Protocolos de Remoção de Pulp e Dentina Baseados em Avaliação para Terapia Pulpar Vital

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para remoção de dentina e polpa baseada em avaliação durante a terapia pulpar vital. O método utiliza procedimentos progressivos para remover apenas tecido doente, preservando a polpa viável. Comparado à pulpotomia convencional, ela visa conservar mais tecido polpar e apoiar a manutenção da vitalidade da polpa.

Resumo

A patologia pulpar é um processo progressivo que pode ser reversível em estágios iniciais se o tecido vital permanecer e os irritantes pulpais forem eliminados. Portanto, a terapia pulpar vital deve buscar preservar a energia da polpa minimizando a remoção desnecessária de tecido. Na pulpotomia convencional, a extensão da resseção pulpar é predeterminada (por exemplo, parcial ou total), e a avaliação pulpar não é realizada em etapas, o que pode levar à remoção de tecido viável.

Aqui, apresentamos um protocolo para remoção baseada em avaliação de dentina e polpa, utilizando Remoção Minimizada de Dentina (MDR) e Resseção Pulpar Minimizada (MPR). A técnica MPR remove seletivamente a camada superficial patologicamente alterada da polpa exposta, preservando tecido viável mais profundo. O MDR remove a dentina colorida pelo indicador da cárie enquanto mantém a dentina adjacente à polpa para apoiar a preservação do tecido subjacente.

O protocolo é aplicado iterativamente, com avaliação contínua que orienta a extensão da remoção de tecido até que uma superfície pulpar clinicamente aceitável e dentina livre de coloração indicadora sejam alcançados. Ao contrário das abordagens convencionais que dependem de níveis pré-determinados de ressecção, esse método incorpora avaliação em tempo real para orientar a intervenção. No geral, o protocolo MDR–MPR oferece uma abordagem estruturada e minimamente invasiva para o manejo da dentina e da polpa, podendo apoiar a preservação da vitalidade da polpa.

Introdução

A terapia da polpa vital (TVP) depende da presença de vitalidade^{polpar 1}˒². Portanto, as estratégias de tratamento devem priorizar a conservação do tecido^{viável 3}. As abordagens convencionais de TVP são classificadas de acordo com a extensão da remoção da polpa: cobertura direta da polpa, pulpotomia parcial e pulpotomia completa. A pulpotomia parcial normalmente remove 2–3 mm de tecido da polpa coronal, enquanto a pulpotomia completa remove toda a polpa coronal até os orifícios do^{canal 4}˒⁵. No entanto, na pulpotomia convencional, a avaliação passo a passo da condição pulpar antes da resseção pulpar é omitida, e a resseção é realizada até uma profundidade predeterminada, o que pode levar à remoção desnecessária de tecido viável.

Para enfrentar essa limitação, foram propostas estratégias de remoção de tecido em etapas baseadas em avaliação, incluindo Resseção Pulpar Minimizada (MPR) e Remoção Minimizada de Dentina (MDR). MDR e MPR preservam a vitalidade viável dos tecidos e da polpa e são técnicas seletivas de remoção de tecidos para dentina e polpa, respectivamente. A MPR remove seletivamente o tecido pulpar superficial patologicamente alterado, preservando a polpa viável subjacente. A extensão da MPR é determinada pela condição superficial da polpa exposta, e a remoção de tecido é minimizada; portanto, a MPR é realizada iterativamente até que uma superfície pulpar de aparência normal seja alcançada.

Da mesma forma, a MDR remove dentina colorida pelo indicador de cárie enquanto preserva a dentina súbita, sendo particularmente relevante em casos de exposição pulpar. MPR e MDR frequentemente se sobrepõem e frequentemente são realizados simultaneamente, formando um processo integrado em vez de etapas procedimentais distintas. A MDR é indicada para lesões carícias profundas, especialmente quando há exposição à polpa, e é realizada utilizando o método de remoção completa da cárie de acordo com as diretrizes da AAE. O MPR é indicado para polpa exposta em conjunto com o MDR. Aqui, apresentamos um protocolo para remoção gradual e baseada em avaliação da dentina e do tecido pulpar para preservar a vitalidade da polpa.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram conduzidos de acordo com os padrões éticos da instituição e a Declaração de Helsinque. O estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) do Hospital Odontológico Kyung Hee da Universidade Kyung Hee de Gangdong (Aprovação nº: KHNMC 2022-12-019-002). Todos os participantes deram consentimento informado para a publicação de seus dados. O fluxo de trabalho geral do protocolo é ilustrado na Figura 1. A TVP foi tentada em dentes com cáries profundas a extremamente profundas sintomáticas ou assintomáticas. A decisão final de realizar a TVP foi tomada com base na avaliação do status da polpa.

Figura 1: Fluxo de trabalho esquemático do protocolo MDR/MPR para a terapia pulpar vital. O fluxo de trabalho ilustra a remoção de dentina e tecido pulpar por avaliação e etapas por etapas. Após a remoção inicial da cárie, um indicador de cárie é aplicado para guiar a RDM. Se ocorrer exposição à polpa, a MPR é realizada em conjunto com a MDR. Tanto MDR quanto MPR são aplicados iterativamente, guiados por avaliação visual em tempo real, até que a dentina manchada seja removida e uma superfície pulpar saudável seja alcançada. O protocolo enfatiza a remoção controlada e minimamente invasiva de tecidos para preservar a vitalidade da polpa. Abreviações: MDR = remoção minimizada da dentina; MPR = ressecção pulpar minimamente invasiva. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

1. Realizar procedimentos de pré-tratamento.

1. Administre anestesia local usando lidocaína a 2% com epinefrina (1:100.000).
2. Coloque uma barreira de borracha para isolar o dente afetado.
3. Enxágue a superfície do dente com 20 mL de solução de hipoclorito de sódio a 2,5%.

2. Realize a remoção completa da cárie usando a técnica MDR.

1. Penetre o esmalte e a dentina de uma lesão cariosa e estenda os contornos da cavidade usando uma fresa de carboneto de tungstênio #330 em uma máquina de mão rápida (Figura 2A).
2. Remova as cáries grossas usando uma fresa redonda de haste longa em uma máquina de mão de baixa velocidade a aproximadamente 20.000–40.000 rpm sob pressão leve. Interrompa a remoção da cárie grosseira quando a preparação se aproxima da polpa (Figura 2B e Figura 3A).
   NOTA: Vá para a seção 3 se houver exposição à polpa.
3. Aplique o corante indicador de cárie na cavidade com uma microescova por 10–20 segundos (Figura 3B,C).
4. Enxágue o corante indicador com água de uma seringa de três vias. Identifique a área manchada (Figura 2C e Figura 3D).
5. Realize MDR iterativo até que a área manchada não esteja mais presente.
   1. Selecione um tamanho de rebarba adequado para a cavidade. Remova a dentina manchada usando uma rebarba redonda de haste longa em uma máquina de mão de baixa velocidade a aproximadamente 20.000–40.000 rpm (Figura 3E,F). Use um movimento suave de descamação, escovação ou raspagem com pressão leve para o MDR.
      NOTA: Certifique-se de que o MDR esteja confinado às áreas com coragem de indicadores.
6. Examine a remoção da área manchada (Figura 3G).
   NOTA: Vá para a seção 3 se houver exposição à polpa (Figura 2D).
7. Realize a MPR em conjunto com a MDR se ocorrer exposição à polpa (seção 3).
   1. Aplique o corante indicador de cárie na cavidade por 10–20 s (Figura 3H,I).
   2. Enxágue o corante indicador. Identifique a área manchada. Pare o MDR se a área manchada estiver ausente sem exposição à polpa; este não é um caso de MPR. Restaure o dente.
8. Prossiga para a seção 3 para realizar a MPR em conjunto com a MDR caso ocorra exposição à polpa.
   NOTA: Certifique-se de exposição à polpa se não houver sangramento no local de exposição (Figura 4A).
9. Prossiga com o MDR se a área manchada estiver presente sem exposição à polpa. Repita os passos 2.5–2.7.2, incluindo MDR iterativo, aplicação de corante e identificação da área manchada até que a área manchada não esteja mais presente.

Figura 2: Remoção da cárie e exposição da polpa durante o protocolo MDR. (A) Uma lesão cariosa está presente na superfície oclusal. Foi realizada a penetração inicial do esmalte e da dentina, e iniciou-se a formação do contorno da cavidade. (B) A remoção inicial da cárie grosseira resultou em uma cavidade profunda sem exposição à polpa. (C) Aplicação e enxágue do corante indicador de cárie revelaram dentina manchada. (D) A exposição à polpa ocorreu após a remoção da dentina manchada usando MDR. O local de exposição é de tamanho minúsculo. A polpa exposta apareceu vermelha brilhante com sangramento limitado, indicando uma condição pulpar favorável; portanto, a MPR não foi realizada. Abreviações: MDR = remoção minimizada da dentina; MPR = ressecção pulpar minimamente invasiva. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Aplicação gradual da MDR guiada por indicador de cárias. (A) Uma cavidade profunda após a remoção inicial da cárie sem cáries residuais visíveis. (B,C) O corante indicador de cárie é aplicado na cavidade usando um microbrush. (D) Após o enxágue, a dentina manchada é visualizada. (E) Uma rebarba redonda de haste longa é usada para realizar a MDR no local de exposição. (F) O MDR é realizado usando uma broca redonda de haste longa sob o líquido de refrigeração aquática durante a remoção contínua da dentina. (G) Áreas manchadas com indicadores foram removidas; no entanto, a dentina residual manchada permaneceu após a MDR. (H) O corante indicador de cáries é reaplicado para avaliar a conclusão da remoção da cárie. (I) Permanece uma área manchada por indicadores. É necessário um MDR adicional para a remoção completa da cárie. Abreviação: MDR = remoção minimizada da dentina. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: MPR em conjunto com MDR no local de exposição da polpa. (A) A exposição à polpa ocorreu sem sangramento (seta amarela). Dentina colorida por indicador próxima ao local de exposição da polpa (seta vermelha) está presente. (B) MDR iterativo e MPR revelaram polpa vascularizada sob o local de exposição sem sangramento. MDR e MPR preservaram polpa mais viável do que a pulpotomia parcial ou completa convencional. Abreviações: MDR = remoção minimizada da dentina; MPR = ressecção pulpar minimamente invasiva. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

3. Realizar MPR iterativa em conjunto com MDR após exposição à polpa.

1. Aplique o corante indicador de cáries na cavidade e na superfície pulpar exposta por 10–20 segundos.
2. Enxágue o corante indicador e identifique a área com dentina manchada e a parte que parece pouco saudável na polpa exposta.
3. Realize a MPR iterativa até que a parte não saudável não esteja mais presente.
   1. Selecione um tamanho de rebarba adequado para a exposição à polpa. Remova a parte que parece pouco saudável na polpa exposta usando uma repica redonda de haste longa em uma máquina de mão de baixa velocidade a aproximadamente 20.000–40.000 rpm. Use um movimento suave de descascar, escovar ou raspar com pressão leve para a MPR.
      NOTA: Certifique-se de que a MPR esteja confinada à parte doentia.
4. Realize MDR iterativo até que a área manchada não esteja mais presente.
   1. Repita o protocolo 2.5–2.7.2, incluindo MDR iterativo, aplicação de corante e identificação da área corada até que a área manchada não esteja mais presente.
      NOTA: Lembre-se de que MDR e MPR são realizados simultaneamente, e não como etapas estritamente sequenciais.

4. Alcançar a hemostasia.

1. Aplique pellets de algodão estéreis embebidas em solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Mantenha uma pressão suave por até 10 minutos.
   NOTA: Se a hemostasia não for alcançada em até 10 minutos, considere remoção adicional de tecido ou tratamento alternativo.

5. Realize a tampa da polpa e o preenchimento temporário.

1. Prepare um material à base de silicato de cálcio conforme as instruções do fabricante.
2. Coloque o material à base de silicato de cálcio diretamente sobre a polpa exposta. Preencha a cavidade com um material à base de silicato de cálcio. Garantir cobertura completa e adaptação marginal.
3. Ajuste a oclusão para eliminar contatos prematuros depois que o material estiver firme.
   NOTA: Neste protocolo, um cimento de silicato de cálcio (por exemplo, Biodentina) foi usado para cobrir a polpa exposta e preencher toda a cavidade em uma única etapa, conforme as instruções do fabricante.

Resultados

Desfecho da MDR: minimização do tamanho inicial da exposição polpar
Antes da exposição à polpa, foi realizada a MDR para remover a dentina manchada preservando a estrutura ao redor. A aplicação do MDR na dentina colorida por indicador de cárie reduziu o tamanho do local inicial de exposição da polpa (Figura 2D).

Resultado da MPR em conjunto com MDR: preservação de polpa viável
Após a exposiç...

Discussão

Abordagens para a remoção de cáries: diretrizes AAE e ESE

Existem diferenças significativas entre a Associação Americana de Endodontistas (AAE) e a Sociedade Europeia de Endodontia (ESE) sobre protocolos de remoção de cáries. A EAE recomenda a remoção completa para eliminar tecido infectado e visualizar a polpa exposta, enquanto a ESE recomenda a remoção seletiva para a dentina firme/^{coriácea 1,2}

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Material à base de silicato de cálcio (Biodentina)	Septodonte	REF 01-003	Para revestimento de polpa e restauração
Corante indicador de cárie (Seek)	Ultradent	209	Para detecção de dentina tingida
Pellets de algodão (estéreis)	Vários		Para desinfecção e hemostasia
Instrumentos de exame odontológico (espelho, explorador, pinça)	Vários		Para exame clínico
Anestésico local (2% de lidocaína com epinefrina 1:100.000)	Huons		Para anestesia local
Rebarbas redondas de haste longa	Komet		Para procedimentos MDR e MPR
Peça de mão de baixa velocidade	Siemens		Para remoção de dentina e resseção pulpar
Aplicadores microbrush	Vários		Para aplicação de corante
Kit de barragem de borracha	Vários		Inclui folha de borracha de barra, grampo, armação, punção e pinças
Solução de hipoclorito de sódio (2,5%)	Vários		Para desinfecção e hemostasia
Solução salina estéril	Vários		Para irrigação