Técnicas de Orientação Comportamental Não Farmacológica sobre Ansiedade Dentária e Cooperação em Crianças Com Autismo: Uma Revisão Sistemática e Meta-análise

Resumo

Revisão sistemática e meta-análise de ensaios randomizados avaliando orientações comportamentais não farmacológicas para reduzir a ansiedade dentária e melhorar a cooperação em crianças autistas. A realidade virtual e ambientes adaptados sensorialmente mostram potencial, mas as evidências ainda são limitadas.

Resumo

A orientação comportamental é recomendada como um componente central da odontopediatria, porém a eficácia de técnicas não farmacológicas específicas para pacientes autistas não foi quantificada sistematicamente. Os pesquisadores pesquisaram sistematicamente no PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL e AMED por ensaios clínicos randomizados de técnicas de orientação comportamental não farmacológica em crianças autistas submetidas a procedimentos odontológicos. Estudos elegíveis recrutaram crianças com diagnóstico clínico de transtorno do espectro autista e compararam uma estratégia estruturada de orientação comportamental com manejo comportamental rotineiro ou outra técnica de orientação, e relataram resultados de ansiedade e/ou cooperação usando medidas validadas. Buscas eletrônicas identificaram 1.242 registros; Após a deduplicação, 487 títulos e resumos foram analisados, 9 textos completos foram avaliados e 5 ensaios (n = 445; tamanho da amostra 19–162) foram incluídos. Todos foram realizados em serviços odontológicos pediátricos especializados e focaram em procedimentos não invasivos ou minimamente invasivos, incluindo exame, profilaxia e aplicação de flúor. As intervenções compreenderam um ambiente odontológico multissensorial adaptado sensorialmente, pedagogia visual, orientação baseada em mídia eletrônica (modelagem de vídeo e óculos de vídeo) e realidade virtual imersiva. Devido à heterogeneidade, a síntese quantitativa foi viável para apenas dois ensaios de VR que relataram escores da Escala de Avaliação de Comportamento de Frankl. No ECR de grupos paralelos maiores, a VR melhorou a cooperação em relação ao atendimento convencional (diferença média [DM] 0,55, IC 95% 0,23–0,88); o estudo crossover menor mostrou direção semelhante (DM 0,39, IC 95% −0,35 a 1,13). Agrupado em um modelo de efeito fixo, a VR esteve associada a uma melhora moderada de cerca de meio ponto de Frankl (DM combinada 0,52, IC 95% 0,22–0,82). Técnicas de orientação comportamental não farmacológica podem melhorar os resultados clinicamente relevantes em crianças autistas durante o cuidado odontológico de rotina. No entanto, as evidências quantitativas agrupadas na presente revisão estavam disponíveis apenas para melhorias relacionadas à realidade virtual na cooperação, enquanto evidências para outras técnicas, incluindo ambientes adaptados sensorialmente, permaneceram limitadas e baseadas principalmente na síntese narrativa.

Introdução

A orientação comportamental é comumente conceituada como um processo estruturado de comunicação entre a equipe odontológica, a criança e o pai ou mãe, que visa aliviar o medo e a ansiedade, fomentar confiança e atitudes positivas em relação à saúde bucal e permitir tratamentos seguros e eficientes sob as condições menos^{restritivas 1,2}, fomentar confiança e atitudes positivas em relação à saúde bucal, e permitir tratamento seguro e eficiente sob as condições menos restritivas. Dentro desse contexto, técnicas não farmacológicas como orientação de comunicação, imagens positivas pré-visita, observação direta, mostrar-mostrar, perguntar-perguntar-perguntar, comunicação não verbal, reforço positivo, distração e dessensibilização são recomendadas antes de recorrer a medidas mais restritivas, incluindo estabilização protetora, sedação ou anestesia geral ^3,4. Evidências emergentes de estudos em crianças com desenvolvimento típico indicam que essas estratégias podem reduzir a ansiedade dentária autorrelatada, diminuir o sofrimento comportamental e atenuar índices fisiológicos de excitação, apoiando assim uma abordagem individualizada na qual combinações de métodos sensoriais, cognitivos e comunicativos são adaptadas às necessidades de cada^{criança 5}. No entanto, a aplicabilidade dessas evidências a crianças com necessidades especiais de saúde permanece incerta.

O transtorno do espectro autista (TEA) é uma condição neurodesenvolvimental caracterizada por dificuldades na comunicação social e interação, padrões de comportamento restritos e repetitivos, e processamento sensorial^{atípico 6,7}. Dada a hipersensibilidade ao som, luz, tato e mudanças na rotina⁸, o ambiente odontológico frequentemente se torna uma grande fonte de^{estresse 9}. Enquanto isso, visitas ao dentista frequentemente desencadeiam ansiedade marcada e desregulação comportamental que podem se manifestar como choro, tentativas de fuga, agressividade ou automutilação, complicando substancialmente a prestação dos cuidados^10,11. Em resposta a esses desafios, estratégias de orientação comportamental foram especificamente adaptadas para cuidados odontológicos em crianças com^{autismo 12} anos. Por exemplo, ambientes odontológicos adaptados sensorialmente (SADEs) nos quais iluminação, sons e estímulos táteis são cuidadosamente modificados, modelagem em vídeo que permite à criança observar procedimentos odontológicos antecipadamente, protocolos de exposição graduada e dessensibilização que introduzem estímulos dentais em pequenos passos, e apoios visuais como agendas de imagens e histórias sociais que esclarecem expectativas e rotinas foram desenvolvidos para crianças com^{autismo de 13 anos, 14}.

Essas abordagens podem oferecer vantagens práticas distintas em relação às técnicas convencionais de orientação verbal comportamental. As SADEs podem ser particularmente úteis para crianças cujo sofrimento é causado principalmente pela sobre-responsividade sensorial¹⁵, pois reduzem o estímulo ambiental aversivo sem depender fortemente da compreensão verbal ou da reciprocidade^{social 13,14}. Pedagogia visual e abordagens baseadas em histórias sociais podem ser especialmente úteis antes da visita ou durante visitas preventivas repetidas, pois podem melhorar a previsibilidade, ensaiar rotinas e ser realizadas em casa com envolvimento do cuidador. Estratégias de mídia eletrônica e realidade virtual (VR) podem proporcionar distração à beira da cadeira e proteção sensorial durante procedimentos curtos e não invasivos, especialmente para crianças que toleram dispositivos audiovisuais e respondem bem a estímulos^{visuais 16}. Essas diferenças são clinicamente relevantes porque sugerem que nenhuma técnica individual é provavelmente ideal para todas as crianças autistas, e que a escolha de uma estratégia de orientação comportamental deve depender do perfil sensorial da criança, das habilidades de comunicação, do tipo de tratamento e dos recursos práticos do ambiente odontológico da criança.

Embora estudos iniciais sugiram que essas abordagens podem reduzir o sofrimento observável, melhorar a cooperação e, em alguns casos, reduzir as avaliações de ansiedade durante exames, profilaxia e procedimentos preventivos como aplicação de^{flúor 4,17,18}, a maioria dos estudos disponíveis tem sido pequena e heterogênea, frequentemente utilizando desenhos não randomizados, medidas de desfecho variadas e diferentes combinações de técnicas. o que impede a quantificação dos efeitos gerais dessas intervenções e impede uma comparação significativa da eficácia relativa das diferentes técnicas de orientação comportamental nessa população. Isso limitou a capacidade de quantificar seus efeitos gerais e comparar a eficácia relativa de diferentes abordagens de orientação comportamental em crianças autistas. Portanto, esta revisão sistemática teve como objetivo avaliar ensaios clínicos randomizados de técnicas de orientação comportamental não farmacológica para crianças com autismo que passam por procedimentos odontológicos, com foco em desfechos clinicamente relevantes, incluindo medidas relacionadas à ansiedade, sofrimento observável e cooperação.

Protocolo

Registro

Esta meta-análise foi realizada de acordo com os Itens Preferenciais de Reporte para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA⁾¹⁹. O protocolo foi registrado prospectivamente no PROSPERO, o Registro Internacional de Revisões Sistemáticas (número de registro: CRD420261368386).

Desenho do estudo

Nesta meta-análise, o objetivo principal foi determinar os efeitos das técnicas de orientação comportamental não farmacológica sobre a ansiedade dentária em crianças com autismo que passam por procedimentos odontológicos. Dentro desse contexto, a população foi definida como crianças diagnosticadas com transtorno do espectro autista que receberam cuidados odontológicos em ambientes odontológicos clínicos. As intervenções foram definidas como estratégias estruturadas e não farmacológicas de orientação comportamental, especificamente destinadas a facilitar o tratamento odontológico, incluindo ambientes odontológicos adaptados sensorialmente, modelagem por vídeo, exposição graduada e dessensibilização, técnicas baseadas em comunicação e suportes visuais. Comparadores compreendiam cuidados de rotina. Os desfechos primários de interesse foram a melhora nas medidas relacionadas à ansiedade avaliadas por meio de escalas validadas, enquanto os desfechos secundários incluíram avaliações comportamentais e de cooperação, conclusão do tratamento, uso de medidas farmacológicas ou físicas restritivas e eventos adversos.

Busca bibliográfica

Os pesquisadores realizaram uma busca sistemática no PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL e AMED por artigos em inglês desde o início do banco de dados até 1º de dezembro de 2025. A estratégia de busca combinava vocabulário controlado (por exemplo, termos MeSH e Emtree) com termos em texto livre relacionados a crianças e adolescentes, odontologia e cuidados odontológicos, técnicas de orientação comportamental e ansiedade. Para maximizar a sensibilidade e reduzir o risco de perder ensaios potencialmente relevantes que talvez não tenham sido indexados de forma consistente sob termos relacionados ao autismo, termos específicos do autismo não foram usados como filtros obrigatórios de busca; A elegibilidade dos estudos envolvendo crianças autistas foi determinada durante a triagem. As estratégias completas de busca para cada banco de dados são fornecidas no Material Suplementar. Para aprimorar a completude da base de evidências, os pesquisadores também analisaram as listas de referências das revisões sistemáticas relevantes, todos os estudos incluídos, e buscaram ClinicalTrials.gov ensaios clínicos randomizados registrados, incluindo ensaios concluídos, mas não publicados e em andamento.

Critérios de elegibilidade

Os estudos eram elegíveis para inclusão se atendessem a todos os seguintes critérios: (1) participantes eram crianças ou adolescentes com diagnóstico clínico de transtorno do espectro autista, recebendo exame odontológico, profilaxia ou tratamento em ambiente odontológico clínico; (2) a intervenção consistia em uma técnica estruturada de orientação comportamental não farmacológica destinada a facilitar o cuidado odontológico, como ambientes odontológicos adaptados sensorialmente, modelagem de vídeo, óculos de vídeo, exposição graduada e dessensibilização, técnicas baseadas em comunicação, distração, reforço positivo ou suportes visuais; (3) o comparador era o gerenciamento rotineiro do comportamento ou uma estratégia alternativa de orientação comportamental sem a técnica experimental específica em avaliação; (4) o estudo utilizou um desenho randomizado controlado, incluindo ensaios individualmente randomizados, de boca dividida, randomizados em cluster ou crossover; e (5) o estudo relatou pelo menos um resultado clinicamente relevante, incluindo medidas relacionadas à ansiedade, sofrimento observável, cooperação, conclusão do tratamento ou uso de medidas farmacológicas ou físicas restritivas.

Os estudos foram excluídos se fossem estudos em animais ou in vitro, relatos de caso, séries de casos, protocolos de estudo, revisões, cartas, editoriais, resumos de conferências ou estudos qualitativos; se não envolveram crianças autistas ou não foram realizadas em um ambiente odontológico ou de saúde bucal; se os dados principais de resultado não estavam disponíveis ou insuficientes para o cálculo do tamanho do efeito mesmo após tentativas de contato com os autores; ou, se fossem publicações duplicadas ou textos completos não podiam ser obtidos.

Extração de dados

O software de gerenciamento de literatura Endnote X9.1 (Clarivate Analytics) foi utilizado para organizar os registros da busca bibliográfica. Para extração de dados, dois revisores utilizaram independentemente uma planilha pré-projetada do Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA) para coletar informações de todos os estudos que atendiam aos critérios de inclusão. Os dados extraídos incluíram o primeiro autor, ano de publicação, país, desenho do estudo, ambiente, tamanho da amostra e características dos participantes (idade, sexo, critérios diagnósticos para transtorno do espectro autista, gravidade ou nível funcional quando relatado e comorbidades relevantes). Foram registrados detalhes dos procedimentos odontológicos (ex: exame, profilaxia, aplicação de flúor, tratamento restaurador ou outro tratamento ciratório), juntamente com uma descrição das condições de intervenção e controle, incluindo o tipo de técnica de orientação comportamental, seus componentes, tempo, duração e o pessoal que a realizou. Os dados relacionados aos resultados incluíam o tipo e o momento das medidas de ansiedade, as escalas específicas utilizadas (por exemplo, instrumentos odontológicos validados ou escalas observacionais), avaliações comportamentais ou de cooperação, conclusão ou interrupção do tratamento, uso de sedação de resgate, anestesia geral ou estabilização protetora, e quaisquer eventos adversos relatados. Quando necessário, dados numéricos para resultados contínuos (médias, desvios padrão e tamanhos de amostra) e desfechos dicotômicos (número de eventos e total de participantes por grupo) foram extraídos ou derivados de textos, tabelas ou figuras.

Para garantir consistência entre os ensaios, todas as intervenções não farmacológicas e condições de controle foram classificadas em categorias pré-definidas de técnicas de orientação comportamental. Dois revisores atribuíram independentemente cada grupo do estudo a uma ou mais categorias, e quaisquer discrepâncias foram resolvidas por meio de discussão, com a participação de um terceiro revisor quando necessário.

Avaliação de qualidade

A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada usando a ferramenta Cochrane Risk of Bias 2.0 para ensaios^{randomizados 20}. Dois revisores avaliaram independentemente cada ensaio, no nível do resultado, nos seguintes domínios: viés decorrente do processo de randomização, viés devido a desvios das intervenções pretendidas, viés devido à ausência de dados de desfecho, viés na medição do resultado e viés na seleção do resultado relatado. Para cada domínio, as perguntas de sinalização foram respondidas de acordo com a orientação publicada, e foi atribuído um julgamento de baixo risco de viés, algumas preocupações ou alto risco de viés. Um risco geral de julgamento viés para cada desfecho chave foi então derivado das avaliações em nível de domínio. Quaisquer discrepâncias entre os dois revisores foram resolvidas por meio de discussões. Quando não foi possível alcançar consenso, um terceiro revisor foi consultado. Os resultados da avaliação de qualidade foram resumidos em tabelas e figuras e usados para informar a interpretação dos achados.

Análise estatística

Para cada comparação e resultado elegíveis, os efeitos do tratamento foram resumidos no nível do estudo e, quando apropriado, combinados entre os ensaios. Para resultados contínuos, diferenças médias com intervalos de confiança de 95% foram calculadas quando todos os estudos usaram o mesmo instrumento e escala. Para desfechos dicotômicos, foram calculadas razões de risco com intervalos de confiança de 95%. Quando os dados necessários não eram reportados diretamente, as informações numéricas disponíveis do texto, tabelas ou figuras eram usadas, sempre que possível, para derivar as estatísticas resumidas necessárias em nível de estudo. A meta-análise par a par foi realizada apenas quando pelo menos dois estudos clinicamente e metodologicamente comparáveis relataram o mesmo resultado. Na prática, apenas dois estudos de realidade virtual que relataram resultados de cooperação na Escala de Avaliação de Comportamento de Frankl foram considerados suficientemente comparáveis para o agrupamento; portanto, a síntese quantitativa foi restrita a esse resultado, e um modelo de efeito fixo foi aplicado. A heterogeneidade estatística foi avaliada usando o teste χ² e quantificada com a estatística I² . Devido ao pequeno número de estudos agrupados, análises formais de sensibilidade e avaliação de viés de publicação não foram realizadas. Devido à marcada heterogeneidade entre as demais intervenções e desfechos, não foram realizadas meta-análises adicionais ou meta-análises em rede.

A meta-análise par a par foi realizada apenas quando pelo menos dois estudos clinicamente e metodologicamente comparáveis relataram o mesmo resultado. Como apenas dois estudos avaliando realidade virtual relataram resultados de cooperação suficientemente comparáveis usando a Escala de Avaliação de Comportamento de Frankl, a síntese quantitativa ficou limitada a esse resultado. Dado o pequeno número de estudos disponíveis para agrupamento e a aparente comparabilidade desse subconjunto, foi aplicado um modelo de efeito fixo. A heterogeneidade estatística foi examinada usando o teste χ² e quantificada com a estatística I² . Devido à marcada heterogeneidade nas intervenções, desenhos de estudos e medidas de desfecho nos ensaios demais, nenhuma meta-análise adicional ou meta-análise em rede foi realizada. Para desfechos com dez ou mais ensaios contribuintes, os efeitos de pequenos estudos e o potencial viés de publicação deveriam ser explorados visualmente usando gráficos de funil e, quando apropriado, estatisticamente usando testes de assimetria de gráfico de funil. Se ensaios suficientes formassem uma rede conectada de intervenções para um determinado resultado e as suposições de transitividade fossem consideradas razoáveis, uma meta-análise de rede de efeitos aleatórios em um contexto frequentista seria considerada para estimar os efeitos relativos entre múltiplas técnicas de orientação comportamental e, se possível, para classificar intervenções. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando R (versão 4.5.3), e todas as ferramentas usadas nesta revisão estão listadas na Tabela de Materiais.

Resultados

Processo de busca e triagem bibliográfica

Buscas eletrônicas no PubMed (n = 281), Scopus (n = 426), Cochrane Library (n = 25), Web of Science (n = 137), Embase (n = 306), APA PsycInfo (n = 30), CINAHL (n = 37) e AMED (n = 0) renderam 1.242 registros (Figura 1). Após a remoção dos duplicados, 487 registros únicos permaneceram e foram filtrados por título e resumo. Desses, os estudos foram excluídos porque o tipo de...

Discussão

Nesta revisão sistemática, os pesquisadores identificaram cinco ensaios clínicos randomizados, envolvendo 445 crianças autistas, que avaliaram estratégias de orientação comportamental não farmacológica durante o cuidado odontológico de rotina. As intervenções focaram em diferentes níveis do caminho do cuidado, desde a modificação global do ambiente sensorial até a distração à beira da cadeira e preparação pré-visita. Apesar dessa heterogeneidade, a maioria dos ensaios relatou alguma melh...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
AMED	Ovídio (Wolters Kluwer)	N/A	Banco de Dados de Medicina Aliada e Complementar; Usado para busca sistemática de literatura.
APA PsycInfo	Associação Americana de Psicologia (via Ovídio/EBSCO)	N/A	Banco de dados de psicologia; Usado para busca sistemática de literatura.
Biblioteca Cochrane	Wiley	N/A	Banco de dados de revisões sistemáticas e ensaios clínicos; Usado para busca sistemática de literatura.
CINAHL	Serviços de Informação EBSCO	N/A	Índice Cumulativo de Literatura sobre Enfermagem e Saúde Afins; Usado para busca sistemática de literatura.
Embase	Elsevier	N/A	banco de dados biomédico e farmacológico; Usado para busca sistemática de literatura.
Nota Final X9.1	Clarivate	X9.1	Software de gestão de literatura; Usado para organizar e gerenciar referências.
Excel 2016	Microsoft Corporation	2016	Software de planilhas; Usado para extração de dados.
Escala de Avaliação de Comportamento de Frankl	Ferramenta Acadêmica/Clínica	N/A	Escala observacional para avaliação da cooperação infantil em ambientes odontológicos; usado como medida principal de desfecho.
PubMed	Centro Nacional de Informação em Biotecnologia (NCBI)	N/A	banco de dados de literatura médica; Usado para busca sistemática de literatura.
R	Fundação R para Computação Estatística	4.5.3	Software de computação estatística; Usado para meta-análises planejadas.
Scopus	Elsevier	N/A	Banco de dados de resumos e citações; Usado para busca sistemática de literatura.
Escala de Ansiedade e Comportamento de Venham	Ferramenta Acadêmica/Clínica	N/A	Escala para medir ansiedade e comportamento odontológico em crianças; Usado como medida de desfecho nos ensaios incluídos.
Escala de Ansiedade de Venham	Ferramenta Acadêmica/Clínica	N/A	Ferramenta para avaliação da ansiedade dentária em pacientes pediátricos; Usado como medida de desfecho nos ensaios incluídos.
Teste de Imagem Venham	Ferramenta Acadêmica/Clínica	N/A	Escala pictórica para avaliação do medo dentário em crianças; Usado como medida de desfecho nos ensaios incluídos.
Web of Science	Clarivate	N/A	Banco de dados de citações; Usado para busca sistemática de literatura.