Eficácia da Enfermagem de Reabilitação Baseada em Vias Clínicas na Função da Deglutição em Pacientes com AVC com Disfagia: Um Estudo de Coorte Retrospectivo

Resumo

Este estudo de coorte retrospectivo avaliou se um caminho clínico estruturado para a enfermagem de reabilitação estava associado a melhor recuperação da deglutição, menos complicações e hospitalizações mais curtas em comparação com o atendimento convencional em pacientes com AVC com disfagia.

Resumo

Disfagia após AVC aumenta o risco de pneumonia por aspiração, desnutrição e internação prolongada. Caminhos padronizados de enfermagem podem melhorar a prestação de cuidados, mas as evidências do mundo real permanecem limitadas. Este estudo de coorte retrospectivo, relatado de acordo com a declaração Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), incluiu 210 pacientes adultos com AVC com disfagia tratados no Hospital de Suzhou, Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina, Universidade de Nanjing, de janeiro de 2020 a maio de 2025. Os pacientes receberam cuidados de reabilitação baseados em vias clínicas (n = 106) ou atendimento convencional (n = 104). Os desfechos primários foram melhora na função de deglutição na descarga e pneumonia por aspiração. Os desfechos secundários incluíram estado nutricional, recuperação funcional, estadia na UTI, complicações gerais e duração da internação hospitalar. As diferenças de grupo foram avaliadas usando testes de qui-quadrado, testes t com amostras independentes ou testes U de Mann–Whitney, e regressão logística multivariável foi usada para identificar fatores independentes associados à melhora da deglutição. Comparado ao cuidado convencional, o cuidado baseado em vias esteve associado a uma taxa maior de melhora na deglutição (72,6% vs. 51,9%, P < 0,001), menor incidência de pneumonia por aspiração (7,5 % vs. 15,4%, P = 0,015), maior recuperação funcional na alta (Índice de Barthel ≥70: 68,9% vs. 49,0%, P < 0,001), menor internação na UTI (1,7 ± 1,0 vs. 2,5 ± 1,2 dias, P = 0,002), uma taxa geral de complicações menor (21,7% vs. 31,7%, P = 0,029) e uma internação hospitalar mais curta (35,7 ± 7,8 vs. 47,9 ± 10,1 dias, P < 0,001). Na análise multivariada, a enfermagem baseada em vias clínicas permaneceu associada independentemente à recuperação da deglutição (OR ajustado = 2,12, IC 95%, 1,38–3,27; P < 0,001). A enfermagem de reabilitação baseada em vias clínicas esteve associada a melhores resultados na deglutição e menor complicação hospitalar nessa coorte retrospectiva, apoiando uma avaliação multicêntrica prospectiva e integração na prática padronizada de reabilitação do AVC.

Introdução

O AVC continua sendo uma das principais causas de morte e incapacidade de longo prazo no mundo todo, e a disfagia é uma de suas complicações mais frequentes e clinicamente importantes 1,2,3,4,5,6. A prejuízo na deglutição após AVC está associada a pneumonia por aspiração, desnutrição, desidratação, hospitalização prolongada e recuperação funcional ^{reduzida 4,5,6}. O manejo precoce e coordenado é, portanto, essencial no cuidado rotineiro do AVC.

O manejo convencional da enfermagem da disfagia pós-AVC frequentemente inclui modificação alimentar, posicionamento, exercícios básicos de deglutição e precauções gerais de aspiração. No entanto, na prática rotineira, essas medidas podem ser aplicadas de forma inconsistente, com tempo, intensidade e documentação variáveis. Os caminhos clínicos visam reduzir essa variabilidade ao fornecer planos de cuidado baseados em evidências, multidisciplinares e vinculados ao tempo, que padronizem avaliação, intervenção, reavaliação e preparação da alta ^7,8,9. Embora abordagens baseadas em vias tenham mostrado potencial no cuidado de AVC, as evidências focadas especificamente na enfermagem de reabilitação da deglutição continuam limitadas, especialmente das coortes retrospectivas do mundo^{real 7, 8, 9}.

A enfermagem de reabilitação baseada em caminhos clínicos representa uma abordagem estruturada e orientada a processos, projetada para padronizar o manejo da disfagia por meio de etapas pré-definidas de avaliação, intervenção e reavaliação. O objetivo geral dessa abordagem é melhorar a consistência e a pontualidade da reabilitação da deglutição, reduzindo assim complicações evitáveis e aprimorando a recuperação funcional. Comparado ao atendimento convencional, que geralmente é oferecido de forma variável entre provedores e ambientes, modelos baseados em caminhos integram coordenação multidisciplinar, regras de decisão explícitas e monitoramento contínuo nos fluxos de trabalho clínicos ^{rotineiros 7,8,9}. Estudos anteriores mostraram que caminhos estruturados de cuidado e intervenções baseadas em listas de verificação podem melhorar a adesão às melhores práticas, reduzir complicações e aumentar a eficiência em ambientes ^{hospitalares 7,8,9}. No contexto da disfagia pós-AVC, onde a detecção precoce e o manejo coordenado são críticos para prevenir pneumonia por aspiração e^{desnutrição 4,5,6}, tal padronização pode oferecer vantagens práticas em relação a abordagens não padronizadas. No entanto, as evidências especificamente sobre a implementação e eficácia da enfermagem de reabilitação baseada em vias para disfunção da deglutição continuam limitadas, especialmente em coortes reais de internação. Portanto, este estudo contribui para a literatura existente ao avaliar um caminho clínico estruturado na prática clínica rotineira e pode ajudar os profissionais a determinar se essa abordagem é adequada para integração em programas de reabilitação para AVC.

Foi conduzido um estudo de coorte retrospectivo para avaliar se a enfermagem de reabilitação baseada em vias clínicas estava associada a melhores resultados na deglutição em comparação com o atendimento convencional em pacientes hospitalizados com AVC com disfagia. Foi hipotetizado que o cuidado baseado em vias estaria associado a maior melhora na deglutição, menor incidência de pneumonia por aspiração e uma estadia hospitalar mais^curta 4,5,6,7,8,9.

Protocolo

Este estudo retrospectivo de coorte foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Suzhou, Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade de Nanjing (Aprovação nº IRB2025091). O manuscrito foi revisado de acordo com a declaração Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos de coorte. O estudo utilizou dados clínicos coletados rotineiramente e anonimizados; O processo de consentimento cumpriu os requisitos éticos institucionais para pesquisa retrospectiva.

1. Desenho do estudo, ambiente e montagem de coorte

Este estudo de coorte retrospectivo de um único centro incluiu pacientes adultos consecutivos admitidos entre janeiro de 2020 e maio de 2025. Os critérios de elegibilidade foram idade ≥18 anos, AVC confirmado por tomografia ou ressonância magnética, disfagia identificada por teste de deglutição à beira do leito e/ou estudo videofluoroscópico de deglutição (VFSS), e registros médicos e de enfermagem completos durante a hospitalização índice. Os critérios de exclusão foram distúrbios pré-existentes da deglutição não relacionados a AVC (como doença esofágica ou tumores na cabeça e pescoço), comprometimento cognitivo severo ou incapacidade de cooperar com a avaliação da deglutição, doença neurológica progressiva concomitante (como doença de Parkinson) e dados incompletos de acompanhamento hospitalar. Dos 247 pacientes rastreados, 37 foram excluídos, restando 210 para a análise final (Figura 1). Os pacientes foram designados para o grupo de cuidados convencionais ou via clínica de acordo com o modelo de enfermagem documentado no prontuário médico durante a admissão índice.

2. Avaliação inicial e de acompanhamento da deglutição

A avaliação inicial da deglutição foi concluída dentro de 24 horas após o reconhecimento da disfagia. A triagem à beira do leito utilizou um teste de deglutição de água de 30 mL realizado com o paciente sentado ou semi-reclinado. Os resultados foram registrados da seguinte forma: Grau I, uma deglutição ininterrupta sem tosse; Grau II, mais de um gole sem tossir; Grau III, um deglutição com tosse, pigarreia ou voz úmida; Grau IV, múltiplas deglutições com tosse, pigarreia ou voz úmida; e Grau V, incapacidade de concluir o teste^{com segurança 5,6}. Quando o risco de aspiração permaneceu incerto, suspeitava-se de aspiração silenciosa ou decisões de avanço alimentar exigiram confirmação por imagem, a equipe de reabilitação realizou VFSS utilizando observação fluoroscópica lateral padrão de bolos líquidos e semi-sólidos. O status de deglutição foi reavaliado durante a hospitalização e novamente na alta, utilizando o mesmo fluxo de trabalho clínico. A melhora na função de deglutição foi definida como uma redução de pelo menos um grau na gravidade da disfagia entre admissão e alta e/ou melhora documentada no VFSS.

3. Cuidados convencionais de enfermagem

O cuidado convencional de enfermagem consistia no manejo rotineiro da disfagia durante a hospitalização, incluindo modificação básica da textura da dieta, precauções gerais de alimentação, orientação postural simples e exercícios de deglutição não padronizados. A frequência e intensidade dessas intervenções dependiam da prática rotineira da ala e da condição clínica do paciente, mas não eram realizadas dentro de um caminho multidisciplinar pré-definido.

4. Enfermagem de reabilitação baseada em rotas clínicas

O grupo de caminho clínico recebeu um programa padronizado de enfermagem implementado conjuntamente por neurologistas, médicos de reabilitação, enfermeiros de reabilitação e pessoal de apoio dietético (Figura 2).

1. Fase inicial de avaliação (dia 0-1)
   Dentro de 24 horas após a identificação da disfagia, as enfermeiras documentaram o grau do teste de deglutição em água, nível de consciência, força da tosse, estado respiratório, segurança alimentar, risco nutricional e histórico de aspiração. A ingestão oral foi adiada ou restringida em pacientes com risco claro de aspiração até a revisão da equipe.
2. Fase de intervenção precoce (dias 1-3)
   Os pacientes receberam posição ereta durante a mamada, higiene bucal, ajuste individualizado da textura da dieta, controle do ritmo da alimentação e posturas compensatórias de deglutição. O suporte da alimentação enteral foi mantido quando a alimentação oral era considerada insegura.
3. Fase diária de reabilitação
   Exercícios de fortalecimento dos músculos orofaríngeos e de mobilidade língua-lábio foram realizados por 15-20 minutos duas vezes ao dia quando tolerados. O treinamento de coordenação respiração-deglutição era oferecido por aproximadamente 10 a 15 minutos diariamente. O treinamento de alimentação segura e a prática de postura compensatória foram reforçados em cada refeição supervisionada. As enfermeiras monitoraram tosse, voz úmida, dessaturação de oxigênio, carga de escarro e tolerância à ingestão após cada mamada.
4. Reavaliação e ajuste de caminhos
   Uma revisão multidisciplinar foi realizada a cada 48-72 horas, ou antes caso ocorresse deterioração clínica. A textura da dieta foi avançada apenas quando o paciente tolerou a dieta atual sem engasgamento ou dessaturação evidentes por 24-48 horas, e a reavaliação apoiou progressão. A VFSS foi repetida quando os achados à beira do leito eram inconsistentes com sintomas clínicos ou quando o risco de aspiração permaneceu incerto.
5. Preparação da descarga
   Antes da alta, as enfermeiras repetiram a avaliação de deglutição, revisaram as precauções de aspiração, instruíram os cuidadores sobre a postura alimentar e exercícios em casa, e documentaram um plano de reabilitação domiciliar.

5. Medidas de desfecho e definições de variáveis

Os desfechos primários foram melhora na função de deglutição por alta e ausência de pneumonia por aspiração durante a hospitalização. A pneumonia por aspiração foi diagnosticada com base em sintomas clínicos, achados radiográficos e, quando disponíveis, dados microbiológicos. Os desfechos secundários incluíram albumina sérica de alta (≥35 g/L vs. <35 g/L), recuperação funcional da alta (Índice de Barthel ≥70), duração da estadia na UTI, taxa geral de complicações hospitalares e duração da internação. As covariáveis demográficas e clínicas incluíram idade, sexo, tipo de AVC, histórico de tabagismo, consumo de álcool, hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, índice de massa corporal (IMC), histórico familiar de AVC e gravidade da disfagia no início do tratamento.

6. Análise estatística

Os dados foram analisados usando a versão 25.0 do SPSS (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade usando o teste de Kolmogorov–Smirnov. Variáveis contínuas normalmente distribuídas foram expressas como média ± desvio padrão e comparadas usando o teste t de amostras independentes; dados não distribuídos normalmente foram resumidos como mediana (intervalo interquartil) e comparados usando o teste U de Mann–Whitney. As variáveis categóricas foram expressas como n (%) e comparadas usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. A regressão logística multivariável foi usada para identificar fatores associados independentemente à melhora na deglutição, com modelos ajustados incluindo covariáveis demográficas e clínicas pré-especificadas registradas no prontuário médico. Todos os testes foram bilaterais, e P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Seleção de pacientes

Um total de 247 pacientes com disfagia associada ao AVC foi rastreado entre janeiro de 2020 e maio de 2025. Trinta e sete pacientes foram excluídos devido a distúrbios de deglutição não relacionados ao AVC pré-existentes (n = 13), comprometimento cognitivo severo ou incapacidade de cooperar com a avaliação da deglutição (n = 8), doença neurológica progressiva concomitante (n = 11) ou dados de acompanhamento incompletos dur...

Discussão

Neste estudo de coorte retrospectivo, a enfermagem de reabilitação baseada em vias clínicas esteve associada a uma melhor recuperação da deglutição e a uma menor carga de complicações hospitalares em comparação com o atendimento convencional em pacientes com AVC e disfagia. Comparado ao cuidado de rotina, o manejo baseado em vias esteve associado a taxas mais altas de melhora na deglutição, menos eventos de aspiração, melhor recuperação funcional na alta e internações mais curtas na UTI ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
CT scanner	Equipamento clínico padrão	—	—
MRI scanner	Equipamento clínico padrão	—	—
SPSS software	Versão 25.0	IBM Corp.	Armonk, NY, USA
Sistema de estudo de deglutição por videofluoroscopia (VFSS)	Equipamento clínico padrão	—	—
Teste de deglutição de água	Protocolo clínico padrão	Protocolo clínico interno	—