O objetivo deste estudo é investigar o efeito da estimulação magnética transcraniana repetitiva (srTM) combinada com terapia ocupacional (OT) nos sintomas e na função cognitiva de pacientes com esquizofrenia.
É necessária uma assinatura do JoVE para visualizar este conteúdo. Faça login ou inicie seu teste gratuito.
Artigo de investigação
O objetivo deste estudo é investigar o efeito da estimulação magnética transcraniana repetitiva (srTM) combinada com terapia ocupacional (OT) nos sintomas e na função cognitiva de pacientes com esquizofrenia.
O comprometimento cognitivo é um sintoma central da esquizofrenia, afetando severamente o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes. A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) e a terapia ocupacional (OT) mostram eficácia potencial isoladamente, enquanto seus efeitos combinados sobre a função cognitiva ainda precisam ser explorados. Uma análise retrospectiva foi realizada em 131 pacientes hospitalizados com esquizofrenia de setembro de 2024 a junho de 2025. Com base nos regimes de tratamento documentados em seus prontuários médicos, os pacientes foram divididos em dois grupos: coorte A (n=67), que recebeu apenas tratamento regular de medicamentos e reabilitação psicológica; e a coorte B (n=64), que receberam rTMS adicional combinada com TO. As pontuações da Escala de Sintomas Positivos e Negativos (PANSS) e a Bateria Repetível para a Avaliação do Status Neuropsicológico (rBANS) foram coletadas no início do jogo, na semana 4 e na semana 8. Testes t independentes, testes qui-quadrados, análise de variância por medidas repetidas e regressão linear foram usados para comparar diferenças nos sintomas e na função cognitiva entre coortes e entre períodos de tempo, avaliando a melhora dos sintomas e da função cognitiva. Não houve diferença significativa nos dados gerais, nas pontuações iniciais de PANSS e rBANS entre as duas coortes (P > 0,05). Após 4 semanas e 8 semanas de tratamento, os escores totais de PANSS em ambas as coortes diminuíram significativamente (P < 0,05), e os escores totais de rBANS aumentaram significativamente (P < 0,05) em comparação com as semanas 0/4, onde a coorte B teve uma mudança maior que a coorte A (P < 0,05). Além disso, após 8 semanas de tratamento, houve diferenças significativas em todas as pontuações subscale de PANSS e rBANS entre a coorte B e a coorte A (P < 0,05). Em resumo, a rTMS combinada com OT é capaz de melhorar os sintomas e a função cognitiva em pacientes com esquizofrenia. Além disso, o efeito de uma intervenção de 8 semanas é maior do que o de uma intervenção de 4 semanas.
Esquizofrenia é um conjunto de transtornos mentais graves com causas desconhecidas, caracterizados por funções anormais na cognição, pensamento e emoção, levando a comprometidos significativos nas funções ocupacionaise sociais. Uma análise de dados mais recente constatou que a taxa de incidência de esquizofrenia aumentou 37% nos últimos 20anos 2. O Estudo Global Burden of Disease mostrou que havia aproximadamente 23,6 milhões de casos prevalentes de esquizofrenia no mundo em 2019. Pacientes com esquizofrenia apresentam sintomas positivos (por exemplo, alucinações auditivas) e sintomas negativos (por exemplo, achatamento do afeto), que estão correlacionados à anormalidade funcional cerebral1. Além dos sintomas psicóticos, incluindo sintomas positivos e negativos, a maioria dos pacientes com esquizofrenia também apresenta disfunção cognitiva severa, que se manifesta principalmente como distúrbios de atenção, diminuição da memória de trabalho, degeneração das funções executivas e de controle, e redução da função da fala, etc.4 A disfunção cognitiva ou comprometimento cognitivo sempre foi considerado uma característica central daesquizofrenia 5, pois a disfunção cognitiva está significativamente associada a outros desfechos ruins, como ilustrado por um estudo de acompanhamento de 20anos 6. O declínio cognitivo percorre toda a fase da esquizofrenia, que pode começar antes do início da psicose e pode durar mais de 10 anos. Considerando a forte associação entre função cognitiva e funçãopsicossocial 8, melhorar a função cognitiva é uma parte essencial no tratamento da esquizofrenia.
As farmacoterapias são pilares do manejo da esquizofrenia, e os antipsicóticos são o tratamento de primeira linha daesquizofrenia, mas a maioria dos antipsicóticos atuais apresenta efeitos mínimos na melhoria das funções cognitivas quando usados exclusivamente. Mesmo sintomas positivos podem ser efetivamente aliviados após tratamento com medicamentos antipsicóticos, os resultados funcionais de pacientes com esquizofrenia ainda sãodecepcionantes. Apesar da deficiência de medicamentos para melhorar a cognição, métodos adicionais para direcionar a melhoria da cognição e restaurar a função individual foram desenvolvidos. A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) é uma abordagem não invasiva de estimulação cerebral que utiliza campos magnéticos alternados para modular correntes elétricas no tecido corticallocalizado 11, com eficácia comprovada em alucinações auditivas e sintomas negativos, e recomendada para pacientes comesquizofrenia 12. Embora tenham havido vários estudos explorando os efeitos da rTMS naesquizofrenia 12, os parâmetros utilizados foram heterogêneos e os resultados controversos. Além disso, a maioria delas focou apenas na rTMS, deixando os potenciais efeitos sinérgicos entre a rTMS e outras terapias sociopsicológicas pouco estudados. A terapia ocupacional (OT) é uma intervenção integrada não farmacológica, que utiliza atividades estruturadas e significativas para reduzir limitações em pacientes com esquizofrenia e melhorar sua qualidadede vida 13, com efeitos benéficos psicossociais, psicoeducacionais, cognitivos e para exercícios. A TO pode contribuir para a melhoria do funcionamento social ao influenciar a cognição social, motivação, autoeficácia, atitudes disfuncionais e habilidades para a vidacotidiana 14.
Embora rTMS e OT tenham demonstrado eficácia na melhoria dos sintomas e da função cognitiva na esquizofrenia, nenhum estudo até agora investigou os potenciais efeitos sinérgicos da combinação delas. A rTMS direciona a disfunção neurofisiológica por meio da modulação cortical direta, enquanto a OT facilita a aplicação funcional dos ganhos cognitivos em contextos do dia a dia. Hipotetizamos que combinar rTMS com TO produziria melhorias maiores tanto nos sintomas psicóticos quanto na função cognitiva em comparação apenas com a farmacoterapia, e que um tempo de intervenção maior (8 semanas vs 4 semanas) resultaria em resultados superiores. Tratamentos ideais para esquizofrenia podem combinar abordagens farmacológicas com remediaçãocognitiva 15. Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da rTMS combinada com TO em uma coorte retrospectiva de pacientes hospitalizados com esquizofrenia, para informar estratégias abrangentes de realojamento cognitivo que integrem a neuroestimulação com intervenções baseadas na ocupação na esquizofrenia.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Yichun Third People's Hospital (Aprovação nº 202445).
Características e Alocação dos Participantes
Os dados de 131 pacientes com esquizofrenia com condições estáveis que foram hospitalizados no Yichun Third People's Hospital de setembro de 2024 a junho de 2025 foram coletados e analisados retrospectivamente. Com base nos regimes de tratamento documentados em seus prontuários médicos, os pacientes foram divididos em dois grupos. Pacientes que receberam apenas tratamento farmacológico e reabilitação psicológica padrão foram designados para a coorte A (n = 67), enquanto aqueles que também passaram por rTMS combinada com terapia ocupacional foram designados para a coorte B (n = 64). A decisão de fornecer terapia combinada foi tomada pelos médicos assistentes com base no julgamento clínico e nas preferências dos pacientes, não pelos pesquisadores do estudo; portanto, a alocação não foi influenciada pelos pesquisadores.
Critérios de inclusão: (1) Internados que atenderam aos critérios diagnósticos do CID-10 para esquizofrenia F20. (2) Pacientes sem anomalias evidentes encontradas no exame geral e no exame físico. (3) Pacientes de 18 a 60 anos, com desenvolvimento intelectual basicamente normal e pelo menos 5 anos de escolaridade. (4) Pacientes em seu período estável ou de recuperação de esquizofrenia. (5) Pacientes com consentimento informado disponível.
Critérios de exclusão: (1) Pacientes com internação hospitalar e duração de internação inferior a 8 semanas; (2) Pacientes com doenças físicas graves, aquelas com implantes metálicos em seus corpos, eram gestantes, pacientes com hipertensão intracraniana, histórico ou histórico familiar de epilepsia; (3) Pacientes que abusam de substâncias psicoativas como álcool e drogas; (4) Pacientes com outros transtornos mentais graves, deficiência intelectual e demência; (5) Pacientes que estão atualmente passando por outros estudos clínicos ou se preparando para passar por outros estudos.
Método terapêutico
Os pacientes foram alocados em duas coortes com base nas intervenções recebidas durante a hospitalização, conforme documentado em seus prontuários médicos. A Coorte A (n = 67) era composta por pacientes que receberam apenas tratamento regular com medicamentos e reabilitação psicológica. A coorte B (n = 64) consistia em pacientes que, além do tratamento regular com drogas e reabilitação psicológica, também recebiam rTMS combinada com OT.
Tratamento regular com medicamentos e reabilitação psicológica: Todos os pacientes receberam um único tratamento antipsicótico de segunda geração, com o tipo determinado pelos médicos responsáveis. Durante o período de tratamento, o medicamento original permaneceu inalterado, e a dosagem podia ser ajustada dentro da dose regular por 8 semanas. A decisão sobre tipos de medicamentos e ajustes de dose foi tomada de acordo com os mesmos critérios para todos os pacientes. Os tipos de medicamentos foram semelhantes nas duas coortes, conforme mostrado na Tabela 1. A reabilitação psicológica padrão consistia em sessões semanais de psicoeducação, aconselhamento de apoio e orientações básicas de manejo de doenças fornecidas a todos os pacientes por enfermeiros psiquiátricos ou psicólogos clínicos durante 8 semanas consecutivas. Sessões de psicoeducação que abordaram a natureza da esquizofrenia, o papel dos medicamentos antipsicóticos e a adesão foram realizadas em um formato estruturado de grupo (8–10 pacientes por grupo). O aconselhamento de apoio focava em enfrentamento adaptativo, validação das experiências dos pacientes e assistência na resolução diária de problemas, que era oferecida em formatos individuais. As orientações sobre manejo de doenças incluem autogerenciamento com medicação, auto-monitoramento dos sintomas e prevenção de recaídas.
rTMS: A intervenção com rTMS foi aplicada de acordo com as diretrizes baseadas em evidências darTMS 12 e as conclusões dameta-análise 16, que apoiam o uso de estimulação de alta frequência em intensidades variando de 80% a 110% do limiar motor de repouso (TMR) individual para efeitos terapêuticos ótimos sobre sintomas negativos e função cognitiva naesquizofrenia 17. Baixa frequência de intervenção, tempo de intervenção superior a 20 minutos e período de intervenção de 4 semanas também sãorecomendados 16. Antes da primeira sessão, cada paciente foi informado sobre o procedimento e posicionado confortavelmente em uma cadeira reclinável. Um boné de natação foi colocado na cabeça do paciente para permitir a marcação dos locais de estimulação e permitir a colocação consistente das bobinas entre as sessões. Um estimulador magnético equipado com uma bobina em forma de oito é adotado por melhor desempenho de foco e sensibilidade à orientação da alça. A RMT de cada paciente foi determinada antes da primeira sessão, posicionando a bobina sobre o córtex motor esquerdo para identificar o local ideal para a evocação de potenciais motores (MEPs) no músculo abdutor do polegar direito contralateral. A RMT foi definida como a intensidade mínima de estimulação necessária para induzir MEPs de ≥ amplitude pico a pico de 50 μV em pelo menos 5 de 10 ensaios consecutivos. Os alvos de estimulação foram localizados usando o sistema internacional EEG 10–20: o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC) na posição do eletrodo F3, e o DLPFC direito na posição do eletrodo F4. A posição da bobina era marcada no boné de natação para garantir uma colocação consistente entre as sessões. A intensidade da estimulação foi definida individualmente com base no RMT de cada paciente, com faixa de 80% a 110%, e ajustada dentro dessa faixa com base na tolerância do paciente e na resposta clínica: o tratamento normalmente começava em 80% RMT e podia ser gradualmente aumentado até 110% RMT se bem tolerado, de acordo com protocolos clínicos que priorizam tanto a segurança quanto a eficácia terapêutica17. 18. Cada sessão consistia em duas fases sequenciais de estimulação: primeiro, estimulação DLPFC direita na frequência de 2 Hz, com trens de 10 segundos e intervalos entre trens de 5 segundos, entregando 800 pulsos; segundo, estimulação DLPFC esquerda na frequência de 10 Hz, com trens de 2 segundos e intervalos entre trens de 20 segundos, entregando 1000 pulsos. As contagens assimétricas de pulsos corresponderam às diferentes frequências de estimulação aplicadas a cada hemisfério, e a abordagem bilateral sequencial foi escolhida com base em evidências de que a estimulação bilateral pode produzir efeitos terapêuticos maiores sobre sintomas negativos e função cognitiva em comparação com a estimulação unilateralisolada 19. O tempo total de estimulação foi de 28 minutos e 20 segundos, com tempo adicional de preparação resultando em aproximadamente 30–35 minutos por sessão. As sessões foram realizadas cinco vezes por semana durante 8 semanas consecutivas. Durante cada sessão, os pacientes foram monitorados para detectar qualquer desconforto ou efeitos adversos.
OT: A terapia ocupacional foi ministrada por terapeutas ocupacionais certificados em sessões em grupo (6–8 pacientes por grupo), cinco vezes por semana durante 8 semanas consecutivas. Cada sessão durava 120 minutos, começando com 15 minutos de aquecimento em grupo e definição de metas da sessão, seguidos por 90 minutos de engajamento estruturado em ocupações significativas em três domínios: atividades do treinamento da vida diária, incluindo preparação de refeições, orçamento, rotinas de cuidados pessoais, gerenciamento de medicação e tarefas de organização doméstica; atividades produtivas, como tarefas vocacionais simuladas (por exemplo, montagem de produtos simples, trabalho administrativo), atividades em oficinas e jardinagem; atividades criativas e de lazer, incluindo caligrafia e pintura, trabalhos manuais (por exemplo, confecção de joias, trabalhos têxteis), jogos em grupo e atividades culturais (por exemplo, música, leitura de poesia). A sessão terminou com 15 minutos de reflexão em grupo e feedback, onde os pacientes compartilharam suas experiências e os terapeutas forneceram feedback individualizado sobre desempenho e alcance de metas. A seleção de atividades foi guiada pelo modelo de estrutura de ocupação humana, com atividades adaptadas ao perfil ocupacional, interesses e nível funcional de cada paciente. Os terapeutas utilizaram observação estruturada para avaliar o desempenho ocupacional dos pacientes (engajamento, conclusão de tarefas e interação social) e documentaram o progresso usando um formulário padronizado de avaliação de sessões. O engajamento foi medido como a duração (min) de engajamento contínuo da tarefa sem distração significativa ou necessidade de redirecionamento; A conclusão da tarefa foi definida como a proporção de etapas da tarefa concluídas com sucesso dentro do tempo alocado, com base em listas de verificação passo a passo específicas da tarefa; a interação social foi avaliada em uma escala Likert de 5 pontos, entre iniciação, reciprocidade e cooperação, com as pontuações somadas para um total variando de 1 a 15. Os parâmetros mensuráveis foram registrados imediatamente após as sessões. Quando os pacientes conseguiam se engajar e completar toda a tarefa de forma independente com uma pontuação > 8 de interação social, eles eram incentivados a progredir de atividades mais simples para atividades mais complexas com base em sua melhoria individual.
Avaliação de Resultados
Informações gerais do paciente, como idade, gênero, anos de escolaridade, curso da doença e tipo de medicamento, foram coletadas retrospectivamente. O curso da doença, ou seja, duração da doença, foi definido como o tempo decorrido (em anos) desde a data do primeiro diagnóstico de esquizofrenia até a data de inscrição no estudo, conforme documentado nos prontuários médicos dos pacientes. O tipo de medicação antipsicótica foi registrado nos prontuários médicos dos pacientes como o principal antipsicótico de segunda geração administrado durante o período de hospitalização. Com base nas prescrições documentadas, o tipo de medicamento foi classificado em quatro categorias: olanzapina, risperidona, aripiprazol e outros (incluindo quetiapina, paliperidona, etc.). Os sintomas e as funções cognitivas dos pacientes foram avaliados antes do tratamento (semana 0), 4 semanas após o tratamento (semana 4) e 8 semanas após o tratamento (semana 8).
Para investigar os sintomas psicóticos dos pacientes, foi utilizada a Escala de Síndrome Positiva e Negativa (PANSS). A escala PANSS é amplamente utilizada na avaliação de sintomas de pacientes com esquizofrenia na prática clínica mundial. Inclui 30 itens, incluindo três subescalas: sintomas positivos, sintomas negativos e psicopatologia geral. Cada escala contém 7, 7 e 16 perguntas, respectivamente. Quanto maior a pontuação, mais graves os sintomas mentais do paciente. Este estudo utilizou a versão chinesa da escalaPANSS 20, que foi comprovada com boa confiabilidade evalidade 21. O escore de melhora foi calculado como (escore total PANSS antes do tratamento - escore total PANSS após o tratamento) / escore total PANSS antes do tratamento x 100%. A melhora nos sintomas psicóticos foi definida como 'recuperação' quando a pontuação de melhora é ≥ 75%, 'eficaz' quando a pontuação de melhora é ≥ 50%, mas inferior a 75%, 'progresso' quando a pontuação de melhora é ≥ 25% e menos que 50%, 'ineficaz' quando a pontuação de melhora é inferior a 25%.
A Bateria Repetível para a Avaliação do Estado Neuropsicológico (rBANS) foi utilizada para medir a função cognitiva de pacientes com esquizofrenia. Foi desenvolvido por Randolph et al.22, e usado principalmente para avaliar a função cognitiva de pacientes com doenças mentais. O rBANS consiste em 12 itens, cinco grupos de estados neuropsicológicos, a saber: memória imediata, construção visuoespacial, linguagem, atenção e memória retardada. Quanto maior a pontuação, melhor será indicada a função cognitiva do paciente. A versão chinesa da escala rBANS foi usada23, e foram usadas pontuações escaladas com média normal de 100 e desvio padrão de 15 para avaliação. Um escore total de rBANS ≥ 115 indica uma boa função cognitiva melhor do que a de outros; Um escore total entre 85 e 115 indica que não foi encontrado comprometimento óbvio na função cognitiva; Um escore total entre 70 e 85 indica comprometimento leve da função cognitiva; Um escore total < 70 indica óbvio comprometimento da função cognitiva.
Todas as escalas foram avaliadas por dois médicos assistentes. O treinamento foi oferecido antes da avaliação, e os padrões foram unificados. Os dois médicos responsáveis que realizaram as avaliações PANSS e rBANS foram cegados quanto à alocação de grupos dos pacientes. Eles tinham acesso apenas aos números dos prontuários médicos e aos cronogramas de avaliação dos pacientes, mas não a informações sobre se os pacientes haviam recebido rTMS adicional e terapia ocupacional. Os avaliadores também desconheciam as hipóteses do estudo. Todos os dados de avaliação foram coletados e registrados usando identificadores codificados de pacientes, e a atribuição em grupo só foi revelada após o bloqueio final do banco de dados. O coeficiente de consistência Kappa entre os avaliadores foi de 0,87. As pontuações da escala foram inseridas no banco de dados e depois revisadas por uma pessoa dedicada.
Métodos estatísticos
Software estatístico foi utilizado para as análises estatísticas, incluindo análise descritiva, testes t independentes, testes qui-quadrado, análise de variância por medidas repetidas (ANOVA) e regressão linear. O foco principal da ANOVA de medidas repetidas era examinar os principais efeitos do tempo e do grupo com sua interação; portanto, comparações post hoc entre pontos de tempo não eram centrais para nossos objetivos de pesquisa, e por isso nenhuma correção de múltiplas comparações foi aplicada. Software de visualização de dados era utilizado para visualização de dados. Dados quantitativos foram expressos em e testes t foram usados em testes estatísticos para diferença. Os dados de enumeração foram expressos em seu número de contagem (n) com percentual (%) e testes - foram usados em testes estatísticos para diferença. Todas as suposições para análises paramétricas foram avaliadas. A normalidade foi avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk, e a esfericidade foi testada pelo teste de Mauchly; quando a suposição de esfericidade foi violada, foram aplicadas correções de Greenhouse-Geisser. Valores parciais de eta-quadrado (η2) indicam efeitos pequenos (η2 ≈ 0,01), médios (η2 ≈ 0,06) ou grandes (η2 ≥ 0,14), respectivamente. Todos os testes estatísticos eram testes de probabilidade bidirecional, α = 0,05. Estatísticas com P < 0,05 foram consideradas estatisticamente significativas.
Todas as análises primárias (ANOVA de medidas repetidas, regressão linear) foram realizadas usando escores totais de rBANS como variáveis contínuas. Para fins descritivos apenas, as pontuações totais do rBANS também foram categorizadas de acordo com limiares clínicos estabelecidos para fornecer uma visão intuitiva da distribuição das funções cognitivas entre as coortes em cada momento. Nenhum teste estatístico inferencial foi realizado nesses agrupamentos categóricos.
Nas análises de regressão, o tipo de medicamento foi tratado como uma variável categórica e codificado usando variáveis fictícias, com risperidona (o medicamento mais frequentemente prescrito) servindo como categoria de referência.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados anonimizados que apoiam este estudo estão disponíveis no repositório público do GitHub: https://github.com/Quncy0990/rTMS-OT-cohort
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Características dos participantes
Não houve diferença estatisticamente significativa nos dados gerais, incluindo idade, gênero, anos de escolaridade, curso da doença e antipsicóticos entre as duas coortes de pacientes (P > 0,05), conforme mostrado na Tabela 1. Nenhum paciente desistido durante o processo de tratamento de 8 semanas foi incluído em nenhuma das coortes.
Sintomas psicóticos (PANSS)
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Como os antipsicóticos têm efeitos insatisfatórios na melhoria da disfunção cognitiva, diferentes intervenções não invasivas e psicossociais foram desenvolvidas para melhorar os níveis de sintomas e o funcionamento24. Este estudo retrospectivo demonstrou que combinar rTMS com OT melhora significativamente tanto os sintomas psicóticos quanto a função cognitiva em pacientes com esquizofrenia, com desfechos superiores observados após 8 semanas de intervenção em compa...
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Os autores declaram que não há conflito de interesses.
Esse trabalho foi apoiado pelo Projeto Geral de Plano de Ciência e Tecnologia da Comissão Provincial de Saúde de Jiangxi (nº 202511187).
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Aripiprazol | SPH Zhongxi, Xangai, China | H20041506 | / |
| Estimulador magnético | Yiruide, Wuhan, China | MagTD40 | Equipado com uma bobina em forma de oito |
| Olanzapina | Hansoh, Jiangsu, China | H20010799 | / |
| Paliperidona | Grupo Farmacêutico Shijiazhuang Ouyi Pharmaceutical, Hebei, China | H20233701 | / |
| PANSS | / | / | Avaliação de sintomas em pacientes com esquizofrenia |
| Quetiapina | Dongting Pharmaceutical, Hunan, China | H20061218 | / |
| R | R Foundation for Statistical Computing | R 4.4.1 | Análise estatística |
| rBANS | / | / | Mede a função cognitiva de pacientes com esquizofrenia |
| Risperidona | Huahai, Zhejiang, China | H20052330 | / |
| SPSS | IBM | SPSS 27.0 | Análise estatística |
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.