A ultrassonografia oferece um método seguro, livre de radiação, para verificação em tempo real das trompas nasogástricas. Este protocolo de enfermagem baseado em evidências padroniza indicações, aquisição, interpretação e tomada de decisões, apoiando o acesso gástrico oportuno e demonstrando a capacidade dos enfermeiros de alcançar alta precisão diagnóstica.
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Artigo de método
Colocação e Verificação do Tubo Nasogástrico Guiado por Ultrassonografia: Um Protocolo Padronizado de Enfermagem
Neste artigo
Resumo
Resumo
Este protocolo apresenta uma abordagem padronizada e baseada em evidências para a colocação e verificação da sonda nasogástrica guiada por ultrassonografia (NGT) em pacientes adultos. O método foi desenvolvido a partir de uma revisão de escopo de 29 estudos que examinaram indicações clínicas, procedimentos técnicos e estratégias de tomada de decisão para ultrassonografia no ponto de atendimento (PoCUS) na confirmação de NGT. Em toda a literatura, a ultrassonografia surgiu consistentemente como uma ferramenta segura, rápida e livre de radiação para visualização em tempo real do tubo dentro do esôfago e do estômago. Embora a radiografia torácica permaneça o padrão de referência convencional, as evidências cumulativas demonstram que o ultrassom reduz atrasos na confirmação da colocação e no início da nutrição enteral — um desfecho de particular relevância em populações criticamente doentes ou nutricionalmente vulneráveis. O protocolo descreve componentes técnicos chave, incluindo o posicionamento ótimo do paciente, seleção das janelas de ultrassom cervicais e epigástricas, e o uso de transdutores lineares e convexos para visualização precisa. Também integra técnicas de verificação direta e indireta, como identificação de tubos hiperecoicos e embaçamento dinâmico. No geral, esse protocolo visa melhorar a segurança do paciente, padronizar a prática clínica, ampliar a autonomia da enfermagem e apoiar a adoção mais ampla do PoCUS para verificação de acesso gástrico.
Introdução
A inserção de sonda nasogástrica (NGT) é um procedimento de enfermagem de alta frequência e continua sendo uma das fontes mais comuns de eventos adversos evitáveis relacionados à terapia enteral em pacientesadultos 1,2. A colocação incorreta da sonda no trato respiratório ou a posição gástrica inadequada podem resultar em complicações graves, incluindo pneumotórax, pneumonia por aspiração e início tardio ou inseguro da nutrição enteral 1,2,3. Por esse motivo, a verificação precisa e oportuna da posição do tubo é um componente crítico da segurança do paciente e da tomada de decisões clínicas em ambienteshospitalares 2,3.
A radiografia torácica é amplamente reconhecida como o padrão de referência convencional para confirmar a colocação daNGT 2,3. No entanto, a dependência da confirmação radiográfica está associada a limitações importantes, incluindo exposição à radiação ionizante, atrasos na iniciação da alimentação, aumento da carga de trabalho e dependência da disponibilidade logística dos serviços de imagem 3,4. Essas limitações são particularmente relevantes em pacientes críticos, populações nutricionalmente vulneráveis e contextos onde inserções repetidas ou verificações de tubos sãonecessárias 3,4. Consequentemente, tem havido um interesse crescente em métodos não radiológicos à beira do leito que possam apoiar processos de verificação mais seguros eeficientes 5,6,7,8.
A ultrassonografia no ponto de atendimento (PoCUS) surgiu como uma técnica promissora para orientação e verificação de colocação deNGT 5,6,7,8,9,10. O objetivo geral desse método é fornecer visualização em tempo real à beira do leito da trajetória do tubo pelo esôfago e sua posição dentro do estômago, reduzindo assim o risco de deslocamento respiratório e minimizando atrasos no atendimentoclínico 5,6. A ultrassonografia permite avaliação anatômica direta em vez de depender de sinais fisiológicos indiretos, alinhando-se com as recomendações contemporâneas de segurança do paciente que desencorajam auscultação e testes de insuflação aérea cega devido à sua baixa precisãodiagnóstica 3.
A justificativa para o desenvolvimento e uso da ultrassonografia nesse contexto é apoiada por um corpo crescente de evidências que demonstram sua viabilidade, segurança e precisão diagnóstica em diferentes ambientes clínicos, incluindo unidades de terapia intensiva, pronto-socorros e enfermariasgerais 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. Importante destacar que vários estudos mostraram que enfermeiros, após treinamento estruturado, podem realizar PoCUS para verificação de NGT com precisão comparável à dosmédicos 14, 15 e 16. Isso apoia a integração do ultrassom na prática avançada de enfermagem e reforça seu papel como uma extensão da avaliação clínica sistemática, em vez de um substituto do julgamento profissional 5,14.
Comparado a técnicas alternativas ao leito, a ultrassonografia oferece várias vantagens 3,17,18. Ao contrário da auscultação ou do teste de pH da aspiração gástrica, o ultrassom permite visualizar a sonda dentro do esôfago e do antro gástrico, reduzindo falsas garantias associadas a métodos indiretos 3,17,18. Em contraste com a radiografia, o PoCUS é livre de radiação, repetível e imediatamente disponível ao lado do leito, facilitando o início mais precoce da nutrição enteral e decisões clínicas maisrápidas 6,8,18. Revisões sistemáticas e ensaios randomizados relataram tempos de verificação mais curtos e alta sensibilidade para a colocação gástrica quando o ultrassom é utilizado, especialmente quando janelas cervical e epigástrica sãocombinadas 12,18,19.
Dentro do conjunto mais amplo da literatura, a aplicação do PoCUS para verificação de NGT está alinhada com o uso crescente do ultrassom para avaliação à beira do leito e orientação procedimental em enfermagem e cuidadosmultidisciplinares 5,6. Estruturas como o modelo Indication–Acquisition–Interpretation–Decision-Making (I-AIM) fornecem uma abordagem estruturada para integrar o PoCUS em fluxos de trabalho clínicos e foram aplicadas com sucesso ao ultrassom gástrico e a outras aplicações no pontode atendimento. No entanto, a literatura também destaca uma heterogeneidade significativa nas técnicas de varredura, seleção de sondas, critérios de interpretação e limiares de decisão, o que limita a reprodutibilidade e a implementação maisampla 19,21.
Para suprir essas lacunas, o presente trabalho propõe um protocolo padronizado e liderado por enfermeiros para a colocação e verificação de NGT guiadas por ultrassonografia. Este protocolo traduz as evidências disponíveis em etapasoperacionais 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, detalhando indicações, aquisição de imagens, interpretação de sinais sonográficos e tomada de decisão clínica. É destinado a pacientes adultos que necessitam de verificação à beira do leito e pode ser particularmente apropriado em ambientes onde a confirmação radiográfica é atrasada, a verificação repetida é antecipada ou a exposição à radiação deve ser minimizada. No entanto, o método pode ser menos adequado em pacientes com obesidade severa, alterações anatômicas pós-operatórias extensas ou excesso de gases intestinais, onde as janelas de ultrassom são subótimas, e métodos adicionais de confirmação podem sernecessários 22,23.
Ao definir claramente seu escopo, indicações, vantagens e limitações, este protocolo visa apoiar clínicos e instituições na determinação se a ultrassonografia é adequada para sua aplicação clínica específica, ao mesmo tempo em que reforça a segurança do paciente e a prática de enfermagem baseada emevidências 2,5.
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Protocolo
Este estudo foi revisado e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Faculdade de Enfermagem Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (CAAE nº 78296623.2.0000.5393). O Conselho de Revisão Institucional aprovou o uso de dados de imagens ultrassonizadas para fins de pesquisa e dispensou a exigência de aprovação adicional relacionada a imagens diagnósticas, já que nenhum dado de tomografia computadorizada foi utilizado neste estudo. O consentimento informado foi obtido de todos os indivíduos, e todas as imagens incluídas neste trabalho foram adquiridas e usadas com a autorização explícita dos participantes.
1. Visão geral do arcabouço operacional
- Critérios de elegibilidade
- Use este protocolo para pacientes adultos que exigem verificação à beira do leito para a colocação do NGT.
- Selecione pacientes clinicamente estáveis para os quais se espera que haja acessos às janelas de ultrassom.
- Evite esse método ou prossiga com cautela em pacientes com contraindicações relativas, como alterações cirúrgicas cervicais extensas, grandes massas no pescoço, enfisema subcutâneo maciço e instabilidade hemodinâmica que requer confirmação radiográfica imediata.
- Critérios para confirmação positiva
- Confirme a posição gástrica somente após visualizar claramente pelo menos um sinal ecográfico direto em ambas as regiões anatômicas: (1) Visualize o tubo dentro do esôfago cervical durante a inserção em tempo real e (2) identifique uma estrutura linear hiperecoica ou de linha dupla dentro do antro gástrico.
NOTA: A presença de embaçamento dinâmico após uma lavagem de ar de 10–20 mL pode ser usada como sinal de confirmação de suporte, mas não isolado.
- Confirme a posição gástrica somente após visualizar claramente pelo menos um sinal ecográfico direto em ambas as regiões anatômicas: (1) Visualize o tubo dentro do esôfago cervical durante a inserção em tempo real e (2) identifique uma estrutura linear hiperecoica ou de linha dupla dentro do antro gástrico.
- Critérios para exame inconclusivo
- Classifique o exame como inconclusivo caso ocorra qualquer uma das seguintes condições:
- A trompa não é claramente visualizada nem na janela cervical nem na epigástrica.
- Apenas sinais indiretos estão presentes sem visualização direta do tubo.
- A qualidade da imagem permanece subótima apesar das manobras técnicas de otimização.
- Se apenas uma janela de ultrassom for positiva (cervical ou epigástrica) e a segunda janela for negativa ou inconclusiva, o exame deve ser considerado incompleto. Nessa situação, repita a varredura após otimização técnica e reavaliação do posicionamento da sonda.
NOTA: Se os achados discordantes persistirem, a confirmação radiográfica deve ser obtida antes de iniciar a alimentação enteral.
- Critérios para escalonamento para confirmação radiográfica
- Escalar para confirmação radiográfica imediata se a) os achados do ultrassom forem inconclusivos; b) achados clínicos conflitam com imagens de ultrassom; c) o paciente apresenta alto risco de deslocamento pulmonar (por exemplo, reflexos alterados das vias aéreas, ventilação mecânica), e janelas acústicas adequadas não podem ser obtidas após manobras de solução de problemas.
- Competência e estrutura do operador
NOTA: O protocolo pressupõe treinamento prévio estruturado de PoCUS e familiaridade com sonoanatomia cervical e gástrica. O protocolo utiliza uma adaptação operacional do framework Indication–Acquisition–Interpretation–Decision-Making (I-AIM) para o PoCUS20.- Garantir a validação de competências antes de implementar o uso clínico independente nas instituições.
- Aplicar o framework I-AIM exclusivamente como uma estrutura organizacional e traduzir cada componente em instruções explícitas passo a passo para garantir a reprodutibilidade na prática clínica.
2. Preparação do sistema de ultrassom
- Ligue o aparelho de ultrassom e selecione os preajustes apropriados:
- Selecione o pré-ajuste de tecidos moles ou pescoço e use um transdutor linear de alta frequência (tipicamente 6–13 MHz) para imagem cervical esofágica.
- Selecione o preset abdominal e use um transdutor convexo de baixa frequência (tipicamente 2–5 MHz) para escaneamento epigástrico do antro gástrico.
- Certifique-se de que o dispositivo esteja conectado a uma fonte de alimentação confiável ou com uma bateria adequada.
- Posicione a máquina do lado direito do paciente, alinhada com a ergonomia típica de varredura usada na literatura, para facilitar o movimento do operador.
3. Preparação do paciente e do ambiente
- Coloque o paciente em posição supina.
- Para a tomografia cervical, certifique-se de que a cabeça esteja em uma postura neutra ou levemente estendida para alongar a parte anterior do pescoço e otimizar a visualização esofágica.
- Para a ultrassonografia epigástrica, certifique-se de que a parte superior do abdômen esteja exposta desde o processo xifoide até a margem costal esquerda.
- Ajuste a luz ambiente diminuindo a iluminação do teto para melhorar a visibilidade da tela.
- Posicione o monitor de ultrassom diretamente na linha de visão do operador para manter a coordenação em tempo real durante a inserção e escaneamento do NGT.
- Determine a profundidade estimada de inserção do NGT utilizando um método externo padronizado de medição, consistente com a política institucional antes da confirmação do ultrassom.
- Use a técnica nariz–ouvido–xifoide (NEX) ou nariz–orelha–umbílico médio (NEMU), conforme indicado; no entanto, adotem preferencialmente fórmulas corrigidas validadas (por exemplo, cálculos baseados em Hanson modificados) quando disponíveis, dadas as limitações documentadas da abordagem padrão NEX.
- Marque a medida selecionada no tubo antes da inserção para guiar o avanço até a posição gástrica estimada. Realize o ultrassom durante o avanço do tubo e/ou imediatamente após atingir a profundidade de inserção predeterminada.
NOTA: Não use a confirmação por ultrassom como substituto da estimativa inicial adequada do comprimento. Use o ultrassom como método em tempo real para verificar a passagem esofágica e a posição final intragástrica. - Considerações de segurança e controle de infecções
- Siga as precauções padrão de prevenção de infecções durante todo o procedimento. Realize a higiene das mãos antes e depois do contato com o paciente e utilize equipamentos de proteção individual (EPI) adequados, de acordo com protocolos institucionais e de isolamento.
- Limpe e desinfete o transdutor de ultrassom antes e depois de cada uso, de acordo com as recomendações do fabricante e as políticas institucionais de controle de infecções. Use uma cobertura de sonda de uso único ao escanear pacientes sob precauções de contato ou gotículas.
- Mantenha monitoramento contínuo do estado respiratório e da estabilidade hemodinâmica durante a inserção da sonda e o ultrassom.
- Ajuste a posição supina se o paciente apresentar intolerância, comprometimento respiratório ou aumento do risco de aspiração. Em pacientes de alto risco, considere-se a posição semi-reclinada (elevação da cabeça de 30–45°) quando clinicamente viável.
- Descarte todos os consumíveis descartáveis (por exemplo, luvas, seringas, gaze e tampa de sonda) após a conclusão do procedimento, de acordo com as políticas institucionais de gestão de resíduos e biossegurança.
- Manuseie os recipientes de gel de ultrassom conforme as diretrizes locais de prevenção de infecções e não compartilhe recipientes de múltiplas doses entre as salas de isolamento.
4. Realizar varredura cervical esofágica (Sonda Linear de Alta Frequência, 6–13 MHz)
- Aplique uma quantidade adequada de gel de ultrassom no transdutor linear para evitar interferência do ar e garantir o acoplamento acústico adequado.
- Coloque a sonda transversalmente no pescoço, logo acima da incisura supraesternal e lateral à traqueia, no nível da cartilagem cricoide.
- Certifique-se de que o marcador da sonda corresponda ao lado esquerdo da tela do ultrassom.
- Identifique os seguintes marcos anatômicos (Figura 1):
- Traqueia: parede anterior hiperecoica com sombra acústica posterior.
- Esôfago: Tipicamente localizado na parte posterior e levemente à esquerda da traqueia, compressível, e pode parecer hipoecoico a menos que distendido.
- Artéria carótida e veia jugular interna: Pontos de referência laterais para confirmar a orientação.
- Ajuste as configurações para melhorar a visualização do lúmen esofágico: a) Ajuste a profundidade para 3–5 cm para estruturas cervicais; b) Ajustar o ganho para um nível moderado para evitar saturação que obscureça padrões de tubos hiperecoicos; c) Otimizar o foco para melhorar a nitidez da imagem.
- Durante a inserção de NGT, mantenha visualização em tempo real do tubo em avanço. Observe a aparência de uma estrutura linear hiperecoica dentro do esôfago (Figura 3 e Vídeo Suplementar S1).
- Instrua o paciente cooperativo a engolir durante o avanço do tubo para aprimorar o peristaltismo esofágico e facilitar a identificação do característico artefato ultrassongráfico "flash" associado à passagem esofágica.
5. Realizar varredura epigástrica/gástrica do antro (Sonda convexa de baixa frequência, 2–5 MHz)
- Posicione a sonda convexa
- Selecione o transdutor convexo e aplique gel adequado.
- Posicione a sonda em orientação longitudinal sobre a região epigástrica ou subxifoide, com o marcador da sonda direcionado para a cabeça do paciente.
- Identificar Marcos Anatômicos (Figura 2)
- Identifique o lobo esquerdo do fígado como a janela acústica anterior.
- Identifique o antro gástrico posterior ao fígado.
- Confirme a presença da aorta e da artéria mesentérica superior como estruturas posteriores em relação ao antro gástrico.
- Ajuste os seguintes parâmetros de imagem: a) Ajuste a profundidade para 3–4 cm para visualização ótima do antro gástrico; b) Otimizar o ganho para visualização clara da parede do estômago e do conteúdo luminal; c) Posicionar o foco na profundidade ou um pouco abaixo da profundidade do antro gástrico.
- Confirme a Colocação Gástrica
- Quando o NGT atinge sua profundidade-alvo, observe o aparecimento de uma estrutura linear hiperecoica ou de linha dupla dentro do antro gástrico (Vídeos Suplementares S2 e S3).
- Opcionalmente, injete rapidamente de 10 a 20 mL de ar pelo tubo usando uma seringa, mantendo a visualização em tempo real do antro gástrico por ultrassom. Observe o lúmen gástrico para ecogenicidade turbulenta transitória ou "embaçamento dinâmico", caracterizado por uma breve nuvem hiperecoica ou artefato giratório que aparece imediatamente após a injeção de ar. Se não houver turbulência, reavalie a posição da sonda e repita a manobra uma vez. Se o sinal permanecer ausente ou a visualização for incerta, não use essa constatação como confirmação e confie na visualização direta do tubo ou prossiga para métodos adicionais de verificação. (Vídeo Suplementar S4).
6. Otimizar a qualidade da imagem (Knobology)
- Ajuste continuamente os seguintes controles para garantir aquisição de imagem de alta qualidade:
- Profundidade: Ajuste para enquadrar centralmente o esôfago ou antro gástrico.
- Ganho: Equilibre para evitar subiluminação ou excesso da imagem.
- Compensação de Ganho de Tempo (TGC): Ajuste para normalizar o brilho em toda a imagem.
- Zona focal: Alinhe-se com a estrutura mais profunda de interesse, tipicamente o antro gástrico.
- Captura de Imagens e Documentação
- Uma vez alcançada a visualização ideal, pressione Freeze e capture imagens representativas: a) Tubo dentro do esôfago (vistas transversais e/ou longitudinais). b) Tubo dentro do antro gástrico (vista longitudinal).
- Identificar imagens de acordo com padrões institucionais e de pesquisa (por exemplo, "NGT visualizado dentro do esôfago cervical e do antro gástrico").
- Salve as imagens capturadas no prontuário do paciente.
7. Solução de problemas durante a aquisição
- Se o esôfago não estiver visível, incline ou deslize a sonda lateralmente para ajustar sua posição e gire levemente a sonda para diferenciar o esôfago das estruturas vasculares. Se o paciente cooperar, peça para engolir e observar o artefato de flash dentro do esôfago.
- Se a visualização do antro gástrico estiver prejudicada, aplique uma pressão epigástrica suave para melhorar a visualização. Refaça o escaneamento pelo quadrante superior esquerdo, se necessário. Reduza artefatos de gases intestinais por meio de um breve reposicionamento do paciente.
- Para pacientes com obesidade, alterações anatômicas pós-operatórias ou mobilidade cervical reduzida, antecipe janelas tecnicamente difíceis. Use tanto a visão cervical quanto a epigástrica e considere o uso de um complemento não radiológico, como a medição do pH do aspirado gástrico, para apoiar a verificação.
NOTA: Se a visualização direta da trompa não puder ser realizada após manobras de otimização tanto nas janelas cervicais quanto epigástricas, o exame deve ser classificado como tecnicamente difícil e considerado insuficiente para confirmação independente.
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Resultados
Em exames bem-sucedidos, a janela cervical esofágica permitiu visualização clara da NGT como uma estrutura hiperecoica linear ou de linha dupla dentro do lúmen esofágico, tipicamente posterior e levemente lateral à traqueia (Vídeo Suplementar S1). Durante a inserção em tempo real, a observação dinâmica do avanço do tubo pelo esôfago cervical confirmou a correta passagem esofágica e excluiu a colocação incorreta das vias aéreas.
Na janela epigá...
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Discussão
O protocolo atual oferece uma abordagem estruturada e reprodutível para a colocação e verificação de NGT guiadas por ultrassonografia, traduzindo princípios sonográficos estabelecidos em etapas práticas para a prática à beira do paciente. Uma das etapas mais críticas do protocolo é a aquisição sistemática das janelas cervicais e epigástricas, pois a dependência de uma única janela anatômica pode levar a falsas garantias ou avaliação incompleta. A visualização contínua em tempo real duran...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a revelar.
Agradecimentos
Os autores agradecem à Coordenação para a Melhoria do Pessoal do Ensino Superior (CAPES), Brasil, e ao Acordo CAPES/COFEn (Chamada nº 24/2028) pelo apoio a este projeto.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Sistema de ultrassom (portátil ou de mesa) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | 8000166 | Sistema capaz de realizar imagens abdominais e superficiais |
| Sonda de ultrassom linear (6–13 MHz) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | 8000166 | Usado para visualização da janela cervical |
| Sonda de ultrassom curvilinear (2–5 MHz) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | N/A | Usado para janela epigástrica/gástrica |
| Tubo nasogástrico (adulto) | Medicone | 80020550040 | Tubo de alimentação enteral padrão |
| Seringa de 20 mL | Geral | N/A | Usado para manobra opcional de lavagem com ar |
| Gel de ultrassom | Geral | N/A | Coupling acústico para exame de ultrassom |
| Luvas médicas | Geral | 3600714832 | Precauções padrão de controle de infecção |
| Gel lubrificante | Geral | N/A | Facilita a inserção do tubo nasogástrico |
| Fita adesiva ou dispositivo de fixação de tubo | Geral | N/A | Fixa o tubo após a colocação |
| Cama de paciente ou maca de exame | Geral | N/A | Paciente posicionado em posição semi-recumada |
Referências
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Reimpressões e permissões
