Liberação de Acupotomia Guiada por Ultrassom com Avaliação Biomecânica para Síndrome da Dor Miofascial do Trapécio

Resumo

Este protocolo descreve a liberação de acupotomia guiada por ultrassom para a síndrome de dor miofascial do trapézio, utilizando elastografia por onda de cisalhamento e palpação digital para quantificar alterações biomecânicas. Ele permite visualização fascial em tempo real, liberação precisa, redução da dependência do operador e métricas reprodutíveis, oferecendo um fluxo de trabalho seguro e repetível para prática clínica e pesquisa mecanicista.

Resumo

A síndrome da dor miofascial no Trapécio (MPS) é um distúrbio musculoesquelético altamente prevalente. A liberação convencional por acupotomia depende fortemente da experiência do operador e carece de resultados quantitativos objetivos, limitando severamente sua reprodutibilidade e pesquisa mecanicista. Esse protocolo estabelece uma liberação padronizada guiada por ultrassom para acupotomia, combinada com um sistema objetivo de avaliação biomecânica, detalhando o posicionamento padronizado do paciente, localização por ultrassom das camadas fasciais patológicas, inserção precisa de agulhas e liberação fascínica superficial/profunda em camadas. A elastografia por onda de cisalhamento (SWE) e a palpação digital foram aplicadas para avaliar quantitativamente as propriedades biomecânicas dos tecidos moles sob condições de repouso e alongamento passivo. Resultados de 27 lados afetados em pacientes com MPS por trapézio que passaram por liberação de acupotomia guiada por ultrassom demonstraram que: os escores de EVA em 1 semana e 2 semanas após a intervenção foram significativamente reduzidos em comparação tanto com o início quanto com o imediato após a intervenção (todos P < 0,001); O módulo de cisalhamento (valor G) em repouso imediatamente, em 1 semana e 2 semanas após a intervenção foi significativamente melhorado em comparação com o início inicial (P < 0,05 ou P < 0,01); o tônus muscular e a rigidez tanto em repouso quanto em alongamento passivo, assim como a elasticidade em repouso, melhoraram significativamente em 1 e 2 semanas em comparação com imediatamente após a intervenção (P < 0,05 ou P < 0,01); A elasticidade tanto nas posições de alongamento passivo quanto em repouso melhorou significativamente em 2 semanas em comparação com o início e imediatamente após a intervenção (P < 0,05 ou P < 0,01). Esses resultados representativos de curto prazo sugerem que o protocolo pode ser aplicado de forma reprodutiva para realizar a liberação de acupotomia guiada por ultrassom e para quantificar as mudanças clínicas e biomecânicas associadas. O fluxo de trabalho pode apoiar prática clínica padronizada, treinamento técnico e estudos mecanicistas de acupotomia em MPS no trapézio.

Introdução

A síndrome da dor miofascial (MPS) é caracterizada por espessamento contrátil fascial e nódulos^{hiper-reativos 1}, com prevalência de 30%–93% em clínicas^{de dor 2}. O diagnóstico atual depende fortemente de métodos subjetivos, como palpação, carece de critérios objetivos e sofre de baixa^{reprodutibilidade 3}. O músculo trapézio, devido ao seu papel constante na manutenção da postura da cabeça e do pescoço, é particularmente^{suscetível 4}. A liberação de acupotomia, integrando a teoria tradicional chinesa da acupuntura com a anatomia moderna, tornou-se uma terapia característica comumente usada na Medicina Tradicional Chinesa para o tratamento da MPS, devido às suas vantagens de trauma mínimo, desconforto leve e liberação eficaz das^{aderências 5}. No entanto, a acupotomia cega convencional acarreta o risco de danificar nervos e vasos sanguíneos ao redor, e sua eficácia é avaliada apenas com base em relatos subjetivos dos pacientes e no julgamento empírico dos profissionais, carecendo de métricas quantitativas objetivas, o que limita severamente sua padronização e promoção clínica.

Avanços recentes em ultrassom oferecem soluções promissoras para esses desafios. O ultrassom não apenas visualiza clara e objetivamente a fáscia espessada, mas também fornece orientação em tempo real, aumentando substancialmente a precisão e a segurança da liberação da acupotomia. Simultaneamente, a elastografia por onda de cisalhamento (SHE) pode quantificar de forma não invasiva o módulo elástico do tecido muscular medindo a velocidade de propagação da onda de cisalhamento, oferecendo uma base objetiva para avaliar as propriedades biomecânicas do tecido^{mole 6}. A SWE foi usada com sucesso para quantificar rigidez muscular na MPS do trapézio e estabeleceu um limiar diagnóstico de 9,08 kPa, demonstrando utilidade promissora tanto no diagnóstico quanto na avaliação da eficácia da MPS⁷ do trapézio. Portanto, esse protocolo propõe uma liberação padronizada guiada por ultrassom para acupotomia, combinada com tecnologia de SWE e palpação digital, alcançando visualização fascial em tempo real, liberação em camadas precisas e métricas biomecânicas reprodutíveis — vantagens em relação à acupotomia cega convencional. Este protocolo é aplicável à prática clínica, estudos mecanicistas e treinamento técnico.

Protocolo

Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital Xiyuan (Aprovação nº: 2025XLA024-1). Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito. As etapas a seguir descrevem o procedimento de liberação da acupotomia guiada por ultrassom e as avaliações biomecânicas correspondentes, utilizando elastografia por onda de cisalhamento (SWE) e um dispositivo de palpação digital para pacientes diagnosticados com MPS por trapézio, de acordo com os critérios^{estabelecidos 8,9}.

1. Métodos de intervenção

1. Preparação pré-tratamento
   1. Realizar uma triagem pré-tratamento: Revisar o histórico da paciente para contraindicações (por exemplo, distúrbios hemorrágicos, uso de anticoagulantes, gravidez); avaliar a área de tratamento; e garantir que o paciente esteja em um estado confortável e relaxado.
   2. Reúna os seguintes materiais: um kit descartável de troca de curativos, solução de povidona-iodo, luvas médicas estéreis descartáveis, agulhas descartáveis para acupotomia (tipo alça-laça, tamanho 0,6 mm × 40 mm) e cortinas estéreis com fenestras.
      ATENÇÃO: O iodo de povidona pode irritar pele e olhos; evite contato com olhos e membranas mucosas; Use luvas estéreis durante o uso. Agulhas de acupotomia são dispositivos afiados e de uso único; manuseio com cuidado para evitar lesões por agulha; Descarte as agulhas usadas imediatamente em um recipiente específico para objetos cortantes. Veja a Figura 1A.
   3. Posicione o paciente em uma postura relaxada sentada, com as costas eretas, olhar para frente, ambos os braços apoiados naturalmente nas coxas anteriores e pés planos no chão. Certifique-se de que a região do trapézio afetada esteja totalmente exposta.
   4. Peça ao paciente para identificar a área mais dolorosa e, em seguida, aplique pressão vertical gradual (2–3 kg) dentro da faixa tensa do trapézio para localizar o ponto mais sensível.
   5. Use um marcador estéril de pele violeta de genciana para desenhar um círculo de 0,5 cm de diâmetro no ponto alvo. Realize a marcação antes da desinfecção estéril para manter a técnica asséptica.
   6. Desinfete a pele em movimento circular do centro para fora com iodo de povidona (diâmetro ≥ 10 cm). Repita três vezes, dando 30 segundos para secar cada vez. Por fim, cubra com um drapeado estéril com fenestras centrado na ponta marcada.
   7. Ligue o sistema de ultrassom Doppler colorido. Conecte a sonda de matriz linear de alta frequência (4–18 MHz; ajustada para 17 MHz). Selecione o pré-ajuste das extremidades MSK e ative a imagem harmônica do tecido (THI). Profundidade ajustada = 3–4 cm, potência = 95%, taxa de quadros = 35 Hz, ganho = 60–70 dB, e ajuste TGC para brilho uniforme. Posicione o foco na fáscia profunda (1,5–2 cm de profundidade).
   8. Aplique 2–3 mL de gel de acoplamento de ultrassom médico na superfície da sonda.
   9. Cubra a sonda com uma luva médica estéril descartável; Exija o ar para uma superfície lisa e fixe a extremidade distal com dois dedos estofados. Desinfete a superfície externa da luva com iodo de povidona estéril.
   10. Instrua o paciente a informar imediatamente o médico sobre qualquer desconforto durante o procedimento.
2. Procedimento de tratamento
   1. Coloque a sonda de ultrassom na direção das fibras musculares do trapézio (ou seja, o eixo longo da sonda é paralelo à orientação da fibra), perpendicularmente à pele sobre o ponto marcado, mantendo contato estável sonda a pele (indentação cutânea < 0,5 cm).
   2. Mova lentamente a sonda na direção da fibra para escanear e identificar áreas de fáscia localmente espessada, depois centralize a parte mais grossa da fáscia espessada sob a sonda.
      NOTA: A fáscia espessada é definida no ultrassom como: aumento de espessura > 2 mm em comparação com a fáscia normal adjacente, com ecogenicidade heterogênea e deslizamento restrito. Veja a Figura 2D.
   3. Insira a agulha de acupotomia percutaneamente em um ponto 0,5 cm lateral ao marcador de eixo longo da sonda.
   4. Sob orientação em tempo real por ultrassom, avance a agulha do medial para o lateral, com a ponta apontando para a articulação do ombro, em um ângulo de 10°—15° em relação à pele, dentro do plano paralelo ao eixo longo do músculo trapézio. Guie a ponta da agulha até a camada fascial superficial.
   5. Realize de 3 a 5 movimentos oblíquos de liberação (movimento longitudinal de 5 mm, frequência de 1 Hz) até que uma "perda de resistência" palpável seja sentida, ou o ultrassom mostre separação fascial e melhora no deslizamento.
   6. Recue a agulha para o nível subcutâneo, ajuste o ângulo de inserção para aproximadamente 45° e avance a ponta da agulha para a camada fascial profunda sob orientação por ultrassom. Realize 3–5 movimentos oblíquos de liberação usando o mesmo movimento longitudinal de 5 mm e frequência de 1 Hz até sentir perda de resistência ou o ultrassom mostrar separação fascial e melhora no deslizamento.
   7. Retire completamente a agulha, aplique pressão firme no local da agulha com um algodão estéril por 30 segundos, cubra o local com um curativo adesivo estéril e ajude o paciente a ajustar suas roupas.
      NOTA: Durante todo o procedimento de inserção e liberação da agulha, monitore continuamente as respostas e o feedback verbal do paciente em busca de sinais de desconforto ou reações adversas.
3. Instruções Pós-Tratamento
   1. Instrua o paciente a manter o local da agulha seco por 24 horas e evitar levantar objetos pesados que excedam 5 kg por 48 horas.
4. Monitoramento de segurança
   1. Classificação por evento adverso (AE)
      1. Defina AE leve como dor local transitória (VAS 1–3), pequena equimose (<2 cm) ou dor leve, que se resolve espontaneamente em até 24 horas.
      2. Defina AE moderada como dor local (VAS 4–6), equimose (2–5 cm) ou reação vasovagal leve; Isso é aliviado com descanso e hidratação.
      3. Defina AE severo como dor intensa (EVA ≥7), hematoma grande (>5 cm), síncope, lesão nervosa, pneumotórax ou eventos que exigem hospitalização.
   2. Limiares de resposta do paciente (critérios de parada intraoperatória)
      1. Pare o procedimento imediatamente se: dor no EVA ≥ 7 durante o needling; sintomas pré-sincopais (palidez, tontura, frequência cardíaca < 50 ou >100 bpm, SBP < 90 mmHg); ou o sangramento ativo é visualizado.
   3. Métodos de registro e reporte de eventos adversos
      1. Registre todos os AEs no CRF com tipo, início, duração, gravidade, manejo e resultado.
      2. Denuncie os EAs moderados/severos ao Comitê de Ética em até 24 horas.
      3. Acompanhe os pacientes até a resolução do AE e documente o resultado final.
         ATENÇÃO: A síncope vasovagal é um possível evento adverso moderado. Se ocorrerem sintomas pré-sincopais, interrompa o procedimento, coloque o paciente em posição supina com as pernas elevadas e monitore até que os sintomas desapareçam.

2. Procedimentos de avaliação

NOTA: Para reduzir o erro de medição, todas as medições são realizadas em um ambiente silencioso, com controle de temperatura (22–24 °C), protegido pela privacidade. O paciente é orientado a usar roupas largas que permitam fácil exposição da área do ombro e a descansar silenciosamente na sala de espera por 10 minutos antes da avaliação.

1. Avaliação da Escala Visual Analógica
   1. Apresente a Escala Visual Analog ao sujeito. Instrua o sujeito da seguinte forma: "Nesta escala, 0 representa 'nenhuma dor', e 10 representa 'a pior dor imaginável'. Por favor, marque o ponto que melhor representa a intensidade média da dor no seu trapézio."
2. Medição de elastagrafia por onda de cisalhamento
   NOTA: Todas as medições de SWE devem ser realizadas por operadores com mais de 75 horas de treinamento específico na técnica. Antes da coleta dos dados, cada operador realiza práticas padronizadas em voluntários saudáveis e pacientes com MPS por trapézio para alcançar posicionamento consistente da sonda, alinhamento das fibras e posicionamento do retorno do investimento. Durante a aquisição da SWE, use pressão mínima da sonda: apenas o suficiente para uma imagem clara em modo B com indentação cutânea < 0,5 cm.
   1. Preparação de equipamentos e posicionamento do sujeito
      1. Ligue o sistema portátil de diagnóstico por ultrassom. Selecione e conecte a sonda de matriz linear de 8,5 MHz.
         NOTA: Veja a Figura 1B.
      2. Posicione o sujeito em posição sentada em frente a uma cama de tratamento ajustável. Instrua o sujeito a colocar os antebraços paralelos na superfície da cama, aproximadamente à largura dos ombros.
      3. Ajuste a altura da cama para alinhar com o nível da junção toracolumbar do sujeito.
      4. Certifique-se de que os pés do sujeito estejam apoiados no chão, as costas eretas e o olhar à frente. Confirme que os ombros estão em uma posição naturalmente relaxada, com apenas o peso dos braços apoiados na cama (ver Figura 2A).
   2. Localização de pontos de medição
      1. Palpar para identificar o processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) e o ponto mais lateral do acrômio ipsilateral.
      2. Marque o ponto médio da linha que conecta esses dois marcos anatômicos. Esse ponto corresponde ao ponto de acupuntura Jianjing (GB21)10 e serve como o local padronizado de medição.
   3. Medição de SWE no estado de repouso
      1. Aplique 2–3 mL de gel acoplador de ultrassom na superfície da sonda de ultrassom.
      2. Alinhe a sonda paralela às fibras musculares do trapézio no ponto marcado. No modo B, ajusta a orientação até que os fascículos apareçam como bandas hipoecoicas contínuas e paralelas; não adquiram SWE se parecerem oblíquos, descontínuos ou mal visualizados. Mantenha contato mínimo entre sonda e pele (a imagem do ultrassom mostra indentação cutânea < 0,5 cm) e evite pressão adicional ( veja Figura 2C).
      3. Ative o modo SWE no sistema de ultrassom. Ajuste a profundidade de imagem para 3–4 cm para garantir que a porção média do músculo trapézio esteja centralizada na imagem.
      4. Instrua o sujeito a permanecer relaxado e respirar normalmente. Após o sujeito permanecer imóvel por 2–3 segundos, adquira o quadro de dados SWE.
      5. Registre pelo menos 10 medições repetidas válidas por lado e tome a média como o módulo de cisalhamento final (valor G) para esse lado.
   4. Medição SWE no estado passivo de estiramento
      1. Com o sujeito mantendo a posição de base sentada (passos 2.2.1.2 a 2.2.1.4), faça com que um segundo operador estabilize o ombro ipsilateral do sujeito para evitar a elevação.
      2. Peça ao segundo operador que flexione passivamente lateralmente a cabeça do sujeito para o lado contralateral em um ângulo de 30°–45° (medido por goniômetro), alcançando uma "sensação leve de estiramento sem dor". Mantenha essa posição passiva de alongamento por 1 minuto.
      3. Simultaneamente, faça o primeiro operador repetir o processo de medição SWE (passos 2.2.3.1 a 2.2.3.5) no mesmo ponto de medição marcado no passo 2.2.2.
         NOTA: Certifique-se de que a posição esticada seja completamente passiva e não provoque qualquer proteção ou contração voluntária do sujeito. Veja a Figura 2B para uma ilustração do posicionamento.
   5. Análise de imagens e registro de dados
      1. Selecione o quadro com maior índice de estabilidade de movimento e confiabilidade para análise.
      2. No quadro selecionado, desenhe uma Região de Interesse (ROI) retangular medindo 2,5 mm × 20 mm dentro do músculo, abaixo da fáscia.
         NOTA: Posicione o ROI para evitar cuidadosamente a inclusão de vasos sanguíneos, tendões ou limites fasciais visíveis.
      3. Registre o módulo médio de cisalhamento (valor G, em kPa) fornecido pelo software do sistema para esse retorno do investimento.
3. Medição de tensão dos tecidos moles
   NOTA: Use um dispositivo de palpação digital para obter três parâmetros chave: Frequência de Oscilação (F, Hz, refletindo o tônus muscular), Rigidez Dinâmica (S, N/m, refletindo resistência à deformação) e Decremento Logarítmico (D, refletindo elasticidade) (ver Figura 1C).
   1. Procedimento de medição
      1. Certifique-se de que a postura de teste e o ponto de medição sejam idênticos aos usados nas medições de SWE (passo 2.2).
      2. Posicione a sonda do dispositivo perpendicular à pele no ponto de medição designado. Pressione suavemente até que a luz indicadora do dispositivo mude de vermelha para verde (força de contato aproximadamente 2–3 N).
      3. Mantenha a sonda firme. O dispositivo automaticamente entrega três impulsos mecânicos e registra os parâmetros acima.
      4. Se o coeficiente de variação exceder 3%, repita a medição.
         NOTA: As avaliações para VAS, SWE e tensão de tecidos moles são realizadas nos pontos de tempo prescritos de acordo com o desenho do ensaio. Neste estudo, essas medidas de desfecho são avaliadas no início (pré-tratamento), imediatamente após o tratamento (30 minutos após a conclusão da liberação da acupotomia) e nos acompanhamentos de 1 e 2 semanas.
4. Controle de qualidade, calibração do dispositivo e consistência do operador
   1. Realize verificações de equipamentos antes de cada dia de teste. Para o sistema de ultrassom, verifique a integridade da sonda, uniformidade da imagem, calibração de profundidade e disponibilidade do modo SWE. Para o dispositivo de palpação digital, realize a calibração ou verificação de função recomendada pelo fabricante e confirme o movimento estável da sonda e a indicação da força de contato.
   2. Use o mesmo sistema de ultrassom, modelo de sonda, predefinição SWE, tamanho do retorno do investimento e dispositivo de palpação digital durante todo o estudo sempre que possível. Se a substituição do equipamento for inevitável, documente a mudança e realize medições cruzadas antes de continuar a aquisição dos dados.
   3. Atribuir operadores treinados a funções fixas: uma para aquisição de SWE, uma para assistência passiva no alongamento e uma para medições de palpação digital. A cegueira para a alocação de grupos é mantida sempre que possível.
   4. Antes da coleta formal de dados, avalie a confiabilidade intraoperadora e interoperadora usando a mesma postura padronizada, local de medição e configurações de aquisição do estudo principal. Use os seguintes limiares de confiabilidade: pobre, ICC < 0,50; moderado, ICC 0,50–0,75; bom, ICC 0,75–0,90; e excelente, ICC > 0,90.
   5. Registre todas as variações em relação ao procedimento padronizado de aquisição (por exemplo, pressão excessiva da sonda, mapas de software instáveis, incapacidade de manter alongamento passivo, repetição de CV >3%, falha no equipamento, troca de operador). Corrija a causa e repita a medição; Se não houver medições válidas, documente como uma desvio de protocolo.

Resultados

Inicialmente, 44 participantes foram matriculados. Um dos participantes foi posteriormente excluído devido ao diagnóstico concomitante de ombro congelado identificado após a matrícula. Consequentemente, 43 sujeitos foram incluídos na análise final, compreendendo 6 sujeitos com dor unilateral e 37 sujeitos com dor bilateral, resultando em um total de 80 lados afetados, sendo os casos bilaterais contados como dois lados afetados. A distribuição final foi de 27 lados no grupo de acupotomia, 27 no grupo de acupotomia simulada e 26 no grupo controle em branco. A randomização foi realizada centralmente usando uma sequência de blocos gerada por computador 1:1:1 com tamanhos variáveis de bloco de 4 ou 6, e a alocação foi ocultada usando envelopes opacos selados. Para participantes com dor bilateral, cada lado afetado foi randomizado de forma independente. Não foi usada estratificação. O grupo de acupotomia simulada recebeu agulhamento subcutâneo guiado por ultrassom sem penetração fascial, enquanto o grupo controle em branco não recebeu intervenção com agulha e completou as mesmas avaliações nos respectivos momentos. Os pacientes não foram cegos devido à diferença na profundidade de penetração entre procedimentos ativos e simulados, enquanto avaliadores de desfechos e estatísticos foram cegados quanto à alocação de grupos.

Todos os sujeitos diagnosticados com síndrome da dor miofascial por trapézio apresentaram pontos-gatilho ativos unilaterais ou bilaterais. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos nas características iniciais, incluindo sexo, idade e IMC, indicando comparabilidade (ver Tabela 1). A ponta da agulha foi claramente visualizada nas camadas fascial superficial e profunda sob ultrassom, e o operador percebeu uma perda distinta de resistência durante a liberação. Medições biomecânicas válidas e estáveis, juntamente com alterações pós-intervenção na rigidez e dor dos tecidos, indicaram a execução bem-sucedida do protocolo. Em uma avaliação de confiabilidade com 10 voluntários e 20 lados, a confiabilidade entre operadores foi excelente (ICC = 0,970; SEM/MDC95 = 0,55/1,53), e a confiabilidade intraoperadora também foi excelente (ICC = 0,984; SEM/MDC95 = 0,41/1,15). Por outro lado, medições anormais ou instáveis sugerem desvios no posicionamento do paciente, manuseio da sonda ou inserção de agulhas, exigindo aquisição repetida de dados ou ajuste procedimental de acordo com os critérios de controle de qualidade deste protocolo.

As pontuações do EAV, usadas para avaliar a intensidade média da dor, foram distribuídas de forma não normal e apresentadas como mediana (intervalo interquartil). Não foram observadas diferenças significativas nos escores de EVA entre os três grupos no início da linha de partida (P > 0,05). Comparações dentro do grupo revelaram que, no grupo de acupotomia, os escores de EAV tanto 1 semana quanto 2 semanas após o tratamento foram significativamente menores do que o valor inicial (P < 0,001) e 0 semana (imediatamente após o tratamento) (P < 0,001). Nenhuma mudança significativa nos escores VAS foi observada em nenhum momento no grupo de acupotomia simulada ou no grupo controle em branco (P > 0,05). Comparações entre grupos demonstraram que as pontuações de EVA no grupo de acupotomia em 1 e 2 semanas foram significativamente menores do que as do grupo simulado e do grupo controle em branco (P < 0,001 para todas as comparações) (veja Tabela 2 e Figura 3A).

A SOFTWARE foi empregada para avaliar a rigidez do tecido, quantificada como o módulo de cisalhamento (valor G, em kPa), tanto em estados de repouso quanto de estiramento passivo. Os dados de valor G para o grupo de acupotomia seguiram uma distribuição normal e são apresentados como média ± desvio padrão. Os dados dos grupos simulado e controle foram distribuídos de forma não normal e apresentados como mediana (intervalo interquartil). Comparações dentro do grupo de acupotomia mostraram que o valor G em estado de repouso diminuiu significativamente imediatamente após o tratamento (0 semana) em comparação com o início inicial (P < 0,01) e permaneceu significativamente menor que o valor inicial tanto em 1 semana quanto em 2 semanas de acompanhamento (P < 0,05 em ambos). No estado passivo de estiramento, observou-se um aumento transitório, porém significativo, no valor G em 1 semana em comparação com a medição de 0 semanas (P < 0,05), sem outras mudanças significativas em relação à linha de base. Nenhuma mudança significativa dentro do grupo no valor G foi observada em qualquer momento em qualquer estado para os grupos de controle simulado ou em branco (P > 0,05). Comparações entre grupos no início revelaram diferenças significativas nos valores G, indicando falta de comparabilidade no ponto de partida para esse parâmetro (veja a Tabela 3 e a Figura 3B,C).

As medições foram obtidas usando o dispositivo de palpação digital, registrando o tônus muscular (Hz), rigidez (N/m) e elasticidade (Decremento Logarítmico) tanto em repouso quanto em alongamento passivo. Dados que seguem uma distribuição normal são apresentados como média ± SD, e dados não distribuídos normalmente são apresentados como mediana (IQR). No grupo de acupotomia, o tônus muscular tanto em repouso quanto em alongamento foi significativamente menor entre 1 e 2 semanas, comparado a 0 semanas (P < 0,05 ou P < 0,01). A rigidez em ambos os estados também mostrou diminuições significativas em 1 e 2 semanas contra 0 semana (P < 0,01 para o estado de repouso; P < 0,05 para o estado de alongamento). Quanto à elasticidade, a elasticidade do estado de repouso em 1 semana foi significativamente menor do que em 0 semana (P < 0,05). Em 2 semanas, a elasticidade tanto em repouso quanto em alongamento era significativamente menor do que em 0 semanas e no início (P < 0,01 para comparações com 0 semana; P < 0,05 para comparações com a linha base). No grupo da acupotomia simulada, apenas rigidez no estado de alongamento mostrou aumento transitório e isolado em 1 semana em comparação com o basal (P < 0,05). Nenhum outro parâmetro mudou significativamente em nenhum momento. O grupo controle em branco não mostrou mudanças significativas em nenhum parâmetro (tom, rigidez, elasticidade) em todos os pontos temporais. Comparações entre grupos mostraram diferenças significativas na linha de base no tônus muscular e na rigidez, impedindo comparabilidade direta no início do jogo. Especificamente, o grupo de acupotomia apresentou um timbre em estado de repouso significativamente maior do que ambos os grupos controle (P < 0,05 ou P < 0,01) e rigidez em estado de repouso maior do que o grupo simulado (P < 0,05). No estado de alongamento, o timbre e a rigidez do grupo de acupotomia foram significativamente mais altos do que os do grupo simulado (P < 0,05 para ambos). A elasticidade basal foi comparável em todos os grupos. No acompanhamento de 2 semanas, a elasticidade do grupo de acupotomia no estado de alongamento foi significativamente menor do que a do grupo controle em branco (P < 0,05). Nenhuma outra diferença estatisticamente significativa entre grupos foi observada em outros momentos (veja a Tabela 4 e a Figura 3D-I).

Durante o período de tratamento, dois eventos adversos foram relatados no grupo de acupotomia, ambos casos de síncope vasovagal (desmaio da agulha) ocorridos após retirada da agulha. Os pacientes foram prontamente ajudados a se deitar em posição supina, com a cabeça abaixada e as pernas elevadas para promover o fluxo sanguíneo cerebral, levando à rápida resolução dos sintomas. Nenhum outro evento adverso foi relatado entre os participantes restantes.

Figura 1. Materiais e equipamentos usados no estudo. (A) Materiais necessários para o procedimento: kit descartável de troca de curativos, luvas médicas estéreis descartáveis, solução de povidona-iodo, agulhas descartáveis para acupotomia (tamanho 0,6 mm x 40 mm) e cortinas estéreis com fenestradas. (B) A elastografia por onda de cisalhamento foi realizada usando um sistema portátil de diagnóstico por ultrassom. (C) O dispositivo de palpação digital para medição da tensão dos tecidos moles. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2. Posições de medição, pontos de medição e anatomia ultrassonética da fáscia do trapézio. (A) Posição de repouso e pontos de medição; (B) Posição passiva de alongamento; (C) Medição do módulo de cisalhamento G na posição de repouso. (D) Imagem representativa de ultrassom (modo B) do músculo trapézio mostrando a SF (seta) e a DF (ponta da flecha). Abreviações: SF = fáscia superficial; DF = fáscia profunda. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3. Comparações de VAS, SWE e propriedades de tensão dos tecidos moles entre os três grupos em diferentes momentos de tempo. (A) Pontuações VAS. (B) Valores de SWE na posição de repouso (kPa). (C) Valores de SWE sob estiramento passivo (kPa). (D) Toma de repouso (Hz). (E) Rigidez em repouso (N/m). (F) Elasticidade em repouso. (G) Tom de estiramento passivo (Hz). (H) Rigidez passiva de estiramento (N/m). (I) Elasticidade passiva de estiramento. O ponto de tempo "0 semana" indica medições feitas imediatamente após a intervenção. ^*P<0,05, ^**P<0,01, P<0,001 para comparações dentro do grupo; ^#P < 0,05, ^##P < 0,01, ^###P<0,001 para comparações entre grupos. Abreviações: VAS = Escala Visual Analógica; SWE = Elastografia de ondas de cisalhamento. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Grupo	Sexo (masculino/feminino)	Idade (anos)	IMC (kg/m 2)
Grupo de Acupotomia (n=27)	8-19	28.15 ± 7.21	20.71 ± 2.33
Grupo de Acupotomia Simulada (n=27)	6-21	27.37 ± 7.37	22.18 ± 3.15
Grupo de Controle em branco (n=26)	5-21	27h50 ± 7h48	22.16 ± 3.21
Valor estatístico	χ2 = 0,8434	F = 0,0864	F = 2,2205
Valor p	0.6559	0.9173	0.1155

Tabela 1: Comparação dos dados de referência entre os três grupos.

Grupo	Linha de base	0 semana	Semana 1	Semana 2
Grupo de Acupotomia (n=27)	4.00(3.00,5.00)	3.00(3.00,4.00)	2.00(1.00,3.00)*^sb	2.00(1.00,2.00)*^sb
Acupotomia simulada Grupo (n=27)	5.00(3.00,6.00)	–	5.00(3.00,5.75)	4.00(3.25,5.75)
Grupo de Controle em branco (n=26)	4.00(3.00,6.00)	–	4.00(3.00,6.00)	4.50(3.00,6.00)
Os dados são apresentados como mediana (intervalo interquartil). 0 semanas, imediatamente após a intervenção. –, não aplicável. *P < 0,001 vs. linha base dentro do mesmo grupo; ^P < 0,001 vs. 0 semana dentro do mesmo grupo; bP < 0,001 vs. o grupo de controle em branco no mesmo ponto de tempo; sP < 0,001 vs. grupo de acupotomia simulada no mesmo ponto de tempo.

Tabela 2: Comparação das pontuações da Visual Analog Scale entre três grupos antes e depois da Intervenção. Os dados são apresentados como mediana (intervalo interquartil). 0 semanas, imediatamente após a intervenção. –, não aplicável. ^*P < 0,001 vs. linha base dentro do mesmo grupo; ^{^}P < 0,001 vs. 0 semana dentro do mesmo grupo; ^bP < 0,001 vs. o grupo de controle em branco no mesmo ponto de tempo; ^sP < 0,001 vs. grupo de acupotomia simulada no mesmo ponto de tempo.

Grupo	Ponto de Tempo	SWE em Repouso (kPa)	SWE no Alongamento Passivo (kPa)
Grupo de Acupotomia (n=27)	Linha de base	10,79±4,78#	11,86±4,83
	0 semanas	7.01±2.99**	9,75±3,23
	Semana 1	8,46±3,01*	12,42±4,70^
	Semana 2	8,51±2,99*	10h20±15h50
Grupo de Acupotomia Simulada (n=27)	Linha de base	8.47(6.56, 10.40)	9.88(7.37, 13.57)#
	Semana 1	8.73(6.95, 11. 11)	11.20(8.98, 14.30)
	Semana 2	7.93(6.34, 11.62)	8.92(6.90, 11.59)
Grupo de Controle em Branco (n=26)	Linha de base	8.74(5.96,9.40)	11.49(10.31, 17.04)
	Semana 1	7.82(5.81, 11.00)	10.95(10.12, 13.70)
	Semana 2	9.88(7.18, 12. 12)	10.80(6.91, 12.03)
Os dados são apresentados como média ± DS (x̄± SD) ou mediana (intervalo interquartil). SWE, elastografia de onda de cisalhamento (kPa). 0 semana, imediatamente após a intervenção. *P < 0,05, **P < 0,01 vs. linha base dentro do mesmo grupo; ^P < 0,05 vs. 0 semana dentro do mesmo grupo; #P < 0,05 contra o grupo de controle em branco no mesmo ponto de tempo.

Tabela 3: Comparação dos valores de SWE em diferentes posições entre os três grupos antes e depois da intervenção. Os dados são apresentados como média ± DS (x̄± SD) ou mediana (intervalo interquartil). SWE, elastografia de onda de cisalhamento (kPa). 0 semana, imediatamente após a intervenção. ^*P < 0,05, ^**P < 0,01 vs. linha base dentro do mesmo grupo; ^P < 0,05 vs. 0 semana dentro do mesmo grupo; ^#P < 0,05 contra o grupo de controle em branco no mesmo ponto de tempo.

Grupo	Tempo Ponto	Tom (Hz)		Rigidez (N/m)		Elasticidade
		Descanse	Passivo Alongamento	Descanse	Passivo Alongamento	Descanse	Passivo Alongamento
AG (n=27)	Linha de base	18,80±1,81SSB	21,35±1,88s	369,52±58,6 5s	441.00(407. 25.486,75)s	1.14±0.16	1.15±0.21
	0 semanas	19.71±1.97	22.13±2.37	394,78±62,0 6	456.00(424. 00,491.50)	1.16±0.11	1.15±0.19
	Semana 1	18.21±1.52^^	20,67±1,59^	347,56±50,1 6^^	428.00(379. 50.462,25)^	1.08±0.16^	1,07±0,15
	Semana 2	18,08±1,88^^	20,27±2,20^^	333,81±86,2 2^^	422.00(351. 50.474,75)^	1,04±0,16*^^	1,03±0,13*^^ b
SAG (n=27)	Linha de base	17.30(15.85, 18.48)	19.80(19.10, 21.17)	327,78±67,8 6	389.00(372. 50,431.50)	1.11±0.13	1. 12(1.01, 1. 21)
	Semana 1	17.90(16.92, 19.95)	20.90(19.65, 22.08)	357,78±60,4 5	436.00(402. 25.472,50)*	1.12±0.12	1.09(1.02, 1. 14)
	Semana 2	17.50(16.90, 18.30)	20.00(19.45, 21.95)	342,96±49,0 1	421.00(383. 75,477.50)	1.09±0.14	1.08(0.99, 1. 19)
BCG (n=26)	Linha de base	17,63±1,66	19.95(18.80, 21.70)	332.50(310. 00,357.00)	416,42±69,2 0	1.09(1.01, 1. 20)	1.10±0.11
	Semana 1	17,62±1,70	19.85(18.60, 21.50)	324.00(298. 00,354.00)	413,38±65,6 0	1.07(0.97, 1. 13)	1.08±0.13
	Semana 2	17.85±2.03	19.65(18.30, 20.70)	340.50(312. 00,363.00)	405.19±47.5 8	1.08(1.02, 1. 22)	1.11±0.15
Os dados são apresentados como média ± DS (x̄± SD) ou mediana (intervalo interquartil). AG: Grupo de Acupotomia; SAG: Grupo de Acupotomia Simulada; BCG: Grupo de Controle em branco. 0 semana, imediatamente após a intervenção. *P < 0,05 vs. linha base dentro do mesmo grupo; ^P < 0,05, ^^P < 0,01 vs. 0 semana dentro do mesmo grupo; bP < 0,05 vs. o grupo de controle em branco no mesmo ponto de tempo; sP < 0,05,ss P < 0,01 vs. grupo de acupotomia simulada no mesmo momento.

Tabela 4: Comparação dos valores de tensão dos tecidos moles em diferentes posições entre os três grupos antes e após a intervenção. Os dados são apresentados como média ± DS (x̄± SD) ou mediana (intervalo interquartil). AG: Grupo de Acupotomia; SAG: Grupo de Acupotomia Simulada; BCG: Grupo de Controle em branco. 0 semana, imediatamente após a intervenção. ^*P < 0,05 vs. linha base dentro do mesmo grupo; ^{^}P < 0,05, ^{^^}P < 0,01 vs. 0 semana dentro do mesmo grupo; ^bP < 0,05 vs. o grupo de controle em branco no mesmo ponto de tempo; ^sP < 0,05,ss P < 0,01 vs. grupo de acupotomia simulada no mesmo momento.

Problema	Causa Possível	Solução
Sinais de software instáveis ou módulo de cisalhamento inválido (valor G)	Movimento do paciente; pressão excessiva da sonda; Sonda não paralela às fibras musculares	Peça ao paciente para descansar silenciosamente por 10 minutos antes da medição; pressão da sonda de controle (indentação cutânea < 0,5 cm); alinhe a sonda paralela às fibras musculares trapézias
Sem "perda de resistência" durante a liberação da acupotomia	A ponta da agulha não alcança a camada fascial alvo	Ajuste do ângulo da agulha sob orientação em tempo real por ultrassom; Reconfirme a profundidade da fáscia superficial e profunda
Valores biomecânicos anormalmente altos sob alongamento passivo	Ângulo de flexão lateral da cabeça > 45°; Contração Voluntária do Músculo do Paciente	Controle o ângulo de flexão entre 30°–45° usando um goniômetro; Estabilize o ombro do paciente para evitar contração compensatória
Visualização pouco clara das camadas fasciais	parâmetros de ultrassom não padronizados; gel de acoplamento estéril insuficiente	Resetar as configurações do ultrassom (17 MHz, THI ligado, foco em 1,5–2 cm); Aplique gel de acoplamento estéril adequado entre a sonda e a cobertura estéril
Reação vasovagal (tontura, palidez) durante o procedimento	Ansiedade do paciente; Repouso pré-operatório insuficiente	Oferecer conforto psicológico; estenda o repouso pré-operatório para 15 min; Interrompa o procedimento e coloque o paciente em posição supina com as pernas elevadas

Tabela 5: Tabela de solução de problemas.

Discussão

A dor no pescoço é um dos problemas de saúde mais comuns no mundo, afetando aproximadamente 70% das pessoas em algum momento de suas vidas e figurando entre as quatro principais causas de anos vividos com deficiência^{11, 12}, e a síndrome da dor miofascial no trapézio (MPS) é um dos principais contribuintes. A liberação da acupotomia, que integra acupuntura e técnicas minimamente invasivas, oferece vantagens de trauma mínimo e liberação eficaz das aderências. Esse protocolo estabelece, pela primeira vez, um procedimento padronizado que combina liberação em camadas guiadas por ultrassom com avaliação biomecânica quantitativa tanto em repouso quanto em alongamento passivo. Essa abordagem converte o tradicional "agulhamento cego" em uma operação visualizável e precisa, melhorando assim a segurança e a reprodutibilidade do tratamento de acupotomia.

No grupo de acupotomia, os escores de EVA em 1 e 2 semanas após a intervenção foram significativamente reduzidos (P < 0,001) e superiores aos dos grupos de acupotomia simulada e controle em branco, apoiando um efeito clínico de curto prazo de liberação direcionada da fáscia patologicamente espessada. O mecanismo analgésico está relacionado à liberação direta de bandas de tensão anormais, modulação da microcirculação local e metabolismo energético, redução da entrada de sinais nociceptivos e elevação do limiar de dor^13,14.

Comparações dentro do grupo mostraram melhora sustentada no módulo de cisalhamento em repouso (valor G), tônus muscular, rigidez e elasticidade tanto em repouso quanto em alongamento passivo após a intervenção acupotométrica. Estudos anteriores confirmaram que a velocidade da onda de cisalhamento (que reflete rigidez tecidual) é significativamente maior em músculos com faixa tensa ou ponto gatilho, refletindo restrição mecânica¹⁵, e que a rigidez muscular geralmente aumenta na dor crônica no pescoço e está correlacionada com o limiar da dor por^{pressão 16,17}. Nas comparações entre grupos, exceto por uma elasticidade significativamente melhor no estado de alongamento passivo no grupo de acupotomia às 2 semanas em comparação com o grupo controle em branco (P < 0,05), não foram encontradas outras diferenças significativas. Isso se deve principalmente a desequilíbrios de base no valor G, tônus muscular, etc., entre os três grupos, e não a falhas de protocolo. A elasticidade muscular é uma propriedade biomecânica importante para manter a função normal e a mobilidade¹⁸, e a melhora observada na elasticidade em 2 semanas reflete a restauração da compaciência tecidual. As mudanças biomecânicas observadas neste estudo podem refletir a liberação da restrição mecânica e a restauração do equilíbrio das unidades fascial-músculo. Para solução de problemas, veja a Tabela 5.

Como o músculo esquelético é anisotrópico e a velocidade da onda de cisalhamento varia com a direção da fibra, o alinhamento estrito sonda-fascículo foi imposto para todas as aquisições de SWE, especialmente durante o alongamento passivo, onde a orientação do fascículo pode se deslocar com a posição da cabeça/pescoço; o alinhamento foi verificado em modo B antes de cada aquisição, e frames com fascículos oblíquos ou mapas de elastografia instáveis foram excluídos. Além disso, o alvo individualizado do tratamento (ponto sensível e fáscia espessada) e o ponto de medição padronizado (GB21) nem sempre coincidiram. Embora esse desenho aumente a reprodutibilidade entre participantes, pode limitar a especificidade espacial para inferência causal; Portanto, mudanças biomecânicas observadas devem ser interpretadas como alterações regionais nas propriedades do trapézio superior, e não como medidas diretas no segmento fascial liberado. Estudos futuros devem registrar sistematicamente a distância alvo para a medição e comparar os resultados em ambos os locais. Por fim, existiam diferenças significativas de base nos parâmetros de EE e tensão dos tecidos moles entre os três grupos. Consequentemente, comparações não ajustadas entre grupos foram consideradas exploratórias; Focamos nas mudanças temporais dentro do grupo e na viabilidade do protocolo. As diferenças pós-intervenção podem refletir em parte disparidades pré-existentes, em vez de efeitos puros do tratamento. Futuros ensaios confirmatórios devem aplicar modelos de efeitos mistos ajustados ao início e considerar o agrupamento dentro dos participantes em casos bilaterais.

Esse protocolo tem algumas limitações. Os operadores precisam de habilidades em ultrassom musculoesquelético e treinamento padronizado; O alongamento passivo deve ser rigorosamente controlado quanto ao ângulo e à postura, caso contrário, pode ocorrer viés de medição; O tamanho da amostra é relativamente pequeno e o acompanhamento limitado a 2 semanas, impedindo a avaliação da eficácia a longo prazo; Desequilíbrios de referência afetam as comparações entre grupos. Estudos futuros devem aumentar o tamanho das amostras, impor um ajuste rigoroso de base, estender os períodos de acompanhamento e estender o modelo de avaliação de EDE de dois estados para outros locais comuns de dor miofascial, como o infraespinoso, quadrado lombar e músculos piriformes.

A inovação central deste estudo é o uso combinado de SWE e palpação digital tanto em repouso quanto em alongamento passivo, fornecendo evidências biomecânicas objetivas para a liberação da acupotomia. O ultrassom musculoesquelético pode mostrar o caminho da ponta da agulha em tempo real, evitando nervos e vasos, e guiar com precisão a acupotomia até a fáscia^{doente 19,20}. Esse protocolo pode ajudar a reduzir o risco de segurança causado por direcionamento impreciso e camadas de tecido desclaras associadas à acupotomia cega convencional, sendo aplicável ao tratamento clínico, pesquisa mecanicista e treinamento técnico padronizado.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Adjustable Treatment Bed	Guangdong Qiyunjian Intelligent Technology Co., Ltd.	C401	Para posicionamento e suporte do paciente durante o procedimento.
Color Doppler Ultrasound System	Konica Minolta Medical Technology Co., Ltd.	SONIMAGE HS1	Usado com sonda linear de alta frequência L18-4 para orientação em tempo real da liberação por acupotomia.
Disposable Sterile Acupotomy Needle (0.6 mm × 40 mm)	Ma'anshan Bond Medical Devices Co., Ltd.	CBR	Para liberar adesões fasciais.
Disposable Sterile Dressing Change Kit	Beijing Haokang Technology Co., Ltd.	HK-C2	Contém bolas de algodão, pinças, etc.
Disposable Sterile Medical Gloves	Beijing Ruijing Latex Products Co., Ltd.	Texturizado, sem pó, tipo curvo	Previne a infecção cruzada entre o profissional e o paciente.
L18-4 High-frequency Linear Array Probe	Konica Minolta Medical Technology Co., Ltd.	L18-4	Para ser usado com o Sistema de Ultrassom Colorido Doppler.
Medical Skin Marker Pen	Dongguan Tangde Medical Technology Co., Ltd.	Caneta marcadora de pele médica	Para marcar o ponto de tratamento na pele.
Medical Ultrasound Coupling Gel	Beijing Huarun Kangtai Hi-Tech Development Institute	Tipo geral	Meio condutor entre a sonda de ultrassom e a pele.
MyotonPRO Digital Palpation Device	Myoton AS	MyotonPRO	Mede a tensão do tecido mole (tom, rigidez, elasticidade).
Portable Ultrasound Diagnostic System	Beijing Xijian Technology Co., Ltd.	T5C1A304W	Para medição de Elastografia por Ondas de Cisalhamento (SWE).
Povidone-iodine Disinfectant Solution	Shandong Zhuojian Medical Technology Co., Ltd.	Conteúdo efetivo de iodo 5 g/L ± 0,25 g/L, 60 mL/frasco	Para desinfecção da pele antes da acupuntura.
Sterile Adhesive Dressing	Jiangxi Hengbang Medical Devices Co., Ltd.	PKT-PE	Cobertura do local de punção da agulha.
Sterile Fenestrated Drape	Henan Xianghongrui Nursing Supplies Co., Ltd.	XHR-188	Estabelece um campo de operação estéril local.