Reparo Laparoscópico da Malha Retromuscular para o Manejo de Múltiplas Hérnias da Parede Abdominal

Resumo

A técnica laparoscópica de reparo de malha retromuscular (LRMR) oferece uma visão clara da anatomia da parede abdominal e pode ser combinada de forma eficaz com a liberação transversa do abdome (TAR), permitindo o reparo e a colocação sem tensão de grandes malhas que se estendem além das linhas semilunares, especialmente em pacientes com múltiplas hérnias na parede abdominal.

Resumo

A reparação laparoscópica da malha retromuscular (LRMR) é uma abordagem minimamente invasiva e eficaz para tratar múltiplas hérnias da parede abdominal. O objetivo desse protocolo é fornecer uma técnica cirúrgica reprodutível para o manejo de múltiplas hérnias na parede abdominal na era da cirurgia minimamente invasiva. Aqui, apresentamos um protocolo para descrever a reparação laparoscópica da malha retromuscular para o manejo de múltiplas hérnias da parede abdominal, permitindo a reconstrução sem tensão e a colocação adequada da malha por meio de uma abordagem minimamente invasiva. As principais etapas procedurais incluem: (1) criação do espaço do retro-rectus; (2) expansão do espaço retrô-reto com exposição dos defeitos da hérnia; (3) cruzar a linha média para desenvolver o espaço contralateral do retro-reto; (4) liberação transversa do abdome para expandir ainda mais o plano retromuscular quando necessário; (5) fechamento dos defeitos da hérnia com reconstrução da bainha posterior do reto; e (6) colocação de malha retromuscular com sobreposição adequada para garantir reparos duradouros. Essa técnica oferece uma alternativa prática e eficiente para a reparação de múltiplas hérnias incisionais e facilita a reconstrução anatômica sem tensão. Em um caso representativo envolvendo múltiplas hérnias na parede abdominal, o procedimento foi concluído com sucesso sem complicações e esteve associado a uma recuperação pós-operatória favorável, demonstrando a versatilidade e viabilidade da abordagem e destacando sua potencial aplicabilidade em cenários clínicos complexos.

Introdução

Grandes estudos populacionais relataram que hérnias ventrais primárias ocorrem em aproximadamente 20% dos adultos, enquanto hérnias incisionais — um subtipo pós-operatório da hérnia ventral — se desenvolvem em até 30% das incisões abdominais^{médias 1}. A LRMR tem sido aplicada na prática clínica para o tratamento de hérnias^{ventrais 2,3}. O conceito chave por trás dessa técnica é romper os limites anatômicos, conectar os planos retromusculares e criar espaço adequado para a colocação da^{malha 4}. Essa abordagem preserva os princípios da reconstrução retromuscular, evitando as limitações associadas à colocação de malhas intraperitoneais e à dissecção aberta extensiva.

As abordagens cirúrgicas atuais para múltiplas hérnias de parede abdominal incluem reparo pré-peritoneal aberto (Stoppa), técnica de malha onlay intraperitoneal (IPOM) e abordagem da bainha do reto subcutâneo anterior, cada uma com limitações^{específicas 5,6,7}. O reparo pré-peritoneal aberto fornece camadas anatômicas claras, mas está associado a taxas mais altas de infecção no local cirúrgico e recuperação mais longa em comparação com a abordagem minimamente^{invasiva 8,9,10}. Embora minimamente invasiva, a técnica IPOM requer a colocação de malhas intraperitoneais, o que está associado a preocupações relacionadas a aderências pós-operatórias, complicações viscerais e a necessidade de malhas revestidas^caras 11,12,13. A abordagem subcutânea anterior requer dissecação extensa entre o tecido subcutâneo e a bainha do reto, aumentando o risco de formação de soroma e complicações da^{ferida 14}. Em contraste, a LRMR permite a colocação da malha retromuscular, facilita a reconstrução anatômica sem tensão e evita o contato direto entre a malha e as vísceras abdominais.

Nos últimos anos, abordagens retromusculares minimamente invasivas, incluindo reparação totalmente extraperitoneal (eTEP) com visão aprimorada, reparação retromuscular transabdominal (TARM) e técnicas de reconstrução baseadas em TAR, têm ganhado cada vez mais atenção na cirurgia da parede^{abdominal 4,15,16}. A LRMR compartilha os mesmos princípios anatômicos de dissecação extraperitoneal e colocação da malha retromuscular, ao mesmo tempo em que oferece uma alternativa laparoscópica para a reconstrução complexa da parede abdominal. Essa técnica pode ser particularmente adequada para pacientes com múltiplas hérnias da parede abdominal que exigem ampla dissecção retromuscular, sobreposição adequada de malhas e reconstrução anatômica sem tensão por meio de abordagem minimamente invasiva.

Atualmente, os relatórios sobre o manejo cirúrgico de pacientes com múltiplas hérnias na parede abdominal são limitados; apenas um estudo descreveu o uso da técnica IPOM para o tratamento de uma hérnia inguinal direita, hérnia de Spigélia esquerda, hérnia umbilical e hérnia^{obturadora 17}. Neste artigo, apresentamos um caso de reparo laparoscópico de múltiplas hérnias incisionais combinadas com uma hérnia femoral, utilizando uma malha retromuscular, com foco no fluxo de trabalho técnico, considerações anatômicas e aplicabilidade clínica do procedimento. Com base neste caso e em uma revisão da literatura relevante, este artigo apresenta uma técnica reprodutível de LRMR para o manejo de múltiplas hérnias da parede abdominal.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Hospital Central de Nanchong do Colégio Médico do Norte de Sichuan (Universidade). Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para o procedimento e o uso dos dados.

1. Preparação pré-operatória (Figura 1, Figura 2)

1. Meça o tamanho dos defeitos da hérnia por tomografia computadorizada pré-operatória (TC) em centímetros (cm). Além disso, registre a quantidade de hérnia.
2. Realize uma discussão detalhada com o paciente e sua família para obter consentimento informado.
3. Realize a preparação rotineira da pele, cateterismo urinário e estabelecimento de acesso intravenoso conforme necessário.
4. Selecione uma malha do tamanho adequado para garantir cobertura adequada dos defeitos da hérnia. Caso o espaço retromuscular não fosse largo o suficiente para acomodar uma malha, estenda a dissecação até o espaço pré-peritoneal com TAR, uma técnica de separação dos componentes posteriores (CST).

2. Criação do espaço retro-reto (Figura 3, Figura 4)

1. Sob anestesia geral, coloque o paciente na posição supina.
2. Faça uma incisão de 10 mm na região subcostal esquerda (quadrante superior esquerdo). Realize a dissecação através do tecido subcutâneo até a bainha do reto anterior. Incisa a bainha do reto anterior e retraia o músculo reto lateralmente para expor a bainha posterior do reto.
3. Insira o espaço retangular de forma direta e insira um trocar de 10 mm para estabelecer o espaço a uma pressão de 12 mmHg.
4. Introduza um laparoscópio e expanda o espaço do retro-reto usando uma técnica de empurrão. Coloque dois trocartos de 5 mm na parede abdominal esquerda para proporcionar acesso adicional ao espaço do retrô-reto.

3. Dissecação e expansão do espaço retro-reto e exposição do saco da hérnia (Figura 5)

1. Sob visão direta, disseque o tecido conjuntivo solto no espaço retro-reto usando dissecação contundente e aguda, com eletrocauterização para hemostasia.
2. Prossiga com a dissecação no espaço de Retzius, expondo a sínfise púbica e o ligamento de Cooper.
3. Continue a dissecação lateralmente ao longo dos vasos epigástricos inferiores até o espaço de Bogros, alcançando a espinha ilíaca anterosuperior e expondo o trato iliopúbico.
4. Identifique o anel interno da hérnia femoral e disseque cuidadosamente o saco da hérnia.
5. Ligue o ligamento redondo direito do útero e divida-o com clips, e dissece completamente o espaço lateral.

4. Cruzar a linha média e expandir o espaço contralateral (Figura 4)

1. Incire a bainha posterior do reto aproximadamente 5 mm lateralmente à linha alba. Incisa a bainha retal posterior contralateral para acessar o espaço contralateral do retro-reto.
2. Coloque um trocarro de 10 mm e dois trocarros de 5 mm no lado direito, e repita a dissecação conforme descrito anteriormente.
3. Incire a bainha posterior ao redor do anel interno e estender a dissecação cranialmente até o processo xifoide e caudal até a sínfise púbica, criando um amplo espaço bilateral retro-recto.

5. Liberação transversa do abdome (TAR) (Figura 5)

NOTA: A RAT era necessária para alcançar uma dissecação lateral suficiente, garantir a colocação correta da malha com cobertura adequada e restaurar a integridade da parede abdominal sem tensão excessiva.

1. Usando dissecação aguda e romba com eletrocauterismo, identifique o músculo transverso do abdômen e incisa-o longitudinalmente aproximadamente 0,5–1 cm medial à linha semilunar, permitindo a entrada no plano retromuscular lateral.
2. Identifique e preserve cuidadosamente os feixes neurovasculares segmentares. Varre suavemente esses feixes neurovasculares para trás junto com o músculo.
3. Continue a dissecação lateralmente no plano entre o músculo transverso do abdômen e a fáscia transversal/peritônio subjacente, criando espaço suficiente para a colocação da malha com sobreposição mínima de 5 cm além das bordas do defeito bilateralmente.
4. Repita o procedimento no lado contralateral para criar um espaço retromuscular simétrico e extenso, incorporando tanto os planos de liberação do retro-reto quanto do transverso do abdômen para a colocação da malha.

6. Fechamento do defeito da hérnia e reconstrução da bainha posterior do reto reto (Figura 6, Figura 7)

1. Reconstrua a linha alba e feche os defeitos da hérnia usando pontos não absorvíveis interrompidos.
   NOTA: Suturas contínuas também podem ser realizadas.
2. Reconstrua a bainha posterior do reto com um ponto contínuo 2-0 não absorvível para restaurar a integridade anatômica.

7. Posicionamento da malha (Figura 8)

1. Coloque duas malhas titanizadas de 20 cm × 15 cm (peso: leve 35 g/m2) para cobrir os defeitos da hérnia incisional e uma malha pré-formada de polipropileno tricotado de 10,8 cm × 16 cm (uma malha anatômica 3D de polipropileno de peso padrão foi usada) para a hérnia femoral direita através do porto de 10 mm.
2. Certifique-se de que cada malha se estenda pelo menos 5 cm além das bordas dos respectivos defeitos da hérnia para alcançar sobreposição adequada.
   NOTA: Uma grande malha também pode ser escolhida para hérnias incisionais.
3. Posicione as malhas planas dentro do espaço retromuscular, com bordas se estendendo pelo menos 5 cm além dos defeitos da hérnia.

8. Fixação da malha e fechamento do enrolamento (Figura 9)

1. Fixe as malhas usando pontos não absorvíveis interrompidos, com aproximadamente 4 a 6 pontos de fixação por malha, dependendo do tamanho e localização do defeito.
2. Para o reparo da hérnia incisional, ancore as malhas à bainha do reto posterior e às estruturas fasciais adjacentes dentro do espaço retromuscular para garantir uma posição estável.
3. Para a reparação da hérnia femoral, fixe a malha medialmente ao ligamento de Cooper, tomando cuidado para evitar lesão nas estruturas neurovasculares.
4. Obtenha estabilização adicional por meio de pressão intraabdominal e aposição de tecidos no plano retromuscular.
5. Coloque um tubo de drenagem de pressão negativa.
6. Libere a insuflação extraperitoneal e feche todos os sítios dos trocaros em camadas.

9. Manejo pós-operatório e acompanhamento (Tabela 1)

1. Monitore de perto o volume de drenagem, a cor e a qualidade. Remova o tubo de drenagem de pressão negativa no quinto dia pós-operatório.
2. Monitore os pacientes para complicações pós-operatórias, incluindo sangramento, infecção e dor crônica.
3. Realizar acompanhamento pós-operatório para avaliar a recuperação e os resultados de longo prazo.

Resultados

No caso representativo, a tomografia pré-operatória e a avaliação intraoperatória identificaram os seguintes defeitos de hérnia: hérnia epigástrica da incisão na linha média (3,5 cm × 4,0 cm), hérnia hipogástrica na linha média (2,5 cm × 3,0 cm), hérnia incisional no local do dreno (1,5 cm × 1,5 cm) e hérnia femoral direita (diâmetro do anel interno 2,0 cm) (Figura 1). O tempo cirúrgico foi de 320 min, com uma perda de sangue estimada de 40 mL. Não ocorreram...

Discussão

Este estudo demonstra os aspectos técnicos da LRMR para o manejo de múltiplas hérnias incisionais combinadas com hérnia femoral. A principal contribuição deste protocolo está em ilustrar uma abordagem padronizada e reprodutível para criar e estender o espaço retromuscular, permitindo uma cobertura adequada da malha sob visualização endoscópica direta.

Diversas considerações técnicas se mostraram essenciais para o sucesso do procedimento. Primeiro, o TAR foi em...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Tubo de drenagem cirúrgico descartável	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	Tipo de Tubo Redondo, Fr14
Sistema laparoscópico de alta definição	Karl Storz	TC201
Malha pré-formada de polipropileno	C.R. Bard	115311	10,8 cm × 16 cm
Pinça laparoscópica	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 mm × 330 mm
Insuflador laparoscópico de alto fluxo	Karl Storz	UI400
Pinça laparoscópica para agulha	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 mm × 330 mm
Tesoura laparoscópica	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 mm × 330 mm
Trócar de uso único para laparoscopia	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
Agulhas cirúrgicas com fio	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 cm
Agulhas cirúrgicas com fio	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 cm
Malhas titanizadas	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm