In Utero Modelo fetal de cordeiro de obstrução do fluxo mitral para induzir fisiologia semelhante à síndrome do coração esquerdo hipoplásica

Resumo

Este protocolo descreve um modelo in utero. fetal de cordeiro obstrução do fluxo mitral, utilizando restrição do fluxo auricular esquerdo baseada em balão para induzir fisiologia semelhante à síndrome do coração esquerdo hipoplásica, com monitoramento hemodinâmico contínuo e técnicas refinadas de implantação com balão auricular esquerdo.

Resumo

A síndrome hipoplásica do coração esquerdo (HLHS) é um defeito cardíaco congênito grave caracterizado pelo subdesenvolvimento do ventrículo esquerdo (VE), da válvula mitral, da válvula aórtica e da aorta ascendente. Baseado na teoria do "sem fluxo, sem crescimento", este protocolo descreve um modelo fetal reprodutível de ovelhas que restringe o fluxo mitral para prejudicar o crescimento do VE no útero. Por volta dos 120 dias de gestação, são realizadas laparotomias maternas e histerotomias, seguidas pela toracotomia fetal esquerda. Um cateter balão é introduzido no átrio esquerdo (LA), deixado esvaziado na cirurgia e, posteriormente, inflado a partir aproximadamente do terceiro dia pós-operatório para restringir o fluxo mitral até que o fluxo antegrado na aorta ascendente seja marcadamente reduzido ou abolido, conforme comprovado por uma sonda de fluxo após a recuperação materna. As mudanças hemodinâmicas são monitoradas continuamente por meio da pressão arterial carótida fetal e de uma sonda de fluxo aórtico ascendente. Fetos são mantidos por até três semanas e passam por necropsia. Passos críticos incluem a colocação e fixação não traumática da sonda de fluxo aórtico e do balão LA no feto frágil, bem como a prevenção meticulosa da perda de líquido amniótico antes e após o fechamento uterino. Esse modelo oferece uma plataforma para investigar mecanismos de HLHS, validar biomarcadores de imagem, avaliar intervenções terapêuticas pré-natais ou perinatais e orientar o desenvolvimento de estratégias preventivas.

Introdução

A síndrome hipoplásica do coração esquerdo (HLHS) é uma forma grave de doença cardíaca congênita caracterizada pelo subdesenvolvimento das estruturas do coração esquerdo e da^{aorta 1}. Como o pequeno ventrículo esquerdo (VE) não suporta a perfusão sistêmica, a circulação passa a depender do ventrículo direito, resultando em uma fisiologia de ventrículo único. Consequentemente, a HLHS normalmente requer uma série de cirurgias cardíacas abertas em etapas.

A etiologia da HLHS é multifatorial, com fatores genéticos ^2,3 e alterações no fluxo sanguíneo mecânico^embrionário 3,4,5,6,7,8 sendo reconhecidos como principais contribuintes para o desenvolvimento da doença. Recentemente, intervenções fetais voltadas para modificar o fluxo sanguíneo para promover o crescimento do VE têm recebido cada vez mais atenção ^9,10, destacando uma necessidade crítica de modelos de HLHS em animais de grande porte para melhorar a compreensão mecanicista e apoiar o desenvolvimento de estratégias terapêuticas.

Ovelhas fetais são frequentemente usadas para modelar doenças cardíacas congênitas humanas porque toleram instrumentação crônica e procedimentos cirúrgicos, e possuem um tamanho corporal ao nascer semelhante ao dos neonatos^{humanos 11}. Embora modelos suínos sejam amplamente usados em pesquisas cardiovasculares e se assemelhem mais ao coração humano em certos aspectos genéticos e anatômicos, eles são difíceis de controlar quando são necessários cabos extracorpóreos, pois podem puxar ou ficar enredados em linhas externalizadas. Portanto, para estudos que exigem cabos elétricos externos crônicos e/ou cateteres de monitoramento de pressão, ovelhas ou bovinos são frequentemente preferidos. Esses ruminantes geralmente são mais calmos que os porcos e podem ser mais facilmente controlados em ambientes restritos.

Atualmente, as tentativas em grandes animais de replicar o fenótipo HLHS têm sido usadas principalmente em modelos utero-fetais de cordeiro. Corações de ovelha se assemelham muito aos corações humanos, com configuração de quatro câmaras, estruturas de válvulas atrioventriculares e semilunares, e padrões semelhantes de artérias coronárias. O primeiro modelo fetal de cordeiro de HLHS foi relatado por Fishman et ^al.12 na década de 1970, com modelos adicionais desenvolvidos mais de quatro décadas depois. Várias abordagens foram usadas para induzir obstrução do fluxo mitral e criar hipoplasia do VE em cordeiros^{fetais 7,8,13}, inclusive in utero. Oclusão do forame oval fetal usando um^{stent 7}, oclusão do fluxo do VE usando bobinas de platina colocadas acima da válvula^{mitral 8}, e inserção e inflação de um cateter balão no átrio esquerdo (LA) para obstruir o fluxo^{mitral 13}. No entanto, as taxas de sobrevivência (até um desfecho pós-operatório definido) permanecem relativamente baixas, variando de 42^%8,13 a 58%⁷, ressaltando a necessidade de abordagens mais seguras e menos invasivas.

O modelo descrito aqui utiliza inflação por balão auricular esquerdo para obstruir o fluxo mitral e representa uma abordagem experimental promissora para induzir fisiologia semelhante à HLHS e testar intervenções voltadas para reverter a descarga do VE. No entanto, assim como em outros modelos de cordeiro fetal, taxas de sobrevivência relativamente baixas continuam sendo uma limitação significativa. Portanto, é necessário um aprimoramento cirúrgico adicional em direção a técnicas menos invasivas. Este estudo descreve metodologias para melhorar a segurança e a viabilidade da implantação de balão de LA em cordeiros fetais crônicos. O foco principal é a viabilidade e segurança cirúrgica; embora os dados de desfecho de longo prazo ainda sejam limitados, esse modelo pode ser útil para investigar mecanismos de desenvolvimento de VE prejudicado e para desenvolver estratégias terapêuticas.

Protocolo

Esse protocolo experimental foi aprovado pelo Comitê de Cuidado e Uso Institucional de Animais do Instituto de Pesquisa Abigail Wexner do Nationwide Children's Hospital (AR24-00184). Todos os procedimentos seguiram as diretrizes do Guia dos Institutos Nacionais de Saúde para o Cuidado e Uso de Animais de Laboratório. Este estudo seguiu as diretrizes ARRIVE (Pesquisa Animal: Relato de In Vivo. Experimentos). Ovelhas grávidas de Dorset (65–79 kg, 117–120 dias de gestação) foram alojadas em um ambiente específico livre de patógenos, com livre acesso a comida e água por pelo menos 1 semana antes da cirurgia. O equipamento utilizado neste estudo está listado na Tabela de Materiais.

Critérios Humanos para o Endpoint:

Complicações da manutenção da linha.

Os cateteres e o cabo da sonda de fluxo inseridos no feto são externalizados pelo útero e flanco da ovelha e fixados fora do corpo. Essas linhas externalizadas podem ficar ocluídas devido à trombose ou curvamento, ou podem ser deslocadas pelo movimento do animal. As complicações resultantes podem incluir infecção ou sangramento grave. Sinais de complicações incluem falta de retorno sanguíneo durante a amostra, erros persistentes de monitoramento, incapacidade de injetar através da linha, deslocamento da linha e sangramento intenso. Linhas obstruídas podem permanecer no lugar se não houver sinais de infecção ou sangramento. Em casos de sangramento descontrolado após a remoção da linha, ou sinais claros de infecção relacionados à linha ocluída, a ovelha e os fetos serão eutanasiados.

Parto prematuro.

O trabalho de parto prematuro pode ocorrer em qualquer estágio da gravidez e é mais provável após intervenção cardíaca fetal. Os primeiros sinais incluem inchaço e relaxamento da vulva. A aparência do saco amniótico indica parto iminente, que normalmente ocorre dentro de 30 minutos após a ruptura. Se forem observados sinais de parto prematuro, a ovelha e os fetos serão eutanasiados para encerrar o experimento e prosseguir para a necropsia.

Morte fetal.

O falecimento fetal pode ocorrer em qualquer estágio da gravidez, especialmente após intervenção cardíaca fetal. Embora o falecimento fetal frequentemente leve ao parto prematuro, também pode resultar em infecção sistêmica na ovelha. Se a ovelha apresentar sinais claros de progressão do trabalho de parto ou se o feto for considerado inviável, um procedimento terminal será realizado, e a ovelha e os fetos serão eutanasiados.

Aborto com distocia após morte fetal.

Se um feto morrer enquanto um co-gêmeo sobrevive, a retenção do feto falecido pode aumentar o risco de aborto com ou sem distocia. Isso pode se manifestar como mudanças nos sinais vitais ou agitação na ovelha. Se ocorrer distocia, a ovelha e os fetos serão eutanasiados para encerrar o experimento e prosseguir para a necropsia.

Sangramento materno massivo.

Uma ovelha grávida pode sofrer hemorragia como complicação da incisão uterina ou abdominal. Os sinais incluem sangramento vaginal, letargia e anormalidades persistentes nos sinais vitais. Hemorragia grave pode resultar na formação de hematomas ou choque. Se a perda de sangue impedir a manutenção da pressão arterial fisiológica média, ou se a taquicardia persistir apesar da intervenção e forem observados sinais de colapso cardiovascular iminente, a eutanásia será realizada.

Dano ou migração de balões.

Danos ou deslocamentos do balão podem resultar em oclusão ineficaz do fluxo ventricular. A simples deflação por balão devido a danos pode não produzir sinais clínicos se a hemodinâmica fetal permanecer estável. Se ocorrer deslocamento na configuração interna da LA, podem ocorrer sangramentos intratorácicos e morte fetal. Em casos de sangramento significativo que leve à morte fetal, a ovelha e os fetos serão eutanasiados.

Deiscência do local cirúrgico e/ou infecção da ferida.

A deiscência do local cirúrgico normalmente ocorre de 5 a 8 dias após a cirurgia e pode apresentar infecção, necrose tecidular ou hérnia de órgãos internos. Infecções nas feridas podem ocorrer em poucas semanas após a operação. Se a intervenção for viável, o tratamento será fornecido; Se a condição se tornar fatal, a eutanásia será considerada.

1. Preparação animal

1. Colete sangue da veia jugular da ovelha para confirmar a negatividade da febre Q na chegada.
2. Acostume as ovelhas a um suporte para monitoramento contínuo pós-operatório.
3. Avalie as ovelhas pela equipe veterinária 1 semana antes da cirurgia. Animais saudáveis rápidos durante a noite antes da anestesia.
4. Administrar diazepam (0,5 mg/kg) e cetamina (4 mg/kg) pela veia jugular interna para sedação.
5. Intube a ovelha com um tubo endotraqueal de um único lúmen de 8–9 mm e inicie a anestesia com isoflurano (1%–5%). Mantenha a anestesia com isoflurano (1%–5% em oxigênio) ou uma infusão contínua de propofol (começando em 30 mg/kg/h; intervalo: 20–45 mg/kg/h).
6. Insira um tubo orogástrico para descomprimir o estômago e o rúmen.
7. Insira um cateter venoso de um único lúmen (16–18G) na veia cefálica ou jugular para administração de líquidos, infusão de propofol e administração de medicamentos, conforme necessário.
8. Coloque uma linha arterial (22–24G) na artéria auricular, femoral ou radial para monitoramento contínuo da pressão arterial e coleta de amostras de sangue.
9. Raspe toda a área abdominal, estendendo-se para as regiões dorsal e inguinal. Prepare o local cirúrgico usando clorexidina, povidona-iodo ou álcool.
10. Transfiram as ovelhas para a sala cirúrgica. Coloque o animal em posição deitada em uma mesa cirúrgica e coloque um dispositivo de aquecimento sob a ovelha para evitar hipotermia. Prendam todos os membros.
11. Aplique monitores não invasivos, incluindo um braçadeiro de pressão arterial no membro dianteiro direito, um oxímetro de pulso no ouvido ou língua, e eletrocardiogramas para monitorar a pressão arterial materna, saturação de oxigênio e frequência cardíaca.
12. Administrar cefazolina (50 mg/kg) para profilaxia antibiótica antes da incisão. Repita a cada 4 horas durante o procedimento, conforme necessário.

2. Laparotomia e histerotomia da ovelha e toracotomia do feto

1. Realize uma laparotomia na linha média para expor o útero. Palpar o útero e contar o número de fetos.
2. Exteriorize suavemente o útero. Selecione um local de histerotomia medindo aproximadamente 10–15 cm, dependendo do tamanho fetal.
3. Coloque um ponto de cordão (1 sutura trançada absorvível) antes de realizar a histerotomia para controlar o vazamento de líquido amniótico. Abra a parede uterina camada por camada usando eletrocauteria.
4. Coloque quatro grampos de Babcock ao longo da incisão uterina para fixar todas as camadas e evitar a perda de líquido amniótico. Certifique-se de que a membrana amniótica (camada mais interna) esteja incluída.
5. Coloque uma sutura contínua e contínua ao longo da borda da incisão, usando seda 2-0 para manter a deposição da membrana amniótica à parede uterina.
6. Externalize suavemente a cabeça fetal e fixe a sutura do cordão uterino com um hemostato (Figura 1A). Cubra o rosto fetal com uma tampa plástica personalizada com abertura para a sonda de ecocardiografia intracardíaca (ICE) para manter a umidade.
7. Estabilize a cabeça fetal usando gaze para manter a posição supina.
8. Insira uma sonda ICE no esôfago fetal pela boca e realize ecocardiografia transesofágica (TEE) (Figura 1A).
9. Obtenha medições ecocardiográficas de base.
   NOTA: A avaliação ecocardiográfica inicial inclui avaliação qualitativa da anatomia cardíaca e da contratilidade ventricular, bem como medições quantitativas do tamanho da câmara ventricular e da função sistólica quando a qualidade da imagem é suficiente.
10. Administre uma combinação de medicamentos intramusculares contendo um analgésico, um anticolinérgico e um agente bloqueador neuromuscular (fentanil 20 μg/kg, atropina 20 μg/kg e vecurônio 20 μg/kg) na coxa fetal para reduzir o movimento durante a cirurgia.
11. Faça uma incisão no pescoço e exponha a veia jugular e a artéria carótida.
12. Insira um cateter cheio de líquido na artéria carótida para monitoramento da pressão arterial e outro na veia jugular para monitoramento da pressão venosa central (Figura 1B).
    NOTA: Liga as extremidades distais dos vasos e fixe cateteres com dois pontos de seda 2-0.
13. Feche a incisão do pescoço usando suturas de seda 2-0 enquanto externalizam os cateteres.
14. Alinhe as duas linhas de pressão com uma linha de pressão amniótica adicional e fixe-as ao longo do pescoço fetal usando pontos de seda 3-0.
15. Expor a parte superior do corpo fetal liberando a sutura do cordão uterino. Coloque pontos de estai na parte xifoide e dorsal para garantir a posição.
16. Fixe a cabeça e os membros anteriores do feto usando gaze para posicionar o feto na posição lateral direita do decúbio.
17. Realize uma toracotomia fetal no quarto espaço intercostal e abra a caixa torácica usando um abridor de costelas.
18. Abra o pericárdio e suspenda-o com suturas de seda 4-0 para expor o átrio esquerdo (LA) e a artéria pulmonar (PA).
19. Dissecar a artéria pulmonar e a aorta ascendente e circundar cada uma com laços vasculares.
20. Passe o cabo de uma sonda de fluxo de 6 mm pelo segundo espaço intercostal e posicione-o ao redor da aorta ascendente.
21. Confirme a qualidade adequada do sinal conectando a sonda à unidade de medição de fluxo.

3. Método de implantação de balão 1: dentro do átrio esquerdo (LA) (fetos mais antigos que GA110)

1. Prenda o átrio esquerdo (LA) levemente acima do sulco aurculoventricular usando uma pequena pinça de vaso inclinada (Figura 2A).
2. Coloque um ponto de cordão (6-0 de polipropileno sutura) no apêndice LA e prenda-o com um torniquete.
3. Incisa a parede LA dentro da sutura do cordão da bolsa usando uma tesoura fina. Confirme se a abertura é suficiente para a inserção do balão.
4. Insira o cateter balão feito sob medida no local de proteção (LA). Fixe o cateter usando a sutura de cordão previamente colocada e reforce a fixação com dois pontos adicionais de seda 4-0 (Figura 2B).
   NOTA: O diâmetro do balão é aproximadamente 1,5 cm com 5 mL e 2,7 cm com 10 mL de glicerina a 30%. Embora o balão tenha sido testado em laboratório para tolerar inflação de até 17 mL, aproximadamente 10 mL foi usado como limite máximo prático para in vivo. Inflação porque volumes maiores podem indicar disposição ou vazamento e podem aumentar o risco de compressão excessiva ou lesão tecidual.
5. Realize ecocardiografia transesofágica (TEE) para confirmar o posicionamento correto do balão. Confirme que o balão está no plano mitral e não permanece dentro do apêndice. Infle temporariamente o balão para confirmar obstrução funcional pela redução do fluxo mitral no TEE e pela redução ou desaparecimento do fluxo aórtico ascendente antegrado na sonda de fluxo, depois desinfle-o.
6. Feche a caixa torácica de forma frouxa usando três pontos de seda 2-0. Evite comprimir o cateter balão.
7. Externalize o cateter balão da cavidade torácica para o mesmo plano subcutâneo do cabo da sonda de fluxo e encaminhe ambos para a pele dorsal.
8. Fixe ambos os cabos na pele dorsal em no mínimo dois pontos usando suturas de seda 2-0 (fixe a pele, amarre um cabo, amarre o segundo cabo e re-ancorar a pele).

4. Método de implantação com balão 2: fora do átrio esquerdo (LA) (fetos mais jovens que GA110)

1. Libere a suspensão pericárdica ao redor do AL e avalie a relação entre o pericárdio e a parede do AL (Figura 3).
2. Coloque dois pontos de polipropileno 6-0 no cateter balão (um na ponta e outro na base). Ancore esses pontos ao pericárdio nas posições correspondentes.
   NOTA: Posicione o balão na face superior do AL quando o pericárdio estiver fechado.
3. Feche o pericárdio frouxamente usando pontos de seda 2-0.
4. Ajuste a posição do balão sob orientação TEE para alcançar compressão adequada do LA. Certifique-se de que o balão inflado comprima o LA a partir da parte caudal em vez da parte posterior. Infle temporariamente o balão para confirmar o efeito hemodinâmico e depois desanime-o.
   NOTA: A compressão adequada é definida qualitativamente como a redução visível do tamanho do LA e do fluxo mitral no TEE sem compressão de estruturas adjacentes, e funcionalmente como redução ou desaparecimento do fluxo aórtico ascendente antegrado na sonda de fluxo.
5. Feche a caixa torácica de forma frouxa usando três pontos de seda 2-0. Evite comprimir o cateter balão.
6. Externalize o cateter balão da cavidade torácica para o mesmo plano subcutâneo do cabo da sonda de fluxo e encaminhe ambos para a pele dorsal.
7. Fixe ambos os cabos na pele dorsal em no mínimo dois pontos usando suturas de seda 2-0 (fixe a pele, amarre um cabo, amarre o segundo cabo e re-ancorar a pele).

5. Fechamento de histerotomia e laparotomia com externalização de cabos e cateteres

1. Devolva o feto suavemente ao útero. Preserve o máximo de líquido amniótico e o máximo de placentas possível.
2. Remova o ponto de cordão de bolsa e o ponto de seda 2-0 repetido. Remova todos os pontos residuais da incisão uterina.
3. Feche o útero usando suturas trançadas absorvíveis em três camadas contínuas: colchão horizontal, over-over-over e sutura contínua de cobertura.
   NOTA: Externalize as três linhas de pressão, o cabo da sonda de fluxo e o cateter balão entre as camadas de sutura (Figura 4).
4. Administrar antibióticos (ampicilina 500–1000 mg e ciprofloxacina 2 mg) no saco amniótico por meio do cateter de pressão amniótica para reduzir o risco de infecção intraamniótica após histerotomia, toracotomia fetal e externalização crônica de cateter/cabo.
5. Retorne o útero à cavidade abdominal.
6. Coloque uma sutura de cordão de bolsa na fáscia abdominal 2–3 cm à direita da linha alba e passe os cabos pela abertura.
7. Ajuste o comprimento do cabo dentro do abdômen e fixe o ponto de cordão na fáscia. Permitir uma leve mobilidade dos cabos; Não aperte demais.
8. Insira um dispositivo de tunelamento personalizado no tecido subcutâneo do flanco direito da ovelha e avance em direção à região dorsal por aproximadamente 50–60 cm.
9. Identifique o local da saída. Faça uma pequena incisão na pele na ponta distal do dispositivo de tunelamento e remova o núcleo interno.
10. Passe dois tubos adicionais de PVC pelo dispositivo de tunelamento. Conecte as três linhas de pressão e o cateter balão a um único tubo de PVC e depois puxe-os pelo túnel.
11. Conecte o cabo da sonda de fluxo ao segundo tubo de PVC e externalice pelo túnel.
12. Remova o dispositivo de tunelamento do flanco.
13. Feche a laparotomia em três camadas: fáscia, tecido subcutâneo e pele usando suturas apropriadas.
14. Feche parcialmente o local de saída do cabo usando uma sutura 3-0 poliglactina 910.
15. Prenda uma bolsa de armazenamento no flanco direito da ovelha usando suturas de poliéster trançado 0. Posicione a bolsa 2–3 cm dorsal em relação ao local de saída do cabo para minimizar o atrito. O tempo total da cirurgia é tipicamente de 4 a 4,5 horas desde a incisão da pele até o fechamento.

6. Recuperação

1. Interrompa a anestesia e remova a sonda orogástrica. Extube a ovelha após confirmar a respiração espontânea.
   NOTA: A extubação normalmente ocorre após sinais de excitação, incluindo movimento do pescoço, piscadas, tônus da mandíbula e mastigação.
2. Remova a linha arterial da ovelha.
3. Transfira a ovelha para uma área isolada de recuperação. Auxilie o animal a entrar em reclinação esternal até que ele possa ficar de pé e andar sozinho.
4. Administrar buprenorfina intramuscular (0,015–0,05 mg/kg) a cada 8–12 horas para analgesia pós-operatória. Administre meloxicam (0,3–1 mg/kg) conforme necessário, seguindo orientação veterinária.
5. Monitore a ovelha de perto em um terrário individual durante os primeiros 3 dias do período de recuperação aguda.

7. Moradia crônica e avaliação

1. Alojar a ovelha em um suporte personalizado projetado para permitir monitoramento hemodinâmico contínuo enquanto minimiza o estresse.
2. Conecte os cateteres externalizados aos sistemas de monitoramento. Meça continuamente a pressão aórtica fetal, a pressão venosa central, a pressão do líquido amniótico e o fluxo aórtico.
3. Obtenha amostras de gases sanguíneos fetais do cateter arterial quando valores hemodinâmicos anormais forem observados.
4. Inicie a inflação com balão aproximadamente no terceiro dia pós-operatório usando glicerina estéril de 30%. Aumente o volume do balão em 1 mL/dia. Após cada incremento de 0,5 mL, monitore a resposta hemodinâmica fetal por pelo menos 5–10 minutos para garantir estabilidade, incluindo ausência de bradicardia ou pressão arterial média abaixo de 30 mm Hg. Continue a inflação até que o fluxo aórtico ascendente antegrado seja reduzido a zero.
5. Se o fluxo antegrado zero não for alcançado por 10 mL de inflação do balão, suspeita de vazamento ou má posição do balão, em vez de continuar a inflação em direção à capacidade máxima do balão testada em banca. Desinflar o balão e avaliar se há vazamento ou deslocamento usando inspeção por cateter ou ultrassom.

8. Necropsia

1. Desconecte os cateteres de monitoramento e o cabo da sonda de fluxo e armazene-os na bolsa externa.
2. Sedar e intubar a ovelha. Mantenha a anestesia e insira uma sonda orogástrica e cateteres vasculares usando o mesmo protocolo da cirurgia inicial.
3. Transferam a ovelha para a sala cirúrgica. Posicione o animal deitado em uma mesa cirúrgica e coloque um dispositivo de aquecimento sob a ovelha. Prendam todos os membros.
4. Aplique monitores não invasivos conforme descrito no procedimento inicial.
5. Reconecte os cateteres de pressão e a sonda de fluxo ao sistema de monitoramento.
6. Reabra a laparotomia anterior e a incisão uterina. Exteriorize o feto experimental.
7. Estabilize a cabeça fetal usando gaze para manter a posição supina.
8. Insira uma sonda de ecocardiografia intracardíaca (ICE) no esôfago fetal pela boca e realize a ecocardiografia transesofágica (TEE).
9. Adquira imagens da posição do balão e colete dados ecocardiográficos, de fluxo e de pressão. Desinflar o balão e repetir as medições.
10. Administre heparina (10.000 U) ao feto. Ligue o cordão umbilical e injete cloreto de potássio saturado na veia umbilical para deter o coração na diástole.
11. Remova o feto experimental. Reabra a cavidade torácica e avalie a posição do balão, migração e evidências de infecção.
12. Excise o coração, meça o peso do coração e colete amostras de tecido miocárdico.
13. Repita os passos 8.6–8.12 para o feto controle.
14. Eutanasie a ovelha usando pentobarbital de sódio sob anestesia.

Resultados

Desfechos cirúrgicos

Um total de três ovelhas gêmeas passaram por laparotomia e histerotomia. Três fetos (um de cada ovelha) passaram por implantação de balão, enquanto os co-gêmeos atuavam como controles. Os procedimentos foram realizados na idade gestacional de 119 ± 1,4 dia, com peso corporal materno de 73 ± 4,2 kg.

Todos os três fetos experimentais sobreviveram por pelo menos 1 semana sem complicações cirúrgicas...

Discussão

Um modelo fetal de cordeiro de obstrução do fluxo mitral usando um balão inserido no átrio esquerdo (LA) já foi descrito^{anteriormente 13}; No entanto, uma limitação fundamental tem sido a curta duração da restrição de entrada mitral. Períodos mais longos de entrada ventricular esquerda (VV) restringida têm sido sugeridos induzir mudanças mais pronunciadas semelhantes ao^{HLHS 8,13}. Portanto,...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sutura 0 Ti-Cron	Covidien	88863374-62	Para fixar a bolsa no flanco direito da ovelha
1 Sutura de polissorb	Covidien	CL-932	Sutura de cordão no útero e fechamento do útero
16 G de cateter intravenoso	BD	382259	Para administração de fluidos e medicamentos
Seda permanente 2-0 (sem agulha)	Ethicon	A185H	Para a ligadura dos vasos sanguíneos e para fixar cateteres de pressão nos vasos do feto
Sutura de seda 2-0	DemeTECH	SK262026B0P	Fixar os cateteres e cabos na pele fetal e fechar a caixa torácica e a pele fetal
22 G de cateter intravascular	BD	381423	Para monitoramento da pressão arterial
Sutura de seda 3-0	Ethicon	K832H	Para fixar os cateteres e cabos na pele fetal
3-0 Vicryl Plus	Ethicon	VCP944H	Fechamento por laparotomia da ovelha
Sutura de seda 4-0	Covidien	GS-64-M	Para suturas de permanência no pericárdio do feto
Sonda de fluxo de 6 mm	Transonic System Inc. (ADInstruments)	6PSS	Para medição do fluxo sanguíneo
Sutura Prolene 6-0	Ethicon	8805H	Sutura de cordão de bolsa no átrio esquerdo fetal
Sutura prolene 7-0	Ethicon	8702H	Sutura de cordão na átrio esquerdo fetal e para estancar o sangramento dos tecidos fetais
70% isotopil alchohol	Veterinário de Álamo	11795782	Solução de limpeza tópica
Cateter de ultrassom Acuson Acunav	Johnson & Johnson	IPX8	Sonda de ecocardiografia intracardíaca para realizar ecocardiografia transesofágica fetal
Ampicilina	Hospira Pharmaceuticals	Farmácia	Profilaxia antibiótica
Atropina	Hospira Pharmaceuticals	Farmácia	Para prevenir a bradicardia fetal
Pinças de tecido de Babcock	Suprimentos médicos NIFTY	1100-FCP-03	Para segurar a parede do útero
Cateter balão	Feito à mão		Obstruir o fluxo sanguíneo para o ventrículo esquerdo fetal
Agulha de preenchimento blant 18G	Medline	SYR110021Z	Para conectar tubo PVC V8 a cateter de infusão ou conectores macho-macho
Agulha Blant 25G	Tecnologias de Infusão SAI	B25-50	Para conectar tubo de PVC Gilson a cateter de infusão ou conectores macho-macho
Braçadeira de pressão arterial	Pilips Reais	989803000000	Monitoramento não invasivo da pressão arterial
Buprenorfina	Hospira Pharmaceuticals	Farmácia	Controle pós-operatório da dor: concentração 0,3 mg/mL, dose 0,03 mg/kg
Lápis de cautério	Medline	ESRK3002L	Para corte e dissecação usando eletrocauterização
Cefazolina	Hospira Pharmaceuticals	Farmácia	Profilaxia antibiótica
Adaptadores de sítio de injeção Heplock Centurion	Medline	HL50LT100	Para fechar as linhas de pressão e para injeção ou coleta de sangue
Chloraprep	BD	930825	Antisséptico tópico
Ciprofloxacina	Hospira Pharmaceuticals	Farmácia	Profilaxia antibiótica
Pinça para vasos Cooley Bulldog	NAZMED SMS SDN BHD	SMS-05-7237	Para clampear o átrio esquerdo fetal
Simulador e testador de transdutor DELTA-CAL	ADInstruments	MLA6595	Simulador/testador de transdutor de pressão
Eletrodos de ECG	3M	2570	Monitoramento de ECG
Trompa endotraqueal, tamanho 8-9	Covidien	86452, 86114 ou 86454	Para garantir a via aérea
Unidade de medição de fluxo	Transonic System Inc. (ADInstruments)	TS420	Para medição do fluxo sanguíneo
Bomba Gilson	Gilson. Inc	F155006	Para infusão contínua e precisa de pequenas quantidades de fluido para fetos
Heparina	Hospira Pharmaceuticals	Farmácia	Anticoagulante: 1.000 unidades USP/mL
Isoflurano	Corporação de Saúde Baxter	Farmácia	Anestésico: dose 1-5%
Drapeado de laparotomia com bolsas	Medline	AAMI PB70	Drapeado estéril
Adaptador M/M	Medline	DYNJADAPMM	Adaptador macho-macho para cateteres de pressão
Tubo orogástrico	Jorgensen Lab, Inc.	J0348R	Para descompressão do estômago e do rúmen
Clamp de tubo plástico ocluente (hemostato)	Saúde Cardinal	X0029XO5ET	Para clampagem tubular dos cateteres de pressão e cateter balão
Cloreto de potássio	Hospira Pharmaceuticals	Farmácia	Para deter o coração fetal em diástole
Sistema PowerLab (interface de instrumento, AMP quad bridge)	ADInstruments	FE224, PLCF1/4	Registro das pressões, fluxo sanguíneo, frequência cardíaca
Kit de cobertura de sonda	Medline	DYNJE5930	Cobertura estéril da sonda ecocardiográfica
Propofol	Fresenius Kabi	Farmácia	Anestésico: concentração 10 mg/mL, dose 20-45 mg/kg/hr
Clipe lingual com oxímetro de pulso	Nellcor	PO736	Para monitoramento de pulsometria
Tubo de PVC para bomba Gilson (Laranja/Verde)	Gilson. Inc	F117933	Para tubos de bomba Gilson
Espalhador de costelas para recém-nascidos	República Cirúrgica	550-020-030	Para toracotomia fetal
Lâmina do bisturi #10	Bard-Parker	371610	Para incisões na pele da ovelha
Pentobarbital sódico	Hospira Pharmaceuticals	Farmácia	Para a eutanásia de uma ovelha
Dispositivo de tunelamento (tubo redondo metálico)	Everbilt	N/A	Para exteriorizar os cabos e cateteres para o flanco da ovelha
Fita umbilical	McKesson	894782	Ligar o cordão umbilical na necropsia
Tubo V8 PVC (micro tubo médico)	Scientific Commodities, Inc.	BB31785-V/8	Cateter preenchido com líquido para monitoramento de pressão do feto
Vecurônio	Hospira Pharmaceuticals	Farmácia	Para prevenir o movimento fetal durante a cirurgia
Picareta de veias	Fisher Scientific	50-19506098	Para inserir linhas de pressão em recipientes
Anel de embarcações	Medline	DYNJVL03	Para manter a aorta ascendente e a artéria pulmonar principal
Cobertor térmico	Jorgensen Lab, Inc.	J1034B	Para manter a temperatura corporal do animal