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Artigo de método

Um Protocolo Multidisciplinar de Manejo Perioperatório para Pacientes Submetidos a Ressecção de Câncer de Pulmão: Implementação e Análise de Desfechos

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DOI:

10.3791/70505

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11 de agosto de 2026

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1Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Kunshan Hospital of Jiangsu University, 2Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University, The First People's Hospital of Taicang

Neste artigo

Resumo

Este protocolo detalha um caminho multidisciplinar de cuidados perioperatórios para cirurgia do câncer de pulmão, integrando pré-reabilitação, estratégias de proteção pulmonar e reabilitação estruturada para reduzir complicações, melhorar a qualidade da recuperação aguda e melhorar significativamente a sobrevivência a 90 dias.

Resumo

O cuidado perioperatório eficaz é fundamental para otimizar os resultados após a cirurgia do câncer de pulmão. Esse protocolo detalha a implementação de um pacote estruturado e multidisciplinar de manejo perioperatório, projetado para aprimorar a recuperação e reduzir complicações. O protocolo abrange três fases: pré-operatórias (incluindo avaliação de risco, reabilitação pulmonar, suporte psicológico e otimização nutricional), intraoperatórias (com estratégias de ventilação protetora pulmonar) e pós-operatórias (com ênfase em mobilização precoce, analgesia multimodal e coordenação contínua multidisciplinar da equipe). Para avaliar a viabilidade e o impacto potencial desse protocolo, ele foi aplicado a uma coorte de pacientes submetidos a ressecção de câncer de pulmão. Desfechos clínicos, incluindo complicações pós-operatórias, duração da internação hospitalar, qualidade da recuperação perioperatória e sobrevivência de curto prazo, foram analisados e comparados com aqueles que receberam cuidados perioperatórios convencionais. Os resultados indicaram que a alta adesão a esse protocolo abrangente estava associada a uma redução significativa nas complicações pós-operatórias totais (10,0 % vs. 29,1%, P < 0,001) e pneumonia pós-operatória (3,3 % vs. 11,0%, P = 0,022). Embora o tempo de internação hospitalar tenha sido estatisticamente comparável entre os grupos (7,16 ± 3,32 dias vs. 7,02 ± 3,66 dias, P = 0,731), o grupo do protocolo abrangente demonstrou eficiência de recuperação muito superior, caracterizada por uma redução substancial nos escores máximos de dor aguda (3,47 ± 1,01 vs. 5,17 ± 1,45, P < 0,001) e um aumento significativo na satisfação dos pacientes (91,82 ± 3,67 vs. 83,06 ± 6,13, P < 0,001) sem comprometer a segurança de readmissão de 30 dias. Mais importante ainda, o protocolo serviu como um fator protetor independente que melhorou significativamente a sobrevivência a 90 dias (mortalidade de 10,0 % vs. 29,9% no grupo de cuidados convencionais, P < 0,001). Este artigo fornece um guia passo a passo para implementar esse protocolo multidisciplinar de manejo, apoiado por dados rigorosamente auditados de resultados clínicos, servindo como uma estrutura operacional prática para outras instituições que buscam padronizar e melhorar os caminhos de cuidados perioperatórios e o acompanhamento de sobrevivência de curto prazo na cirurgia torácica.

Introdução

O câncer de pulmão continua sendo uma das malignidades mais prevalentes e fatais no mundo, com a resseção cirúrgica constituindo uma pedra angular do tratamento curativo para doenças em estágioinicial 1,2,3. No entanto, o período perioperatório apresenta riscos significativos, incluindo declínio funcional e mortalidade precoce, que podem prejudicar o sucessocirúrgico 4,5. Complicações pós-operatórias, especialmente infecções pulmonares, e status basal comprometido são barreiras chave para esse caminho clínicoideal 6,7.

Embora avanços em técnicas minimamente invasivas, como lobectomia toracoscópica e segmentectomia, tenham melhorado os resultados ao reduzir o trauma cirúrgico e acelerar a recuperaçãoinicial 8,9, a técnica cirúrgica é apenas um dos determinantes da trajetória longitudinal do paciente. Alcançar um "resultado manual" ideal, uma medida composta que abrange resseção completa, ausência de complicações maiores e alta oportuna, continua sendo desafiador, com taxas de realização no mundo real ressaltando a necessidade de aprimoramento sistemáticodo cuidado 10.

O cuidado perioperatório multidisciplinar e orientado por protocolos, exemplificado pelos princípios da Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS), emergiu como uma estratégia crítica para mitigar esses riscos e padronizar o cuidado de altaqualidade 11,12. Dentro desse quadro, os profissionais de enfermagem desempenham um papel fundamental na garantia da continuidade, liderando a educação do paciente e coordenando o monitoramento e mobilizaçãopós-operatórias 13,14. No entanto, a eficácia clínica desses protocolos depende fortemente da fidelidade da implementação; A baixa adesão aos principais componentes do protocolo frequentemente diminui os benefícios clínicos pretendidos, uma lacuna crítica na implementação frequentemente subrelatada na literatura sobre cirurgiatorácica 15.

Apesar desses benefícios reconhecidos, persiste uma lacuna significativa na disponibilidade de protocolos detalhados, padronizados e de fácil implementação específicos para cirurgia do câncer de pulmão, já que grande parte das evidências existentes avalia intervenções isoladas em vez de fornecer um roteiro clínico integrado e passoa passo 16,17. Além disso, embora a maioria das auditorias de qualidade cirúrgica dependa estritamente da mortalidade a 30 dias, evidências acumuladas sugerem que métricas de 30 dias subestimam significativamente as verdadeiras taxas de risco perioperatório e falha no resgate na oncologia torácica, destacando a necessidade clínica de estender as avaliações de sobrevivência de curto prazo para 90 dias18.

Para suprir essas lacunas, este artigo metodológico apresenta um protocolo detalhado e estruturado para o manejo perioperatório multidisciplinar da resseção do câncer de pulmão. Em vez de relatar um resultado retrospectivo de estudo, este trabalho visa fornecer uma estrutura operacional replicável. O protocolo sintetiza componentes baseados em evidências, incluindo avaliação de risco pré-operatório e pré-habilitação, estratégias intraoperatórias de proteção pulmonar e reabilitação multimodal pós-operatória, em uma via clínica coesa. Os procedimentos específicos, os papéis das equipes e o tempo necessário para a implementação foram detalhados. Crucialmente, critérios binários explícitos são estabelecidos para quantificar a conformidade do protocolo em múltiplas fases. A análise retrospectiva de coorte que acompanha, citada de trabalhosanteriores 19, demonstra os potenciais desfechos clínicos e os benefícios de sobrevivência de curto prazo até 90 dias associados à aplicação do protocolo, apoiando sua validade e motivando a adoção formal e avaliação prospectiva.

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Protocolo

Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Kunshan afiliado da Universidade de Jiangsu e pelo Primeiro Hospital Popular de Taicang (Aprovação nº 2022-06-031). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes de sua inclusão no estudo. O caminho geral do protocolo é resumido na Figura 1.

NOTA: Este protocolo descreve o pacote padronizado de manejo perioperatório. Os passos a seguir descrevem sua implementação para um paciente programado para ressecção por câncer de pulmão.

1. Fase pré-operatória (iniciada no momento da decisão cirúrgica, otimizada durante a internação)

  1. Avaliação abrangente da linha de base e planejamento do MDT
    1. Convocar a Equipe Multidisciplinar (MDT)
      1. Realize um briefing estruturado sobre o MDT dentro de 72 horas após a admissão do paciente. Garanta a presença obrigatória de um cirurgião torácico, um anestesiologista, um enfermeiro clínico especialista, um fisioterapeuta e um nutricionista.
      2. Utilize um modelo padronizado de documentação MDT no prontuário eletrônico (EMR) para registrar avaliações de base e gerar planos de manejo específicos para cada paciente com base em consenso interdisciplinar.
    2. Executar avaliação padronizada de riscos
      1. Avaliação cardiopulmonar: Registrar o volume expiratório forçado de base em 1 s (FEV 1), a capacidade de difusão dos pulmões para monóxido de carbono (DLCO) e parâmetros de ecocardiografia. Aplique um limiar de intervenção onde qualquer paciente apresentando um FEV1 < 60% ouDL CO < 60% do valor previsto seja automaticamente sinalizado como alto risco respiratório, desencadeando uma via de pré-rehabilitação intensificada. Aplique o Thoracoscore ou modelo de risco Eurolung para estratificação formal de risco.
      2. Triagem nutricional: Avalie o estado nutricional usando a Avaliação Subjetiva Global Gerada pelo Paciente (PG-SGA). Impor um valor de corte pré-definido onde um escore PG-SGA 4 ou um índice de massa corporal (IMC) < 18,5 kg/m 2 exija otimização nutricional oral imediata. Registre o IMC de base e os níveis séricos de albumina/pré-albumina.
      3. Triagem psicológica: Administre a Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS) ou uma escala analógica visual de 10 pontos (VAS) para ansiedade. Aplique um corte diagnóstico onde uma pontuação subescala 8, seja para ansiedade ou depressão, desencadeia mecanismos formais de suporte psicológico.
    3. Implementar uma educação estruturada para o paciente: Fornecer um pacote educacional padronizado, incluindo folhetos e vídeos instrutivos, cobrindo a jornada cirúrgica, modalidades de manejo da dor, técnicas de espirometria de incentivo e metas de mobilização precoce. Realize o método "teach-back" para confirmar a compreensão do paciente.
  2. Programa estruturado de pré-reabilitação (mínimo 2 semanas pré-operatórias, intensivo durante a internação)
    1. Realize reabilitação pulmonar supervisionada: Faça cumprir sessões duas vezes ao dia lideradas por fisioterapeutas, com duração de 20 a 30 minutos. Inclua respiração diafragmática, respiração com os lábios cerrados e técnicas eficazes de tosse. Estabeleça a meta supervisionada de treinamento de incentivo em espirometria entre 50% e 70% da capacidade inspiratória medida pelo paciente.
      NOTA: Defina conformidade com a pré-reabilitação como a conclusão verificada de 80% de todas as sessões agendadas antes da manhã da cirurgia.
    2. Padronize o condicionamento físico: Imponha sessões diárias de caminhada com uma meta progressiva de 30 minutos de caminhada contínua. Instrua o paciente a manter um ritmo de caminhada moderado, correspondente a uma pontuação de 3 a 4 (esforço moderado a severo) na Escala Borg CR10 validada. Registre a duração diária alcançada e as correspondentes pontuações Borg em um registro estruturado dos pacientes.
    3. Administrar otimização nutricional
      1. Prescrever suplementos nutricionais orais de alto teor de proteína que forneçam 400–600 kcal e 30–40 g de proteína diariamente para pacientes que atendam aos critérios de risco nutricional (escórnito PG-SGA 4). Implemente fórmulas de imunonutrição contendo arginina e ácidos graxos ômega-3 por 5 a 7 dias pré-operatórios para pacientes com desnutrição severa. Acompanhe a adesão por meio de gráficos alimentares diários, definindo adesão como o consumo de 85% do volume prescrito.
      2. Carga de carboidratos: Administrar 400 mL de uma bebida clara rica em carboidratos (concentração de 12,5% contendo 50 g de carboidratos) exatamente 2 horas antes da indução programada da anestesia, seguindo rigorosamente as diretrizes institucionais de jejum.
  3. Preparação psicológica e logística
    1. Ofereça suporte psicológico: Agende duas sessões de terapia cognitivo-comportamental (TCC) de 45 minutos, conduzidas exclusivamente por um psicólogo clínico certificado ou um enfermeiro especialista em oncologia com credenciais especializadas em aconselhamento psicológico. Sessões focadas em técnicas cognitivo-comportamentais para manejo da ansiedade e definição de expectativas realistas de recuperação.
    2. Complete a lista pré-operatória: Verifique uma lista padronizada 24 horas antes da cirurgia para confirmar cessação do tabagismo >4 semanas, conclusão da pré-reabilitação, adesão nutricional e compreensão clara das metas de recuperação pós-operatória.

2. Fase intraoperatória

  1. Implemente ventilação de proteção pulmonar
    1. Manter ventilação controlada por volume ou pressão durante a ventilação de um pulmão (VL), com volume de maré restrito a 6–8 mL/kg de peso corporal previsto. Aplique pressão positiva no final da expiração (PEEP) de 5–8 cm H2O.
    2. Execute manobras manuais de recrutamento alveolar (30 cm H2O por 10 s) imediatamente após qualquer desconexão do circuito do ventilador ou sucção das vias aéreas.
      NOTA: Audite rigorosamente a conformidade com ventilação intraoperatória, definindo-a como a adesão ininterrupta a todas as configurações de ventilação protetora pulmonar durante toda a duração do OLV.
  2. Gerencie fluidos intravenosos: Execute a terapia fluida orientada a objetivos (GDFT) utilizando monitoramento hemodinâmico dinâmico. Manter os limiares hemodinâmicos alvo definidos como uma Pressão Arterial Média (MAP) de 65 mmHg e uma Variação do Volume Sistólico (SVV) <12%. Prefiro infusão contínua de vasopressores (noradrenalina 0,02–0,1 μg/kg/min) em vez de bolos cristaloides de grande volume para corrigir hipotensão transitória e buscar um balanço de fluidos próximo a zero.
  3. Iniciar analgesia multimodal
    1. Administrar uma dose de carga de analgésicos intravenosos não opioides (paracetamol 1 g) ou flurbiprofeno axax até 50 mg) antes da incisão cirúrgica.
    2. Estabelecer critérios regionais de seleção de analgesia com base na abordagem cirúrgica: para cirurgia torácica assistida por vídeo multiporta (VATS) ou toracotomia aberta, insira um cateter epidural torácico (TEA) no interespaço T5–T7 e inicie uma infusão contínua de 0,2% de ropivacaína combinada com sufentanil 0,5 μg/mL a uma taxa de 4–6 mL/h; para VATS de porta única, realizar um bloqueio paravertebral guiado por ultrassom (PVB) usando 20 mL de ropivacaína 0,375%.
  4. Princípios cirúrgicos
    1. Abordagem minimamente invasiva: Priorize a cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) ou cirurgia assistida por robô quando oncologicamente apropriado.
    2. Evitar drenagem rotineira: Considere o uso de um único dreno torácico de pequeno diâmetro (20–24 F) ou sistema digital de drenagem com protocolos de caminhada precoce.

3. Fase pós-operatória (recuperação guiada por protocolo na enfermaria)

  1. Caminho estruturado de recuperação precoce (unidade de cuidados pós-anestesia até enfermaria)
    1. Cuidados respiratórios e procedimentos de mobilização
      1. Imediatamente pós-operatório: Retome a espirometria de incentivo a cada 1–2 horas enquanto está acordado. Exercícios de tosse e respiração assistidos por enfermeira.
      2. Mobilização: Com a ajuda de um fisioterapeuta ou enfermeiro, certifique-se de que os pacientes se sentem fora da cama na noite da cirurgia e percorram 20 m até o primeiro dia pós-operatório.
        NOTA: O alvo está caminhando 3 vezes ao dia, aumentando progressivamente a distância. A adesão à mobilização precoce no primeiro dia só foi alcançada se o paciente cumprisse com sucesso ambos os requisitos (sentado fora da cama na noite da cirurgia e completando no mínimo 20 m de caminhada no primeiro dia pós-operatório).
    2. Regime de analgesia multimodal
      1. Medicamentos programados: Aplicar administração regular e programada de paracetamol (1 g intravenosa ou oral a cada 6 horas) combinado com um inibidor seletivo de COX-2 (celecoxib 200 mg por via oral a cada 12 horas), salvo contraindicação.
      2. Titulação da analgesia: Mantenha a infusão regional de TEA ou cateter PVB. Faça a transição para opioides orais (tramadol 50 mg ou oxicodona 5 mg) somente quando a pontuação da dor estiver consistentemente controlada (VAS < 4).
      3. Monitoramento da dor: Avalie a gravidade da dor usando uma Escala Numérica de Avaliação (NRS) de 10 pontos em repouso e durante o movimento a cada 4 horas. Mantenha um limiar de intervenção ativa onde o score 4 do NRS incentive a administração imediata de analgesia de resgate (por exemplo, sufentanil intravenoso 5 μg) para facilitar a mobilização ativa.
        NOTA: Avalie sistematicamente a satisfação global do paciente na alta, utilizando uma escala visual analógica padronizada de 100 pontos (VAS).
  2. Monitoramento multidisciplinar e planejamento de descarga
    1. Reunião diária de MDT: Garanta uma ronda diária de 15 minutos ao lado do leito envolvendo cirurgião, enfermeiro, fisioterapeuta e equipe de dor para revisar o progresso, superar barreiras à mobilização e ajustar o plano diário.
    2. Critérios padronizados de alta: Garantir que o paciente atenda a todos os seguintes requisitos: analgesia adequada com medicamentos orais, caminhada independente até o banheiro, afebril com sinais vitais estáveis, remoção do dreno torácico (se aplicável) sem vazamento ou drenagem significativa de ar, e paciente/cuidador confiante nas instruções de alta.
    3. Coordenação de acompanhamento: Agende um acompanhamento por telefone entre 48 e 72 horas após a alta por um enfermeiro clínico especialista para avaliar a recuperação e uma consulta clínica aos 30 dias. Forneça um caminho claro de contato para as preocupações.

4. Coleta de dados para validação de resultados (estrutura de análise retrospectiva)

  1. Para validar a eficácia do protocolo, colete sistematicamente dados de prontuários eletrônicos tanto da coorte de intervenção quanto das coortes de referência históricas em desfechos primários (complicações de 14 dias usando definições padronizadas, duração da internação), desfechos secundários (mortalidade por todas as causas em 30 e 90 dias, readmissões não planejadas em 30 dias, escores máximos de dor aguda de SNR, satisfação global na alta) e métricas de processo (taxas de adesão calculadas segundo os critérios binários definidos em etapas anteriores).

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Resultados

Para avaliar os efeitos de aplicação desse protocolo abrangente de manejo, este estudo coletou e analisou dados clínicos de pacientes que passaram por resseção de câncer de pulmão. A coorte consistiu em pacientes tratados segundo esse protocolo, juntamente com um grupo controle comparável recebendo cuidados perioperatórios convencionais.

Implementação do protocolo e características básicas

As características clínica...

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Discussão

Este artigo metodológico apresenta um protocolo estruturado e multidisciplinar de manejo perioperatório para resseção do câncer de pulmão, detalhando seus componentes e o fluxo de trabalho de implementação. Resultados representativos da aplicação desse protocolo em uma coorte clínica demonstram sua associação com melhorias nos resultados pós-operatórios, incluindo redução de complicações, redução da dor, maior satisfação do paciente e melhora na sobrevivência de curto prazo. Esta discuss...

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Divulgações

Os autores afirmam que não há conflitos de interesse neste estudo.

Agradecimentos

Esse trabalho foi apoiado pelo Projeto Especial de Ciência e Tecnologia Municipal de Kunshan (Grant No. KS2213) e o Plano de Desenvolvimento de Ciência e Tecnologia de Suzhou (Grant No. SKY2023031). Queremos expressar nossa gratidão às enfermeiras do departamento pela ajuda no projeto. Todos os autores leram e concordaram com a versão final do artigo.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Argyle Small-Bore Thoracic CatheterCardinal Health8888571200Straight single-use polyvinyl chloride chest tube (20-24 Fr) for optimized pleural drainage following VATS.
Celecoxib CapsulesPfizerhttps://www.pfizer.comBaseline scheduled selective COX-2 inhibitor oral analgesic administered postoperatively (200 mg q12h).
da Vinci Xi Surgical SystemIntuitive SurgicalIS4000Advanced robotic surgical system utilized for minimally invasive anatomical lung resections.
Endo GIA Ultra Universal Stapler and ReloadsMedtronicEGIAUSTNDEndoscopic linear cutting staplers utilized for secure division of pulmonary vessels, bronchi, and fissures.
GraphPad PrismGraphPad Softwarehttps://www.graphpad.com/Statistical graphing software used for generating postoperative complication distribution bar charts.
High-End Anesthesia Workstation PrimusDraeger MedicalSystem ConfigurationAdvanced anesthesia platform for administering intraoperative lung-protective ventilation parameters during one-lung ventilation.
High-Protein Oral Nutritional SupplementNutriciahttps://www.nutricia.comHigh-protein oral formula prescribed for nutritionally at-risk patients (PG-SGA score $\ge$ 4) prior to resection.
Hospital Anxiety and Depression ScaleWestern Psychological Serviceshttps://www.wpspublish.comClinical psychometric questionnaire administered by the nurse specialist for preoperative psychological risk screening.
Numeric Rating Scale Assessment ToolStandard Clinical FormClinical Standard Scale10-point scale utilized every 4 hours for dynamic postoperative pain monitoring and targeted rescue analgesia titration.
Paracetamol InjectionLocal Pharmaceutical ProviderStandard PharmaceuticalCore component of the non-opioid multimodal analgesia regimen (1g IV/PO q6h).
PASS Power Analysis SoftwareNCSS, LLChttps://www.ncss.com/software/pass/Power analysis and sample size software utilized during the initial study design phase.
Patient-Controlled Analgesia PumpBaxter7130PInfusion pump system for delivering postoperative continuous regional or systemic analgesia.
Preoperative Carbohydrate Loading DrinkLocal Clinical ProviderClinical Nutrition ProtocolClear 12.5% carbohydrate drink administered as a 400 mL oral dose 2 hours prior to anesthesia induction.
R SoftwareR Foundation for Statistical Computinghttps://www.r-project.org/Statistical programming environment used for data baseline balancing, multivariable regression, and survival analysis.
SPSS StatisticsIBMhttps://www.ibm.com/spssStatistical software utilized for baseline population clinical characteristics description and univariate filtering.
Thopaz+ Digital Chest Drainage and Monitoring SystemMedela AG77Electronic digital chest drainage system providing continuous objective air leak tracking (mL/min) to accelerate tube removal.
Thoracic Epidural Analgesia Catheter KitArrow InternationalAR-05500Epidural catheter kit used for continuous intraoperative and postoperative regional analgesia delivery.
VATS Endoscopic Camera and Tower SystemKarl StorzIMAGE1 SHigh-definition thoracoscopic visualization stack utilized for standard video-assisted thoracic surgery approaches.
Volumetric Incentive Spirometer Voldyne 5000Teleflex175502Volumetric breathing training device utilized for supervised preoperative and postoperative pulmonary rehabilitation.

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