Um Protocolo Multidisciplinar de Manejo Perioperatório para Pacientes Submetidos a Ressecção de Câncer de Pulmão: Implementação e Análise de Desfechos

Resumo

Este protocolo detalha um caminho multidisciplinar de cuidados perioperatórios para cirurgia do câncer de pulmão, integrando pré-reabilitação, estratégias de proteção pulmonar e reabilitação estruturada para reduzir complicações, melhorar a qualidade da recuperação aguda e melhorar significativamente a sobrevivência a 90 dias.

Resumo

O cuidado perioperatório eficaz é fundamental para otimizar os resultados após a cirurgia do câncer de pulmão. Esse protocolo detalha a implementação de um pacote estruturado e multidisciplinar de manejo perioperatório, projetado para aprimorar a recuperação e reduzir complicações. O protocolo abrange três fases: pré-operatórias (incluindo avaliação de risco, reabilitação pulmonar, suporte psicológico e otimização nutricional), intraoperatórias (com estratégias de ventilação protetora pulmonar) e pós-operatórias (com ênfase em mobilização precoce, analgesia multimodal e coordenação contínua multidisciplinar da equipe). Para avaliar a viabilidade e o impacto potencial desse protocolo, ele foi aplicado a uma coorte de pacientes submetidos a ressecção de câncer de pulmão. Desfechos clínicos, incluindo complicações pós-operatórias, duração da internação hospitalar, qualidade da recuperação perioperatória e sobrevivência de curto prazo, foram analisados e comparados com aqueles que receberam cuidados perioperatórios convencionais. Os resultados indicaram que a alta adesão a esse protocolo abrangente estava associada a uma redução significativa nas complicações pós-operatórias totais (10,0 % vs. 29,1%, P < 0,001) e pneumonia pós-operatória (3,3 % vs. 11,0%, P = 0,022). Embora o tempo de internação hospitalar tenha sido estatisticamente comparável entre os grupos (7,16 ± 3,32 dias vs. 7,02 ± 3,66 dias, P = 0,731), o grupo do protocolo abrangente demonstrou eficiência de recuperação muito superior, caracterizada por uma redução substancial nos escores máximos de dor aguda (3,47 ± 1,01 vs. 5,17 ± 1,45, P < 0,001) e um aumento significativo na satisfação dos pacientes (91,82 ± 3,67 vs. 83,06 ± 6,13, P < 0,001) sem comprometer a segurança de readmissão de 30 dias. Mais importante ainda, o protocolo serviu como um fator protetor independente que melhorou significativamente a sobrevivência a 90 dias (mortalidade de 10,0 % vs. 29,9% no grupo de cuidados convencionais, P < 0,001). Este artigo fornece um guia passo a passo para implementar esse protocolo multidisciplinar de manejo, apoiado por dados rigorosamente auditados de resultados clínicos, servindo como uma estrutura operacional prática para outras instituições que buscam padronizar e melhorar os caminhos de cuidados perioperatórios e o acompanhamento de sobrevivência de curto prazo na cirurgia torácica.

Introdução

O câncer de pulmão continua sendo uma das malignidades mais prevalentes e fatais no mundo, com a resseção cirúrgica constituindo uma pedra angular do tratamento curativo para doenças em estágio^{inicial 1,2,3}. No entanto, o período perioperatório apresenta riscos significativos, incluindo declínio funcional e mortalidade precoce, que podem prejudicar o sucesso^{cirúrgico 4,5}. Complicações pós-operatórias, especialmente infecções pulmonares, e status basal comprometido são barreiras chave para esse caminho clínico^{ideal 6,7}.

Embora avanços em técnicas minimamente invasivas, como lobectomia toracoscópica e segmentectomia, tenham melhorado os resultados ao reduzir o trauma cirúrgico e acelerar a recuperação^{inicial 8,9}, a técnica cirúrgica é apenas um dos determinantes da trajetória longitudinal do paciente. Alcançar um "resultado manual" ideal, uma medida composta que abrange resseção completa, ausência de complicações maiores e alta oportuna, continua sendo desafiador, com taxas de realização no mundo real ressaltando a necessidade de aprimoramento sistemático^{do cuidado 10}.

O cuidado perioperatório multidisciplinar e orientado por protocolos, exemplificado pelos princípios da Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS), emergiu como uma estratégia crítica para mitigar esses riscos e padronizar o cuidado de alta^{qualidade 11,12}. Dentro desse quadro, os profissionais de enfermagem desempenham um papel fundamental na garantia da continuidade, liderando a educação do paciente e coordenando o monitoramento e mobilização^{pós-operatórias 13,14}. No entanto, a eficácia clínica desses protocolos depende fortemente da fidelidade da implementação; A baixa adesão aos principais componentes do protocolo frequentemente diminui os benefícios clínicos pretendidos, uma lacuna crítica na implementação frequentemente subrelatada na literatura sobre cirurgia^{torácica 15}.

Apesar desses benefícios reconhecidos, persiste uma lacuna significativa na disponibilidade de protocolos detalhados, padronizados e de fácil implementação específicos para cirurgia do câncer de pulmão, já que grande parte das evidências existentes avalia intervenções isoladas em vez de fornecer um roteiro clínico integrado e passo^{a passo 16,17}. Além disso, embora a maioria das auditorias de qualidade cirúrgica dependa estritamente da mortalidade a 30 dias, evidências acumuladas sugerem que métricas de 30 dias subestimam significativamente as verdadeiras taxas de risco perioperatório e falha no resgate na oncologia torácica, destacando a necessidade clínica de estender as avaliações de sobrevivência de curto prazo para 90 dias¹⁸.

Para suprir essas lacunas, este artigo metodológico apresenta um protocolo detalhado e estruturado para o manejo perioperatório multidisciplinar da resseção do câncer de pulmão. Em vez de relatar um resultado retrospectivo de estudo, este trabalho visa fornecer uma estrutura operacional replicável. O protocolo sintetiza componentes baseados em evidências, incluindo avaliação de risco pré-operatório e pré-habilitação, estratégias intraoperatórias de proteção pulmonar e reabilitação multimodal pós-operatória, em uma via clínica coesa. Os procedimentos específicos, os papéis das equipes e o tempo necessário para a implementação foram detalhados. Crucialmente, critérios binários explícitos são estabelecidos para quantificar a conformidade do protocolo em múltiplas fases. A análise retrospectiva de coorte que acompanha, citada de trabalhos^{anteriores 19}, demonstra os potenciais desfechos clínicos e os benefícios de sobrevivência de curto prazo até 90 dias associados à aplicação do protocolo, apoiando sua validade e motivando a adoção formal e avaliação prospectiva.

Protocolo

Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Kunshan afiliado da Universidade de Jiangsu e pelo Primeiro Hospital Popular de Taicang (Aprovação nº 2022-06-031). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes de sua inclusão no estudo. O caminho geral do protocolo é resumido na Figura 1.

NOTA: Este protocolo descreve o pacote padronizado de manejo perioperatório. Os passos a seguir descrevem sua implementação para um paciente programado para ressecção por câncer de pulmão.

1. Fase pré-operatória (iniciada no momento da decisão cirúrgica, otimizada durante a internação)

1. Avaliação abrangente da linha de base e planejamento do MDT
   1. Convocar a Equipe Multidisciplinar (MDT)
      1. Realize um briefing estruturado sobre o MDT dentro de 72 horas após a admissão do paciente. Garanta a presença obrigatória de um cirurgião torácico, um anestesiologista, um enfermeiro clínico especialista, um fisioterapeuta e um nutricionista.
      2. Utilize um modelo padronizado de documentação MDT no prontuário eletrônico (EMR) para registrar avaliações de base e gerar planos de manejo específicos para cada paciente com base em consenso interdisciplinar.
   2. Executar avaliação padronizada de riscos
      1. Avaliação cardiopulmonar: Registrar o volume expiratório forçado de base em 1 s (_{FEV 1}), a capacidade de difusão dos pulmões para monóxido de carbono (DL_CO) e parâmetros de ecocardiografia. Aplique um limiar de intervenção onde qualquer paciente apresentando um FEV₁ < 60% ou_{DL CO} < 60% do valor previsto seja automaticamente sinalizado como alto risco respiratório, desencadeando uma via de pré-rehabilitação intensificada. Aplique o Thoracoscore ou modelo de risco Eurolung para estratificação formal de risco.
      2. Triagem nutricional: Avalie o estado nutricional usando a Avaliação Subjetiva Global Gerada pelo Paciente (PG-SGA). Impor um valor de corte pré-definido onde um escore PG-SGA 4 ou um índice de massa corporal (IMC) < 18,5 kg/^{m 2} exija otimização nutricional oral imediata. Registre o IMC de base e os níveis séricos de albumina/pré-albumina.
      3. Triagem psicológica: Administre a Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS) ou uma escala analógica visual de 10 pontos (VAS) para ansiedade. Aplique um corte diagnóstico onde uma pontuação subescala 8, seja para ansiedade ou depressão, desencadeia mecanismos formais de suporte psicológico.
   3. Implementar uma educação estruturada para o paciente: Fornecer um pacote educacional padronizado, incluindo folhetos e vídeos instrutivos, cobrindo a jornada cirúrgica, modalidades de manejo da dor, técnicas de espirometria de incentivo e metas de mobilização precoce. Realize o método "teach-back" para confirmar a compreensão do paciente.
2. Programa estruturado de pré-reabilitação (mínimo 2 semanas pré-operatórias, intensivo durante a internação)
   1. Realize reabilitação pulmonar supervisionada: Faça cumprir sessões duas vezes ao dia lideradas por fisioterapeutas, com duração de 20 a 30 minutos. Inclua respiração diafragmática, respiração com os lábios cerrados e técnicas eficazes de tosse. Estabeleça a meta supervisionada de treinamento de incentivo em espirometria entre 50% e 70% da capacidade inspiratória medida pelo paciente.
      NOTA: Defina conformidade com a pré-reabilitação como a conclusão verificada de 80% de todas as sessões agendadas antes da manhã da cirurgia.
   2. Padronize o condicionamento físico: Imponha sessões diárias de caminhada com uma meta progressiva de 30 minutos de caminhada contínua. Instrua o paciente a manter um ritmo de caminhada moderado, correspondente a uma pontuação de 3 a 4 (esforço moderado a severo) na Escala Borg CR10 validada. Registre a duração diária alcançada e as correspondentes pontuações Borg em um registro estruturado dos pacientes.
   3. Administrar otimização nutricional
      1. Prescrever suplementos nutricionais orais de alto teor de proteína que forneçam 400–600 kcal e 30–40 g de proteína diariamente para pacientes que atendam aos critérios de risco nutricional (escórnito PG-SGA 4). Implemente fórmulas de imunonutrição contendo arginina e ácidos graxos ômega-3 por 5 a 7 dias pré-operatórios para pacientes com desnutrição severa. Acompanhe a adesão por meio de gráficos alimentares diários, definindo adesão como o consumo de 85% do volume prescrito.
      2. Carga de carboidratos: Administrar 400 mL de uma bebida clara rica em carboidratos (concentração de 12,5% contendo 50 g de carboidratos) exatamente 2 horas antes da indução programada da anestesia, seguindo rigorosamente as diretrizes institucionais de jejum.
3. Preparação psicológica e logística
   1. Ofereça suporte psicológico: Agende duas sessões de terapia cognitivo-comportamental (TCC) de 45 minutos, conduzidas exclusivamente por um psicólogo clínico certificado ou um enfermeiro especialista em oncologia com credenciais especializadas em aconselhamento psicológico. Sessões focadas em técnicas cognitivo-comportamentais para manejo da ansiedade e definição de expectativas realistas de recuperação.
   2. Complete a lista pré-operatória: Verifique uma lista padronizada 24 horas antes da cirurgia para confirmar cessação do tabagismo >4 semanas, conclusão da pré-reabilitação, adesão nutricional e compreensão clara das metas de recuperação pós-operatória.

2. Fase intraoperatória

1. Implemente ventilação de proteção pulmonar
   1. Manter ventilação controlada por volume ou pressão durante a ventilação de um pulmão (VL), com volume de maré restrito a 6–8 mL/kg de peso corporal previsto. Aplique pressão positiva no final da expiração (PEEP) de 5–8 cm H₂O.
   2. Execute manobras manuais de recrutamento alveolar (30 cm H₂O por 10 s) imediatamente após qualquer desconexão do circuito do ventilador ou sucção das vias aéreas.
      NOTA: Audite rigorosamente a conformidade com ventilação intraoperatória, definindo-a como a adesão ininterrupta a todas as configurações de ventilação protetora pulmonar durante toda a duração do OLV.
2. Gerencie fluidos intravenosos: Execute a terapia fluida orientada a objetivos (GDFT) utilizando monitoramento hemodinâmico dinâmico. Manter os limiares hemodinâmicos alvo definidos como uma Pressão Arterial Média (MAP) de 65 mmHg e uma Variação do Volume Sistólico (SVV) <12%. Prefiro infusão contínua de vasopressores (noradrenalina 0,02–0,1 μg/kg/min) em vez de bolos cristaloides de grande volume para corrigir hipotensão transitória e buscar um balanço de fluidos próximo a zero.
3. Iniciar analgesia multimodal
   1. Administrar uma dose de carga de analgésicos intravenosos não opioides (paracetamol 1 g) ou flurbiprofeno axax até 50 mg) antes da incisão cirúrgica.
   2. Estabelecer critérios regionais de seleção de analgesia com base na abordagem cirúrgica: para cirurgia torácica assistida por vídeo multiporta (VATS) ou toracotomia aberta, insira um cateter epidural torácico (TEA) no interespaço T5–T7 e inicie uma infusão contínua de 0,2% de ropivacaína combinada com sufentanil 0,5 μg/mL a uma taxa de 4–6 mL/h; para VATS de porta única, realizar um bloqueio paravertebral guiado por ultrassom (PVB) usando 20 mL de ropivacaína 0,375%.
4. Princípios cirúrgicos
   1. Abordagem minimamente invasiva: Priorize a cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) ou cirurgia assistida por robô quando oncologicamente apropriado.
   2. Evitar drenagem rotineira: Considere o uso de um único dreno torácico de pequeno diâmetro (20–24 F) ou sistema digital de drenagem com protocolos de caminhada precoce.

3. Fase pós-operatória (recuperação guiada por protocolo na enfermaria)

1. Caminho estruturado de recuperação precoce (unidade de cuidados pós-anestesia até enfermaria)
   1. Cuidados respiratórios e procedimentos de mobilização
      1. Imediatamente pós-operatório: Retome a espirometria de incentivo a cada 1–2 horas enquanto está acordado. Exercícios de tosse e respiração assistidos por enfermeira.
      2. Mobilização: Com a ajuda de um fisioterapeuta ou enfermeiro, certifique-se de que os pacientes se sentem fora da cama na noite da cirurgia e percorram 20 m até o primeiro dia pós-operatório.
         NOTA: O alvo está caminhando 3 vezes ao dia, aumentando progressivamente a distância. A adesão à mobilização precoce no primeiro dia só foi alcançada se o paciente cumprisse com sucesso ambos os requisitos (sentado fora da cama na noite da cirurgia e completando no mínimo 20 m de caminhada no primeiro dia pós-operatório).
   2. Regime de analgesia multimodal
      1. Medicamentos programados: Aplicar administração regular e programada de paracetamol (1 g intravenosa ou oral a cada 6 horas) combinado com um inibidor seletivo de COX-2 (celecoxib 200 mg por via oral a cada 12 horas), salvo contraindicação.
      2. Titulação da analgesia: Mantenha a infusão regional de TEA ou cateter PVB. Faça a transição para opioides orais (tramadol 50 mg ou oxicodona 5 mg) somente quando a pontuação da dor estiver consistentemente controlada (VAS < 4).
      3. Monitoramento da dor: Avalie a gravidade da dor usando uma Escala Numérica de Avaliação (NRS) de 10 pontos em repouso e durante o movimento a cada 4 horas. Mantenha um limiar de intervenção ativa onde o score 4 do NRS incentive a administração imediata de analgesia de resgate (por exemplo, sufentanil intravenoso 5 μg) para facilitar a mobilização ativa.
         NOTA: Avalie sistematicamente a satisfação global do paciente na alta, utilizando uma escala visual analógica padronizada de 100 pontos (VAS).
2. Monitoramento multidisciplinar e planejamento de descarga
   1. Reunião diária de MDT: Garanta uma ronda diária de 15 minutos ao lado do leito envolvendo cirurgião, enfermeiro, fisioterapeuta e equipe de dor para revisar o progresso, superar barreiras à mobilização e ajustar o plano diário.
   2. Critérios padronizados de alta: Garantir que o paciente atenda a todos os seguintes requisitos: analgesia adequada com medicamentos orais, caminhada independente até o banheiro, afebril com sinais vitais estáveis, remoção do dreno torácico (se aplicável) sem vazamento ou drenagem significativa de ar, e paciente/cuidador confiante nas instruções de alta.
   3. Coordenação de acompanhamento: Agende um acompanhamento por telefone entre 48 e 72 horas após a alta por um enfermeiro clínico especialista para avaliar a recuperação e uma consulta clínica aos 30 dias. Forneça um caminho claro de contato para as preocupações.

4. Coleta de dados para validação de resultados (estrutura de análise retrospectiva)

1. Para validar a eficácia do protocolo, colete sistematicamente dados de prontuários eletrônicos tanto da coorte de intervenção quanto das coortes de referência históricas em desfechos primários (complicações de 14 dias usando definições padronizadas, duração da internação), desfechos secundários (mortalidade por todas as causas em 30 e 90 dias, readmissões não planejadas em 30 dias, escores máximos de dor aguda de SNR, satisfação global na alta) e métricas de processo (taxas de adesão calculadas segundo os critérios binários definidos em etapas anteriores).

Resultados

Para avaliar os efeitos de aplicação desse protocolo abrangente de manejo, este estudo coletou e analisou dados clínicos de pacientes que passaram por resseção de câncer de pulmão. A coorte consistiu em pacientes tratados segundo esse protocolo, juntamente com um grupo controle comparável recebendo cuidados perioperatórios convencionais.

Implementação do protocolo e características básicas

As características clínicas, demográficas e cirúrgicas de base da população do estudo são resumidas na Tabela 1. Entre os 277 pacientes que passaram por cirurgia anatômica torácica na instituição entre janeiro de 2021 e dezembro de 2022, 150 foram tratados sob o protocolo de manejo abrangente (grupo de intervenção) e 127 receberam atendimento convencional (grupo controle). As métricas de fidelidade e conformidade da implementação auditadas ao longo do continuum de tratamento são detalhadas na Tabela 2. Métricas-chave do processo indicaram execução altamente bem-sucedida do protocolo: a conclusão da pré-rehabilitação foi alcançada em 90,7% dos pacientes do grupo de intervenção (vs. 29,9% no grupo controle), o suporte nutricional estruturado foi fornecido com sucesso a 46,0% (vs. 15,0%), a adesão à ventilação protetora pulmonar atingiu 92,7% (vs. 52,0%) e a ambulação precoce no primeiro dia foi implementada em 88,7% (vs. 37,0%), com todas as métricas de processo demonstrando uma melhora altamente significativa (todas as P < 0,001) na coorte de intervenção.

As características basais de ambos os grupos foram bem equilibradas, sem diferenças estatisticamente significativas na idade média (56,04 ± 12,80 vs. 54,06 ± 13,60 anos, P = 0,214), distribuição feminina de gênero (62,0 % vs. 66,9%, P = 0,467), limiares do índice de massa corporal, histórico de tabagismo, prevalência de comorbidades importantes, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC, 19,3% vs. 18,1%, P = 0,916) e doenças cardiovasculares, estágio tumoral ou abordagem cirúrgica (todos P > 0,05, Tabela 1). Essa comparabilidade estatística exclui efetivamente o viés histórico de seleção e valida comparações subsequentes de resultados entre os dois grupos.

Complicações pós-operatórias

A aplicação clínica do protocolo de cuidado abrangente esteve associada a uma redução significativa na morbidade pós-operatória de curto prazo, conforme amplamente compilado na Tabela 2.

Complicações pulmonares

A incidência geral de complicações pós-operatórias foi significativamente menor no grupo de intervenção (10,0 % vs. 29,1%, P < 0,001). Esse efeito protetor foi mais pronunciado para pneumonia (3,3% vs. 11,0%, P = 0,022). Tendências favoráveis, embora não significativas, foram observadas para atelectasia (2,0% vs. 1,6%, P = 1,000) e insuficiência respiratória (0,7 % vs. 2,4%, P = 0,501).

Complicações não pulmonares

As taxas de infecção da ferida (0,0% vs. 3,1%, P = 0,092) e trombose venosa profunda (1,3% vs. 1,6%, P = 1,000) também foram menores no grupo de intervenção, embora essas diferenças não tenham atingido significância estatística. Não foram encontradas diferenças significativas nas taxas de vazamento prolongado de ar (1,3% vs. 4,7%, P = 0,187), derrame pleural que requer drenagem ou complicações urinárias/gastrointestinais (2,0 % vs. 0,8%, P = 0,736) entre os grupos. O perfil comparativo abrangente das complicações pós-operatórias está ilustrado na Figura 2.

Estadia hospitalar e eficiência de recuperação

Um benefício principal do protocolo padronizado foi uma melhora significativa na eficiência da recuperação aguda e na experiência relatada pelo paciente. O tempo de internação no hospital pós-operatório foi estatisticamente comparável entre o grupo de manejo abrangente e o grupo de cuidados convencionais (7,16 ± 3,32 dias vs. 7,02 ± 3,66 dias, P = 0,731, Tabela 2). A análise da distribuição do tempo de internação hospitalar, comparada visualmente via diagrama de caixa na Figura 3, demonstrou um perfil nitidamente enviesado para a direita em ambas as coortes, com uma faixa abrangente que vai de um mínimo de 4 dias até um máximo de 24 dias. Alta variabilidade foi impulsionada pela dinâmica individual da recuperação, e valores atípicos estatísticos que ultrapassam o limite de 14 dias foram observados em ambos os grupos usando os critérios do boxplot de Tukey, correspondendo diretamente a indivíduos que sofreram de resolução retardada de vazamentos de ar de baixa qualidade. No entanto, o grupo de intervenção demonstrou métricas de qualidade de recuperação substancialmente superiores: a pontuação máxima numérica de avaliação (NRS) nos dias pós-operatórios 1–3 foi significativamente reduzida na coorte abrangente de manejo (3,47 ± 1,01 vs. 5,17 ± 1,45, P < 0,001), representando melhora na eficiência clínica do controle da dor. Além disso, as pontuações globais de satisfação dos pacientes avaliadas na alta foram significativamente maiores na coorte do protocolo (91,82 ± 3,67 vs. 83,06 ± 6,13, P < 0,001, Tabela 2), com os padrões de distribuição dos dados ilustrados na Figura 3.

Desfechos de sobrevivência e análise de fatores de risco

O protocolo multidisciplinar demonstrou um impacto protetor substancial nos resultados de sobrevivência de curto prazo.

Fatores de risco

Para construir um modelo prognóstico robusto e evitar a omissão de parâmetros vitais de confusão, variáveis clínicas de base foram sistematicamente triadas usando regressão logística univariada. Variáveis que demonstraram um limiar de significância inicial de P < 0,10 na triagem univariada, especificamente idade avançada, função pulmonar basal comprometida, DPOC pré-operatória e doenças cardiovasculares, juntamente com a variável primária de exposição (Protocolo de Manejo Abrangente), foram avançadas para o modelo final de regressão logística multivariável para controlar variáveis de confusão. A análise multivariável identificou o protocolo abrangente de manejo perioperatório como um fator protetor independente poderoso contra a mortalidade (Razão de Chances [OR] = 0,36, Intervalo de Confiança [IC] 95%: 0,18–0,74, P = 0,005). Outros preditores independentes de risco identificados no modelo final incluíram idade avançada (≥70 anos, OR = 1,98, IC 95%: 1,13–3,48, P = 0,019), função pulmonar comprometida (FEV₁ pré-operatório <60%, OR = 1,62, IC 95%: 1,01–2,60, P = 0,048), DPOC pré-operatória (OR = 1,62, IC 95%: 1,02–2,60, P = 0,044) e doenças cardiovasculares (OR = 1,68, IC 95%: 1,02–2,78, P = 0,041). Os parâmetros detalhados de regressão univariada e multivariável são apresentados na Tabela 3, e as razões finais de probabilidade com ICs exatos de 95% são apresentadas graficamente em linha dentro do gráfico da floresta na Figura 4.

Mortalidade

A taxa de mortalidade a 90 dias foi significativamente menor no grupo de intervenção (10,0 % vs. 29,9%, P < 0,001), representando um benefício clínico profundo na sobrevivência. Também foi observada uma taxa de mortalidade menor em 30 dias (4,0 % vs. 10,2%), embora essa diferença tenha se aproximado, mas não atingido total significância estatística (P = 0,071, Tabela 2). A análise de sobrevivência de Kaplan-Meier, estratificada em sobrevivência de 30 dias (Figura 5A) e sobrevivência de 90 dias (Figura 5B), mostrou uma clara separação das curvas a favor do protocolo abrangente. Essa vantagem de sobrevivência longitudinal é totalmente apoiada pelos intervalos de confiança sombreados em linha de 95% e pelas tabelas de rastreamento de número de risco correspondentes, a grade posicionada abaixo do eixo temporal; especificamente, o grupo de intervenção manteve um grupo de risco de 150, 144 e 135 indivíduos sobreviventes nos Dias 0, 30 e 90, em comparação com 127, 114 e 89 indivíduos na coorte de cuidados convencionais, respectivamente.

Readmissão

A taxa de readmissão não planejada em 30 dias foi numericamente menor no grupo de intervenção (13,3% vs. 15,7%), mas essa diferença não foi estatisticamente significativa (P = 0,691, Tabela 2).

Figura 1: Visão geral esquemática do protocolo multidisciplinar de manejo perioperatório. O diagrama ilustra a via trifásica (pré-operatória, intraoperatória, pós-operatória) com intervenções chave e papéis responsáveis pela equipe. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Comparação das complicações pós-operatórias entre grupos. Gráfico de barras demonstrando a incidência de complicações pós-operatórias maiores em grupos de manejo abrangente versus grupos de cuidados convencionais. Cada categoria de complicação é anotada com sua respectiva significância estatística (valor P ou 'ns' para comparações não significativas) derivada do conjunto de dados final auditado. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Distribuição da duração da internação hospitalar pós-operatória. Gráfico de caixa ilustrando a duração comparável da internação hospitalar pós-operatória entre o grupo de manejo abrangente (7,16 a 3,32 dias) e o grupo de cuidados convencionais (7,02 a 3,66 dias, P = 0,731, marcado como 'ns'). Marcadores circulares vermelhos indicam valores atípicos estatísticos que vão além da faixa interquartil (IQR). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Análise multivariada dos fatores associados à mortalidade em 90 dias. Gráfico de floresta exibindo razões de odds (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% a partir da análise de regressão logística multivariada para mortalidade em 90 dias. A linha vertical em OR = 1,0 indica que não há efeito, e estimativas exatas independentes de risco/proteção são exibidas em linha ao lado de cada preditor significativo. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 5: Análise geral de sobrevivência de Kaplan-Meier em prazos de acompanhamento de curto prazo. (A) Curvas de sobrevivência geral de 30 dias comparando as probabilidades de sobrevivência pós-operatória entre os grupos de manejo abrangente e de cuidados convencionais. (B) Curvas de sobrevivência geral de 90 dias comparando a sobrevivência longitudinal entre as duas coortes. Ambos os painéis são aprimorados com faixas sombreadas de intervalo de confiança de 95% e tabelas correspondentes de rastreamento de número em risco alinhadas abaixo do eixo temporal. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Variável	Convencional (n=127)	Abrangente (n=150)	Valor p
Idade (média ± SD)	54,06 ± 13:60	56,04 ± 12:80	0.214
Gênero, n (%)			0.467
Feminino	85 (66.9)	93 (62.0)
Masculino	42 (33.1)	57 (38.0)
IMC, n (%)			0.381
< 25 kg/m²	87 (68.5)	111 (74.0)
≥ 25 kg/m²	40 (31.5)	39 (26.0)
Histórico de tabagismo, n (%)			0.237
Não	52 (40.9)	50 (33.3)
Sim	75 (59.1)	100 (66.7)
Comorbidade: DPOC, n (%)			0.916
Não	104 (81.9)	121 (80.7)
Sim	23 (18.1)	29 (19.3)
Comorbidade: DCV, n (%)			0.69
Não	100 (78.7)	114 (76.0)
Sim	27 (21.3)	36 (24.0)
Estágio tumoral, n (%)			0.346
Estágio I–II	63 (49.6)	84 (56.0)
Estágio III–IV	64 (50.4)	66 (44.0)
Abordagem cirúrgica, n (%)			0.552
Biópsia guiada por tomografia computadorizada	0 (0.0)	1 (0.7)
Lobectomia VATS	31 (24.4)	35 (23.3)
Segmentectomia VATS	94 (74.0)	112 (74.7)
EBUS-TBNA	0 (0.0)	1 (0.7)
Broncoscopia	0 (0.0)	1 (0.7)
Resseção toracoscópica da lesão	1 (0.8)	0 (0.0)
Resseção toracoscópica em cunha	1 (0.8)	0 (0.0)
Pontuação ASA, n (%)			0.135
I	20 (15.7)	32 (21.3)
II	82 (64.6)	79 (52.7)
III	25 (19.7)	39 (26.0)
FEV₁% (média ± SD)	70,23 ± 15,11	73.11 ± 13.65	0.097

Tabela 1: Características de base dos pacientes com câncer de pulmão na internação (n = 277). Os valores são apresentados como média ± desvio padrão, mediana (intervalo interquartil) ou número (%). Valores p derivados do teste χ² ou do teste t, conforme apropriado. Abreviações: VATS = Cirurgia toracoscópica assistida por vídeo; DPOC = Doença pulmonar obstrutiva crônica; FEV₁ = Volume expiratório forçado em 1 s; ASA = Sociedade Americana de Anestesiologistas; IMC = Índice de Massa Corporal; CVD = Doença Cardiovascular.

Variável de resultado	Convencional (n=127)	Abrangente (n=150)	Valor p
Conformidade com Protocolo
Conclusão pré-preparativa, n (%)	38 (29.9)	136 (90.7)	<0,001
Suporte nutricional estruturado, n (%)	19 (15.0)	69 (46.0)	<0,001
Ventilação protetora pulmonar, n (%)	66 (52.0)	139 (92.7)	<0,001
Caminhada antecipada no Dia 1, n (%)	47 (37.0)	133 (88.7)	<0,001
Complicações Pós-Operatórias
Complicações gerais, n (%)	37 (29.1)	15 (10.0)	<0,001
Pneumonia	14 (11.0)	5 (3.3)	0.022
Atelectasia	2 (1.6)	3 (2.0)	1
Insuficiência respiratória	3 (2.4)	1 (0.7)	0.501
Infecção da ferida	4 (3.1)	0 (0.0)	0.092
Trombose venosa profunda	2 (1.6)	2 (1.3)	1
Vazamento prolongado de ar	6 (4.7)	2 (1.3)	0.187
Urinária ou gastrointestinal	1 (0.8)	3 (2.0)	0.736
Métricas de recuperação
Duração da internação hospitalar (dias), média ± SD	7.02 ± 3.66	7.16 ± 3.32	0.731
Pontuação máxima de dor NRS (0–10)	5.17 ± 1.45	3.47 ± 1.01	<0,001
Pontuação de satisfação do paciente	83.06 ± 6.13	91,82 ± 3,67	<0,001
Desfechos de Acompanhamento
Taxa de readmissão em 30 dias, n (%)	20 (15.7)	20 (13.3)	0.691
Mortalidade em 30 dias, n (%)	13 (10.2)	6 (4.0)	0.071
Mortalidade a 90 dias, n (%)	38 (29.9)	15 (10.0)	<0,001

Tabela 2: Comparação de complicações pós-operatórias, eficiência de recuperação e conformidade com o protocolo entre o grupo de manejo abrangente e o grupo de cuidados convencionais (n = 277). Os valores são expressos como um número (%), exceto para métricas de recuperação contínua e qualidade (média ± SD). A tabela compila sistematicamente tanto métricas do processo de implementação (taxas de adesão para pré-habilitação, nutrição, ventilação e mobilização precoce) quanto resultados clínicos abrangentes. Os valores p são do qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis categóricas, e do teste t para variáveis contínuas. As complicações foram avaliadas dentro de 14 dias após a operação. As métricas de dor representam as pontuações máximas da escala numérica de avaliação (NRS) registradas entre os dias pós-operatórios 1 a 3, e a satisfação global do paciente foi medida por meio de uma pesquisa estruturada da escala visual analógica (VAS) de 100 pontos na alta.

Variável	Sala de Cirurgia Univariada (IC 95%)	Valor p	OR multivariada (IC 95%)	Valor p
DPOC	1.66 (1.06–2.59)	0.026	1.62 (1.02–2.60)	0.044
Doenças cardiovasculares	1.74 (1.08–2.80)	0.023	1.68 (1.02–2.78)	0.041
FEV₁ pré-operatório < 60%	1.62 (1.01–2.60)	0.045	1.62 (1.01–2.60)	0.048
Gestão Abrangente	0.45 (0.28–0.72)	<0,001	0.36 (0.18–0.74)	0.005
Idade ≥ 70 anos	1.79 (1.03–3.10)	0.039	1.98 (1.13–3.48)	0.019
Gênero (masculino)	1.11 (0.59–2.05)	0.736	--	--
IMC ≥ 25 kg/m²	1.53 (0.80–2.86)	0.191	--	--
Histórico de fumo	0.78 (0.43–1.45)	0.432	--	--
Estágio Tumoral (III–IV)	1.47 (0.81–2.70)	0.208	--	--

Tabela 3: Análise de regressão logística univariada e multivariada dos fatores de risco associados à mortalidade a 90 dias em todos os pacientes com câncer de pulmão. OR = Razão de Chances; CI = Intervalo de Confiança; VATS = Cirurgia Toracoscópica Assistida por Vídeo; DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; FEV₁ = Volume Expiratório Forçado em 1 s; CVD = Doença Cardiovascular. Variáveis com P < 0,10 na análise univariada foram incluídas na modelagem multivariada. Desfecho = mortalidade por todas as causas em 90 dias. "--" indica variáveis excluídas do modelo multivariável final devido à falta de significância estatística independente (P ≥ 0,05) durante a eliminação retrocedora passo a passo.

Discussão

Este artigo metodológico apresenta um protocolo estruturado e multidisciplinar de manejo perioperatório para resseção do câncer de pulmão, detalhando seus componentes e o fluxo de trabalho de implementação. Resultados representativos da aplicação desse protocolo em uma coorte clínica demonstram sua associação com melhorias nos resultados pós-operatórios, incluindo redução de complicações, redução da dor, maior satisfação do paciente e melhora na sobrevivência de curto prazo. Esta discussão interpreta esses achados no contexto das evidências existentes, esclarece a justificativa mecanicista do protocolo, reconhece suas limitações e delineia diretrizes para aplicações e pesquisas futuras.

Interpretação e integração com as evidências existentes

A redução observada nas complicações pulmonares está fortemente alinhada com a literatura que defende vias de cuidado^{integradas 20}. A diminuição significativa na incidência de pneumonia (3,3% vs. 11,0%) corrobora evidências de que exercícios respiratórios pré-operatórios estruturados e pré-reabilitação física melhoram a função pulmonar^{pós-operatória 21,22.} O mecanismo é multifatorial, envolvendo aumento da força dos músculos respiratórios, melhora da higiene brônquica e redução da atelectasia, tudo isso ativamente promovido pelos cuidados respiratórios e pelas etapas de mobilização precoce dentro do nosso protocolo²³. Crucialmente, a excepcionalmente alta fidelidade protocolar documentada em nossa coorte, como a taxa de adesão de 90,7% na pré-reabilitação, ressalta que os benefícios clínicos do pacote estão fortemente ligados à execução sistemática, e não a intervenções isoladas, abordando a prontidão fisiológica e psicológica do paciente de forma holística.

Quanto à eficiência da recuperação, o tempo de internação hospitalar pós-operatório foi estatisticamente comparável entre os dois grupos (7,16 ± 3,32 dias vs. 7,02 ± 3,66 dias, P = 0,731). Embora um objetivo principal dos princípios convencionais da Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS) seja a redução do tempo de internação^{hospitalar 24}, os achados atuais revelam uma mudança de paradigma crítica em direção à "qualidade da recuperação". Apesar de uma duração hospitalar idêntica, os pacientes do grupo de manejo abrangente experimentaram uma profunda vantagem clínica, caracterizada por uma redução substancial nos escores máximos de dor pós-operatória (3,47 ± 1,01 vs. 5,17 ± 1,45, P < 0,001) e um aumento significativo nos escores globais de satisfação (91,82 ± 3,67 vs. 83,06 ± 6,13, P < 0,001). Importante destacar que essa qualidade otimizada da convalescência hospitalar foi alcançada sem comprometer a segurança, como evidenciado pelas taxas estatisticamente equivalentes de reinternação em 30 dias entre as coortes (13,3% vs. 15,7%, P = 0,691). Isso sugere que as intervenções padronizadas e proativas aprimoram a experiência do paciente e a segurança clínica durante a janela de recuperação^{aguda 25}.

Mais notavelmente, o protocolo foi identificado como um fator protetor independente contra a mortalidade pós-operatória (OR multivariada = 0,36, IC 95%: 0,18–0,74, P = 0,005). A vantagem de sobrevivência foi especialmente evidente quando estendida ao período de acompanhamento de 90 dias (10,0% vs. 29,9%, P < 0,001), enquanto a diferença de mortalidade de 30 dias não atingiu total significância estatística (4,0% vs. 10,2%, P = 0,071). Essa disparidade valida fortemente nossa metodologia de incorporar um horizonte de sobrevivência de 90 dias, demonstrando que auditorias tradicionais de 30 dias ignoram falhas perioperatórias de início tardio e eventos de falha em resgate na oncologia^{torácica 26}. A vantagem a longo prazo é potencialmente mediada pela redução da gravidade inicial das complicações, melhor preservação do status funcional e suporte multidisciplinar sustentado durante a fase crítica de transição.

O sucesso do protocolo pode ser atribuído à ação sinérgica de seus componentes centrais, conforme detalhado na metodologia. A pré-reabilitação pré-operatória (etapas 1.2–1.4) tem como alvo direto os fatores de risco modificáveis: o treinamento pulmonar otimiza a reserva respiratória, a intervenção nutricional apoia a função imunológica e a reparação^{tecidular 27}, e a preparação psicológica melhora a adesão e reduz o estresse. Estratégias intraoperatórias de proteção pulmonar (passo 2.1) mitigam a lesão iatrogênica. A recuperação estruturada pós-operatória (etapas 3.1–3.2), incluindo manejo proativo da dor e mobilização precoce forçada, previne complicações como atelectasia e tromboembolismo^venoso 28,29,30. Crucialmente, o desenho do protocolo exige coordenação multidisciplinar contínua (etapas 1.1 e 3.2.1), com os profissionais de enfermagem desempenhando um papel fundamental na execução, monitoramento e garantia da continuidade do cuidado, o que é fundamental para alcançar resultados^consistentes 12,16,31.

A análise também confirmou fatores de risco conhecidos relacionados ao paciente para mortalidade, como idade avançada (≥ 70 anos), função pulmonar basal comprometida (FEV₁ < 60%), DPOC e doenças cardiovasculares. Isso ressalta uma força fundamental do protocolo: sua estrutura estruturada, porém adaptável, permite a intensificação do cuidado estratificada por risco. Pacientes de alto risco (por exemplo, aqueles com idade avançada, função pulmonar precária ou comorbibilidades) podem obter o maior benefício absoluto da adesão estrita a todos os elementos do protocolo, sugerindo que implementações futuras podem ser^{adaptadas 32}. O protocolo fornece um modelo padronizado, porém flexível, que pode ser adotado e adaptado por outras instituições que buscam sistematizar o cuidado perioperatório, abordando a lacuna observada nos modelos padronizados para cirurgia^{torácica 18}.

Embora os resultados de apoio sejam promissores, certas limitações devem ser consideradas ao interpretar a eficácia e a generalização do protocolo. Os desfechos clínicos são derivados de uma análise retrospectiva usando um grupo controle histórico em um número limitado de centros, o que pode introduzir viés de seleção e limitar a generalizabilidade direta. Embora ajustes estatísticos tenham sido feitos usando regressão logística multivariável, fatores de confusão não medidos não podem ser totalmente excluídos. Além disso, os dados apresentados não abordam desfechos oncológicos de longo prazo, como recidiva de câncer, sobrevivência geral ou qualidade de vida, que são importantes para uma avaliação holística. Por fim, a contribuição específica e a ponderação ideal de cada componente dentro do protocolo agrupado permanecem incertas; Uma análise "componente-rede" seria uma investigação futura valiosa para otimizar o protocolo.

Conclusão

Em resumo, este artigo fornece um plano metodológico detalhado para um protocolo abrangente de manejo perioperatório na cirurgia do câncer de pulmão. Os dados de desfechos clínicos que acompanham ilustram seu potencial para melhorar significativamente métricas de qualidade cirúrgica chave, especificamente a adesão ao protocolo, mitigação da dor aguda e sobrevivência em 90 dias, apoiando sua justificativa clínica e validade. O protocolo traduz princípios baseados em evidências em um caminho clínico concreto e acionável. Trabalhos futuros devem focar na validação prospectiva e multicêntrica e randomizada desse protocolo, análises formais de custo-efetividade e pesquisas para adaptar intervenções específicas para subgrupos de pacientes de alto risco, a fim de aprimorar ainda mais a qualidade e a personalização do cuidado cirúrgico torácico.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Argyle Small-Bore Thoracic Catheter	Cardinal Health	8888571200	Straight single-use polyvinyl chloride chest tube (20-24 Fr) for optimized pleural drainage following VATS.
Celecoxib Capsules	Pfizer	https://www.pfizer.com	Baseline scheduled selective COX-2 inhibitor oral analgesic administered postoperatively (200 mg q12h).
da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical	IS4000	Advanced robotic surgical system utilized for minimally invasive anatomical lung resections.
Endo GIA Ultra Universal Stapler and Reloads	Medtronic	EGIAUSTND	Endoscopic linear cutting staplers utilized for secure division of pulmonary vessels, bronchi, and fissures.
GraphPad Prism	GraphPad Software	https://www.graphpad.com/	Statistical graphing software used for generating postoperative complication distribution bar charts.
High-End Anesthesia Workstation Primus	Draeger Medical	System Configuration	Advanced anesthesia platform for administering intraoperative lung-protective ventilation parameters during one-lung ventilation.
High-Protein Oral Nutritional Supplement	Nutricia	https://www.nutricia.com	High-protein oral formula prescribed for nutritionally at-risk patients (PG-SGA score $\ge$ 4) prior to resection.
Hospital Anxiety and Depression Scale	Western Psychological Services	https://www.wpspublish.com	Clinical psychometric questionnaire administered by the nurse specialist for preoperative psychological risk screening.
Numeric Rating Scale Assessment Tool	Standard Clinical Form	Clinical Standard Scale	10-point scale utilized every 4 hours for dynamic postoperative pain monitoring and targeted rescue analgesia titration.
Paracetamol Injection	Local Pharmaceutical Provider	Standard Pharmaceutical	Core component of the non-opioid multimodal analgesia regimen (1g IV/PO q6h).
PASS Power Analysis Software	NCSS, LLC	https://www.ncss.com/software/pass/	Power analysis and sample size software utilized during the initial study design phase.
Patient-Controlled Analgesia Pump	Baxter	7130P	Infusion pump system for delivering postoperative continuous regional or systemic analgesia.
Preoperative Carbohydrate Loading Drink	Local Clinical Provider	Clinical Nutrition Protocol	Clear 12.5% carbohydrate drink administered as a 400 mL oral dose 2 hours prior to anesthesia induction.
R Software	R Foundation for Statistical Computing	https://www.r-project.org/	Statistical programming environment used for data baseline balancing, multivariable regression, and survival analysis.
SPSS Statistics	IBM	https://www.ibm.com/spss	Statistical software utilized for baseline population clinical characteristics description and univariate filtering.
Thopaz+ Digital Chest Drainage and Monitoring System	Medela AG	77	Electronic digital chest drainage system providing continuous objective air leak tracking (mL/min) to accelerate tube removal.
Thoracic Epidural Analgesia Catheter Kit	Arrow International	AR-05500	Epidural catheter kit used for continuous intraoperative and postoperative regional analgesia delivery.
VATS Endoscopic Camera and Tower System	Karl Storz	IMAGE1 S	High-definition thoracoscopic visualization stack utilized for standard video-assisted thoracic surgery approaches.
Volumetric Incentive Spirometer Voldyne 5000	Teleflex	175502	Volumetric breathing training device utilized for supervised preoperative and postoperative pulmonary rehabilitation.