Velocidade do fluxo da artéria tireoide e adenosina desaminase sérica após terapia com metimazol no hipertireoidismo autoimune

Resumo

Esse protocolo visa avaliar a vascularização da tireoide e a atividade imune no hipertireoidismo autoimune, integrando ultrassonografia Doppler com a medição sérica de adenosina desaminase (ADA). Ele oferece uma abordagem não invasiva para avaliar a gravidade da doença, monitorar a resposta terapêutica e diferenciar a doença de Graves do hipertireoidismo de Hashimoto com maior precisão clínica.

Resumo

O hipertireoidismo autoimune, incluindo doença de Graves e hipertireoidismo de Hashimoto, apresenta características bioquímicas sobrepostas, mas mecanismos fisiopatológicos distintos. Métodos não invasivos que refletem tanto a atividade vascular quanto imune podem melhorar a diferenciação da doença e o monitoramento do tratamento. Este estudo retrospectivo monocêntrico incluiu 60 pacientes recém-diagnosticados com hipertireoidismo (30 com doença de Graves e 30 com hipertireoidismo de Hashimoto). Todos os participantes passaram por avaliações iniciais e de acompanhamento de 12 semanas após a terapia com metimazol. As avaliações incluíram testes de função tireoide, parâmetros Doppler superiores da artéria tireoidial (velocidade sistólica máxima [PSV], índice de resistência [IR]) e níveis séricos de adenosina desaminase (ADA). As análises estatísticas incluíram testes t pareados e independentes e correlação de Pearson. No comece inicial, os níveis de PSV e ADA eram mais altos na doença de Graves em comparação com hipertireoidismo de Hashimoto. Após 12 semanas de tratamento com metimazol (12 semanas de tratamento com metimazol), ambos os grupos apresentaram reduções significativas no PSV e no ADA (p < 0,05), com mudanças maiores observadas na doença de Graves. Correlações moderadas foram observadas entre os níveis de ADA e os parâmetros Doppler. A avaliação combinada da ultrassonografia Doppler e da ADA sérica fornece uma abordagem reprodutível e não invasiva para avaliar alterações vasculares e imunológicas durante a terapia. Embora o método demonstre potencial para diferenciar subtipos de hipertireoide autoimunes e monitorar a resposta ao tratamento, é necessária validação adicional em coortes maiores.

Introdução

A doença de Graves e a tireoidite de Hashimoto são as causas mais comuns para hipertireoidismo globalmente. Seus sistemas imunológicos comuns não explicam a grande variedade de sintomas e formas como se desenvolvem no corpo ^1,2,3. Essa doença ocorre quando os anticorpos dos receptores hormonais estimuladores da tireoide fazem a tireoide crescer e secretar hormônios tireoidianos em excesso. Diferente de outros distúrbios da tireoide, a tireoidite de Hashimoto faz com que as células de defesa do corpo, as células T citotóxicas, destruam tirócitos, contribuindo para o hipertireoidismo transitório devido à liberação de hormônios da tireoide no processo inflamatório.

Em pacientes com hipertireoidismo, a IMM é aplicada primeiro para interromper a função do TPO e reduzir a produção de hormônios tireoidianos^{do corpo 2}. É bem conhecido que o tratamento com TSH é eficaz, mas estudos atuais confirmam que incluir outros marcadores e abordagens de imagem pode prever com mais confiança quais problemas o tratamento pode resolver. A ultrassonografia Doppler das artérias tireoidianas e a ADA estão ganhando importância como formas seguras de avaliar a condição e o futuro da^{doença 4,5}.

Esse método de imagem, que é em tempo real e não prejudicial às células, nos fornece dados factuais sobre os vasos sanguíneos da glândula tireoide. Em pacientes com doença de Graves, o VPP e a IR da STA e ITA têm sido fortemente associados à função tireoide e ao estado dos vasos^{sanguíneos 6,7}. PSV mais alto e RI mais baixo são sintomas comuns causados pelo fluxo sanguíneo da tireoide e hiperatividade da glândula. O hipertireoidismo de Hashimoto geralmente envolve alterações hemodinâmicas leves porque é uma condição inflamatória e não causada por excesso de tecido^tireoidiano. Eles parecem valiosos para identificar as causas do hipertireoide, bem como para observar como o tratamento afeta a pressão arterial e a função cardíaca.

A adenosina desaminase sérica, que ajuda a decompor as purinas, é encontrada em muitos tecidos linfoides e é usada como sinal indireto de imunidade mediada por^{células 9,10,11}. Transtornos inflamatórios autoimunes (AITDs) e várias outras doenças autoimunes e inflamatórias apresentaram aumento na ADA. Os níveis de ADA são altos na doença de Graves, em parte devido à atividade dos linfócitos T e à liberação de citocinas. Enquanto isso, os níveis de ADA na tireoidite de Hashimoto podem ser causados pelo acúmulo de certas células imunológicas e pela destruição dos folículos. Consequentemente, medir a ADA no sangue apoia a avaliação da atividade imunológica, progressão da doença e efeitos^{do tratamento 12}.

Embora esses achados sugiram progresso, mais estudos são necessários para verificar se o fluxo sanguíneo da artéria tireoide e a ADA sobem ou descem durante e após o uso de metimazol tanto para hipertireoidismo de Graves quanto para^{Hashimoto 13}. A literatura existente geralmente se concentra em uma doença específica ou não monitora detalhadamente como esses parâmetros se desenvolvem após o início do tratamento. Além disso, estudando tanto a resposta imune quanto a circulação sanguínea após a terapia com metimazola, podemos ver se a remissão real está acontecendo ou se a doença ainda está evoluindo.

Este estudo apresenta dois resultados importantes para o cuidado clínico. Ela nos ajuda a entender como diferentes tipos de doenças reagem ao mesmo medicamento ao examinar o fluxo da artéria tireoidiana, e os níveis de ADA ao longo do tempo, tanto em pacientes com doença de Graves quanto em pacientes com hipertireoide^{de Hashimoto} 14,15,16. Por isso, os profissionais de saúde podem usar biomarcadores junto com testes tradicionais de função tireoidial para orientar o tratamento e os resultados em pacientes cujos resultados de anticorpos ou iodo radioativo são incertos ou^{faltam 17}.

Por esse motivo, nosso estudo examina as diferenças nos valores de Doppler da artéria tireoide (PSV e IR) e nos níveis de ADA durante o tratamento e após 12 semanas de uso de metimazol em pacientes com doença de Graves e hipertireoidismo de Hashimoto. Com uma melhor compreensão das mudanças durante o tratamento, esperamos alcançar maior precisão na identificação, previsão e tratamento do hipertireoidismo autoimune, além de encontrar mudanças úteis nos parâmetros que possam ajudar a orientar planos de tratamento individualizados.

Esse protocolo visa fornecer um método reprodutível para integrar ultrassonografia Doppler e medição sérica de ADA para avaliar a atividade vascular e imune no hipertireoidismo autoimune. A abordagem é particularmente adequada em contextos onde a imagem por radionuclídeos não está disponível ou é contraindicada, e onde é necessário monitoramento repetitivo e não invasivo. No entanto, esse método pode ser menos adequado em pacientes com nodularidade tireoidiana, cirurgia prévia da tireoide ou condições inflamatórias ou infecciosas coexistentes que podem alterar independentemente os níveis de ADA.

Comparado aos testes bioquímicos independentes, a abordagem combinada Doppler–ADA fornece informações funcionais e imunológicas complementares. Estudos anteriores mostraram que o PSV derivado do Doppler reflete a vascularização da tireoide, enquanto a ADA reflete a atividade imune mediada por células T 18,19,20,21,22,23,24. No entanto, protocolos padronizados que combinam ambos os parâmetros continuam limitados, o que este estudo busca abordar.

Doenças autoimunes da tireoide (AITDs) são a principal causa de hipertireoidismo na maioria das regiões, incluindo a doença de Graves (DG) e a tireoidite de Hashimoto (TH). Apesar de ambos serem de origem autoimune, DG e TH diferem em patogênese, apresentação clínica e abordagens de tratamento. Como certos biomarcadores são úteis para diagnóstico, monitoramento de doenças e avaliação de tratamentos, tem sido dada uma atenção crescente à ultrassonografia Doppler da tireoide e aos níveis séricos de adenosina desaminase (ADA).

A doença de Graves ocorre quando os anticorpos do receptor estimulador da tireoide (TRAb) ativam o receptor de TSH, levando ao aumento da tireoide e à secreção excessiva de hormônio da tireoide. A tireoidite de Hashimoto resulta mais comumente em hipotireoidismo; no entanto, em sua fase inicial, pode causar hipertireoidismo transitório (Hashitoxicose) devido à liberação de hormônios pré-formados de folículos^{danificados 4,5,6}. Embora TSH, FT₃ e FT₄ sejam essenciais para avaliação clínica, eles nem sempre distinguem entre as causas do hipertireoidismo nem refletem com precisão a atividade subjacente da^{doença 7}.

A ultrassonografia Doppler é agora amplamente utilizada para avaliar a vascularização da tireoide. Vitti et al. (1995) demonstraram que pacientes com doença de Graves apresentam maior velocidade sistólica máxima (PSV) e menor índice de resistência (IR) na artéria tireoide superior em comparação com indivíduos com tireoidite de Hashimoto ou outros distúrbios^{da tireoide 18}. Na DG, esse padrão indica aumento do fluxo sanguíneo e da vascularização da glândula tireoide. Como o fluxo sanguíneo da tireoide reflete a atividade da doença, os parâmetros Doppler são especialmente valiosos durante o início da terapia^{antitireoidiana} 18,19,20. Valores de referência para índices Doppler da tireoide já foram estabelecidos por meio de múltiplos^estudos 21,22,23, permitindo uma comparação confiável entre diferentes condições da tireoide. Uma queda pós-tratamento na VPP e a normalização da IR foram correlacionadas com eutireoidismo bioquímico e melhora clínica na doença de Graves.

O fluxograma apresentado na Figura 1 ilustra etapas sequenciais, incluindo triagem do paciente, classificação diagnóstica para doença de Graves e hipertireoidismo de Hashimoto, avaliação clínica e bioquímica de base, ultrassonografia Doppler da artéria tireoide superior, medição sérica de ADA, início da terapia com metimazol e avaliação de acompanhamento em 12 semanas com Doppler e análise bioquímica repetida. Esse fluxo de trabalho padronizado permite a avaliação reprodutível das respostas vasculares e imunes durante o tratamento.

Figura 1. Estude o fluxo de trabalho para avaliar a vascularização da tireoide e a atividade imunológica no hipertireoidismo autoimune. O diagrama esquemático ilustra o desenho sequencial do estudo, incluindo triagem e avaliação de elegibilidade do paciente, classificação diagnóstica em doença de Graves e hipertireoidismo de Hashimoto, avaliação da função tireoidial e autoanticorpos no ponto de partida, ultrassonografia Doppler da artéria tireoide superior, medição de adenosina desaminase sérica (ADA), início da terapia com metimazol, agendamento de consultas de acompanhamento e avaliação bioquímica e Doppler repetida após 12 semanas de tratamento. O fluxo de trabalho destaca a avaliação integrada das respostas vasculares e imunológicas durante a terapia antitireoide. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Ao mesmo tempo, biomarcadores imunológicos, como o ADA sérico, são de grande interesse. A ADA é essencial para o desenvolvimento dos linfócitos T e aparece em concentrações elevadas em várias doenças autoimunes e inflamatórias, incluindo artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e tuberculose. Níveis elevados de ADA em AITDs tipicamente indicam aumento da atividade das células T e refletem a gravidade da resposta autoimune contra a^{tireoide 24}.

Protocolo

Declaração de Ética

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana Institucional do Hospital Municipal de Shishi (Aprovação nº: 2026038). Foi obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes. Todos os procedimentos foram conduzidos de acordo com a Declaração de Helsinque.

1. Recrutamento e Inscrição de Participantes

1. Selecionar Potenciais Participantes
   1. Verifique a idade entre 18 e 60 anos.
   2. Confirme hipertireoidismo recém-diagnosticado por TSH suprimido (<0,01 mLU· ^L-1) e FT3 e FT4 elevados.
2. Classificar os participantes em grupos diagnósticos
   1. Diagnosticar a doença de Graves avaliando bocío difuso, positividade de TRAb e/ou hipervascularização difusa característica na ultrassonografia Doppler da tireoide.
   2. Diagnostice hipertireoidismo de Hashimoto confirmando TPOAb ou TgAb elevado, padrão hipoecoico glandular no ultrassom e ausência de TRAb.
3. Aplicar Critérios de Exclusão
   1. Exclua participantes com uso prévio de medicamentos antitireoidianos ou esteroides.
   2. Exclua pessoas grávidas ou lactantes.
   3. Exclua aqueles com histórico de tireoidectomia, radioiodo ou bócio nodular.
4. Exclua Participantes com Condições de Confusão
   1. Remova participantes diagnosticados com doenças autoimunes ou infecciosas que possam influenciar os níveis de ADA.
   2. Exclua participantes com janelas ultrassonográficas inadequadas para avaliação Doppler.
5. Inscreva Indivíduos Elegíveis
   1. Inscreva 30 participantes com doença de Graves e 30 com hipertireoidismo de Hashimoto.
   2. Atribua a cada participante um código único de identificação do estudo.

2. Avaliação Clínica e Bioquímica de Linha Inicial

1. Colete Parâmetros Clínicos
   1. Meça a frequência cardíaca, pressão arterial, índice de massa corporal (IMC) e tamanho do bócio de grau.
   2. Registre a pontuação dos sintomas com base em critérios pré-definidos.
2. Colete Amostras de Sangue em Jejum
   1. Instrua os participantes a jejuarem durante a noite por pelo menos 8 horas.
   2. Colete 5–8 mL de sangue venoso em condições estéreis.
   3. Centrifuge amostras de sangue a 1500 × g por 10 minutos a 4 °C para separar o soro.
   4. Transfira cuidadosamente o soro sobrenadante para tubos microcentrífugas marcados sem perturbar a camada celular.
3. Realize Testes de Função Tireoide
   1. Meça TSH, FT3 e FT4 usando imunoensaios quimioluminescentes padronizados.
   2. Registre os resultados no banco de dados eletrônico.
4. Avaliar os Autoanticorpos
   1. Meça os níveis de anticorpos dos receptores da tireoide (TRAb) para confirmar a doença de Graves.
   2. Meça anticorpos anti-TPO e anti-Tg para a classificação de Hashimoto.
5. Medir a atividade sérica da ADA
   1. Use um método cinético UV para quantificar a produção de amônia.
   2. Atividade ADA expressa nos EUA· ^L-1 conforme as instruções do ensaio.
   3. Realize o ensaio ADA usando um método enzimático cinético baseado na produção de amônia medida espectrofotometricamente a 340 nm.
   4. Use um analisador bioquímico automatizado com temperatura mantida em 37 °C.
   5. Incube a mistura de reação por 5 minutos e registre a variação de absorção por minuto.
   6. Calcule a atividade ADA usando padrões de calibração e expresse como U· ^L-1.
      NOTA: Mantenha amostras de soro a −80 °C caso a análise seja atrasada.

3. Administração e Acompanhamento do Metimazol

1. Iniciar o Tratamento
   1. Administre metimazol entre 10–30 mg·^dia-1 , com base na gravidade da doença.
   2. Ajuste a dosagem a cada duas semanas de acordo com a resposta bioquímica e clínica.
   3. Prescrever metimazol com base na gravidade da doença (níveis de FT4 e sintomas clínicos).
   4. Permitir o uso de beta-bloqueadores (por exemplo, propranolol ≤ 40 mg·^dia-1) para controle sintomático; Registre o uso.
2. Monitore a Adesão ao Tratamento
   1. Avalie a adesão usando a contagem de comprimidos em cada consulta.
   2. Documente sintomas e reações adversas a medicamentos, incluindo erupção cutânea e disfunção hepática.
3. Agende Visitas de Acompanhamento
   1. Acompanhe os pacientes a cada duas semanas durante 12 semanas.
   2. Avalie a melhora clínica e a normalização bioquímica em cada consulta.
4. Testes Bioquímicos Repetidos
   1. Após 12 semanas de terapia, repita as medições de TSH, FT3, FT4 e ADA.
   2. Congele alíquotas séricas a −80 °C se for necessária análise em lote.

4. Ultrassonografia Doppler da Tireoide

1. Prepare o Paciente para o Exame
   1. Posicione o paciente em deitado com o pescoço estendido e queixo elevado.
   2. Aplique a quantidade adequada de gel de ultrassom na parte anterior do pescoço.
2. Adquira Imagens da Artéria Tireoide
   1. Ajuste a frequência de repetição de pulso para 3–5 kHz e ajuste o filtro de parede para uma configuração baixa. Mantenha o ângulo Doppler abaixo de 60°. Posicione o volume da amostra no centro da artéria tireoidial superior. Registre a velocidade sistólica máxima ao longo de três ciclos cardíacos consecutivos e calcule o valor médio.
   2. Use um transdutor linear (7–12 MHz) operado por um radiologista treinado.
   3. Visualize a artéria tireoide superior (ATS) bilateralmente em visão longitudinal.
   4. Use um sistema de ultrassom de alta resolução com as seguintes configurações:
      1. Frequência: 7–12 MHz
      2. Frequência de repetição de pulsos: 3–5 kHz
      3. Filtro de parede: 50–100 Hz
      4. Ganho: Ajuste para evitar ruído de fundo
      5. Volume da amostra: 1–2 mm
3. Realizar Medições Doppler Espectrais
   NOTA: Confirme a aquisição bem-sucedida do sinal obtendo uma forma de onda espectral clara com picos sistólicos bem definidos.
   1. Ajuste o ângulo de insonação para < 60°.
   2. Registre o pico de velocidade sistólica (PSV) e índice de resistência (RI) usando o modo espectral.
4. Melhorar a Precisão da Medição
   1. Adquira leituras Doppler por pelo menos três ciclos cardíacos consecutivos.
   2. Calcule os valores médios de PSV e RI para análise.
5. Avaliar a Hipervascularização
   1. Interprete a STA como hipervascular se a PSV ≥ 50 cm·^s-1 e a RI ≤ 0,6.
   2. Registre o status de vascularização no banco de dados do estudo.
6. Doppler repetido após a terapia
   1. Realize ultrassonografia Doppler seis semanas após atingir o eutireoidismo.
   2. Compare os valores de PSV e RI antes e pós tratamento.

5. Entrada de Dados e Análise Estatística

1. Preparar Dados para Análise
   1. Entrem os valores clínicos, bioquímicos e Doppler em softwares estatísticos.
   2. Verifique a precisão realizando entrada dupla para 10% das amostras.
   3. Realize análise estatística usando SPSS versão 25.0 ou software estatístico equivalente.
   4. Selecione "Analisar > Comparar Médias > Teste T de Amostras Paradas" para análise dentro do grupo.
   5. Selecione "Analisar > Correlacionar > Bivariado" para análise de correlação de Pearson.
2. Conduza Testes Estatísticos
   1. Use testes t pareados para comparar valores de ADA e Doppler no início e pós-tratamento dentro de cada grupo.
   2. Aplique testes t independentes para comparar valores entre os grupos de Graves e Hashimoto.
3. Avaliar Correlações
   1. Use os coeficientes de correlação de Pearson para determinar associações entre ADA, PSV, RI e níveis de hormônio tireoidiano.
   2. Considere os valores p < 0,05 estatisticamente significativos.

6. Controle de Viés e Garantia de Qualidade

1. Variabilidade Ultrassonográfica de Controle
   1. Atribua todos os exames Doppler a um único ultrassonhador experiente.
   2. Mantenha configurações e protocolos de máquina idênticos para todos os participantes.
2. Garantir a Qualidade do Laboratório
   1. Realize verificações internas diárias de qualidade para ensaios bioquímicos.
   2. Participe de programas externos de acreditação laboratorial.
3. Manter o Cegamento
   1. Cegue o radiologista para o grupo de diagnóstico participante.
   2. Cega o pessoal de laboratório para achados clínicos e Doppler.

7. Notas de Segurança e Perigos

1. Manuseio de Amostras Biológicas
   1. Use luvas e óculos de proteção durante toda a coleta e processamento de sangue.
   2. Descarte objetos cortantes em recipientes certificados à prova de perfuração.
2. Riscos Químicos
   1. Manuseie reagentes de ensaio ADA contendo substratos geradores de fenol ou amônia usando luvas e óculos de proteção.
   2. Realize a preparação do reagente dentro de uma exaustão química.
   3. Descarte resíduos líquidos em recipientes designados para resíduos químicos conforme as diretrizes institucionais de biossegurança.
      ATENÇÃO: conservantes tóxicos dentro de uma exaustão química.
3. Pontos de pausa: Você pode pausar após a separação do soro congelando aliquotas a −80 °C. Você pode pausar a análise Doppler armazenando imagens de ultrassom brutas no formato DICOM.
4. Descarte resíduos biológicos (soro, sangue) em sacos de risco biológico e autoclave antes de descartá-los.
   1. Descarte amostras biológicas e reagentes de acordo com os protocolos institucionais de gestão de resíduos biomédicos. Trate todas as amostras de soro como potencialmente infecciosas e descarte-as em recipientes designados para riscos biológicos.
5. Descarte objetos cortantes em recipientes à prova de perfuração.

Resultados

Um total de 78 pacientes foi avaliado quanto à elegibilidade, dos quais 60 atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídos no estudo, com 30 pacientes em cada grupo. Dezoito pacientes foram excluídos devido a dados clínicos incompletos ou à presença de condições de confusão. Medições de ultrassom Doppler demonstraram alta reprodutibilidade intra-observador, com um coeficiente de correlação intraclasse maior que 0,85. Os ensaios séricos ADA apresentaram resultados consistentes com v...

Discussão

A precisão desse protocolo depende principalmente de duas etapas: aquisição padronizada da ultrassonografia Doppler e quantificação precisa da ADA. Na imagem Doppler, os fatores mais críticos são a colocação correta da sonda, manter um ângulo consistente de insonação (≤ 60°) e amostrar o mesmo segmento da artéria tireoide superior (STA) em todos os participantes. Correções de ângulo incorretas ou amostragens de diferentes ramos arteriais podem alterar significativamente as medições de PS...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Kit de Ensaio Cinético UV ADA (Adenosina Deaminase)	Diagnóstico de Tulipas		Método cinético UV para quantificar ADA (U/L)
Kit de Anticorpos Anti-Tireoglobulina (TgAb)	Roche Diagnostics		Hashimoto' Marcador de hipertireoidismo
Kit de Ensaio de Anticorpos Anti-TPO	Roche Diagnostics		Usado para identificar Hashimoto' S tireoidite
Analisador Químico Automatizado	Beckman Coulter		Para testes ADA (se rodados em uma plataforma de química)
Analisador de Imunoensaio Quimioluminescente	Roche Diagnostics		Usado para medições de TSH, FT3, FT4
Comprimidos de metimazol	Abbott		Medicação antitireoidiana 10 e ndash; Dosagem de 30 mg/dia conforme protocolo
Software Estatístico SPSS	IBM		Usado para análise estatística (SPSS v25)
Kit de Ensaio TRAb	Roche Diagnostics		Para diagnóstico da síndrome de Graves Doença
Máquina de Ultrassom com Doppler Colorido	GE Healthcare & nbsp;		Usado para avaliação Doppler da tireoide, (série LOGIQ)