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Artigo de investigação
* These authors contributed equally
Este estudo sintetiza as melhores evidências disponíveis para orientar as avaliações de tomada de decisão sobre tratamentos sustentadores da vida (LST) em pacientes com câncer avançado, avalia sua aplicabilidade dentro do contexto cultural chinês e propõe uma estratégia clínica baseada em evidências para apoiar a prática de enfermagem de alta qualidade no fim da vida.
Este estudo teve como objetivo recuperar, avaliar e sintetizar as melhores evidências disponíveis sobre a avaliação da tomada de decisões em tratamentos sustentadores da vida (TSV) em pacientes com câncer avançado e explorar sua aplicabilidade no contexto clínico e cultural chinês. Foram realizadas buscas sistemáticas no BMJ Best Practice, UpToDate, DynaMed, JBI, GIN, NICE, SIGN, NCCN, Cochrane Library, MEDLINE, CINAHL, Embase, China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Data e SinoMed entre 3 de março de 2019 e 3 de março de 2024, além de buscas retrospectivas adicionais. As fontes de evidência elegíveis incluíram recursos clínicos de apoio à decisão, diretrizes, documentos de consenso especializado, resumos de evidências, revisões sistemáticas e meta-análises. Dois revisores selecionaram independentemente a literatura, avaliaram a qualidade metodológica e extraíram as evidências, com desacordos resolvidos por consenso e, quando necessário, por arbitragem de um terceiro revisor sênior. Oito documentos foram incluídos: duas diretrizes, um resumo de evidências, três recursos clínicos de apoio à decisão e duas revisões sistemáticas. Foram gerados e avaliados nove itens de evidência utilizando o framework FAME, abrangendo identificação do paciente, prognóstico e necessidades de cuidados paliativos, avaliação do sistema familiar, capacidade de tomada de decisão, ferramentas estruturadas de avaliação, comunicação sobre preferências em TSV, documentação e reavaliação dinâmica próximo ao fim da vida. A avaliação baseada em evidências na tomada de decisões sobre TSV pode ajudar a reduzir o excesso de tratamento e apoiar cuidados de alta qualidade no fim da vida para pacientes com câncer avançado. Ao traduzir as evidências resumidas em um fluxo de trabalho adaptado culturalmente, este estudo fornece uma referência prática para integrar as preferências do paciente, a participação da família e a avaliação clínica na prática chinesa de cuidados paliativos.
A Comissão Lancet de 2022 relatou que os sistemas atuais de saúde frequentemente enfatizam em demasia a extensão da vida por meio de tratamentos agressivos no fim da vida (FV), com milhões de pessoas em todo o mundo recebendo TCVs, como ventilação mecânica e compressões torácicas, em seus últimos dias1. Os TCVs englobam o uso de tecnologias ou procedimentos médicos avançados para sustentar a vida de pacientes gravemente doentes ou com falência de órgãos, incluindo reanimação cardiopulmonar, ventilação mecânica, suporte nutricional, marca-passos e hemodiálise2. Evidências globais recentes corroboram ainda mais essa preocupação. O GLOBOCAN 2022 estimou cerca de 20,0 milhões de novos casos de câncer e 9,7 milhões de mortes relacionadas ao câncer no mundo, com previsão de que os novos casos excedam 35 milhões até 2050. Revisões sistemáticas recentes também mostraram que o cuidado agressivo no fim da vida permanece comum entre pacientes com câncer, enquanto apenas cerca de um terço dos pacientes oncológicos no mundo recebem cuidados paliativos3,4. Dados estatísticos indicam que cerca de 3 milhões de pessoas na China morrem anualmente de câncer, grupo esse predominantemente exposto a sofrimento prolongado5. Em um estudo de análise qualitativa secundária de 423 consultas ambulatoriais, apenas 21 consultas (5%) incluíram discussões sobre o fim da vida relativas às escolhas de TCVs6. Assim, responder inadequadamente às preocupações do paciente sobre a progressão da doença ou sobre a morte, manter conversas excessivamente otimistas para aliviar as inquietações do paciente ou expressar preocupação indevida com a interrupção do tratamento resulta em uma qualidade reduzida do morrer7. Consequentemente, os profissionais de saúde devem realizar avaliações minuciosas para determinar os momentos e estratégias ideais para envolver pacientes oncológicos terminais e suas famílias em discussões significativas sobre as opções de TCV, facilitando assim uma experiência de alta qualidade no fim da vida.
As diretrizes atuais oferecem predominantemente recomendações a partir de uma perspectiva de cuidados paliativos. Por exemplo, há orientações baseadas em pesquisas de que as avaliações das decisões para pacientes terminais com câncer devem ser realizadas precocemente, garantindo que diretivas antecipadas e ordens de "Não Ressuscitar" (DNR) estejam estabelecidas para minimizar o risco de tratamento excessivo no fim da vida8. Uma diretriz recomenda realizar uma avaliação abrangente de cuidados paliativos em todos os estágios para pacientes terminais, a fim de avaliar continuamente as necessidades no fim da vida tanto dos pacientes quanto de suas famílias9. Embora as diretrizes existentes abordem alguns aspectos da avaliação da tomada de decisões sobre tratamentos de suporte à vida em pacientes com câncer avançado, as evidências ainda são fragmentadas e não foram sistematicamente sintetizadas, o que dificulta a implementação de avaliações estruturadas na prática clínica de cuidados paliativos. Este estudo teve como objetivo gerar um resumo definido baseado nas melhores evidências e um fluxo de trabalho clínico adaptado culturalmente para a avaliação da tomada de decisões sobre tratamentos de suporte à vida em adultos hospitalizados com câncer avançado na prática clínica chinesa, com base na recuperação sistemática, avaliação da qualidade e síntese de diretrizes recentes, recursos de apoio à decisão clínica, resumos de evidências e revisões sistemáticas. No entanto, as recomendações existentes raramente explicam como devem ser avaliados conjuntamente as preferências do paciente, a participação da família, a capacidade de tomada de decisão e a comunicação centrada na família, enraizada no contexto cultural, antes das discussões sobre tratamentos de suporte à vida em contextos clínicos chineses. Para facilitar a adaptação da tomada de decisões sobre tratamentos de suporte à vida ao contexto cultural chinês, foi proposto um fluxo de trabalho para a prática clínica.
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Este estudo baseou-se exclusivamente na revisão e síntese de evidências previamente publicadas e não envolveu a recrutamento de participantes, coleta de dados individuais de pacientes ou implementação de intervenções clínicas. Como nenhum ser humano foi diretamente envolvido, a aprovação por um comitê institucional de ética e o consentimento informado não foram necessários. O registro do protocolo não foi realizado porque o estudo teve como objetivo desenvolver um resumo das melhores evidências e um fluxo de trabalho para avaliação clínica com base em evidências publicadas e pré-avaliadas, ao invés de realizar uma revisão sistemática convencional para avaliar a eficácia de intervenções. Todas as ferramentas utilizadas neste estudo estão listadas na Tabela de Materiais.
Busca na literatura
Uma busca abrangente na literatura foi realizada utilizando o framework da hierarquia de evidências 6S, que prioriza evidências pré-avaliadas antes dos estudos de pesquisa primária. A busca abrangeu os seguintes bancos de dados eletrônicos e recursos de evidência: Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data, SinoMed, CINAHL, Embase, MEDLINE, Joanna Briggs Institute (JBI), Cochrane Library, BMJ Best Practice, UpToDate, DynaMed, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e Guidelines International Network (GIN).
O período de busca estendeu-se de março de 2019 a março de 2024. Esse intervalo foi selecionado para captar as evidências mais recentes e válidas, pois diretrizes, resumos de evidências e recursos de apoio à decisão clínica em cuidados paliativos são atualizados regularmente. Publicações anteriores foram mantidas apenas quando forneciam informações contextuais importantes, ferramentas de avaliação validadas ou suporte conceitual identificado por meio da análise de listas de referências. As estratégias de busca foram desenvolvidas utilizando uma combinação de termos de vocabulário controlado, incluindo Cabeçalhos de Assuntos Médicos (MeSH), quando aplicável, e palavras-chave em texto livre. Os principais termos de busca incluíram “tratamento sustentador da vida”, “tratamento de suporte vital”, “não reanimar”, “DNR”, “diretrizes antecipadas” e “planejamento antecipado de cuidados”. Operadores booleanos (AND e OR) foram aplicados para adaptar a estratégia de busca à estrutura de indexação de cada base de dados. As buscas foram limitadas a estudos publicados em inglês ou chinês. As estratégias detalhadas de busca, termos específicos por base de dados, restrições de data e procedimentos de busca estão apresentadas na Tabela Suplementar 1.
Todos os registros recuperados foram exportados para um software de gerenciamento de referências para organização e remoção de duplicatas. Para garantir uma busca abrangente e minimizar o risco de perda de evidências relevantes, foram realizadas buscas manuais adicionais mediante a revisão das listas de referências dos documentos incluídos e a análise de diretrizes relacionadas, resumos de evidências e recursos de suporte à decisão clínica disponíveis nos sites das fontes. Os termos de vocabulário controlado e de texto livre foram combinados de acordo com os requisitos de indexação de cada base de dados, e foi realizada verificação suplementar de referências para identificar quaisquer evidências elegíveis adicionais.
Examinar e selecionar estudos elegíveis
Após a remoção dos registros duplicados, todas as citações restantes foram analisadas independentemente por dois revisores. A triagem dos títulos e resumos foi realizada para excluir publicações claramente não relacionadas à avaliação da tomada de decisões sobre tratamentos sustentadores da vida em pacientes com câncer avançado. Os artigos completos foram posteriormente obtidos para todos os registros potencialmente relevantes e avaliados quanto à elegibilidade. Os estudos foram considerados elegíveis se envolviam adultos hospitalizados com idade igual ou superior a 18 anos com câncer avançado e expectativa de vida estimada em seis meses ou menos. Foram incluídas evidências que abordassem a avaliação de tratamentos sustentadores da vida (LSTs) em ambientes hospitalares que cuidam de pacientes com câncer avançado. As fontes de evidência elegíveis incluíram diretrizes de prática clínica, declarações de consenso de especialistas, resumos de evidências, recursos de apoio à decisão clínica, revisões sistemáticas e meta-análises. Somente publicações disponíveis em inglês ou chinês e publicadas nos últimos cinco anos foram consideradas. Foram excluídas fontes de evidência que representassem versões atualizadas ou duplicadas de diretrizes ou recomendações previamente publicadas. Também foram excluídas publicações com informações incompletas, detalhes metodológicos insuficientes ou artigos completos indisponíveis. Quaisquer discordâncias quanto à elegibilidade dos estudos foram resolvidas por meio de discussão e consenso entre os revisores.
Avaliar a qualidade das evidências incluídas
A qualidade metodológica das evidências incluídas foi avaliada utilizando instrumentos de avaliação apropriados a cada fonte de evidência. As diretrizes para a prática clínica foram avaliadas com o instrumento Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II). Para os resumos de evidências, os estudos originais que os sustentavam foram rastreados e criticamente avaliados utilizando a ferramenta de avaliação correspondente ao seu delineamento de estudo. As revisões sistemáticas foram avaliadas com a lista de verificação crítica do Instituto Joanna Briggs (JBI) para revisões sistemáticas, enquanto os recursos de apoio à decisão clínica foram avaliados com a ferramenta Critical Appraisal for Summaries of Evidence (CASE). Todas as avaliações de qualidade foram realizadas independentemente por dois revisores treinados em métodos de avaliação de evidências. Os revisores examinaram cada fonte de evidência de acordo com critérios pré-definidos e documentaram suas avaliações separadamente. Quaisquer diferenças nos resultados da avaliação foram resolvidas mediante discussão e consenso. Quando necessário, foi realizada avaliação adicional e esclarecimentos para garantir consistência e precisão nas classificações finais de qualidade.
Definir os critérios para considerar os estudos
O escopo da busca de evidências foi definido utilizando o framework PIPOST, que considera População, Intervenção, Profissionais, Resultados, Ambiente e Tipo de evidência. Esse framework foi utilizado para formular as questões clínicas e estabelecer critérios de elegibilidade claros para identificar evidências relacionadas à avaliação da tomada de decisão sobre tratamentos sustentadores de vida (TSV) em adultos hospitalizados com câncer avançado. Os elementos PIPOST também orientaram o processo de triagem e garantiram consistência na seleção dos estudos. Fontes de evidência foram consideradas elegíveis se envolvessem pacientes hospitalizados com 18 anos ou mais, com câncer avançado e expectativa de vida estimada de seis meses ou menos. Foram incluídos estudos que abordassem a avaliação de tratamentos sustentadores de vida em ambientes hospitalares que atendem pacientes com câncer avançado. Os tipos de evidência elegíveis compreendiam diretrizes de prática clínica, declarações de consenso de especialistas, resumos de evidências, recursos de apoio à decisão clínica, revisões sistemáticas e metanálises. Apenas artigos publicados em inglês ou chinês nos últimos cinco anos foram considerados para inclusão. Foram excluídas fontes de evidência que representassem versões duplicadas, substituídas ou atualizadas de recomendações ou diretrizes previamente publicadas. Também foram excluídas publicações com informações incompletas, detalhes metodológicos insuficientes ou artigos completos inacessíveis da síntese final de evidências.
Seleção dos estudos, extração dos dados e avaliação da qualidade
A seleção dos estudos, a avaliação da qualidade e a extração de dados foram realizadas independentemente por dois revisores de acordo com critérios de elegibilidade pré-definidos. Após a triagem de títulos e resumos, foram obtidos os artigos completos e avaliados quanto à inclusão. As decisões finais sobre elegibilidade foram tomadas independentemente por ambos os revisores. Quaisquer discordâncias foram resolvidas por meio de discussão e consenso, e questões não resolvidas foram encaminhadas a um membro sênior da equipe de pesquisa baseada em evidências para arbitragem. A qualidade metodológica das evidências incluídas foi avaliada utilizando ferramentas de avaliação apropriadas para cada tipo de evidência. As diretrizes de prática clínica foram avaliadas com o instrumento Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II). As sínteses de evidências foram avaliadas rastreando suas fontes de evidência originais e aplicando as ferramentas de avaliação correspondentes. As revisões sistemáticas foram avaliadas utilizando a lista de verificação crítica do Joanna Briggs Institute (JBI) para revisões sistemáticas, enquanto os recursos de suporte à decisão clínica foram avaliados com a ferramenta Critical Appraisal for Summaries of Evidence (CASE). Dados relevantes foram extraídos independentemente pelos mesmos dois revisores utilizando um formulário padronizado de extração. Evidências publicadas em idiomas diferentes do inglês foram traduzidas antes da síntese. O processo de síntese priorizou recomendações apoiadas por evidências metodologicamente robustas e internamente consistentes. Achados complementares de diferentes fontes foram integrados com base em sua relevância conceitual e clínica, enquanto recomendações conflitantes foram resolvidas dando preferência às evidências de maior qualidade. Por fim, todas as evidências incluídas foram classificadas de acordo com o sistema de pré-classificação de evidências do Joanna Briggs Institute de 2014, com níveis de evidência variando do Nível 1 (maior qualidade) ao Nível 5 (menor qualidade).
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Basic characteristics of the included literature
A total of eight documents were selected for inclusion: two guidelines, one evidence summary, three clinical decision-support resources, and two systematic reviews. The small number of included documents reflects the strict eligibility criteria of this best-evidence summary. Of the 1,657 records initially identified, 150 duplicates were removed, leaving 1,507 records for title and abstract screening. After screening, 1,494 recor...
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A evidência 1 na Tabela 4 é essencial para identificar pacientes com câncer avançado, avaliar sua sobrevida e determinar sua elegibilidade para intervenções de cuidados paliativos. Ferramentas amplamente reconhecidas de avaliação da sobrevida, como a Escala de Desempenho Paliativo (Palliative Performance Scale, PPS)13, o Status de Desempenho Karnofsky (Karnofsky Performance Status, KPS)14, que pontua as habilidades do paciente em atividades diárias numa esc...
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Os autores declaram não haver conflitos de interesses.
A todos os membros da equipe de cuidados paliativos do Terceiro Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Naval (Hospital de Cirurgia Hepatobiliar Oriental) pelos seus contribuições para este programa. Este trabalho é financiado pelo Fundo Nacional de Ciências Sociais da China (No.22BSH106). O financiador do estudo não teve papel no desenho do estudo, coleta de dados, análise de dados, interpretação de dados ou redação do manuscrito.
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Modelo hierárquico de evidência 6S | Universidade McMaster / metodologia de medicina baseada em evidências | Modelo 6S; sem número de catálogo; URL: https://www.ebm.med.ualberta.ca/teaching/6s.htm | Utilizado para orientar a sequência de busca, priorizando evidências pré-avaliadas, incluindo diretrizes, resumos de evidências e recursos de suporte à decisão clínica. |
| Instrumento AGREE II | AGREE Enterprise / AGREE Research Trust | AGREE II; sem número de catálogo; URL: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-ii/ | Utilizado para avaliar a qualidade metodológica de diretrizes de prática clínica. |
| BMJ Best Practice | BMJ Publishing Group Ltd. | Banco de dados online de suporte à decisão clínica; URL: https://bestpractice.bmj.com | Utilizado como fonte baseada em evidências de suporte à decisão clínica para recuperar evidências relevantes sobre cuidados paliativos e tomada de decisões sobre tratamentos de suporte vital (LST). |
| CINAHL | EBSCO Information Services | Banco de dados CINAHL via EBSCOhost; URL: https://www.ebsco.com/products/research-databases/cinahl-database | Utilizado como banco de dados bibliográfico internacional em enfermagem e áreas da saúde aliadas para recuperação de literatura. |
| CNKI | China Academic Journals (CD Edition) Electronic Publishing House Co., Ltd. / Tongfang Knowledge Network Technology Co., Ltd. | Infraestrutura Nacional de Conhecimento da China; URL: https://www.cnki.net | Utilizado como um dos principais bancos de dados chineses para recuperar literatura na língua chinesa. |
| Biblioteca Cochrane | Cochrane / John Wiley & Sons Ltd. | Biblioteca Cochrane; URL: https://www.cochranelibrary.com | Utilizada para recuperar revisões sistemáticas e recursos baseados em evidências relacionados aos cuidados paliativos e à tomada de decisões sobre tratamentos de suporte vital (LST). |
| Ferramenta de Avaliação Crítica de Resumos de Evidência (CASE) | Medical Library Association / Journal of the Medical Library Association | Ferramenta CASE; sem número de catálogo; DOI: 10.3163/1536-5050.101.3.008 | Utilizada para avaliar recursos de suporte à decisão clínica e resumos de evidência. |
| DynaMed | EBSCO Information Services | Banco de dados clínico de suporte à decisão DynaMed; URL: https://www.dynamed.com | Utilizado como banco de dados de suporte à decisão clínica para recuperar evidências pré-avaliadas. |
| Embase | Elsevier B.V. | Banco de dados biomédicos Embase; URL: https://www.embase.com | Utilizado como banco de dados biomédicos internacional para recuperação sistemática de literatura. |
| EndNote | Clarivate Analytics | EndNote 20; URL: https://endnote.com | Utilizado para importar registros recuperados, gerenciar referências e remover registros duplicados. |
| Modelo FAME | Joanna Briggs Institute (JBI), Universidade de Adelaide | Modelo de Exequibilidade, Adequação, Significância e Eficácia; sem número de catálogo; URL: https://jbi.global | Utilizado para avaliar a exequibilidade, adequação, significância e eficácia dos itens de evidência antes da síntese. |
| Rede Internacional de Diretrizes (GIN) | Rede Internacional de Diretrizes | Biblioteca Internacional de Diretrizes; URL: https://g-i-n.net/international-guidelines-library/ | Utilizada como repositório internacional de diretrizes para recuperar diretrizes de prática clínica relevantes. |
| Escala Integrada de Resultados em Cuidados Paliativos (IPOS) | Instituto Cicely Saunders, King’s College London / Equipe de Desenvolvimento da POS | Escala IPOS com 17 itens; URL: https://pos-pal.org/maix/ipos/ | Recomendada como ferramenta estruturada e multidimensional para avaliar necessidades físicas, emocionais, espirituais e relacionadas aos cuidados em cuidados paliativos. |
| Lista de Verificação de Avaliação Crítica da JBI para Revisões Sistemáticas e Sínteses de Pesquisa | Joanna Briggs Institute (JBI), Universidade de Adelaide | Lista de verificação de avaliação crítica da JBI; URL: https://jbi.global/critical-appraisal-tools | Utilizada para avaliar a qualidade metodológica das revisões sistemáticas incluídas. |
| Banco de Dados da JBI de Revisões Sistemáticas e Relatórios de Implementação | Joanna Briggs Institute (JBI), Universidade de Adelaide / Wolters Kluwer Ovid | Banco de dados de prática baseada em evidências da JBI; URL: https://jbi.global | Utilizado para recuperar resumos de evidências, revisões sistemáticas e evidências relacionadas à implementação. |
| Níveis de Evidência e Graus de Recomendação da JBI | Joanna Briggs Institute (JBI), Universidade de Adelaide | Sistema de pré-classificação de evidências JBI 2014; URL: https://jbi.global | Utilizado para classificar o nível e a certeza da evidência incluída, do Nível 1 ao Nível 5. |
| Status de Desempenho Karnofsky (KPS) | Escala clínica de desempenho de domínio público / escala Karnofsky original | Escala KPS de 0–100; sem número de catálogo | Utilizada como ferramenta de avaliação funcional para auxiliar na estimativa de sobrevida em pacientes com câncer avançado. |
| MEDLINE / PubMed | Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA, Institutos Nacionais de Saúde | MEDLINE via PubMed; URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov | Utilizado como banco de dados biomédicos principal para recuperar evidências na língua inglesa. |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft Excel para Microsoft 365; URL: https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | Utilizado para construir formulários padronizados de extração, gerenciar evidências extraídas e preparar tabelas suplementares. |
| Guias da Rede Nacional de Câncer Compreensiva (NCCN) | Rede Nacional de Câncer Compreensiva | Guias de Prática Clínica em Oncologia da NCCN; URL: https://www.nccn.org/guidelines | Utilizados como fonte de diretrizes para recomendações sobre cuidados paliativos e tomada de decisões no fim da vida. |
| Orientações do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) | Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados | Orientações NICE; URL: https://www.nice.org.uk/guidance | Utilizadas como repositório de diretrizes para recomendações sobre cuidados no fim da vida e cuidados paliativos. |
| Escala de Desempenho Paliativo (PPS) | Sociedade Victoria Hospice | PPS versão 2; URL: https://victoriahospice.org | Utilizada como ferramenta de avaliação de sobrevida e status funcional em pacientes em cuidados paliativos. |
| Índice Prognóstico Paliativo (PPI) | Índice prognóstico de domínio público / escala Morita original | Pontuação PPI; sem número de catálogo | Utilizado como ferramenta prognóstica para estimar a sobrevida em pacientes com câncer avançado ou terminal. |
| Modelo PEACE | Wolters Kluwer / modelo de tomada de decisões clínicas UpToDate | Modelo adaptado de tomada de decisões clínicas; sem número de catálogo; URL: https://www.uptodate.com | Utilizado para orientar o fluxo de trabalho culturalmente adaptado para avaliação de decisões sobre tratamentos de suporte vital (LST). |
| Modelo PIPOST | Metodologia de saúde baseada em evidências / modelo de resumo de evidências relacionado à Joanna Briggs Institute | Modelo PIPOST; sem número de catálogo | Utilizado para definir o escopo da evidência, incluindo População, Intervenção, Profissionais, Resultados, Ambientes e Tipos de evidência. |
| Rede Escocesa Interuniversitária de Diretrizes (SIGN) | Healthcare Improvement Scotland | Diretrizes SIGN; URL: https://www.sign.ac.uk | Utilizada como repositório de diretrizes para recuperar diretrizes de prática clínica. |
| SinoMed | Instituto de Informação Médica, Academia Chinesa de Ciências Médicas e Colégio Médico de Pequim | Sistema de Serviço de Literatura Biomédica Chinesa; URL: https://www.sinomed.ac.cn | Utilizado como banco de dados biomédicos chinês para recuperar literatura na língua chinesa. |
| UpToDate | Wolters Kluwer | Banco de dados clínico de suporte à decisão UpToDate; URL: https://www.uptodate.com | Utilizado para recuperar recursos de suporte à decisão clínica relacionados aos cuidados paliativos, planejamento antecipado de cuidados e tomada de decisões sobre tratamentos de suporte vital (LST). |
| Wanfang Data | Beijing Wanfang Data Co., Ltd. | Plataforma de Serviço de Conhecimento Wanfang Data; URL: https://www.wanfangdata.com.cn | Utilizado como um dos principais bancos de dados chineses para recuperar literatura na língua chinesa. |
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