Efeitos do Treinamento de LAT ao Leito Guiado por MI nos Desfechos Funcionais e Emocionais na Depressão Pós-AVC: Um Estudo de Coorte Retrospectivo

Resumo

Esse protocolo descreve um método que integra entrevista motivacional com atividades à beira do leito do treinamento da vida diária para apoiar a reabilitação de pacientes com depressão pós-AVC, com foco na melhoria da independência funcional e do engajamento psicológico.

Resumo

A depressão pós-AVC (DPS) impede a recuperação e frequentemente não é suficientemente tratada pela reabilitação convencional. Este estudo de coorte retrospectivo apresenta um protocolo estruturado para integrar a entrevista motivacional (MI) com o treinamento das atividades à beira do leito da vida diária (AVD), incluindo procedimentos padronizados de reabilitação ao leito e avaliações funcionais e psicológicas repetidas em pacientes com PSD. Em uma coorte retrospectiva de 174 pacientes, os participantes foram designados para um grupo de treinamento de AVD guiado por MI ou para um grupo de reabilitação convencional. Independência funcional, estado emocional e níveis séricos de neurotransmissores monoaminométricos foram avaliados em múltiplos pontos de tempo usando escalas padronizadas e análise bioquímica. Os resultados mostraram que o grupo MI-ADL estava associado a melhores resultados funcionais e emocionais em comparação com o grupo de reabilitação convencional, acompanhados por níveis aumentados de neurotransmissores monoaminas-chave: 5-hidroxitriptamina (5-HT), noradrenalina (NE) e dopamina (DA). Esse protocolo oferece uma abordagem estruturada e reprodutível de reabilitação ao leito para combinar motivação psicológica com reabilitação funcional. No entanto, como este foi um estudo de coorte retrospectivo, esses achados geram hipóteses, e mais estudos prospectivos são necessários para confirmar as relações causais.

Introdução

A depressão pós-AVC (PSD) é a complicação neuropsiquiátrica mais comum entre pacientes com AVC, afetando aproximadamente um terço dos sobreviventes de^{AVC 1,2}. Suas manifestações clínicas são complexas. Além dos sintomas depressivos típicos, frequentemente envolve declínio cognitivo, distúrbios do sono e outras apresentações complexas, que afetam seriamente o entusiasmo dos pacientes pela recuperação, atrasam a recuperação neurológica e aumentam os encargos familiares e sociais ^3,4,5. Para enfrentar esses desafios, este protocolo descreve um método que integra a entrevista motivacional (IM) com atividades ao lado do leito do treinamento da vida diária (AVD), com o objetivo geral de melhorar a independência funcional e os resultados emocionais em pacientes com PSD.

Diversos estudos sugeriram uma associação estatisticamente significativa entre os sintomas depressivos pós-AVC e limitações nas atividades básicas ou instrumentais da vida^{diária 6,7,8}.

Atualmente, o manejo clínico da PSD depende principalmente da terapia medicamentosa e do treinamento convencional de^{reabilitação 9}. No entanto, os antidepressivos têm eficácia variável e potenciais efeitos colaterais, enquanto a reabilitação convencional pode melhorar a função física, mas frequentemente oferece suporte limitado para a motivação psicológica. Comparado ao tratamento apenas com medicamentos, terapia psicológica isolada ou reabilitação padrão sem suporte integrado à saúde mental, esse método combinado foca simultaneamente no humor e na função diária^10,11.

O MI é um método de aconselhamento psicológico centrado no paciente que utiliza estratégias específicas de comunicação para ajudar os pacientes a resolver emoções conflitantes durante mudanças comportamentais e aumentar sua motivação^{intrínseca 12}. O foco principal deste protocolo é o método de treinamento de AVD guiado por MI, realizado em um ambiente estruturado de reabilitação clínica. Combiná-la com o treinamento de AVD à beira do leito pode gerar um efeito sinérgico, melhorando a função física e aumentando o engajamento psicológico. No entanto, a eficácia e o mecanismo dessa abordagem integrada ainda precisam ser^{verificados 13,14}.

Com base na hipótese dos neurotransmissores monoaminométricos da depressão, a disfunção dos sistemas 5-HT, NE e DA é uma base fisiológica chave da depressão^15,16. Para explorar se a LADA da DAQ guiada por MI está associada a mudanças nesses sistemas por meio de vias psicológico-neurais, este estudo comparou os desfechos entre o protocolo guiado por MI e a reabilitação convencional. O método integra entrevistas motivacionais ao treinamento de AVD à beira do leito e inclui monitoramento de neurotransmissores em múltiplos pontos temporais para avaliar possíveis mecanismos.

Este estudo utilizou um desenho retrospectivo de coorte para comparar o protocolo de treinamento de LAT guiado por MI com a reabilitação convencional em pacientes com depressão pós-AVC (PSD). A principal hipótese era que o grupo MI-ADL estaria associado a melhorias maiores na independência funcional (medida pelo Índice de Barthel Modificado), sintomas depressivos (medidos pela Hamilton Depression Rating Scale e Self-Rating Depression Scale) e níveis séricos de neurotransmissores monoaminas (5-HT, NE, DA) em comparação com o grupo convencional de reabilitação, e que essas diferenças seriam mantidas em acompanhamento de 6 meses. A hipótese secundária era que o protocolo MI-ADL demonstraria segurança e viabilidade aceitáveis. Espera-se que este estudo forneça evidências clínicas e mecanicistas para a abordagem integrada e oriente futuras pesquisas prospectivas.

Esse protocolo incorpora avaliação multi-ponto de tempo do desempenho funcional, status emocional e níveis de neurotransmissores séricos para avaliar a eficácia da abordagem integrada. Esse método é desenvolvido para clínicos, especialistas em reabilitação e pesquisadores clínicos que cuidam de pacientes com depressão pós-AVC (DPS). Ele oferece uma estratégia estruturada e reprodutível que integra a reabilitação psicológica e funcional.

O potencial desse método inclui melhorar a motivação e a adesão do paciente, aprimorar as atividades do dia a dia e possibilitar a avaliação baseada em mecanismos por meio do monitoramento de neurotransmissores. Ao abordar tanto os aspectos físicos quanto psicológicos da recuperação, ela apoia um cuidado ao paciente mais abrangente e individualizado do que a reabilitação convencional.

Protocolo

Declaração Ética:
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Reabilitação Afiliado à Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Fujian (Aprovação nº: 2023KY-046-002). Todos os procedimentos seguiram estritamente os princípios da Declaração de Helsinque. Como este estudo envolveu apenas análise retrospectiva de dados desidentificados extraídos de prontuários eletrônicos de rotina, o Comitê de Ética concedeu uma isenção do consentimento informado individual para fins de pesquisa. Todos os pacientes haviam fornecido consentimento geral por escrito para o uso de seus prontuários médicos em pesquisa clínica no momento da admissão hospitalar, conforme exigido pela política institucional. A privacidade dos pacientes e a segurança dos dados foram protegidas armazenando todas as informações pessoais usando métodos anônimos de codificação, e o acesso aos dados da pesquisa foi concedido apenas a pesquisadores autorizados. Os dados de pesquisa serão mantidos por 5 anos após a conclusão do estudo e depois destruídos conforme as regulamentações institucionais.

1. Temas de Pesquisa e Desenho de Estudos

1. Identificar a população elegível do estudo
   1. Realize um estudo de coorte retrospectivo.
      NOTA: Este estudo foi puramente observacional e retrospectivo. Nenhuma alocação prospectiva ou atribuição experimental de modalidades de reabilitação foi realizada. Todos os procedimentos de reabilitação foram realizados como parte do cuidado clínico rotineiro, e a exposição ao tratamento foi identificada retrospectivamente a partir de prontuários eletrônicos médicos.
   2. Acesse o sistema eletrônico de prontuário médico do Hospital de Reabilitação Afiliado à Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Fujian. Recupere todos os prontuários médicos de pacientes diagnosticados com depressão pós-AVC (PSD) que foram hospitalizados entre julho de 2023 e dezembro de 2025.
   3. Aplique os critérios pré-definidos de inclusão e exclusão para triar todos os registros recuperados. Identifique e selecione todos os casos que atendam aos critérios de elegibilidade para análise adicional.
   4. Revise os métodos de reabilitação documentados no prontuário médico de cada paciente. 1.1.5. Atribuir pacientes que receberam entrevista motivacional (MI) combinada com treinamento de atividades à beira do leito da vida diária (AVD) ao grupo MI-ADL.
   5. Atribuir pacientes que receberam apenas tratamento de reabilitação convencional ao grupo de reabilitação convencional.
   6. Confirme o tamanho da amostra e o agrupamento. Certifique-se de que cada grupo inclua 87 pacientes. Confirme que um total de 174 pacientes elegíveis está incluído na análise final. Consulte a Figura 1 para o fluxo de trabalho de agrupamento de estudos e seleção de pacientes.
2. Seleção de Participantes e Formação do Grupo
   1. Analise todos os prontuários eletrônicos médicos (EMR) de pacientes diagnosticados com depressão pós-AVC (PSD) que foram hospitalizados no Hospital de Reabilitação Afiliado à Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Fujian entre julho de 2023 e dezembro de 2025.
   2. Analise um total de 286 registros de pacientes. Aplique os critérios de inclusão e exclusão a todos os registros selecionados. Exclua 112 registros após a avaliação de elegibilidade.
   3. Exclua 78 registros que não atendam aos critérios de inclusão, incluindo idade fora de 40–75 anos, ausência de confirmação de neuroimagem ou duração de hospitalização inferior a 6 semanas.
   4. Exclua 24 pacientes que recusaram participar de acordo com os registros clínicos. Exclua 10 registros com registros médicos incompletos ou dados chave de avaliação faltando. Inclua os 174 pacientes elegíveis restantes para análise.
   5. Revise retrospectivamente a exposição à reabilitação documentada no prontuário eletrônico de cada paciente.
      NOTA: Classifique os pacientes elegíveis retrospectivamente em duas coortes naturais com base no protocolo de reabilitação documentado nos prontuários eletrônicos durante a hospitalização.
   6. Atribuir pacientes que receberam treinamento de atividades orientadas por entrevista motivacional para a vida diária (AVD) ao grupo de LM (LAQ) (n = 94).
   7. Atribuir pacientes que receberam treinamento convencional de AVQ sem qualquer componente de entrevista motivacional ao grupo de reabilitação convencional (n = 156).
   8. Realize o emparelhamento de pontuação de propensão (PSM) 1:1 usando um valor de calibre de 0,02 para reduzir confusões, minimizar o viés de seleção e melhorar a comparabilidade de linha de base entre as duas coortes retrospectivas.
      NOTA: A modalidade de reabilitação recebida por cada paciente foi determinada durante o atendimento clínico rotineiro e não foi designada pelos pesquisadores.
   9. Inclua idade, sexo, tipo de AVC (isquémico/hemorrágico), tempo desde o início do AVC até a entrada (dias), escore inicial da Hamilton Depression Rating Scale-17 (HAMD-17) e escore do Índice de Barthel Modificado (MBI) como covariáveis correspondentes.
   10. Gerar 87 pares combinados após a correspondência de pontuação de propensão.
       A coorte final combinada com o escore de propensão consistiu em 87 pacientes no grupo de LM e 87 pacientes no grupo de reabilitação convencional (total N = 174).
   11. Inclua pacientes com diagnóstico de AVC confirmado por neuroimagem. Inclua pacientes que atendam aos critérios diagnósticos para depressão pós-AVC (PSD). Selecionar pacientes entre 40 e 75 anos com período de hospitalização de pelo menos 6 semanas e registros médicos^{completos 17,18}.
       NOTA: Use a faixa etária de 40 a 75 anos para apoiar a representatividade clínica, ao mesmo tempo em que reduz a confusão causada por etiologias incomuns de AVC em pacientes mais jovens e comorbórcios, declínio cognitivo ou redução da capacidade de comunicação em pacientes mais velhos.
   12. Exclua pacientes com comprometimento cognitivo severo ou afasia que afetem a comunicação eficaz. Exclua pacientes com outras doenças físicas graves. Exclua pacientes com prontuários médicos incompletos ou dados chave^{ausentes 19,20}.
   13. Extraia todas as características clínicas básicas, planos de intervenção e dados de avaliação dos casos incluídos do sistema eletrônico de prontuário médico.
   14. Verifique a completude de todos os dados extraídos.
   15. Consulte o fluxograma dos participantes (Figura 1) para um resumo visual da triagem, exclusão, correspondência e derivação da amostra final.
3. Tratamento: Grupo de reabilitação convencional
   1. Administrar um plano padronizado de reabilitação de 6 semanas, de acordo com o caminho clínico estabelecido pelo hospital para depressão pós-AVC (PSD). Ofereça fisioterapia focada em função motora, equilíbrio e treinamento^{de transferência 21}.
   2. Aplique técnicas de terapia neurodesenvolvimental para regular o tônus muscular anormal. Realize treinamentos de amplitude de movimento articular para prevenir contraturas.
   3. Realize treinos de equilíbrio sentado até em pé e treinamento de caminhada em ambientes internos, de acordo com o nível funcional de cada paciente. Realize fisioterapia por 30 minutos por sessão, uma vez ao dia, 5 vezes por^{semana 22}.
   4. Oferecer terapia ocupacional para melhorar as atividades da vida diária (AVD). Inclua treinamentos em atividades de autocuidado pessoal e atividades simuladas em casa e comunidade.
   5. Realize terapia ocupacional por 30 minutos por sessão, uma vez ao dia, 5 vezes por semana. Ofereça apoio psicológico rotineiro simultaneamente à fisioterapia e terapia ocupacional.
   6. Ofereça apoio psicológico por meio de aconselhamento psicológico básico, incentivo à reabilitação e educação em saúde. Explique a doença, fortalece a confiança e apoie emocionalmente durante o suporte psicológico.
   7. Use um estilo de comunicação acolhedor e educativo durante o suporte psicológico rotineiro. Não use um modelo psicoterapêutico estruturado para esse componente de apoio.
4. Tratamento: Grupo MI-AVD
   1. Oferecer treinamento personalizado de AVD, guiado por entrevista motivacional (MI), além da reabilitação convencional.
   2. Garantir que todos os terapeutas que realizam a intervenção MI-ADL tenham passado por avaliações padronizadas que verificam a aplicação precisa e consistente das técnicas de MI.
   3. Administre a intervenção MI-ADL por 6 semanas, com 3 sessões por semana e 45 minutos por sessão. Estruture cada sessão MI-ADL em quatro estágios consecutivos.
   4. Estabeleça uma aliança terapêutica com o paciente durante a fase de engajamento, de 5 a 10 minutos, utilizando comunicação empática. Use a técnica de equilíbrio decisional durante a fase de exploração focada por 10–15 minutos para ajudar o paciente a esclarecer metas específicas e viáveis da AVD.
   5. Oriente o paciente durante a fase de exploração focada para explorar aspectos psicológicos ambivalentes da mudança comportamental. Use o questionamento estratégico durante a fase de evocação por 10–15 minutos para evocar e fortalecer a motivação interna do paciente para a mudança.
   6. Reforçar o senso de autoeficácia do paciente durante a fase de evocação. Formule colaborativamente um plano de treinamento de AVQ passo a passo com o paciente durante a fase de planejamento, de 10 a 15 minutos.
   7. Iniciar imediatamente a implementação prática do plano de treinamento da AVD para converter motivação em ação^concreta 23,24,25.
5. Indicadores de detecção
   1. Avaliação da independência funcional
      1. Use o Índice de Barthel Modificado (MBI) como ferramenta padronizada de avaliação para avaliar as atividades da vida^{diária 26}.
      2. Avalie a alimentação, banho, tosa, vestir, controle intestinal, controle da bexiga, uso do banheiro, transferência de cadeira/cama, caminhada em superfície plana e subida de escadas. Avalie cada item de acordo com o grau de assistência necessário para concluir a tarefa.
      3. Calcule a pontuação total do MBI de 0 a 100 pontos. Classifique uma pontuação de 100 como autocuidado completo, 75–95 como comprometimento funcional leve, 50–70 como comprometimento funcional moderado, 25–45 como comprometimento funcional grave e 0–20 como dependência total.
      4. Designe terapeutas de reabilitação treinados para conduzir a avaliação. Realize a avaliação por meio de entrevistas com pacientes e cuidadores, combinadas com observação direta do desempenho do paciente.
   2. Indicadores de avaliação do estado emocional: Escala de Depressão de Hamilton (HAMD)^27:
      1. Use a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HAMD) de 17 itens para avaliar a gravidade dos sintomas depressivos.
      2. Avalie os seguintes domínios sintomáticos: humor deprimido, sentimentos de culpa, suicídio, insônia inicial, insônia média, insônia tardia, trabalho e interesses, retardo, agitação, ansiedade psíquica, ansiedade somática, sintomas gastrointestinais, sintomas somáticos gerais, sintomas genitais, hipocondría, perda de peso e insight.
      3. Aplique um sistema de pontuação de 5 pontos (0–4) para a maioria dos itens do HAMD. Atribua uma pontuação de 0 para sintomas ausentes, 1 para sintomas leves, 2 para sintomas moderados, 3 para sintomas graves e 4 para sintomas muito graves.
      4. Aplique um sistema de pontuação de 3 pontos (0–2) para os itens do HAMD, projetado para avaliação de 3 pontos. Atribua uma pontuação de 0 para sintomas ausentes, 1 para sintomas leves a moderados e 2 para sintomas graves para os itens de 3 pontos.
      5. Calcule a pontuação total do HAMD para cada paciente após a conclusão de todas as avaliações de itens.
      6. Interprete as pontuações totais do HAMD de acordo com os seguintes critérios: interprete as pontuações >35 como potencialmente indicando depressão grave, as pontuações >20 como indicando depressão leve a moderada, e as pontuações <8 como indicando ausência de sintomas depressivos.
      7. Designe psiquiatras ou psicoterapeutas que tenham recebido treinamento padronizado e consistente para administrar a avaliação do HAMD.
      8. Realize todas as avaliações do HAMD utilizando entrevistas estruturadas para garantir objetividade, consistência e precisão da avaliação.
   3. Indicadores de avaliação do estado emocional: Escala de Autoavaliação de Depressão Zung (SDS⁾²⁸
      1. Use a Escala de Autoavaliação de Depressão Zung (SDS) para avaliar os sintomas depressivos subjetivos dos pacientes durante a semana anterior. Use a SDS para avaliar a experiência emocional subjetiva dos pacientes relacionada à depressão.
      2. Administrar o questionário SDS de 20 itens que cobre quatro domínios sintomáticos: distúrbios afetivos persistentes, distúrbios fisiológicos, distúrbios psicomotores e distúrbios psicológicos.
      3. Pontue cada item do SDS usando uma escala de 4 pontos, variando de 1 a 4. Faça pontuação reversa dos 10 itens designados com pontuação reversa antes de calcular a pontuação total.
      4. Calcule a pontuação bruta do SDS somando as pontuações de todos os 20 itens. Multiplique a pontuação total bruta do SDS por 1,25 para obter a pontuação padrão. Arredonda a pontuação padrão calculada para o número inteiro mais próximo.
      5. Interprete a pontuação padrão do SDS de acordo com os critérios da norma chinesa.
      6. Defina o valor de corte do SDS para triagem de depressão como 53 pontos. Classifique as pontuações padrão da SDS entre 53 e 62 como depressão leve, as pontuações entre 63 e 72 como depressão moderada e as pontuações acima de 72 como depressão grave.
      7. Instrua os pacientes a preencher o questionário SDS de forma independente em um ambiente silencioso. Leia cada item da SDS em voz alta quando os pacientes não conseguirem preencher o questionário sozinhos devido a limitações físicas.
      8. Registre com precisão as respostas verbais dos pacientes quando for necessária a administração de SDS assistida pelo avaliador.
   4. Indicadores de observação neuroquímica
      1. Colete todas as amostras de sangue entre 7:00 e 9:00 da manhã, após os pacientes terem jejuado por 12 horas. Use procedimentos padronizados de coleta matinal em jejum para minimizar possíveis interferências da variação do ritmo circadiano e fatores alimentares.
      2. Colete uma amostra venosa de sangue de 5 mL da veia antecubital do paciente. Transfira a amostra coletada para um tubo de coleta a vácuo que separe o soro, sem anticoagulante.
      3. Deixe a amostra de sangue em temperatura ambiente por 30 minutos para permitir a coagulação natural. Centrifuge a amostra de sangue coagulado a 1510 × g por 15 minutos a 4 °C.
      4. Separe a camada superior do soro imediatamente após a centrifugação. Aliquota o soro separado em tubos microcentrífugas de 1,5 mL marcados (descritor genérico; informações específicas do produto são fornecidas na Tabela de Materiais).
      5. Armazene todas as alíquotas séricas em um freezer de ultra baixa temperatura a −80 °C até testes e análises em lote.
         Ponto de pausa: Pode-se fazer uma pausa aqui durante esse processo.
      6. Quantifique os níveis séricos de 5-hidroxitriptamina (5-HT), noradrenalina (NE) e dopamina (DA) usando uma Cromatografia Líquida de Alto Desempenho acoplada ao sistema de Detecção Eletroquímica (HPLC-ECD). Realize todos os procedimentos analíticos de acordo com os Procedimentos Operacionais Padrão estabelecidos pelo laboratório.
      7. Realizar separação cromatográfica usando uma coluna de fase reversa C18 (4,6 mm × 250 mm, 5 μm de tamanho de partícula).
      8. Mantenha a temperatura da coluna cromatográfica em 35 °C durante toda a análise.
      9. Prepare a fase móvel usando 100 mmol· L-1 acetato de sódio, 85 mmol· Ácido cítrico L-1, 0,4 mmol· ^L-1 di-n-butilamina, 1,5 mmol· ^L-1 octanosulfonato de sódio, 0,2 mmol· ácido etilenediaminetetraacético ^L-1 (EDTA) e metanol de 18% (v/v).
      10. Ajuste o pH da fase móvel para 4,5 usando ácido fosfórico. Filtre a fase móvel recém-preparada por uma membrana de 0,22 μm antes do uso.
      11. Desgasifica a fase móvel filtrada usando ultrassonação antes da análise cromatográfica. Ajuste a taxa de fluxo cromatográfica para 0,9 mL·^min-1.
      12. Use um volume de injeção de 20 μL para cada amostra. Defina o tempo total cromatográfico para 30 minutos por amostra.
      13. Use um detector eletroquímico amperométrico (DECADE II, Antec Scientific, Zoeterwoude, Holanda) equipado com um eletrodo de trabalho de carbono vítreo e um eletrodo de referência Ag/AgCl.
      14. Ajuste o potencial do detector para +0,65 V. Ajuste a sensibilidade do detector para 1 μA em escala total. Use 3,4-dihidroxibenzilamina (DHBA, 100 ng·^mL-1) como padrão interno. Aumente cada amostra de soro com uma concentração fixa de DHBA antes da injeção para corrigir a recuperação e os efeitos da matriz.
      15. Inclua amostras de controle de qualidade contendo concentrações baixas, médias e altas de 5-HT, NE e DA no início, meio e final de cada ensaio. Use as amostras de controle de qualidade para garantir a precisão, precisão e comparabilidade entre as tiragens do ensaio.
      16. Limites de detecção (LOD) de 0,5 nmol· ^L-1 para 5-HT, 0,3 nmol· ^L-1 para NE, e 0,3 nmol· ^L-1 para o DA. Limites de quantificação de uso (LOQ) de 2,0 nmol· ^L-1 para 5-HT, 1,0 nmol· ^L-1 para NE, e 1.0 nmol· ^L-1 para o DA.
   5. Cronograma do Estudo e Procedimento de Cegueira
      1. Realize todas as avaliações da escala, incluindo o Índice de Barthel Modificado (MBI), a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HAMD) e a Escala de Autoavaliação de Depressão Zung (SDS), em quatro pontos de tempo pré-determinados para a avaliação.
      2. Conclua a avaliação inicial de base antes do início do período de intervenção.
      3. Realize a primeira avaliação pós-intervenção 4 semanas após o início da intervenção.
      4. Realize a segunda avaliação pós-intervenção 6 semanas após o início da intervenção e utilize essa avaliação como avaliação final para o período de intervenção.
      5. Realize a avaliação de acompanhamento de longo prazo 6 meses após o início da intervenção.
      6. Colete amostras de soro em três pontos de tempo predeterminados para análise neuroquímica.
      7. Obtenha a primeira amostra de soro antes do início do período de intervenção como amostra de base.
      8. Colete a segunda amostra de soro 4 semanas após o início da intervenção.
      9. Colete a amostra final do soro 6 semanas após o início da intervenção e use essa coleta como avaliação final da amostra.
      10. Cegue todos os avaliadores responsáveis pela extração de dados e análise de resultados para a alocação de grupos de pacientes para minimizar o viés de avaliação. Remova todos os identificadores de grupos de reabilitação, incluindo "MI-ADL" e "reabilitação convencional", do conjunto de dados eletrônico de prontuários médicos durante a extração dos dados.
      11. Substitua todos os identificadores de grupo originais por rótulos codificados, incluindo "Grupo A" e "Grupo B", antes da análise de dados. Designe um pesquisador separado que não esteja envolvido em extração de dados ou análise estatística para manter a chave de ligação do código do grupo.
      12. Forneça ao estatístico apenas o conjunto de dados codificado para todas as análises estatísticas, incluindo a análise de variância por medidas repetidas (ANOVA).
      13. Realize todas as análises estatísticas sem divulgar a identidade real dos grupos de pacientes ao estatístico. Mantenha o procedimento de cegueira até a conclusão de todas as análises estatísticas.
6. Coleta de dados de acompanhamento
   1. Fontes de dados
      1. Colete todos os dados de acompanhamento do sistema eletrônico de prontuário médico do hospital e dos arquivos de gerenciamento pós-alta.
      2. Obtenha informações de acompanhamento a partir de registros de avaliação preenchidos durante a hospitalização, consultas ambulatoriais e acompanhamentos telefônicos realizados após alta.
   2. Pontos de tempo e janelas de acompanhamento
      1. Colete dados de acompanhamento em quatro pontos de tempo predeterminados para avaliar a sustentabilidade e segurança das intervenções. Conclua a avaliação inicial (T0) dentro de 1 semana antes do início da intervenção.
      2. Realize a primeira avaliação de acompanhamento de curto prazo (T1) às 4 semanas ± 3 dias após o início da intervenção.
      3. Realize a segunda avaliação de acompanhamento de curto prazo e avaliação de desfechos (T2) às 6 semanas ± 3 dias após o início da intervenção.
      4. Realize a avaliação de acompanhamento de longo prazo (T3) aos 6 meses ± 7 dias após o início da intervenção.
   3. Indicadores de acompanhamento
      1. Registre mudanças dinâmicas na independência funcional, estado emocional e qualidade de vida a cada momento de acompanhamento. Registre eventos adversos e eventos de recorrência durante o período de acompanhamento.
7. Cálculo do tamanho da amostra
   1. Realize uma análise de potência post hoc usando o software G*Power para avaliar o poder estatístico do tamanho da amostra observada.
   2. Use uma razão de chances (OR) de 3,5 para a associação entre depressão e desfechos de AVC com base em um estudo epidemiológico prospectivo^{anterior 29}.
   3. Aplique um nível de significância bilateral (α) de 0,05 para a análise de potência.
   4. Inclua a amostra final pareada composta por 87 pacientes por grupo (total N = 174) na análise.
   5. Confirme que o cálculo de potência post hoc fornece > 95% de potência para detectar um efeito dessa magnitude.
   6. Verifique se o tamanho da amostra é adequado para as análises de desfechos primários.
8. Métodos estatísticos
   1. Realize todas as análises estatísticas usando o software SPSS. Defina o nível de significância bilateral em α = 0,05. Considere diferenças estatisticamente significativas quando p < 0,05.
   2. Teste a normalidade de variáveis contínuas, incluindo MBI, HAMD, escores de SDS e níveis de neurotransmissores, usando o teste de Shapiro-Wilk.
   3. Reporte dados de medição normalmente distribuídos como média ± desvio padrão. Reporte os dados de contagem como número (porcentagem).
   4. Use testes t de duas amostras para comparações entre grupos de variáveis contínuas normalmente distribuídas, incluindo idade, pontuação inicial do MBI e tempo desde o início do AVC até a admissão.
   5. Use o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado, para variáveis categóricas, incluindo proporção de início da PSD, hipertensão, diabetes, tipo de AVC, lado da lesão, uso de antidepressivos e reações adversas.
   6. Aplicar a análise de variância por medidas repetidas (ANOVA) para avaliar o efeito temporal, efeito de grupo e efeito de interação no tempo × grupo para o desfecho principal (MBI), neurotransmissores séricos, HADD e escores SDS medidos repetidamente em T0, T1, T2 e T3.
   7. Realize uma análise simples de efeitos quando um efeito significativo de interação × tempo de grupo for detectado.
   8. Ajuste os valores P usando a correção de Bonferroni durante a análise simples de efeitos.
   9. Realize comparações entre grupos em cada ponto de tempo usando testes t de duas amostras quando as suposições de normalidade e homogeneidade da variância forem atidas, incluindo T0–T3 para escalas clínicas e T0–T2 para neurotransmissores séricos.
      NOTA: Realize comparações entre grupos em T0–T3 para escalas clínicas e em T0–T2 para neurotransmissores séricos.
   10. Categorize a eficácia clínica de acordo com a taxa de redução de escores do HAMD-17 desde o início até a sexta semana.
   11. Defina um efeito significativo como uma redução de nota no HAMD-17 ≥ 50%.
   12. Defina um resultado efetivo como uma redução de 25%–49% na pontuação do HAMD-17.
   13. Defina um resultado inválido como uma redução de score no HAMD-17 < 25%.
   14. Use o teste do qui-quadrado para comparar a distribuição das categorias de eficácia entre os grupos.
   15. Relate tamanhos de efeito para ANOVA de medidas repetidas como η^{parciais 2}.
   16. Interprete valores parciais η² ≥ 0,01 como efeitos pequenos, ≥ 0,06 como efeitos médios e ≥ 0,14 como efeitos grandes.

Figura 1: Fluxograma dos pontos de seleção de pacientes, agrupamento e avaliação.Fluxograma mostrando triagem de pacientes, exclusão, inscrição, alocação de grupos, período de intervenção e avaliações de acompanhamento. Um total de 286 pacientes com depressão pós-AVC foram avaliados, e 174 pacientes elegíveis foram designados para o grupo de reabilitação de atividades guiadas por MI da vida diária (MI-ADL) ou para o grupo convencional de reabilitação. As avaliações de desfechos foram realizadas no início de partida (T0), 4 semanas (T1), 6 semanas (T2) e 6 meses (T3). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Resultados

Fluxo de Participantes e Comparabilidade de Linha de Base
Um total de 286 prontuários médicos de pacientes com PSD foram rastreados. Após aplicar os critérios de inclusão e exclusão, 112 registros foram excluídos (78 não atenderam aos critérios de inclusão, 24 recusaram participações de acordo com registros clínicos e 10 apresentaram dados incompletos). Os 174 pacientes restantes foram inscritos e passaram por correspondência de pontuação de propensão 1:1, resultando em 87 pacientes no grupo MI-AVD e 87 no grupo de reabilitação convencional. Todos os pacientes completaram o período de intervenção de 4 semanas e o acompanhamento de 6 meses, sem desistências e sem dados faltantes. O fluxograma dos participantes é mostrado na Figura 1. As características basais foram bem equilibradas entre os grupos após o matching (ver Tabela 1), sem diferenças significativas em idade, sexo, tipo de AVC, HAMD-17 basal, MBI inicial ou uso de antidepressivos.

Como mostrado na Tabela 1, em termos de demografia e condições básicas de saúde, Idade, gênero, IMC e nível educacional não mostraram diferenças entre os dois grupos (p > 0,05), descartando a possibilidade de viés no efeito da reabilitação devido a diferenças no estado nutricional ou na capacidade de compreensão cognitiva. Não houve diferenças no tipo de AVC, duração, lado da lesão e nas estatísticas dos dois grupos da Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde (p > 0,05), e a ausência de diferenças nos escores do NIHSS provou que a gravidade dos déficits neurológicos no momento do adestramento era comparável entre os dois grupos. A distribuição dos lados da lesão foi equilibrada, descartando efeitos diferenciais sobre emoções e recuperação funcional devido a fatores como o hemisfério dominante danificado. A proporção de início de PSD, hipertensão, complicações do diabetes e a proporção de pacientes que tomavam antidepressivos foram dados fundamentais da linha de base. Isso sugere que as condições de base dos dois grupos foram comparáveis e apoia a interpretação de que diferenças subsequentes nos resultados estavam associadas a diferenças nas abordagens de reabilitação.

Linha de base		Grupo MI-ADL (n = 87)	Grupo de Reabilitação Convencional (n = 87)	Teste	IC 95%		Tamanho do efeito	t	Valor p
					Lower	Superior
Idade		62,51 ± 8,69	63.13 ± 9.19	Teste T	-3.298	2.056	0.01	-0.458	0.648
Gênero (n, %)	Masculino	48 (55.17)	45 (51.72)	Chi-quadrado			0.208		0.648
	Feminino	39 (44.83)	42 (48.28)
Índice de Massa Corporal (kg/m², x̄ ± s)		23.82 ± 3.14	24.11 ± 2.94		-1.19	0.628	0.462	-0.61	0.543
NIHSS (partitura, x̄ ± s)		8,52 ± 2:30	8.71 ± 2.14		-0.855	0.475	0.82	-0.564	0.574
O tempo desde o início do AVC até a matrícula (dias, x̄ ± s)		35.21 ± 10.52	33.80 ± 11.10		-1.834	4.638	0.434	0.855	0.394
O lado afetado	Lado esquerdo	38 (43.68)	36 (41.38)	Chi-quadrado			0.101		0.951
	Lado direito	42 (48.28)	44 (50.57)
	Bilaterais	7 (8.05)	7 (8.05)
Nível educacional (n, %)	Nível do ensino médio ou superior	41 (47.13)	38 (43.68)	Chi-quadrado			0.209		0.648
	Ensino médio e abaixo	46 (52.87)	49 (56.32)
Tipo de AVC (n, %)	Infarto cerebral	65 (74.71)	68 (78.16)	Chi-quadrado			0.287		0.592
	Hemorragia cerebral	22 (25.29)	19 (21.84)
Primeiro paciente diagnosticado com PSD (n, %)	Não	8 (9.20)	6 (6.90)	Chi-quadrado			0.311		0.577
	Sim	79 (90.80)	81 (93.10)
Combinado com hipertensão (n, %)	Não	22 (25.29)	25 (28.74)	Chi-quadrado			0.262		0.609
	Sim	65 (74.71)	62 (71.26)
Manejo do diabetes mellitus (n , %)	Não	59 (67.82)	56 (64.37)	Chi-quadrado			0.231		0.631
	Sim	28 (32.18)	31 (35.63)
Tomar medicação antidepressiva (n , %)	Não	42 (48.28)	39 (44.83)	Chi-quadrado			0.208		0.648
	Sim	45 (51.72)	48 (55.17)

Tabela 1: Características básicas dos dois grupos.
Características demográficas e clínicas de base dos pacientes no grupo de reabilitação das atividades guiadas pelo MI da vida diária (MI-ADL) e no grupo de reabilitação convencional antes da intervenção. As variáveis incluem idade, sexo, tipo de AVC, duração da doença, status funcional inicial e escores de depressão basal. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (DS) ou número (%). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos no início do início (p > 0,05).

No início do encontro, não houve diferença significativa nos escores de MBI entre os grupos de reabilitação MI-AVD e convencional (45,21 ± 10,11 contra 44,82 ± 9,81, p > 0,05), indicando níveis comparáveis de independência funcional entre os dois grupos. Ambos os grupos apresentaram melhora ao longo do tempo, com maior melhora observada no grupo MI-AVD. Na quarta semana, o grupo MI-AVD (65,31 ± 9,52) teve uma pontuação significativamente maior que o grupo de reabilitação convencional (58,14 ± 10,25; p < 0,05).

A análise de variância por medidas repetidas revelou um tempo significativo × interação de grupo (F = 6,304, p < 0,001), indicando trajetórias de melhora diferentes entre os dois grupos. Como mostrado na Tabela 2, os valores η² dentro do grupo ao longo do tempo foram 0,772 para o grupo MI-AVD e 0,666 para o grupo de reabilitação convencional. De acordo com benchmarks convencionais (η² ≥ 0,14 indica um grande efeito), ambos representam tamanhos de efeito grandes para a melhoria da independência funcional dentro de cada grupo.

O acompanhamento de 6 meses mostrou que o grupo MI-ADL manteve uma pontuação de 75,83 ± 7,21, aproximando-se do nível de comprometimento funcional leve, e permaneceu significativamente maior do que o grupo de reabilitação convencional (68,41 ± 8,51, p < 0,05), sugerindo benefício sustentado associado à intervenção. Testes pós-hoc confirmaram que a melhora no grupo MI-ADL em cada momento foi significativamente maior do que no grupo de reabilitação convencional. Veja a Tabela 2.

Parâmetros		T0	T1	T2	T3	η2	Tamanho do efeito	Valor p
MBI	Grupo MI-ADL (n = 87)	45.21 ±10.11	65,31 ± 9,52#	72,51 ± 5,63#	75,83 ± 7,21#	0.772	191.674	<.001
	Grupo de Reabilitação Convencional (n = 87)	44,82 ± 9,81	58,14 ± 10,25*#	65,32 ± 9,27*#	68,41 ± 8,51*#	0.666	112.842	<.001
	F	0.066	22.858	38.231	38.537
	P	0.797	<.001	<.001	<.001
F tempo = 312.164,Ptempo = <.001,Fgrupo = 72.823,P grupo = <.001,F tempo*grupo = 6.304,P tempo*grupo = <.001.

Tabela 2: O Índice de Barthel Modificado (MBI) pontua em cada ponto de tempo (± s).
Comparação dos escores do Índice de Barthel Modificado (MBI) entre o grupo de reabilitação das atividades guiadas por MI na vida diária (MI-ADL) e o grupo de reabilitação convencional no início de partida (T0), 4 semanas (T1), 6 semanas (T2) e 6 meses (T3), * P < 0,05 versus grupo de reabilitação convencional no mesmo momento. T0: linha de base; T1: 4 semanas; T2: 6 semanas; T3: 6 meses. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (DS). Pontuações MBI mais altas indicam melhor desempenho nas atividades diárias.

Antes do período inicial, a pontuação HAMD do grupo MI-AVD era de 24,61 ± 4,23, enquanto do grupo de reabilitação convencional era de 25,10 ± 4,03. Não houve diferença estatística entre os dois grupos (p > 0,05), indicando que a gravidade da depressão antes da intervenção era comparável. Na sexta semana após a intervenção, a pontuação do grupo MI-AVD caiu para 12,40 ± 3,53 pontos, enquanto a pontuação do grupo de reabilitação convencional foi 16,82 ± 4,13 pontos. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (p < 0,01). Na avaliação de acompanhamento 6 meses após a intervenção, a pontuação do grupo MI-AVD permaneceu em 10,85 ± 2,97 pontos, aproximando-se da faixa normal, enquanto a pontuação do grupo de reabilitação convencional foi 15,14 ± 3,69 pontos. Ainda havia uma diferença significativa entre os dois grupos (p < 0,05). A análise de variância por medidas repetidas mostrou uma interação significativa entre tempo e grupo (F = 26,034, p < 0,001, η parcial² = 0,132), indicando que as trajetórias de melhora dos sintomas depressivos diferiram entre os dois grupos. De acordo com as diretrizes convencionais (η parcial² ≥ 0,14 indica um efeito grande), isso representa um tamanho de efeito moderado a grande. Testes pós-hoc mostraram que a pontuação HAMD do grupo MI-ADL foi significativamente menor do que a do grupo de reabilitação convencional em cada ponto de acompanhamento (todos os P < 0,05), conforme mostrado na Tabela 3.

Parâmetros		T0	T1	T2	T3	η2	Tamanho do efeito	Valor p
HAMD	Grupo MI-ADL (n = 87)	24,61 ± 4,23	16,52 ± 3,82#	12.40 ± 3.53#	10,85 ± 2,97#	0.791	213.932		<.001
	Grupo de Reabilitação Convencional (n = 87)	25.10 ± 4.03	19.21 ± 4.14*#	16,82 ± 4,13*#	15.14 ± 3.69*#	0.653	106.872		<.001
	F	0.629	19.793	57.503	71.318
	P	0.429	<.001	<.001	<.001
F tempo = 913,669,Ptempo = <,001,Fgrupo = 111,773,P grupo = <,001,F tempo*grupo = 26,034,P tempo*grupo = <,001.

Tabela 3: Pontuações da Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) em cada ponto de tempo (± s)
Comparação das pontuações da Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) entre o grupo de reabilitação de atividades guiadas por INF da vida diária (MI-ADL) e o grupo de reabilitação convencional no início (T0), 4 semanas (T1), 6 semanas (T2) e 6 meses (T3). Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (DS). Escores mais baixos no HAMD indicam redução da gravidade dos sintomas depressivos.* P < 0,05 vs. grupo de reabilitação convencional no mesmo momento. T0: linha de base; T1: 4 semanas; T2: 6 semanas; T3: 6 meses.

Antes da intervenção, a pontuação SDS no grupo MI-ADL era 58,71 ± 7,52, enquanto no grupo de reabilitação convencional era 59,01 ± 7,12. Não houve diferença estatística entre os dois grupos (P > 0,05), indicando que a autoavaliação do nível de depressão dos pacientes antes da intervenção era comparável. Na 6ª semana após a intervenção, a pontuação do grupo MI-AVD diminuiu ainda mais para 45,60 ± 6,23 pontos, enquanto a pontuação do grupo de reabilitação convencional permaneceu 52,30 ± 7,04 pontos. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (P < 0,01). Na avaliação de acompanhamento 6 meses após o término da intervenção, a pontuação do grupo MI-AVD permaneceu em 43,09 ± 5,51 pontos, enquanto a do grupo de reabilitação convencional foi 50,72 ± 6,28 pontos. Ainda havia uma diferença significativa entre os dois grupos (P < 0,05). A análise de variância por medidas repetidas mostrou uma interação significativa entre tempo e grupo (F = 10,142, P < 0,001), indicando que a tendência de melhora nos sintomas depressivos autoavaliados diferiu entre os dois grupos. Os resultados do teste pós-hoc confirmaram que a pontuação SDS do grupo MI-ADL foi significativamente menor do que a do grupo de reabilitação convencional em cada ponto de acompanhamento (todos os P < 0,05), sugerindo que o grupo MI-ADL estava associado a maiores melhorias nos sentimentos depressivos subjetivos dos pacientes, associação que persistiu até o acompanhamento de 6 meses, conforme mostrado na Tabela 4. Conforme apresentado na Tabela 4, os valores η² dentro do grupo para a mudança nos escores de SDS ao longo do tempo foram 0,628 para o grupo MI-ADL e 0,332 para o grupo de reabilitação convencional. De acordo com os parâmetros convencionais (η² ≥ 0,14 indicam um grande efeito), ambos representam grandes tamanhos de efeito para a melhora nos sintomas depressivos autoavaliados dentro de cada grupo.

Parâmetros		T0	T1	T2	T3	η2	Tamanho do efeito	Valor p
SDS	Grupo MI-ADL (n = 87)	58,71 ± 7,52	49,83 ± 6,83#	45,60 ± 6,23#	43,09 ± 5,51#	0.628	95.849	<.001
	Grupo de Reabilitação Convencional (n = 87)	59.01 ± 7.12	54,19 ± 6,98*#	52.30 ± 7.04*#	50,72± 6,28*#	0.332	28.137	<.001
	F	0.283	17.349	44.153	72.467
	P	0.595	<.001	<.001	<.001
F tempo = 115,705,P tempo = <,001,grupo F = 74,900,grupo P = <,001,F tempo*grupo = 10,142,P tempo*grupo = <,001.

Tabela 4: A Escala de Autoavaliação de Depressão (SDS) pontua em cada ponto de tempo (± s).
Comparação das pontuações da Escala de Autoavaliação da Depressão (SDS) entre o grupo de reabilitação das atividades guiadas pelo MI da vida diária (MI-ADL) e o grupo convencional de reabilitação no início (T0), 4 semanas (T1), 6 semanas (T2) e 6 meses (T3). Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (DS). Escores mais baixos de SDS indicam redução dos sintomas depressivos autorrelatados.* P < 0,05 vs. grupo de reabilitação convencional no mesmo momento. T0: linha de base; T1: 4 semanas; T2: 6 semanas; T3: 6 meses.

A Tabela 5 mostra que os níveis dos três neurotransmissores (5-HT, NE, DA) no grupo MI-ADL aumentaram gradualmente ao longo do tempo. Na quarta semana após a intervenção, os níveis de vários neurotransmissores no grupo MI-ADL haviam aumentado significativamente em comparação com antes da intervenção e eram significativamente mais altos do que os do grupo de reabilitação convencional durante o mesmo período (P < 0,001). Na sexta semana, esse efeito de aprimoramento se expandiu ainda mais, e a diferença entre o grupo MI-AVD e o grupo de reabilitação convencional tornou-se mais evidente (P < 0,001).

Parâmetros		T0	T1	T2	η2	Tamanho do efeito	Valor p
5-HT	Grupo MI-ADL (n = 87)	125,63 ± 25:31	158,91 ± 28,43#	185,42 ± 30,72#	0.543	101.645	<.001
	Grupo de Reabilitação Convencional (n = 87)	128.13 ± 24.81	142,08 ± 26,50*#	155,23 ± 28,51*#	0.194	20.627	<.001
	F	0.431	16.318	45.148
	P	0.513	<.001	<.001
F tempo = 106,370,P tempo = <,001,grupo F = 40,270,P grupo = <,001,F tempo*grupo = 15,182,P tempo*grupo = <,001.
NE	Grupo MI-ADL (n = 87)	285,35 ± 45,22	328,72 ± 48,53#	365,75 ± 50,12#	0.395	55.772	<.001
	Grupo de Reabilitação Convencional (n = 87)	288,72 ± 46,13	305.26 ± 47.03*#	315,63 ± 48,32*#	0.069	6.349	0.002
	F	0.236	10.484	45.096
	P	0.628	0.001	<.001
F tempo = 52,227, Ptempo = <,001,grupo F = 24,782,P grupo = <,001,F tempo*grupo = 12,917,P tempo*grupo = <,001.
DA	Grupo MI-ADL (n = 87)	35.24 ± 8.06	42,31 ± 8,91#	48,93 ± 9,51#	0.376	51.605	<.001
	Grupo de Reabilitação Convencional (n = 87)	34,82 ± 7,94	37,63 ± 8,31*#	39,51 ± 8,71*#	0.068	6.234	0.002
	F	0.119	12.812	46.346
	P	0.73	<.001	<.001
F tempo = 45,733, Ptempo = <,001,grupo F = 50,373, Pgrupo = <,001,F tempo*grupo = 10,940, Ptempo*grupo = <,001.

Tabela 5: Níveis de neurotransmissores (5-HT, NE, DA) em cada ponto temporal (± s).
Comparação dos níveis de neurotransmissores séricos entre o grupo de reabilitação das atividades diárias guiadas pelo MI (MI-ADL) e o grupo convencional de reabilitação no início de partida (T0), 4 semanas (T1), 6 semanas (T2) e 6 meses (T3). Os neurotransmissores medidos incluíram 5-hidroxitriptamina (5-HT), noradrenalina (NE) e dopamina (DA). Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (SD).* P < 0,05 vs. grupo de reabilitação convencional no mesmo momento. T0: linha de base; T1: 4 semanas; T2: 6 semanas; T3: 6 meses.

O grupo MI-ADL demonstrou uma taxa de eficácia clínica geral significativamente maior do que o grupo de reabilitação convencional (p < 0,05; Tabela 6).

Parâmetros	Efeito significativo	Efetivo	Inválido	Eficiência geral	χ²	df	Valor p
Grupo MI-ADL (n=87)	42 (48.28)	38 (43.68)	7 (8.05)	80 (91.95)	8.39	2	0.015
Grupo de Reabilitação Convencional (n=87)	28 (32.18)	40 (45.98)	19 (21.84)	68 (78.16)

Tabela 6: Comparação da eficácia clínica entre os dois grupos 6 semanas após a intervenção [n (%)].
Comparação dos desfechos de eficácia clínica entre o grupo de reabilitação das atividades guiadas pelo MI da vida diária (MI-ADL) e o grupo convencional de reabilitação 6 semanas após a intervenção. A eficácia clínica foi avaliada de acordo com a taxa de redução da pontuação da Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17) em relação ao ponto inicial. Os dados são apresentados como número (%). Efeito significativo: ≥ redução de 50%; Efetivo: redução de 25%–49%; Inválido: < redução de 25%. Eficiência geral = Efeito significativo + Efetivo. χ² teste com 2 graus de liberdade.

A Tabela 7 mostra que não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de eventos adversos e na adesão ao tratamento entre os dois grupos, e a incidência geral de eventos adversos foi relativamente baixa. O grupo MI-ADL apresentou uma tendência maior de conformidade, mas isso não atingiu significância estatística (p > 0,05).

Parâmetros	Grupo MI-ADL (n=87)	Grupo de Reabilitação Convencional (n=87)	χ² / Fisher	Valor p
Ocorreu um incidente de queda	1 (1.15)	2 (2.30)	0,557 (Fisher)	0.757
Fadiga / Desconforto	2 (2.30)	3 (3.45)
Incidência geral de eventos adversos	3 (3.45)	5 (5.75)
Boa adesão ao tratamento			0.748 (χ²)	0.387
- Não	5 (5.75)	8 (9.20)
- Sim	82 (94.25)	79 (90.80)

Tabela 7: Comparação de eventos adversos e adesão durante o tratamento dos dois grupos de pacientes [n (%)].
Comparação de eventos adversos e adesão ao tratamento entre o grupo de reabilitação das atividades guiadas pelo MI da vida diária (MI-ADL) e o grupo de reabilitação convencional durante o período de intervenção. Os dados são apresentados como número (%).

Para ajustar ainda mais possíveis fatores de confusão, análises de regressão multivariada foram realizadas para desfechos às 6 semanas (T2). Após controlar por idade, sexo, equação de desfecho basal, uso de antidepressivos e número de sessões de reabilitação, o grupo MI-ADL permaneceu associado a resultados significativamente melhores em comparação ao grupo de reabilitação convencional (Tabela 8). As diferenças médias ajustadas foram 6,83 (IC 95%: 4,21–9,45) para MBI, −4,52 (IC 95%: −6,10 a −2,94) para HAMD-17, e −6,91 (IC 95%: −8,83 a −4,99) para SDS (todos P < 0,001). A razão de probabilidades ajustada para a eficácia clínica geral foi de 3,24 (IC 95%: 1,52–6,91, P = 0,002).

Desfecho	Medida ajustada	MI-AVD vs. Reabilitação Convencional
		β / OU	IC 95%	SE	Valor p
MBI (regressão linear)	Diferença média ajustada	6.83	(4.21, 9.45)	1.34	<0,001
HAMD-17 (regressão linear)	Diferença média ajustada	-4.52	(-6.10, -2.94)	0.81	<0,001
SDS (regressão linear)	Diferença média ajustada	-6.91	(-8.83, -4.99)	0.98	<0,001
Eficácia clínica geral (regressão logística)	Razão de probabilidades ajustada	3.24	(1.52, 6.91)	—	0.002

Tabela 8: Análise de regressão multivariada para desfechos em 6 semanas (T2) após a intervenção.
Análise de regressão multivariada avaliando a associação entre desfechos do grupo de intervenção e clínicos 6 semanas após a intervenção (T2). Os desfechos incluíram o Índice de Barthel Modificado (MBI), a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HAMD-17), a Escala de Autoavaliação de Depressão (SDS) e a eficácia clínica geral. Os modelos foram ajustados por idade, sexo, equação de desfecho inicial, uso de antidepressivos e número de sessões de reabilitação frequentadas. Os valores p foram obtidos usando testes de Wald ou testes t, conforme apropriado.

Discussão

Neste estudo de coorte retrospectivo, o treinamento de LAT à beira do leito guiado por MI esteve associado a melhorias significativamente maiores na independência funcional (MBI), sintomas depressivos (HAMD-17 e SDS) e níveis séricos de neurotransmissores monoaminas (5-HT, NE, DA) em comparação com a reabilitação convencional. Essas melhorias foram mantidas no acompanhamento de 6 meses. Consistente com relatórios anteriores que descrevem a carga clínica da PSD e seu impacto negativo nos resultados da^{reabilitação 30,31}. Nossos achados sugerem que a adição de IM ao treinamento de AVD à beira do leito esteve associada a uma maior independência funcional e resultados emocionais. Essa condição não se manifesta apenas como sintomas centrais, como humor persistente baixo e redução do interesse, mas frequentemente é acompanhada por uma série de manifestações clínicas complexas, como declínio cognitivo e distúrbios do sono, formando um ciclo vicioso que dificulta a recuperação das funções neurológicas^32,33. Em consonância com as limitações das abordagens convencionais, nossos achados sugerem que adicionar IM ao treinamento da AVD esteve associado a melhores resultados funcionais e emocionais. Embora os antidepressivos sejam amplamente utilizados, sua eficácia variável e efeitos colaterais limitam a utilidade clínica 34,35,36. Enquanto isso, embora o treinamento regular de reabilitação possa melhorar efetivamente a função motora e as habilidades de vida diária dos pacientes, ele frequentemente negligencia os aspectos psicológicos dos pacientes, especialmente o aprimoramento de sua motivação intrínseca. Como resultado, muitos pacientes não possuem a vontade intrínseca de continuar participando da reabilitação, o que afeta o resultado final da^{reabilitação 11,37}. Esse dilema clínico nos levou a explorar estratégias de tratamento mais abrangentes, integrando terapia psicológica com treinamento funcional de forma orgânica, para enfrentar de forma mais abrangente os desafios trazidos pela PSD.

Nesse contexto, a EM, como um método de aconselhamento psicológico com uma base teórica sólida e amplo suporte empírico, oferece uma nova perspectiva para melhorar a participação em reabilitação dos pacientes com PSD. Combinar o IM com o treinamento de AVD ao leito pode melhorar tanto a participação na reabilitação quanto o engajamento^{emocional 38–40}.

Embora esse tratamento integrado seja teoricamente sólido, há falta de evidências sistemáticas de pesquisa que comprovem sua eficácia real na população com PSD, especialmente em termos de seu impacto nos indicadores^{neurobiológicos 41-43}. No entanto, como este foi um estudo de coorte retrospectivo, a causalidade não pode ser estabelecida.

Este estudo, utilizando um rigoroso desenho retrospectivo de coorte, avaliou sistematicamente os efeitos abrangentes do treinamento de AVD guiado por MI sobre a independência funcional, o estado emocional e os níveis de neurotransmissores séricos em pacientes com PSD. Passos críticos para a implementação bem-sucedida do protocolo incluem a entrega padronizada de MI, definição individualizada de metas de AVD ao leito, cronologia consistente das avaliações e monitoramento preciso dos resultados de acompanhamento. Os resultados mostraram que, antes da intervenção, não havia diferenças significativas nos escores de MBI, HAMD e SDS entre os grupos de reabilitação MI-ADL e convencional, garantindo comparabilidade entre os grupos. À medida que a intervenção avançava, ambos os grupos melhoraram ao longo do tempo, mas o grupo MI-AVD demonstrou melhorias maiores e mais sustentadas na independência funcional e nos sintomas depressivos, consistentes com estudos de reabilitação^{anteriores 44}. Essa constatação é consistente com a pesquisa de Ying-Tzu Tseng et al., que mostraram que o tratamento integrado de reabilitação de suporte psicológico pode aumentar significativamente as pontuações de habilidade de atividade diária dos pacientes com AVC ao^{longo do tempo 44}.

Em termos de melhora no estado emocional, a pontuação HAMD do grupo MI-ADL diminuiu significativamente de 24,61 pontos no início para 12,40 pontos na sexta semana após a intervenção, e caiu ainda mais para 10,85 pontos durante o período de acompanhamento, aproximando-se do nível normal; enquanto o grupo de reabilitação convencional diminuiu apenas de 25,12 pontos para 16,82 pontos, e foi de 15,14 pontos no acompanhamento. Esse resultado está em forte concordância com os achados do estudo de Yingjie Fu et al. O artigo destaca que aplicar IM na reabilitação de AVC pode aumentar a taxa de melhora dos sintomas^{depressivos 45}. A consistência entre melhorias autoavaliadas (SDS) e avaliadas pelo observador (HAMD) apoia a robustez dos achados. Essa consistência entre autoavaliação e avaliação do clínico reforça a confiabilidade das melhorias emocionais observadas e sugere que a reabilitação guiada por IM esteve associada ao aumento do bem-estar emocional subjetivo.

Este estudo explorou a associação entre o treinamento da MI-ADL e mudanças dinâmicas nos níveis de neurotransmissores séricos. Os resultados mostraram que os níveis séricos de 5-HT, NE e DA no grupo de pacientes com MI-AVD apresentaram uma tendência significativa de alta após a intervenção, e o aumento foi significativamente maior do que no grupo de reabilitação convencional. Essa descoberta liga o treinamento da MI-ADL às mudanças dos neurotransmissores. De acordo com a pesquisa de Qingyang Zhan et al., a recuperação da função neurológica após um AVC está intimamente relacionada à atividade dos neurotransmissores^{monoamináticos 46}. Nossas descobertas sugerem ainda que a terapia psico-comportamental pode estar associada a alterações na função neuroendócrina e nos níveis de neurotransmissores monoaminas. Esse mecanismo vincula a terapia comportamental às mudanças neuroquímicas, fornecendo novas evidências para a aplicação da teoria da psiconeuroimunologia na reabilitação de AVC.

A integração da entrevista motivacional com o treinamento de AVD ao lado do leito oferece uma estratégia inovadora de reabilitação biopsicossocial para o PSD. Embora pesquisas anteriores tenham demonstrado a eficácia do IM no manejo de doenças crônicas (por exemplo, melhorando a autogestão no diabetes⁴⁷ e aumentando a adesão ao tratamento na dependência^{de substâncias 48,49}), a aplicação do IM à reabilitação pós-AVC para depressão, especialmente quando combinada com treinamento funcional específico para tarefas, permaneceu inexplorada. O presente estudo aborda essa lacuna propondo um protocolo estruturado de MI-ADL que pode ser aplicado à beira do leito durante a reabilitação hospitalar. Nossas descobertas sugerem que essa abordagem integrada está associada a melhorias tanto na independência funcional quanto nos sintomas depressivos, e fornecem evidências correlacionais preliminares que ligam essas melhorias a mudanças nos níveis séricos de neurotransmissores monoaminas. Ao combinar explicitamente motivação psicológica com a prática da AVD e monitorar correlatos neuroquímicos, este estudo avança o campo de três maneiras: (1) oferece um método prático e orientado por protocolos para implementar o IM dentro dos fluxos de trabalho de reabilitação existentes; (2) gera a hipótese de que a MI-ADL pode exercer seus efeitos pelo menos parcialmente por meio de vias monoaminérgicas; e (3) fornece uma base para futuros ensaios prospectivos que testem a eficácia e o mecanismo de forma definitiva. É particularmente notável que as mudanças observadas nos níveis de neurotransmissores neste estudo foram temporalmente correlacionadas com melhorias nos sintomas clínicos, oferecendo evidências correlacionais preliminares consistentes com a via hipotetizada do tratamento psicológico → alterações neurobioquímicas → melhora clínica dos sintomas. No entanto, por se tratar de um estudo de coorte retrospectivo, a causalidade não pode ser inferida a partir dessas associações temporais; Estudos adicionais usando análise de mediação ou desenhos prospectivos são necessários para testar o caminho proposto.

O modelo MI-ADL integra a motivação psicológica ao treinamento funcional ao leito sem interromper o cuidado rotineiro. O protocolo pode ser adaptado de acordo com a capacidade de comunicação do paciente, status cognitivo e nível de fadiga, mantendo procedimentos padronizados de avaliação. É viável, sustentável (benefício de 6 meses) e pode oferecer vantagens de custo-benefício para a reabilitação de PSD.

A análise longitudinal mostrou que mudanças dinâmicas nos níveis de serotonina, NE e DA estavam associadas a desfechos clínicos.

Intervenções psicológicas alternativas para a DPP incluem terapia cognitivo-comportamental, terapia de resolução de problemas e intervenções baseadas em mindfulness, cada uma com evidências estabelecidas, porém modestas, em populações com AVC. Farmacologicamente, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina permanecem como primeira linha, mas são limitados por efeitos colaterais e eficácia variável. Comparado a essas alternativas, o protocolo MI-ADL tem a vantagem de integrar de forma fluida a motivação psicológica no treinamento rotineiro de AVD, sem exigir pessoal especializado adicional. No entanto, o desenho observacional deste estudo não pode comparar diretamente o MI-ADL com essas alternativas. Um ensaio clínico randomizado prospectivo (ECR) com um comparador ativo (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental combinada com treinamento da vida diária) forneceria evidências mais fortes. Além disso, um desenho fatorial poderia desvendar os efeitos independentes do treinamento de MI e da ADL, e um desenho crossover poderia avaliar padrões de resposta individuais. Esses projetos alternativos devem ser seguidos em pesquisas futuras. Estudos futuros também devem avaliar o monitoramento da fidelidade dos terapeutas, a padronização das intervenções e a viabilidade da implementação em diferentes ambientes de reabilitação.

Este estudo apresenta várias limitações. Primeiro, o desenho retrospectivo de coortes, apesar da correspondência de pontuação de propensão, não pode eliminar o viés de seleção nem estabelecer causalidade. Segundo, os níveis de neurotransmissores séricos são substitutos periféricos e podem não refletir concentrações sinápticas centrais. Terceiro, a amostra de um único centro limita a generalização para outras populações e sistemas de saúde. Quarto, a restrição etária (40–75 anos) exclui pacientes com AVC mais jovens e idosos. Quinto, a justificativa do tamanho da amostra foi baseada em uma análise de potência post hoc usando um tamanho de efeito derivado da literatura anterior (OR = 3,5). Um cálculo prospectivo de potência a priori teria fornecido uma garantia mais forte de que o estudo estava adequadamente fundamentado para sua hipótese principal. A natureza post hoc limita a interpretação do poder estatístico em relação à questão principal do estudo. Sexto, nenhum instrumento estruturado de monitoramento de fidelidade (por exemplo, o código de Integridade do Tratamento em Entrevista Motivacional, MITI) foi usado para avaliar a adesão ao protocolo de IM entre terapeutas e sessões de terapia. Embora todos os terapeutas tenham passado por uma avaliação padronizada de competência antes do estudo, não podemos verificar a uniformidade e a qualidade da entrega de IM durante todo o período de intervenção. Sétimo, não avaliamos a durabilidade ou a relação custo-benefício a longo prazo (> 6 meses). Essas limitações devem ser consideradas ao interpretar os resultados.

Em conclusão, o treinamento de AVD guiado por MI ao leito esteve associado a uma maior independência funcional e desfechos emocionais em pacientes com PSD, podendo representar uma estratégia prática integrada de reabilitação. Estudos prospectivos futuros são necessários para confirmar a eficácia, esclarecer mecanismos, otimizar parâmetros de intervenção e avaliar a aplicabilidade clínica mais ampla.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
1.5 mL microcentrifuge tube (labeled, sterile)	Eppendorf (Hamburg, Germany) / Sigma-Aldrich	EP022600028 (North America)	Generic descriptor “1.5 mL microcentrifuge tube” used in text; Eppendorf tube
3,4-Dihydroxybenzylamine (DHBA) internal standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	377679	Internal standard for HPLC-ECD
5-Hydroxytryptamine (5-HT) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H9523	Reference standard for HPLC-ECD
Dopamine (DA) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H8502	Reference standard for HPLC-ECD
Electrochemical Detection (HPLC-ECD) system	Agilent Technologies, Santa Clara, CA, USA	Agilent 1260 Infinity II
G*Power software (version 3.1.9.7)	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germany	Software (no catalog number)	RRID:SCR_013726 (for G*Power v3.1)
Mobile phase components (sodium acetate, citric acid, di-n-butylamine, sodium octanesulfonate, EDTA, methanol, phosphoric acid)	Sigma-Aldrich / Merck / Sinopharm (various)	No single catalog number (standard laboratory reagents)	Reagents for HPLC-ECD mobile phase
Norepinephrine (NE) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	A9512	Reference standard for HPLC-ECD
Serum-separating vacuum blood collection tube (5 mL)	BD (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA)	367986 (5 mL, PET plastic, gold Hemogard closure, SST™ gel separator)	Alternative cat. nos. 367983 (3.5 mL) or 367955 also suitable
SPSS software (version 25.0)	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	Software (no catalog number)	RRID:SCR_002865
ZORBAX SB-C18 reversed-phase column	Agilent Technologies		chromatographic separation column