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O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética institucional. O ensaio foi registrado no Registro Chinês de Ensaios Clínicos (ChiCTR2200056512). Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito. Durante o estudo, as informações pessoais dos pacientes foram desidentificadas e criptografadas, ficando acessíveis apenas a membros autorizados da equipe de pesquisa.
Desenho do estudo
Este foi um estudo clínico prospectivo, randomizado e controlado paralelamente de centro único, comparando a incidência e a gravidade do vazamento de cimento entre o cimento de polimetacrilato médico (PMMA) de alta e baixa viscosidade em vertebroplastia percutânea (PVP) em pacientes idosos com fraturas vertebrais agudas osteoporóticas de nível único (OVCF), e avaliou melhorias analgésicas e funcionais, alterações radiográficas e parâmetros perioperatórios nos dois grupos. O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes do CONSORT, os pacientes foram inscritos consecutivamente e os dados iniciais foram coletados antes da randomização. O período de estudo foi de 1º de junho de 2022 a 31 de maio de 2024; Todos os pacientes foram acompanhados de acordo com o protocolo pré-especificado por 12 meses após a cirurgia. Após a operação, todos os pacientes receberam uniformemente um regime de tratamento antiosteoporótico (cálcio elementar 600 mg/dia, vitamina D3 800 UI/dia, alendronato de sódio 70 mg/semana, continuado por 12 meses)10, para reduzir confusões decorrentes das diferenças no tratamento.
Participantes do estudo
Os pacientes foram recrutados dos departamentos ambulatoriais e hospitalares de cirurgia da coluna. Critérios de inclusão: (1) idade ≥65 anos; (2) ECVV aguda de nível único, tempo desde o início até a apresentação ≤6 semanas, com edema de medula óssea visível na sequência de ressonância magnética STIR da vértebra afetada; (3) escore T de densidade mineral óssea ≤−2,5 (DXA dentro de 6 meses após a cirurgia); (4) envolvimento de um dos níveis de T5 a L5; (5) EVA ≥5 em repouso e sem resposta à terapia analgésica padronizada; (6) Avaliação anestésica ASA I–III; (7) ser capaz de compreender o estudo e assinar consentimento informado por escrito. Critérios de exclusão: (1) fratura traumática com explosão ou interrupção da continuidade cortical da parede posterior com comprometimento de >25% do diâmetro sagital do canal espinhal (avaliado na tomografia pré-operatória); (2) fratura patológica devido a tumor, infecção, malformação vascular ou osteoporose secundária; (3) cirurgia prévia da coluna ou aumento vertebral no nível alvo; (4) déficit neurológico progressivo que requer cirurgia de descompressão; (5) coagulopatia (plaquetas <100×10^9/L ou INR >1,5) ou incapacidade de interromper a terapia anticoagulante; (6) infecção ativa; (7) alergia a PMMA ou anestésicos locais; (8) insuficiência cardiopulmonar grave (ASA IV); (9) comprometimento cognitivo ou má adesão que impede a conclusão do acompanhamento.
Randomização e tamanho da amostra
Uma tabela de números aleatórios gerada por computador foi usada para alocar os pacientes em proporção 1:1 aos grupos de alta viscosidade e baixa viscosidade, com estratificação por nível de fratura (junção toracolombar T11–L2 vs não toracolombar). A sequência de randomização foi gerada por um estatístico externo, e o ocultamento de alocação foi implementado usando envelopes sequencialmente numerados, opacos e lacrados. Cirurgiões não podiam ser cegados devido às características do material, enquanto avaliadores de resultados e analistas estatísticos estavam cegos. O principal desfecho foi a incidência geral de vazamento de cimento em até 48 horas pós-operatórias. Com base em estimativas preliminares do banco de dados de casos anteriores do nosso centro, uma taxa de vazamento de 40% no grupo de baixa viscosidade e 20% no grupo de alta viscosidade foi estabelecida como uma diferença clinicamente significativa; Com α bilateral = 0,05 e potência (1−β)=0,80, o método normal de aproximação para comparar duas proporções independentes foi usado para calcular o tamanho amostral necessário de 82 por grupo. Permitindo até 12% de perda de dados no acompanhamento ou ausência, planejamos matricular 92 pacientes por grupo, totalizando 184 amostras.
Métodos cirúrgicos
Preparação pré-operatória e anestesia
As avaliações pré-operatórias de rotina incluíram hemograma completo, perfil de coagulação, eletrocardiograma e exame de imagem torácica. Antibióticos profiláticos foram administrados: cefazolina intravenosa 1,0 g 30 minutos antes da cirurgia, ou clindamicina 600 mg para pacientes alérgicos à penicilina. A aspirina foi interrompida 5 dias antes da cirurgia, com avaliação da função plaquetária. O procedimento foi realizado sob fluoroscopia C-arm com o paciente em posição prona, com o abdômen suspenso e peito e abdômen acolchoados para reduzir a pressão intraabdominal. A anestesia foi infiltração local combinada com sedação intravenosa e analgesia: 1% de lidocaína foi infiltrada camada por camada ao longo do trato de punção; O propofol foi administrado como uma dose de carga de 0,5–1,0 mg/kg, seguida de manutenção por microinfusão; O fentanil foi administrado como bolus intravenoso a 0,5–1,0 μg/kg. Pressão arterial, frequência cardíaca, respiração e saturação de oxigênio foram monitoradas durante todo o processo.
Etapas cirúrgicas da vertebroplastia percutânea
Uma abordagem unilateral pedicular foi adotada em princípio, com conversão para abordagem bilateral quando o pedículo era pequeno ou era necessária correção. Sob orientação fluoroscópica anteroposterior e lateral, uma cânula de trabalho 11-G foi avançada pelo pedículo até o corpo vertebral através do triângulo seguro pedicular; Na vista lateral, a ponta da agulha estava posicionada na junção do terço anterior e do terço central do corpo vertebral, e na visão anteroposterior, estava localizada próxima à linha média vertebral. Após atingir a posição predeterminada, medula óssea era aspirada para confirmar a ausência de refluxo, e então cimento ósseo era injetado. A injeção foi realizada sob monitoramento contínuo de fluoroscopia lateral, com uma taxa de injeção controlada entre 0,1 e 0,3 mL/s. A injeção era interrompida imediatamente após qualquer critério de terminação: a borda de ataque do cimento alcançava o quarto posterior do corpo vertebral, nova propagação extravertebral aparecia nas imagens ou o limite superior planejado de volume era atingido. O limite superior planejado de volume era de 3,0 mL para a coluna torácica e 5,0 mL para a colunalombar 11. Ao final do procedimento, o trato de punção foi comprimido para hemostaste, e um curativo pressurizado foi aplicado. O tempo cirúrgico foi calculado desde o início da anestesia por infiltração cutânea até a conclusão da fixação do curativo.
Preparação do cimento ósseo e pontos-chave do controle da viscosidade
Ambos os grupos usaram cimento ósseo PMMA médico registrado na autoridade reguladora nacional de medicamentos e preparado com um misturador a vácuo, mantendo a temperatura ambiente entre 21 e 23 °C. O grupo de alta viscosidade utilizava cimento ósseo de alta viscosidade rotulado pelo fabricante e, conforme as instruções, entrava na janela recomendada de injeção de 6 a 9 minutos após a mistura; O grupo de baixa viscosidade utilizava cimento ósseo de baixa viscosidade rotulado pelo fabricante e entrava na janela de injeção de 2 a 4 minutos após a mistura. Ambos os grupos utilizavam um dispositivo de injeção acionado por parafuso para alcançar injeção contínua estável, de baixa velocidade. Não houve cruzamento entre grupos em materiais ou janelas de injeção. Se o monitoramento intraoperatório por imagem sugerisse sinais de vazamento, a injeção era pausada imediatamente; após o aumento da viscosidade, uma pequena injeção suplementar era aplicada em velocidade muito baixa, ou a injeção era interrompida.
Medidas de resultado
Medidas relacionadas ao vazamento de cimento
O principal desfecho foi a incidência geral de vazamento de cimento em até 48 horas pós-operatórias. Todos os pacientes passaram por reexame por tomografia computadorizada de fatia fina dentro de 48 horas após a operação, que foi interpretado independentemente por dois radiologistas de forma cega. Antes da revisão, os conjuntos de dados de TC foram desidentificados, e os leitores não tinham acesso à atribuição de randomização, registros cirúrgicos ou informações sobre tipo de cimento, preparação ou janela de injeção; A avaliação de imagem foi realizada em varreduras anonimizadas usando apenas critérios de vazamento pré-definidos. Os tipos de vazamento foram registrados de acordo com a classificação de Yeom: Tipo B (vazamento via veias intravertebrais para o plexo venoso vertebral posterior), Tipo S (vazamento por veias segmentares fora do corpo vertebral), Tipo C (vazamento por um defeito cortical para tecidos moles paravertebrais ou disco intervertebral)12. Vazamento severo foi definido como entrada confirmada por imagem no canal espinhal ou no tronco da veia segmentar, ou como ocorrência de eventos clínicos como novos déficits neurológicos, dispneia ou hipoxemia. Quando os sintomas respiratórios ocorriam, a angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (CTPA) era realizada imediatamente para descartar embolia pulmonar de cimento ósseo. Além da incidência geral, foram registradas a incidência de cada tipo e a incidência de vazamento severo.
Dor e medidas funcionais de desfecho
Os desfechos da dor, como principais desfechos secundários de eficácia, foram avaliados usando a escala analógica visual (VAS)13 de 0 a 10 antes da operação e às 24 horas, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses pós-operatório. Os desfechos funcionais, como desfechos secundários de eficácia, foram avaliados usando a versão chinesa do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI, 0–100%)14 pré-operatório e aos 3, 6 e 12 meses pós-operatórios. Foram calculadas diferenças em relação à linha de base em cada ponto de tempo e diferenças entre grupos. O uso de medicamentos analgésicos foi registrado e padronizado para a dose equivalente de morfina.
Parâmetros radiográficos e perioperatórios
Os desfechos radiográficos, como extremidades auxiliares, incluíam a razão de altura anterior (RAH) do corpo vertebral afetado e o ângulo local de Cobb. A RHA foi medida como a altura anterior do corpo vertebral afetado dividida pela média das alturas posteriores dos corpos vertebrais superiores e inferiores adjacentes, multiplicada por 100%; o ângulo de Cobb foi definido como o ângulo entre a placa superior da vértebra superior e a placa inferior da vértebra inferior. As medições foram obtidas em raios-X laterais padronizados pré-operatório, às 48 horas pós-operatórias e aos 3 meses, e foram interpretadas independentemente por dois médicos; O acordo foi calculado. Os parâmetros perioperatórios incluíram tempo operatório, número de exposições à fluoroscopia, produto dose-área da fluoroscopia, volume injetado de cimento ósseo e tempo de repouso absoluto dentro de 24 horas pós-operatórias.
Métodos de acompanhamento e pontos de tempo
Durante a hospitalização, sinais vitais, condição da ferida e sinais neurológicos foram observados, e a tomografia computadorizada e a primeira avaliação de desfechos foram concluídas às 48 horas após a operação. Após a alta, foi realizado acompanhamento ambulatorial ou por telefone aos 1, 3, 6 e 12 meses; Os questionários foram distribuídos uniformemente e coletados pelas enfermeiras do estudo, que também verificaram os registros de uso de medicamentos. Se sintomas neurológicos ocorressem em qualquer ponto de acompanhamento ou a dor persistente piorasse significativamente, um reexame adicional de imagem era organizado e registrado como um evento adverso. Os dados de acompanhamento eram inseridos em um sistema eletrônico de captura de dados e verificados duas vezes.
Métodos estatísticos
O desfecho primário foi analisado de acordo com o princípio da intenção de tratar. Variáveis categóricas foram expressas como contagens e percentagens, e variáveis contínuas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil). A comparabilidade basal entre os grupos foi avaliada usando o teste t ou teste Mann–Whitney U, e o teste qui-quadrado. O critério final primário foi comparado usando o teste qui-quadrado, com risco relativo e intervalo de confiança calculados de 95%; foi construído um modelo de regressão logística multivariável para ajustar covariáveis de base, como idade, sexo, nível de fratura e escore T. VAS e ODI foram analisados como medidas repetidas usando modelos lineares de efeitos mistos, com indivíduos como interceptos aleatórios e efeitos fixos incluindo grupo, tempo e sua interação, e diferenças médias marginais entre grupos com intervalos de confiança de 95% foram relatadas para cada ponto de tempo; Se a distribuição residual se desviasse da normalidade, erros padrão robustos eram aplicados. Comparações em ponto único de tempo dos parâmetros radiográficos e operacionais foram realizadas usando o teste t ou o teste Mann–Whitney U; As mudanças do pré-operatório para o acompanhamento foram analisadas usando modelos mistos. A concordância entre leitores para o tipo de vazamento foi avaliada com o coeficiente κ ponderado, e a concordância para medições radiográficas contínuas foi avaliada com um ICC aleatório bidirecional e de acordo absoluto. Quando a proporção de dados ausentes ultrapassava 5%, a imputação múltipla (m=20) era usada para análises de sensibilidade de resultados contínuos; se a TC de 48 horas para o desfecho primário estivesse faltando, duas análises de sensibilidade foram realizadas: no pior cenário, valores ausentes foram tratados como 'vazamento presente' e, no melhor cenário, valores ausentes foram tratados como 'sem vazamento'. Todos os testes foram bilaterais, sendo que P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A multiplicidade foi controlada usando o método de Holm, priorizando os dois principais desfechos secundários do EVA às 24 horas e 3 meses após a operação; Outros desfechos secundários foram tratados como exploratórios, com tamanhos de efeito e intervalos de confiança relatados.