Para pacientes com diabetes melito tipo 2 de longa duração e cataratas relacionadas à idade, a cirurgia de catarata com pequena incisão e a facoemulsificação proporcionam resultados visuais, da superfície ocular e corneanos globais comparáveis ao longo de 6 meses, embora a densidade de células endoteliais corneanas no período pós-operatório precoce seja temporariamente menor após a cirurgia de catarata com pequena incisão.
Artigo de investigação
Efeito de Dois Métodos Cirúrgicos Diferentes em Cataratas Relacionadas à Idade com Diabetes Mellitus Tipo 2 de Longa Data: Um Estudo de Caso-Controle Retrospectivo
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
Este estudo retrospectivo caso-controle avaliou a recuperação do segmento anterior após cirurgia de catarata por pequena incisão (SICS) e facoemulsificação (PE) em pacientes com catarata relacionada à idade e diabetes melito tipo 2 (DM2) de longa duração (≥10 anos). Um total de 165 pacientes (165 olhos) foi incluído, sendo 83 olhos submetidos à SICS e 82 olhos à PE. Foram avaliados hemoglobina glicada (HbA1c), estado da retinopatia diabética, função renal, estado da neuropatia periférica diabética, gravidade pré-operatória da doença da superfície ocular e densidade quantitativa da lente. Parâmetros intraoperatórios, incluindo duração da operação, dificuldade na entrega nuclear, energia cumulativa dissipada (CDE), configurações de ultrassom, volume de irrigação com solução salina balanceada (BSS) e astigmatismo cirurgicamente induzido (SIA), foram registrados. A acuidade visual corrigida máxima (BCVA), o tempo de ruptura do filme lacrimal (TBUT), o teste de Schirmer I (SIT), a densidade de células endoteliais da córnea (CECD) e a espessura central da córnea (CCT) foram avaliados pré-operatoriamente e após 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses da cirurgia. Em ambos os grupos, a BCVA melhorou significativamente e estabilizou-se após 1 mês da cirurgia. O TBUT e o SIT diminuíram no pós-operatório e retornaram aos níveis basais após 6 meses. A CECD diminuiu significativamente e estabilizou-se após 3 meses, enquanto a CCT aumentou de forma transitória e retornou ao valor basal dentro de 1 mês. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto à BCVA, TBUT, SIT ou CCT; a CECD foi transitoriamente maior no grupo PE após 1 semana e 1 mês do pós-operatório. Esses achados indicam que a SICS e a PE estiveram associadas a recuperação visual, resultados na superfície ocular e alterações endoteliais corneanas semelhantes durante o período de acompanhamento de 6 meses em pacientes com DM2 de longa duração e catarata relacionada à idade.
Introdução
Com o envelhecimento da população e a crescente prevalência de diabetes, as cataratas diabéticas tornaram-se uma comorbidade ocular comum1. Pacientes com diabetes apresentam maior incidência de cataratas e fisiologia alterada da cicatrização ocular em comparação com indivíduos sem diabetes2. A cirurgia de catarata é o tratamento definitivo, e as duas técnicas cirúrgicas mais utilizadas são a cirurgia de catarata com incisão pequena (SICS) e a facoemulsificação (PE)3. A facoemulsificação utiliza uma incisão menor e está associada a uma recuperação pós-operatória rápida, enquanto a SICS permanece como uma opção economicamente viável e acessível na atenção primária e em ambientes com recursos limitados4,5.
O diabetes melito tipo 2 (DM2) está associado à disfunção endotelial da córnea, redução da densidade dos nervos corneanos, ceratopatia diabética e cicatrização epitelial retardada, o que pode aumentar a suscetibilidade ao trauma cirúrgico e prolongar a recuperação pós-operatória6,7,8. Embora complicações do segmento posterior, como edema macular cistoide, sejam preocupações bem reconhecidas após cirurgia de catarata em pacientes com diabetes9, o presente estudo focou-se na recuperação do segmento anterior, incluindo a função da superfície ocular e o estado do endotélio corneano. Esses parâmetros são importantes para a reabilitação visual pós-operatória, mas têm sido avaliados com menor frequência em pacientes com DM2 de longa duração. Estudos anteriores que compararam SICS e PE em pacientes com diabetes raramente se concentraram em indivíduos com duração do DM2 ≥10 anos ou incluíram acompanhamento prolongado dos desfechos da superfície ocular e do endotélio corneano por mais de 6 meses.
Este estudo comparou os resultados visuais, da superfície ocular e endoteliais corneanos no pós-operatório após cirurgia de catarata sem facoemulsificação (SICS) e facoemulsificação (PE) em pacientes com catarata relacionada à idade e diabetes melito tipo 2 de longa duração (≥ 10 anos). A acuidade visual corrigida máxima (AVCM), o tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL), o teste de Schirmer I (TSI), a densidade de células endoteliais corneanas (DCEC) e a espessura central da córnea (ECC) foram avaliados durante um período de acompanhamento de 6 meses. A hipótese era que as duas técnicas cirúrgicas produziriam recuperação semelhante do segmento anterior e resultados visuais comparáveis.
Protocolo
Este estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Beijing Tsinghua Changgung (Número de Aprovação 26875-6-01), que forneceu supervisão ética para a coorte retrospectiva inscrita no Hospital Beijing Tongren, Campus Mentougou. A exigência de consentimento informado para a pesquisa foi dispensada devido ao delineamento do estudo retrospectivo. O fluxo de trabalho do estudo é apresentado na Figura 1. Os instrumentos, consumíveis, medicamentos e softwares utilizados no protocolo estão listados na Tabela de Materiais.
Figura 1: Fluxo do estudo. Fluxo do recrutamento dos participantes, avaliação de elegibilidade, alocação em grupos, procedimentos cirúrgicos, avaliações pós-operatórias e acompanhamento de pacientes submetidos à cirurgia de catarata por pequena incisão (SICS) ou à facoemulsificação (PE). Os exames de acompanhamento foram realizados após 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses do procedimento cirúrgico. Clique aqui para visualizar uma versão ampliada desta figura.
1. Participantes do estudo
Este estudo retrospectivo caso-controle incluiu 165 pacientes (165 olhos) com catarata relacionada à idade que se submeteram à cirurgia no Departamento de Oftalmologia do Campus Mentougou do Hospital Tongren de Pequim, Pequim, China, entre janeiro de 2021 e fevereiro de 2023. Todas as cirurgias de catarata e avaliações clínicas perioperatórias foram realizadas no Campus Mentougou do Hospital Tongren de Pequim, e os dados do estudo foram analisados sob supervisão ética do Hospital Tsinghua Changgung de Pequim. Oitenta e três pacientes foram submetidos à cirurgia de catarata por pequena incisão (grupo SICS), e 82 foram submetidos à facoemulsificação (grupo PE). O tamanho da amostra foi calculado utilizando o G*Power com α = 0,05 e poder de 0,95, resultando em um requisito mínimo de 134 casos. Assim, o tamanho final da amostra de 165 casos foi considerado adequado.
Os participantes elegíveis tinham catarata relacionada à idade diagnosticada de acordo com as Clínical Guidelines of Ophthalmology (China)10 e diabetes melito tipo 2 diagnosticado conforme a China Guideline for Type 2 Diabetes (2020 Edition)11. Os critérios adicionais de elegibilidade incluíam grau III ou IV de dureza nuclear do cristalino segundo a classificação de Emery–Little, complementado por avaliação quantitativa da densidade da lente; glicemia venosa de jejum < 8,0 mmol/L em duas medidas consecutivas antes da cirurgia; densidade de células endoteliais da córnea (CECD) ≥ 2.000 células/mm2 com proporção de células hexagonais > 50%; dados completos de acompanhamento pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório de seis meses; e cirurgia sem complicações, sem ruptura da cápsula posterior. O consentimento escrito de rotina para cirurgia de catarata foi obtido como parte do atendimento clínico padrão, enquanto o consentimento específico para pesquisa foi dispensado devido ao desenho retrospectivo do estudo.
Os pacientes foram excluídos se apresentassem astigmatismo corneano, doença ceratoconjuntival, ceratocone, irite, glaucoma, opacidade vítrea significativa, edema macular, miopia alta com lesões de fundo, outras contraindicações sistêmicas ou oculares, histórico de trauma ocular ou cirurgia intraocular, retinopatia diabética ou outra patologia retiniana que afete a visão, função renal anormal, neuropatia periférica diabética ou doença ocular seca pré-operatória moderada a grave ou doença da superfície ocular.
2. Procedimentos cirúrgicos
As avaliações pré-operatórias incluíram o cálculo da potência da lente intraocular (LIO) utilizando a fórmula SRK/T, biomicroscopia com lâmpada de fenda, microscopia especular sem contato e tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT). Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião sênior sob anestesia tópica.
No grupo SICS, realizaram-se uma incisão em túnel escleral de 5,5 mm, capsulorrexe contínua circular, hidrodiseção, retirada do núcleo, aspiração do córtex e implante de LIO. A incisão foi fechada de maneira estanque. A duração operatória e a classificação da dificuldade na retirada do núcleo foram registradas.
No grupo PE, realizou-se uma incisão corneana transparente de 3,0 mm, capsulorrexe contínua circular, facoemulsificação do núcleo do cristalino, aspiração cortical e implante de LIO. A incisão foi hidratada para fechamento. Foram registrados a duração cirúrgica, energia dissipada cumulativa (CDE), potência ultrassônica intraoperatória, parâmetros quantitativos de facoemulsificação e volume de irrigação com solução salina balanceada (BSS).
Os medicamentos pós-operatórios foram padronizados para todos os pacientes e consistiram em colírios de levofloxacina quatro vezes ao dia durante 2 semanas, colírios de acetato de prednisolona quatro vezes ao dia, com redução gradual ao longo de 4 semanas, colírios de pranoprofeno quatro vezes ao dia durante 4 semanas e gel oftálmico de fator de crescimento fibroblástico básico bovino recombinante duas vezes ao dia durante 4 semanas. O regime medicamentoso pós-operatório foi idêntico em ambos os grupos. A pressão intraocular > 21 mmHg foi tratada com medicamentos antiglaucomatosos.
3. Medidas de desfecho
Os pacientes foram avaliados no pré-operatório e após 1 semana e 1, 3 e 6 meses do pós-operatório. Em cada consulta, foram avaliados a acuidade visual corrigida para melhor desempenho (AVCM), o tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL), o teste de Schirmer I (TSI), a densidade de células endoteliais da córnea (DCEC) e a espessura central da córnea (ECC). Os valores de AVCM foram convertidos em unidades de logaritmo do menor ângulo de resolução (LogMAR) para análise estatística.
O TBUT foi medido utilizando coloração com fluoresceína. Uma tira estéril de fluoresceína foi umedecida com uma gota de solução antibiótica tópica e aplicada no saco conjuntival inferior. Após piscar suavemente, o TBUT foi medido sob iluminação com luz azul de cobalto. Três medições consecutivas foram realizadas e seus valores médios calculados para análise. O mesmo procedimento foi utilizado para todos os participantes em todas as visitas do estudo.
O teste de Schirmer foi realizado sem anestesia tópica. Uma tira padronizada de Schirmer foi colocada no terço lateral do saco conjuntival inferior, e os pacientes foram orientados a fechar suavemente os olhos por 5 min, sem apertar. O comprimento umedecido foi registrado em milímetros. Todas as medições do teste de Schirmer foram realizadas pelo mesmo técnico experiente.
A DCEC foi medida utilizando microscopia especular sem contato, e três imagens centrais foram médias. A TCE foi medida utilizando OCT-A. Para minimizar a variabilidade fisiológica, as medições de DCEC e TCE foram realizadas entre 9:00 e 11:00 da manhã em uma sala de exame com temperatura controlada. Os examinadores estavam cegos quanto à alocação dos grupos e seguiram procedimentos de aquisição idênticos durante todo o estudo.
4. Análise estatística
Os dados foram analisados utilizando o SPSS. As variáveis categóricas foram analisadas utilizando o teste qui-quadrado. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão (
± s) e foram analisadas utilizando o teste t para amostras independentes. Foi realizada uma análise de variância com medidas repetidas (RM-ANOVA) para cada desfecho primário (BCVA, TBUT, SIT, CECD e CCT) com o objetivo de quantificar três efeitos estatísticos separadamente: em primeiro lugar, o efeito principal do tempo (mudança intra-sujeito ao longo das consultas de seguimento), em segundo lugar, o efeito principal do grupo (diferença geral entre SICS e PE, independentemente do tempo) e, por último, o efeito da interação grupo × tempo (diferenças nas trajetórias de mudança pós-operatória entre os dois grupos cirúrgicos). Foi realizada a verificação da esfericidade, e a correção de Greenhouse–Geisser foi aplicada quando a suposição de esfericidade foi violada. Uma correção post hoc de Bonferroni foi utilizada para comparações pareadas intra-grupo com a linha de base pré-operatória e para comparações entre pontos consecutivos de seguimento. São apresentados os valores exatos de F-estatística e P para os efeitos de tempo, grupo e interação de cada RM-ANOVA. As interações grupo × tempo foram avaliadas. Um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Características basais
Um total de 165 pacientes (165 olhos) foram incluídos, compreendendo 79 homens (79 olhos) e 86 mulheres (86 olhos), com uma idade média geral de 65,33 ± 5,09 anos (intervalo, 56,3–74,9 anos). As características clínicas basais dos grupos SICS e PE são apresentadas na Tabela 1. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto ao sexo, idade, duração do diabetes, gravidade da catarata, densidade quantitativa do cristalino, hemoglobina glicada (HbA1c), estado de retinopatia diabética, função renal (taxa de filtração glomerular estimada [eGFR]), estado de neuropatia diabética periférica ou gravidade da doença da superfície ocular pré-operatória (todos P > 0,05).
| Parâmetro | Grupo SICS (n = 83) | Grupo PE (n = 82) | Estatística | Valor de p |
| Sexo (masculino, n) | 41 | 38 | χ² = 0,24 | 0,62 |
| Idade (anos, média ± DP) | 64,72 ± 4,91 | 65,94 ± 5,22 | t = -1,56 | 0,12 |
| Duração do diabetes (anos, média ± DP) | 14,61 ± 2,99 | 14,77 ± 3,07 | t = -0,34 | 0,74 |
| Gravidade da catarata (grau, média ± DP) | 3,51 ± 0,50 | 3,55 ± 0,50 | t = -0,52 | 0,6 |
| Hemoglobina glicada (HbA1c, %, média ± DP) | 7,32 ± 0,61 | 7,38 ± 0,65 | t = -0,58 | 0,56 |
| Estado da retinopatia diabética (n, %) | Sem RD: 83 (100%) | Sem RD: 82 (100%) | — | 1 |
| Função renal (TFG) | 92,45 ± 8,36 | 93,11 ± 8,72 | t = -0,49 | 0,63 |
| Estado da neuropatia periférica diabética (n, %) | Ausente: 83 (100%) | Ausente: 82 (100%) | — | 1 |
| Gravidade pré-operatória do olho seco (n, %) | Leve: 83 (100%) | Leve: 82 (100%) | — | 1 |
| Densidade quantitativa do cristalino (UA, média ± DP) | 18,62 ± 2,14 | 18,75 ± 2,21 | t = -0,41 | 0,68 |
| Nota: As variáveis contínuas são expressas como média ± DP; as variáveis categóricas são apresentadas como contagem (porcentagem). O teste t para amostras independentes foi utilizado para as variáveis contínuas e o teste qui-quadrado para as variáveis categóricas. O TFG é reportado em mL/min/1,73 m². HbA1c, hemoglobina glicada; RD, retinopatia diabética; UA, unidades arbitrárias. | ||||
Tabela 1: Características basais. Comparação das características demográficas e clínicas basais entre os grupos SICS (n = 83) e PE (n = 82). Os dados são apresentados como média ± DP, salvo indicação em contrário. HbA1c, hemoglobina glicada; DR, retinopatia diabética; eGFR, taxa de filtração glomerular estimada; AU, unidades arbitrárias. O teste qui-quadrado foi utilizado para variáveis categóricas, e o teste t para amostras independentes foi utilizado para variáveis contínuas.
Acuidade visual corrigida máxima
As alterações na AVRC são apresentadas na Tabela 2. Todos os 83 olhos no grupo SICS e todos os 82 olhos no grupo PE foram analisados ao longo do estudo, incluindo no momento basal e após 1 semana e 1, 3 e 6 meses da cirurgia. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos no momento basal ou em qualquer ponto temporal pós-operatório (todos os valores de P > 0,05). A ANOVA de medidas repetidas da AVRC em escala LogMar revelou um efeito principal significativo do tempo (F = 156,38, P < 0,001), um efeito principal do grupo não significativo (F = 0,74, P = 0,391) e uma interação grupo × tempo não significativa (F = 0,62, P = 0,573). Alterações significativas ao longo do tempo foram observadas dentro de ambos os grupos (todos os valores de P < 0,05). Em comparação com os valores basais, a AVRC melhorou significativamente após 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses em ambos os grupos (todos os valores de P < 0,05). A AVRC no 1º mês foi significativamente melhorada em comparação com a do 1º semana pós-operatória (P < 0,05), enquanto não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os pontos temporais pós-operatórios posteriores (todos os valores de P > 0,05).
| Grupo | Pré-operatório | 1 Semana Pós-operatória | 1 Mês Pós-operatório | 3 Meses Pós-operatórios | 6 Meses Pós-operatórios |
| SICS | 0,76 ± 0,12 | 0,16 ± 0,05* | 0,17 ± 0,06*# | 0,16 ± 0,04* | 0,17 ± 0,05* |
| PE | 0,79 ± 0,25 | 0,17 ± 0,04* | 0,16 ± 0,05*# | 0,15 ± 0,05* | 0,16 ± 0,04* |
| Observação: Todos os dados são apresentados como média ± DP. SICS: cirurgia de catarata por pequena incisão, PE: facoemulsificação | |||||
| *P < 0,05 em relação ao valor basal pré-operatório; #P < 0,05 em relação ao valor de 1 semana pós-operatória. | |||||
| ANOVA de medidas repetidas para BCVA: efeito do tempo F = 156,38, P < 0,001; efeito do grupo F = 0,74, P = 0,391; efeito da interação grupo × tempo F = 0,62, P = 0,573. | |||||
| Aplicou-se ANOVA de medidas repetidas com correção de Bonferroni para comparações intra e entre grupos. | |||||
Tabela 2: Acuidade visual corrigida máxima. Comparação da acuidade visual corrigida máxima (AVCM; LogMar) entre os grupos SICS (n = 83) e PE (n = 82) no pré-operatório e no pós-operatório. As medições foram obtidas no pré-operatório e após 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses do procedimento cirúrgico. A análise de variância de medidas repetidas (RM-ANOVA) com correção de Bonferroni foi utilizada para comparações intragrupo. *P < 0,05 em comparação com o pré-operatório; #P < 0,05 em comparação com 1 semana após a cirurgia.
Tempo de ruptura do filme lacrimal
Os resultados do TBUT são apresentados na Tabela 3. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos na linha de base ou em qualquer momento pós-operatório (todos os valores de P > 0,05). A ANOVA de medidas repetidas do TBUT demonstrou um efeito principal significativo do tempo (F = 131,75, P < 0,001), um efeito principal do grupo não significativo (F = 0,41, P = 0,522) e uma interação grupo × tempo não significativa (F = 0,59, P = 0,602). Foram observadas alterações significativas ao longo do tempo dentro de ambos os grupos (todos os valores de P < 0,05). Em comparação com os valores basais, o TBUT diminuiu significativamente após 1 semana, 1 mês e 3 meses no pós-operatório em ambos os grupos (todos os valores de P < 0,05). Após 6 meses de pós-operatório, os valores de TBUT retornaram aos níveis basais.
Teste de Schirmer I
Os resultados do SIT são apresentados na Tabela 3. Nenhuma diferença estatisticamente significativa entre grupos foi observada em nenhum momento (todos os valores de P > 0,05). A ANOVA de medidas repetidas do SIT revelou um efeito principal significativo do tempo (F = 124,92, P < 0,001), um efeito principal do grupo não significativo (F = 0,28, P = 0,597) e uma interação grupo × tempo não significativa (F = 0,45, P = 0,718). Alterações significativas ao longo do tempo foram observadas dentro de ambos os grupos (todos os valores de P < 0,05). Em comparação com os valores basais, as medidas de SIT diminuíram significativamente após 1 semana, 1 mês e 3 meses da cirurgia (todos os valores de P < 0,05). Nenhuma diferença estatisticamente significativa em relação ao valor basal foi observada após 6 meses da cirurgia (P > 0,05).
| Índice | Grupo SICS | Grupo PE | t | P |
| TBUT (s) | ||||
| Pré-operatório | 8,12 ± 4,12 | 8,20 ± 3,25 | t = -0,21 | 0,83 |
| 1 semana pós-operatória | 3,16 ± 3,05* | 3,27 ± 2,54* | t = 0,26 | 0,8 |
| 1 mês pós-operatório | 5,17 ± 3,16* | 5,46 ± 3,05* | t = 0,56 | 0,58 |
| 3 meses pós-operatórios | 6,86 ± 4,08* | 6,75 ± 3,95* | t = -0,17 | 0,87 |
| 6 meses pós-operatórios | 8,07 ± 3,05 | 8,16 ± 4,06 | t = 0,16 | 0,87 |
| SIT (mm) | ||||
| Pré-operatório | 10,01 ± 4,12 | 10,10 ± 4,25 | t = 0,13 | 0,9 |
| 1 semana pós-operatória | 5,96 ± 3,73* | 6,07 ± 3,14* | t = 0,19 | 0,85 |
| 1 mês pós-operatório | 7,17 ± 4,06* | 6,96 ± 3,97* | t = -0,32 | 0,75 |
| 3 meses pós-operatórios | 7,97 ± 5,09* | 8,01 ± 4,93* | t = 0,05 | 0,96 |
| 6 meses pós-operatórios | 9,97 ± 5,01 | 9,86 ± 4,93 | t = -0,14 | 0,89 |
| Nota: Todos os dados são expressos como média ± DP. *P < 0,05 em comparação com o valor basal pré-operatório. | ||||
| ANOVA de medidas repetidas para TBUT: efeito do tempo F = 131,75, P < 0,001; efeito do grupo F = 0,41, P = 0,522; efeito da interação F = 0,59, P = 0,602. | ||||
| ANOVA de medidas repetidas para SIT: efeito do tempo F = 124,92, P < 0,001; efeito do grupo F = 0,28, P = 0,597; efeito da interação F = 0,45, P = 0,718. | ||||
| ANOVA de medidas repetidas com correção de Bonferroni foi aplicada para comparações intra e entre grupos. | ||||
Tabela 3: Tempo de ruptura da película lacrimal e teste de Schirmer I. Comparação do tempo de ruptura da película lacrimal (TBUT, s) e do teste de Schirmer I (SIT, mm) antes e após a cirurgia entre os grupos SICS (n = 83) e PE (n = 82). As medições foram obtidas antes da cirurgia e após 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses da cirurgia. A análise de variância com medidas repetidas (RM-ANOVA) com correção de Bonferroni foi utilizada para comparações intra-grupos. *P < 0,05 em comparação com o pré-operatório.
Densidade de células endoteliais corneanas
Os resultados da DCEC são apresentados na Tabela 4. Nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos foi detectada no momento basal, nem aos 3 ou 6 meses após a cirurgia (todos os valores de P > 0,05). No entanto, diferenças estatisticamente significativas entre os grupos foram observadas após 1 semana (t = 2,67, P = 0,008) e 1 mês (t = 2,89, P = 0,004) da cirurgia, com valores ligeiramente mais altos de DCEC no grupo de PE. A ANOVA de medidas repetidas da DCEC revelou um efeito principal significativo do tempo (F = 217,54, P < 0,001), um efeito principal do grupo não significativo (F = 1,08, P = 0,300) e uma interação grupo × tempo não significativa (F = 0,86, P = 0,445). Alterações significativas ao longo do tempo foram observadas dentro de ambos os grupos (todos os valores de P < 0,05). Em comparação com os valores basais, a DCEC diminuiu significativamente após 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses em ambos os grupos (todos os valores de P < 0,05).
| Índice | Grupo SICS | Grupo PE | t | P |
| CECD (células/mm²) | ||||
| Pré-operatório | 2969,12 ± 73,34 | 2973,10 ± 74,25 | t = 0,32 | 0,75 |
| 1 Semana Pós-operatória | 2475,96 ± 43,73* | 2496,17 ± 51,13* | t = 2,67 | 0,008 |
| 1 Mês Pós-operatório | 2407,27 ± 41,06* | 2426,96 ± 43,97* | t = 2,89 | 0,004 |
| 3 Meses Pós-operatórios | 2382,97 ± 39,09* | 2393,01 ± 40,93* | t = 1,63 | 0,1 |
| 6 Meses Pós-operatórios | 2380,07 ± 39,81* | 2391,16 ± 40,93* | t = 1,67 | 0,1 |
| CCT (μm) | ||||
| Pré-operatório | 527,32 ± 37,35 | 531,12 ± 34,26 | t = 0,66 | 0,51 |
| 1 Semana Pós-operatória | 546,96 ± 35,73* | 545,27 ± 40,13* | t = -0,27 | 0,79 |
| 1 Mês Pós-operatório | 528,27 ± 41,03 | 532,06 ± 43,07 | t = 0,57 | 0,57 |
| 3 Meses Pós-operatórios | 527,97 ± 39,79 | 531,59 ± 38,83 | t = 0,59 | 0,56 |
| 6 Meses Pós-operatórios | 527,37 ± 36,81 | 531,16 ± 30,93 | t = 0,68 | 0,5 |
| Nota: Os dados são apresentados como média ± DP. *P < 0,05 em comparação com o valor basal pré-operatório. | ||||
| ANOVA de medidas repetidas para CECD: efeito do tempo F = 217,54, P < 0,001; efeito do grupo F = 1,08, P = 0,300; efeito da interação F = 0,86, P = 0,445. | ||||
| ANOVA de medidas repetidas para CCT: efeito do tempo F = 128,66, P < 0,001; efeito do grupo F = 0,65, P = 0,420; efeito da interação F = 0,37, P = 0,789. | ||||
| Aplicou-se ANOVA de medidas repetidas com correção de Bonferroni para comparações intra e entre grupos. | ||||
Tabela 4: Densidade de células endoteliais corneanas e espessura corneana central. Comparação da densidade de células endoteliais corneanas (CECD, células/mm2) e da espessura corneana central (CCT, µm) entre os grupos SICS (n = 83) e PE (n = 82) antes e após a cirurgia. As medições foram realizadas antes da cirurgia e 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses após a cirurgia. A análise de variância com medidas repetidas (RM-ANOVA) com correção de Bonferroni foi utilizada para comparações intragrupo. *P < 0,05 em comparação com o pré-operatório.
Espessura central da córnea
Os resultados da CCT são apresentados na Tabela 4. Em ambos os grupos, a CCT aumentou significativamente uma semana após a cirurgia em comparação com os valores basais (P < 0,05). A ANOVA de medidas repetidas da CCT identificou um efeito principal significativo do tempo (F = 128,66, P < 0,001), um efeito principal do grupo não significativo (F = 0,65, P = 0,420) e uma interação grupo × tempo não significativa (F = 0,37, P = 0,789). Nenhuma diferença estatisticamente significativa em relação ao valor basal foi observada aos 1, 3 ou 6 meses após a cirurgia (todos P > 0,05).
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados brutos que apoiam os resultados deste estudo foram enviados como Arquivo Suplementar 1.
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Discussão
As cataratas estão entre as condições mais comuns encontradas na prática oftálmica e representam uma complicação ocular importante em indivíduos com diabetes. Devido à sua estreita associação com o envelhecimento, são comumente denominadas cataratas relacionadas à idade. À medida que a prevalência de diabetes continua a aumentar, as cataratas diabéticas tornaram-se cada vez mais frequentes. Em pacientes com diabetes, anormalidades sistêmicas microvasculares e metabólicas afetam a microcirculação ocular, reduzindo a reserva endotelial da córnea e interrompendo o suporte neurotrófico. Como resultado, esses pacientes podem apresentar menor tolerância ao trauma cirúrgico e maior probabilidade de apresentar distúrbios na superfície ocular e edema corneano no pós-operatório, com recuperação mais lenta6,7. Além disso, pacientes com diabetes apresentam risco aumentado de edema corneano pós-operatório8. Esses fatores destacam a importância de selecionar uma abordagem cirúrgica que minimize lesões na superfície ocular e na córnea. O presente estudo avaliou a acuidade visual pós-operatória, a estabilidade do filme lacrimal e as alterações endoteliais da córnea em pacientes com DM2 de longa duração submetidos à cirurgia de catarata sem facoemulsificação (SICS) ou à facoemulsificação (PE).
A estabilidade do filme lacrimal é essencial para manter a estrutura e a função normais da superfície ocular. O tempo de ruptura do filme lacrimal (TBUT) é comumente utilizado para avaliar a integridade do filme lacrimal, sendo que valores mais baixos indicam maior instabilidade. A redução da estabilidade do filme lacrimal é mais frequentemente observada em pacientes com diabetes do que em indivíduos sem diabetes9. No presente estudo, ambos os grupos apresentaram valores de TBUT pré-operatórios abaixo do limiar normal (<10 s), o que pode refletir a doença de base da superfície ocular em pacientes diabéticos e reduções relacionadas à idade na função da glândula lacrimal. Após a cirurgia, o TBUT diminuiu ainda mais e não retornou ao valor basal até seis meses após o procedimento. Estudos anteriores em pacientes sem diabetes relataram a recuperação do TBUT para níveis basais já no primeiro mês após a cirurgia12, sugerindo que a restauração do filme lacrimal pode ser mais lenta em pacientes com diabetes13.
A secreção lacrimal é outro indicador importante da saúde da superfície ocular. Estudos anteriores demonstraram que pacientes com diabetes são mais suscetíveis à doença do olho seco do que indivíduos sem diabetes14,15. No presente estudo, os valores do teste de Schirmer diminuíram significativamente após a cirurgia e não retornaram ao nível basal até a consulta de acompanhamento aos 6 meses. As reduções pós-operatórias no TBUT e no teste de Schirmer sugerem uma deterioração transitória da função da superfície ocular após cirurgia de catarata. Incisões cirúrgicas podem perturbar a regularidade da superfície ocular e reduzir a estabilidade do filme lacrimal. Além disso, lesões mecânicas nos nervos corneanos e inflamação induzida pelo trauma cirúrgico podem contribuir para os sintomas de olho seco no pós-operatório16,17.
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em relação ao TBUT ou ao SIT em nenhum momento pós-operatório. O regime pós-operatório padronizado, incluindo gel oftálmico de fator de crescimento fibroblástico básico recombinante bovino, pode ter promovido a cicatrização epitelial e reduzido as diferenças observáveis entre os grupos. Quando a idade avançada e o diabetes coexistem, os mecanismos de defesa da superfície ocular podem estar ainda mais comprometidos, a reserva de células endoteliais pode estar reduzida e a reparação tecidual pode estar prejudicada após lesão.
A facoemulsificação oferece vantagens como uma incisão pequena e recuperação pós-operatória rápida. No entanto, a energia ultrassônica utilizada durante o procedimento pode contribuir para lesão do endotélio corneano18,19. A cirurgia de catarata com incisão pequena continua sendo uma técnica economicamente viável e acessível, especialmente em cuidados primários e em ambientes com recursos limitados. Não obstante, lesão endotelial também pode ocorrer durante a SICS devido à manipulação repetida do instrumental na câmara anterior e ao maior tamanho da incisão, o que pode aumentar o risco de contato entre o instrumental e o endotélio em condições de instabilidade da câmara anterior20,21.
Pacientes com diabetes geralmente apresentam tolerância reduzida ao estresse endotelial corneano, e a manipulação cirúrgica pode agravar ainda mais a lesão endotelial22,23,24. No presente estudo, a DCEC diminuiu significativamente em ambos os grupos após a cirurgia e estabilizou-se aproximadamente três meses após o procedimento. Embora o grupo PE tenha apresentado valores ligeiramente mais altos de DCEC na primeira semana e no primeiro mês pós-operatórios (P = 0,008 e P = 0,004, respectivamente), a diferença entre os grupos não foi mais estatisticamente significativa aos 3 ou 6 meses (ambos P > 0,05). O aparente aumento na DCEC entre a primeira semana e os 3 meses pós-operatórios provavelmente reflete a variabilidade das medições e a redistribuição das células endoteliais, e não uma verdadeira regeneração endotelial. De forma semelhante, a ECT aumentou significativamente no período pós-operatório inicial e retornou aos níveis basais após um mês, sem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Esses achados são compatíveis com respostas corneanas transitórias ao trauma cirúrgico.
Ambos os grupos demonstraram melhorias significativas na acuidade visual após a cirurgia, com a AVCC se estabilizando um mês após o procedimento. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na acuidade visual pós-operatória entre as duas abordagens cirúrgicas durante o acompanhamento. A recuperação visual pós-operatória depende de múltiplos fatores, incluindo a transparência da córnea, a função da bomba endotelial e a integridade epitelial. Além disso, os resultados da AVCC podem ser influenciados por fatores não avaliados no presente estudo, incluindo a seleção da LIO, estratégias de mini-monovisão e anisometropia iatrogênica25,26.
Em relação à avaliação da superfície ocular, o TBUT foi medido utilizando tiras de fluoresceína umedecidas com uma gota de solução antibiótica, uma técnica não padronizada. Embora este procedimento tenha sido aplicado de forma consistente ao longo do estudo, a solução antibiótica pode teoricamente influenciar a osmolaridade do filme lacrimal ou a tensão superficial, afetando assim as medições do TBUT. Estudos futuros podem considerar o uso de solução salina balanceada estéril para minimizar essa possível fonte de variabilidade.
Para as medições de SIT, as condições ambientais foram controladas; no entanto, parâmetros detalhados, como o fluxo de ar na sala e protocolos de restrição de piscadas, não foram documentados. De forma semelhante, embora as medições de CECD e CCT tenham sido realizadas em horários comparáveis do dia e os examinadores estivessem mascarados quanto à alocação do tratamento, testes formais de repetibilidade não foram realizados na coorte do estudo. Esses fatores podem ter introduzido pequenas variações nas medições.
Este estudo observacional retrospectivo e não randomizado está sujeito a limitações inerentes. Embora nenhuma diferença basal estatisticamente significativa tenha sido observada entre os grupos, o delineamento do estudo pode permitir confundimento residual, e a comparabilidade basal deve ser interpretada com cautela. A seleção da técnica cirúrgica foi baseada na preferência do cirurgião, na condição econômica do paciente e nos recursos clínicos disponíveis, o que introduz a possibilidade de viés de seleção. Embora a HbA1c tenha sido registrada, análises estratificadas detalhadas de acordo com o controle glicêmico não foram realizadas. Além disso, o estado da retinopatia diabética, a função renal e a gravidade da doença da superfície ocular no pré-operatório não foram analisados de maneira estratificada. Portanto, o confundimento residual não pode ser excluído. O período de acompanhamento foi limitado a 6 meses, e os desfechos de longo prazo permanecem incertos. Por fim, os achados podem não ser aplicáveis a pacientes com duração mais curta de diabetes, controle glicêmico inadequado ou doença ocular diabética avançada.
Este estudo fornece dados observacionais sobre os resultados do segmento anterior após SICS e PE em pacientes com DM2 de longa duração. A maioria dos resultados foi comparável entre as duas técnicas; a DCEC foi temporariamente menor após SICS na primeira semana e no primeiro mês, mas essa diferença não se manteve aos 3 ou 6 meses. Esses achados podem ser aplicáveis a pacientes com catarata relacionada à idade e DM2 de longa duração (≥ 10 anos) que não apresentam comorbidades oculares graves. Estudos futuros devem incorporar desenhos prospectivos randomizados, análises estratificadas de acordo com o controle glicêmico, períodos de acompanhamento mais longos e avaliação dos parâmetros de energia da facoemulsificação e do astigmatismo induzido cirurgicamente.
Conclusão
Em pacientes com catarata relacionada à idade e diabetes melito tipo 2 de longa duração, tanto a cirurgia de catarata com incisão pequena (SICS) quanto a facoemulsificação alcançaram uma melhora visual significativa e apresentaram recuperação semelhante da superfície ocular e espessura corneana nos resultados durante o período de acompanhamento de 6 meses. Embora a DCEC fosse menor no grupo SICS na primeira semana e no primeiro mês pós-operatórios, a diferença entre os grupos não se manteve nas visitas subsequentes de acompanhamento.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesses pessoais, financeiros, comerciais ou acadêmicos.
Agradecimentos
Os autores agradecem a todos os pacientes e à equipe médica que participaram deste estudo. Nenhum financiamento externo foi recebido para este trabalho.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Medicamento antiglaucoma (colírio de maleato de timolol) | Merck & Co., Inc., USA | Catalog No. TM-0.5% | Utilizado para controle da pressão intraocular no pós-operatório |
| Solução salina balanceada (BSS) | Alcon Laboratories, Inc., USA | Catalog No. BSS-500ML | Fluido de irrigação intraoperatória |
| Fitas de teste de fluoresceína | Tianjin Jingming New Technology Development Co., Ltd., China | Catalog No. J1001 | Utilizadas para medição do tempo de ruptura do filme lacrimal (TBUT) |
| Software G*Power para Análise Estatística de Poder | Heinrich Heine University Düsseldorf, Germany | Version 3.1 | Utilizado para calcular o tamanho mínimo necessário da amostra |
| Microscópio especular não contato Hess–Rabe | Tomey, Nagoya, Japan | Model EM3000 | Utilizado para medição da densidade de células endoteliais corneanas (CECD) |
| Lente intraocular (IOL, monofocal dobrável) | Alcon Laboratories, Inc., USA | Model SN60WF | Implantada durante cirurgia de catarata |
| Colírio de levofloxacino | Sinopharm Group Co., Ltd., China | Lot No. LF20240915 | Medicação anti-infecciosa no pós-operatório |
| Colírio de pranoprofeno | Senju Pharmaceutical Co., Ltd., Japan | Catalog No. PRN-05 | Medicação anti-inflamatória no pós-operatório |
| Colírio de acetato de prednisolona | Allergan Pharmaceuticals, USA | Catalog No. PRED-10ML | Medicação anti-inflamatória no pós-operatório |
| Gel oftálmico de fator de crescimento fibroblástico básico recombinante bovino | Changchun GeneScience Pharmaceuticals Co., Ltd., China | Catalog No. bFGF-GEL-5G | Utilizado para reparação epitelial corneana no pós-operatório |
| Biomicroscópio de fenda | Haag-Streit, Switzerland | Model BX90 | Utilizado para exame do segmento anterior no pré e pós-operatório |
| Software SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 21.0 | Utilizado para testes qui-quadrado, testes t para amostras independentes, ANOVA de medidas repetidas, correção de Greenhouse–Geisser e comparações post hoc de Bonferroni |
| Fitas padrão de teste de Schirmer I | Tianjin Jingming New Technology Development Co., Ltd., China | Catalog No. S1003 | Utilizadas para teste de secreção lacrimal de Schirmer I sem anestesia tópica |
| Sistema Visante AS-OCT | Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany | Model 1000 | Utilizado para medição da espessura central da córnea (CCT) |
Referências
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