.
3. Atribua a cada hospital um código de estudo único (Hospital A, B e C) para análise anonimizada.

2. Recrutamento de participantes e alocação de coortes

1. Triagem de elegibilidade
   1. Selecionar todos os residentes do primeiro e segundo ano de Ortopedia nas instituições participantes.
   2. Inclua residentes inscritos em programas credenciados de residência ortopédica, que não tenham experiência prévia em cirurgia independente antes da residência e que estejam prontos para fornecer consentimento informado por escrito.
   3. Exclua residentes que estejam no ano de pós-graduação ≥ 3 ou que tenham tirado licença médica prolongada (>4 semanas) durante o período de estudos, ou que tenham concluído previamente uma especialização ortopédica ou treinamento cirúrgico formal equivalente.
2. Realize a alocação de coorte designando residentes elegíveis para a coorte de exposição precoce ou para a coorte tradicional de treinamento.
   NOTA: A coorte tradicional de treinamento segue o modelo convencional de residência, onde residentes juniores observam principalmente cirurgias e auxiliam em tarefas menores, com a participação operativa direta introduzida gradualmente em estágios posteriores do treinamento.
   1. Realize a alocação usando randomização em blocos estratificada por hospital e ano de treinamento com uma proporção de 1:1.
   2. Prepare envelopes opacos numerados sequencialmente contendo atribuições de coorte por um estatístico independente para garantir a ocultação da alocação. Devido à natureza do protocolo de treinamento, residentes e professores supervisores não estão cegos quanto à alocação por coorte; no entanto, avaliadores de resultados e analistas de dados permanecem cegos para as atribuições em grupo durante a avaliação e análise estatística.
   3. Busque um tamanho total de amostra de 96 residentes (n = 48 por coorte).

3. Intervenção estruturada supervisionada em exposição precoce à cirurgia

1. Agendamento da exposição cirúrgica
   1. Agende os residentes da coorte de exposição precoce para no mínimo duas sessões operacionais supervisionadas por semana por meio da escala cirúrgica do departamento coordenada pelo coordenador do programa de residência.
   2. Garanta exposição a quatro categorias de procedimentos — fixação de trauma, artroplastia articular, artroscopia e cirurgia reconstrutiva eletiva — distribuindo os residentes entre as listas cirúrgicas relevantes de acordo com os cronogramas semanais de casos.
   3. Registrar o tipo de procedimento, duração da cirurgia, cirurgião supervisor e papel de residente (observador, assistente, operador principal sob supervisão) em um diário de bordo padronizado ou sistema eletrônico de registro de casos imediatamente após cada procedimento.
2. Estrutura de supervisão
   1. Garantir a presença contínua no quarto do cirurgião ortopédico durante toda a participação dos residentes na cirurgia.
   2. Forneça orientação verbal e técnica passo a passo durante os procedimentos.
   3. Evite a operação independente sem supervisão durante o período do estudo.
3. Progressão gradual da autonomia
   1. Atribua o papel intraoperatório residente de acordo com limiares de competência pré-definidos:
      Nível 1: Apenas observação
      Nível 2: Participação assistida
      Nível 3: Liderança processual parcial sob supervisão direta
      Nível 4: Apresentação independente com atendimento responsável e supervisão
   2. Avançar os residentes somente após a conclusão de ≥ 10 casos assistidos na mesma categoria de procedimento, pontuação de competência do cirurgião assistente ≥ 4 em uma escala global de avaliação de 5 pontos e sem grandes preocupações de segurança intraoperatória.
4. Padronização entre centros
   1. Implemente uma lista de verificação de treinamento procedural aprovada pelo corpo docente em todos os hospitais.
   2. Realizar reuniões mensais inter-institucionais de calibração para harmonizar as práticas de supervisão e pontuação.
   3. Audite aleatoriamente 10% dos logs operatórios para verificar a adesão ao protocolo.

4. Avaliação de resultados

NOTA: O resultado principal deste protocolo é o desempenho técnico dos residentes, medido por meio de uma escala global validada por cirurgiões cegos que atuam no atendimento médico. Desfechos secundários incluem a confiança cirúrgica dos residentes, os desfechos clínicos dos pacientes perioperatórios e os desfechos relatados pelos pacientes associados à participação operatória dos residentes.

1. Confiança cirúrgica
   1. Administrar o questionário de Autoeficácia em Habilidades Cirúrgicas (SESS): No início (mês 0), Ponto médio (mês 6) e Conclusão (mês 12).
   2. Entregue os questionários eletronicamente por meio de software de pesquisa seguro.
   3. Calcule a pontuação total de confiança de acordo com as diretrizes de pontuação validadas.
   4. Exporte as respostas do questionário SESS do sistema eletrônico de pesquisa para softwares estatísticos (por exemplo, SPSS ou R).
   5. Pontue cada item em uma escala Likert de 5 pontos (1–5) e some todas as pontuações dos itens para obter a pontuação total de confiança de cada residente em cada ponto de tempo.
   6. Aplique múltiplas imputações se ≤ 10% de itens estiverem faltando.
   7. Gerencie ≤ 10% de itens faltantes do questionário usando múltiplas imputações.
   8. Aplicar múltiplas imputações para desfechos clínicos e relatados pelos pacientes ausentes quando ≤ 10% dos dados estiverem ausentes; caso contrário, realize uma análise completa de caso específico para resultados.
2. Avaliação de habilidades técnicas
   1. Exigir que dois cirurgiões cegos avaliem de forma independente o desempenho técnico dos residentes usando a Avaliação Estruturada Objetiva de Habilidades Técnicas (OSATS) Global Rating Scale. Avalie sete domínios: respeito ao tecido, tempo e movimento, manuseio do instrumento, conhecimento dos instrumentos, fluxo de operação, uso de assistentes e conhecimento do procedimento. Cada domínio é pontuado em uma escala Likert de 5 pontos (1 = ruim, 5 = excelente).
   2. Calcule a confiabilidade entre avaliadores usando o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) com um modelo de efeitos aleatórios bidirecionais para concordância absoluta (ICC [2,1]).
   3. Realize análises em softwares estatísticos (por exemplo, SPSS ou R) usando as pontuações de ambos os avaliadores para cada avaliação de residente. Informe o valor do ICC com intervalos de confiança de 95%.
   4. Use a pontuação média de ambos os avaliadores para análise estatística dos resultados técnicos residentes.
3. Desfechos clínicos dos pacientes
   1. Extraia variáveis perioperatórias dos EMRs: duração da cirurgia, ocorrência de complicações, duração das internações hospitalares, tempo até a recuperação funcional.
   2. Revise os registros pós-operatórios e classifique as complicações usando o sistema de classificação Clavien–Dindo de acordo com a intervenção necessária (Grau I–V).
   3. Registre se o residente atuou como: assistente, líder parcial, operador principal supervisionado.
4. Desfechos relatados pelos pacientes
   1. Colete os escores de dor pós-operatória e recuperação funcional em: alta hospitalar e em acompanhamento de 30 dias.
   2. Atribua um identificador único e anonimizado a cada caso cirúrgico e residente correspondente.
   3. Registre o nível de participação dos residentes (assistente, líder parcial ou operador supervisionado principal) no registro operatório usando esse identificador.
   4. Vincule os dados de desfechos relatados pelos pacientes ao mesmo identificador para associar os resultados ao nível de participação do residente, mantendo a confidencialidade entre paciente e residente.

5. Gestão de dados

1. Designe um coordenador de local treinado por hospital.
2. Insira os dados coletados em um banco de dados centralizado de pesquisa criptografado dentro de 48 horas após a coleta.
3. Registre as seguintes variáveis: identificador do residente, alocação de coortes, tipo de procedimento, duração da operação, nível de participação do residente, escores de habilidade técnica (OSATS), índices de confiança cirúrgica (SESS), desfechos clínicos perioperatórios, grau de complicação (Clavien–Dindo) e escores de desfechos relatados pelos pacientes.
   Nota: Use identificadores anonimizados para residentes e pacientes para manter a confidencialidade.
   Atenção: Verifique a precisão dos dados antes da entrada e restrinja o acesso ao banco de dados para pessoal de pesquisa autorizado
4. Realize verificações semanais automatizadas de alcance e consistência.
5. Remova todos os identificadores diretos (por exemplo, nome do paciente, ID do hospital, data de nascimento, dados de contato) do conjunto de dados e substitua-os por números de estudo codificados únicos gerados para cada participante. Mantenha um arquivo de ligação separado, protegido por senha, que mapeie os identificadores originais para os números codificados do estudo apenas para pessoal autorizado do estudo.
6. Compile o conjunto final de dados após pontuar as variáveis-chave: escore de confiança SESS (soma das respostas dos itens), pontuação técnica do OSATS (média de dois avaliadores) e desfechos clínicos (duração da cirurgia, grau de complicação, internação hospitalar, dor/recuperação relatada pelo paciente).
7. Verifique a completude dos dados e armazene o conjunto de dados codificado em servidores institucionais protegidos por senha, acessíveis apenas à equipe de análise.

6. Análise estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas usando SPSS (versão 26.0). As variáveis contínuas foram expressas como média ± SD e as variáveis categóricas como frequências (%). Testes paramétricos apropriados, análises de regressão e análises de correlação foram aplicados conforme descrito abaixo, com significância estatística definida em p < 0,05.

1. Realize análises estatísticas usando SPSS (versão 26) ou software equivalente.
   1. Para realizar a Análise Descritiva, resuma as variáveis demográficas usando Média ± SD para variáveis contínuas, frequência (%) para variáveis categóricas.
   2. Defina significância estatística bilateral em p < 0,05.
   3. Relate intervalos de confiança de 95% para todas as estimativas primárias.
   4. Realize testes t com amostras independentes para comparar variáveis de linha base contínuas entre coortes.
   5. Realize testes qui-quadrado (χ²) para comparar variáveis categóricas de base.
2. Mudanças longitudinais de confiança
   1. Realize ANOVA de medidas repetidas para avaliar as mudanças nas pontuações de confiança dentro dos residentes ao longo dos períodos de tempo.
   2. Teste a esfericidade usando o teste de Mauchly e aplique a correção de Greenhouse–Geisser se for violada.
3. Comparações entre grupos
   1. Use regressão linear de efeitos mistos com:
      1. Efeitos fixos: coorte, tempo, hospital e tempo (tratados como variável categórica: linha inicial, 6 meses e 12 meses).
      2. Efeito aleatório: ID de morador
4. Associações de resultados para pacientes
   1. Realize uma análise de regressão multivariada ajustando para: Idade do paciente, Comorbidades, Complexidade do procedimento, Local do hospital.
5. Análise de desempenho operacional
   1. Use testes t com amostras pareadas para comparar a duração operatória antes e após a exposição supervisionada.
   2. Calcule os tamanhos dos efeitos usando o d de Cohen.
6. Análise de confiabilidade e correlação
   1. Avalie a confiabilidade interavaliadora das pontuações OSATS usando o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) com um modelo de efeitos aleatórios bidirecionais para concordância absoluta.
   2. Avalie as associações entre confiança cirúrgica e habilidade técnica usando análise de correlação Pearson e relate coeficientes de correlação (r) com intervalos de confiança de 95%.

Results

Características dos participantes e comparabilidade de referência
Um total de 112 residentes de ortopedia júnior foram avaliados quanto à elegibilidade. Desses, 16 residentes foram excluídos (8 não atenderam aos critérios de inclusão e 8 recusaram participar). Os 96 residentes restantes foram randomizados em dois grupos: 48 residentes na coorte de exposição precoce e 48 residentes na coorte tradicional de treinamento. Durante o acompanhamento, 3 residentes da coorte d...

Discussion

Esta investigação multicêntrica constatou que a exposição precoce estruturada e supervisionada para residentes juniores de ortopedia estava associada a maior confiança cirúrgica, aquisição mais rápida de habilidades técnicas e melhores resultados para os pacientes sem comprometer a segurança do procedimento. Fundamental para o sucesso desse protocolo é a aplicação consistente de supervisão estruturada, limiares de autonomia claramente definidos e procedimentos padronizados de calibração ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Lista de Verificação de Monitoramento da Qualidade de Dados	Específico de estudo	N/A	Usado pelos coordenadores de local para garantir precisão, completude e padronização.
Sistema de Prontuário Eletrônico (EMR)	Fornecedores específicos de hospitais	N/A	Usado para extrair dados perioperatórios, complicações e resultados de recuperação.
Sistema de Registro Procedural Residente	Hospital/instituição	N/A	Acompanha volumes de casos, funções (assistente, operador) e tipo de exposição.
Banco de Dados Central Seguro de Pesquisa (para armazenamento de dados anonimizado)	Provedor aprovado pela instituição	N/A	Recebe dados criptografados e desidentificados de cada coordenador de site.
Questionário de Autoeficácia em Habilidades Cirúrgicas (SESS)	N/A (instrumento acadêmico validado)	N/A	Usado para avaliar a confiança cirúrgica no começo, 6 meses e 12 meses.
Lista de Verificação Padronizada de Treinamento Operacional	Desenvolvido internamente pelo corpo docente	N/A	Checklist baseado em consenso usado nos três hospitais para padronizar supervisão e avaliação.
Software de Análise Estatística	IBM  SPSS	21.0	Usado para ANOVA, modelos de efeitos mistos e regressão multivariada.
Ferramentas de Avaliação de Habilidades Cirúrgicas (por exemplo, formulários de avaliação, escalas globais de avaliação)	Currículo de residência interna em ortopedia	N/A	Usado durante a exposição operatória supervisionada para pontuar a habilidade técnica.