Inserção lenta de eletrodos assistida por braço robótico e medição simultânea de microfônica coclear em implantação coclear

Summary

Na implantação coclear, a inserção lenta de eletrodos tem demonstrado melhorar a audição e preservar a integridade estrutural. Este artigo apresenta uma técnica para a inserção lenta assistida por braço robótico de eletrodos de implante coclear (CI), combinada com registro de microfônicos cocleares, como uma possível medida objetiva instantânea de preservação estrutural.

Abstract

Potenciais microfônicos cocleares (CMPs) são uma resposta elétrica predominantemente das células ciliadas externas e, em menor grau, internas a sinais acústicos. Eles podem ser usados para monitorar a preservação da audição e da estrutura durante o implante coclear. Entre outras precauções, a inserção lenta e constante de eletrodos tem se mostrado benéfica nesse sentido. Neste artigo, os autores apresentam uma combinação de implantação assistida por robô e observação das CMPs. As CMPs são registradas através do eletrodo da ponta do implante coclear antes e depois de abrir a membrana da janela redonda, durante a inserção e na posição final do eletrodo. Tons acústicos puros em frequências determinadas pelo estado auditivo do paciente são usados como estímulos. Para definir a trajetória de inserção do eletrodo, é utilizado um manipulador de 5 graus de liberdade (2 rotacionais, 3 translacional). A inserção do eletrodo é realizada com um atuador linear controlado pelo cirurgião. Além disso, a entrada do eletrodo pode ser guiada manualmente e a trajetória reajustada conforme as observações do CMP. Experiências até agora indicam que a inserção robótica de eletrodos CI guiados por humanos, combinada com medição simultânea de CMP, é viável e parece ser uma estratégia promissora para melhorar a preservação da estrutura coclear.

Introduction

Um microfone é um transdutor que converte o som em um sinal elétrico. Em uma cóclea saudável, a estimulação acústica cria vibrações mecânicas da membrana basilar e do órgão de Corti. Isso causa o movimento dos estereocílios das células ciliadas internas e externas, sendo estas últimas relativas à membrana tectorial, levando à abertura de canais de potássio e à troca iônica entre a endolinfa e o fluido intracelular das células ciliadas. A atividade combinada de todas as células ciliadas resulta em alterações de potenciais na endolinfa e na perilinfa que se assemelham muito ao sinal de estimulação acústica. Consequentemente, esses potenciais são chamados de potenciais de microfone coclear (CMP⁾¹. Pesquisadores mostraram que as CMPs são geradas pelas células ciliadas e são uma resposta de corrente alternada ao som, com o local de geração na fronteira entre o órgão de Corti e o espaço endolinfático, a lâmina^{reticular 2}. Como frequência que acompanha a resposta das células ciliadas, a amplitude da CMP inclina abruptamente nos sítios cocleares apicais até a frequência^{característica 3}.

Além desses potenciais, potenciais de ação compostos (CAP) gerados pelas células ganglionares espirais e pelo nervo acústico, potenciais de soma (SP) e neurofônicos do nervo auditivo (RNA) podem ser^{registrados 1,4}. Esses, no entanto, têm pouco interesse para avaliar instantaneamente a estrutura e a preservação auditiva durante a cirurgia. No contexto clínico, a eletrococlearia (ECochG), o registro gráfico desses potenciais, é um procedimento amplamente utilizado para avaliar o estado do ouvido interno e diagnosticar diferentes condições, por exemplo, neuropatia auditiva, hidropia endolinfática ^5,6,7. A ECochG diagnóstica é realizada com uma agulha transtimpânica, cuja ponta é colocada no promontório próximo à janela redonda (RW⁾⁵. Para isso, as CMPs são calculadas tomando a diferença de duas respostas a estímulos acústicos^{alternados 8}.

A abertura da cóclea apenas para fins diagnósticos não é considerada devido ao risco de perda auditiva. No entanto, na implantação coclear, registros intracocleares são possíveis se o IC for tecnicamente capaz de realizar tais medições 9,10,11,12. Gravações intracocleares são consideradas mais sensíveis, pois os contatos do eletrodo de gravação podem ser trazidos mais próximos da área geradora. A audição acústica e a preservação da estrutura demonstraram melhorar o reconhecimento de fala em ruídos e no silêncio, percepção musical e orientação^espacial 13,14,15,16. Assim, o ECochG está sendo usado como ferramenta de monitoramento do funcionamento coclear durante a inserção do^{eletrodo 17} e, especialmente, as CMPs podem ser preditivas para a audição pós-operatória e a preservação da estrutura. Além disso, muitos pacientes ficam cautelosos e temem perder a audição residual^{na maioria dos 18} anos.

A inserção lenta de eletrodos tem se mostrado benéfica não apenas para a preservação da audição durante o implante coclear, mas também para a preservação da função^{vestibular 19,20}. Em linha com esses achados, espera-se que a inserção lenta e constante de eletrodos robóticos melhore a preservação^{auditiva 21,22.} Um estudo^{, o 21}, calculou a velocidade de inserção analisando gravações de vídeo; a velocidade de inserção manual era de 2,48 ± 0,52 mm/s. Um novo sistema de inserção robótica (OTOARM/OTODRIVE, Cascination/Med-El) oferece uma velocidade constante de até 0,1 mm/s, de modo que a inserção leva cerca de 5 minutos para comprimentos convencionais de eletrodo. Primeiro, resultados quantitativos in vitro com esse sistema fornecem evidências de uma velocidade de inserção mais consistente em comparação com técnicas manuais. Além disso, o uso da inserção robótica pode reduzir significativamente fatores associados ao trauma intracoclear²³. Até onde sabemos, esta é a primeira vez que tanto a inserção assistida por robô quanto as gravações de CMPs são aplicadas em conjunto. As técnicas e procedimentos cirúrgicos foram especificamente adaptados para essa aplicação combinada.

Protocol

Todos os procedimentos foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinque e sob protocolos institucionalmente aprovados (aprovação do comitê de ética RUB nº 23–7894) com consentimento informado escrito do paciente.

1. Registro do paciente e consentimento informado

1. Informe o paciente sobre a medição adicional dos microfônicos cocleares (CMPs) durante a cirurgia. Descreva a inserção robótica do eletrodo e explique o motivo da velocidade lenta e constante de inserção.
   NOTA: Com esse cuidado extra, as operações geralmente duram 30 minutos a mais. Em caso de falha na inserção robótica (como em obliteração ou aumento do sangramento), troque imediatamente para a inserção manual e conclua a operação.
2. Inspecione o tímpano e remova a cera para que não atrapalhe a medição do CMP.

2. Preparando a operação

1. Posicione a cabeça do paciente em uma posição supina de 30° rotacionada contralateralmente.
   NOTA: Ao raspar o pelo, certifique-se de que a bobina transmissora externa do sistema CI fique no lugar por vários minutos, então certifique-se de remover mais pelos do que em outros procedimentos.
2. Injetar retroauricularmente e, no local da cama do implante, 10–15 mL de anestésico local com adrenalina (1% Prilocainhidrocloídeo).
3. Insira firmemente a ponta de espuma de estimulação do fone de ouvido (Tabela dos materiais). Depois, fita firmemente a orelha dobrada para a frente, junto com o protetor auricular.
   NOTA: Insira a ponta da orelha não muito profundamente no canal auditivo e fixe-a com uma almofada de algodão para que o tubo de liberação de som saia na vertical e não dobre ou deslocar.
4. Aplique um sistema de monitoramento facial de dois canais.
5. Monte o braço robótico acima da cabeça do paciente no lado contralateral da mesa, preferencialmente com uma extensão estável de trilho (Tabela de materiais).
   NOTA: Ao montar o corpo do robô, certifique-se de que não apenas o trilho superior, mas também os dois dentes inferiores na interface do trilho na parte de trás da caixa tenham uma pegada firme ao redor do trilho de extensão da mesa, tanto por cima quanto por baixo. Confirme bem.
6. Ajuste o alinhador do sistema robótico.
   NOTA: Uma posição mais posterior na direção longitudinal e inferior na direção vertical (eixo Y) foi benéfica em nosso caso, pois proporcionava latitude adicional de posicionamento para frente e para cima, se necessário (Figura 1). Ao montar o alinhador, leve em conta a direção final das pinças robóticas conforme necessário para a inserção. Na posição contralateral inicial do braço, a ponta precisa, de forma um tanto contraintuitiva, apontar para longe do paciente (Figura 2). Quando o braço é colocado de volta na posição para a inserção, a ponta aponta automaticamente para a orelha operada.
7. Coloque a orelha primeiro usando uma folha estéril para o local da operação. Depois, coloque como de costume para a cirurgia no ouvido. Finalize cobrindo o braço robótico com o tecido fornecido.
8. Coordene com o anestesiologista, a equipe de audiologia e a equipe de assistência nas etapas da cirurgia.
9. Administrar o antibiótico intravenoso (Cefuroxim 1,5 g) durante a operação durante a operação durante a operação, geralmente meia hora antes da operação.
10. No início da operação, se não houver contraindicações para glicocorticoides, pode ser administrada 250 mg de Solu Decortin por via intravenosa.

3. Incisão e duplo retalho

1. Use uma incisão preguiçosa em forma de S na linha do cabelo. Prepare as camadas cutânea e subcutânea.
2. Corte os tecidos subjacentes, incluindo músculos e a camada perióstica, e forme um retalho na base superior. Expõe inferiormente o planum mastoideum, anteriormente a parede do canal auditivo externo posterior, e superiormente a superior e a linha temporal.

4. Mastoidectomia e timpanotomia posterior

1. Realize uma mastoidectomia típica, deixando uma concha óssea fina sobre a dura-máter da fossa craniana média e do seio sigmoide. Expõe o curto processo do incus no sótão.
   NOTA: Para a mastoidectomia, é essencial ter bordas invertidas, "salientes", para manter o comprimento livre do cabo do eletrodo dentro da cavidade criada com segurança. Para alinhar o cabo, o plano mais medial (antro, sinuso sigmoideus e ponta mastoide) é opcional. A posição do cabo é importante, pois é melhor que ele seja movido o mínimo possível após a inserção para evitar comprometer a preservação estrutural ou a audição residual.
2. Realize uma ampla timpanotomia posterior:
   1. Expor o nervo facial por três lados (posterior, lateral e anterior), deixando uma casca óssea fina e protetora intacta.
   2. Expor os cordas do tímpano a partir da parte posterior e medial.
   3. Fure até o ângulo facial da corda até a eminência estiloidal no retrotímpano do ouvido médio.
   4. Prepare um canal de fixação para o eletrodo sob o tímpano da corda.

5. Preparação da orelha média e do nicho da janela redonda para a inserção do braço robótico

NOTA: O limite do ângulo de inserção na cóclea através da timpanotomia posterior com o sistema robótico é a borda anterior do nervo facial.

1. Remova o osso à frente do nervo facial no tímpano do seio e no subtímpano do sei, deixando uma fina camada óssea sobre o nervo.
   NOTA: Ocasionalmente, a eminentia pyramidalis precisa ser reduzida, expondo o músculo do estapédio, para proporcionar uma visão mais favorável do nicho da janela redonda.
2. Afina a parede óssea posterior do canal auditivo externo, moldando-a para que se consiga uma melhor exposição da janela redonda, permitindo tanto melhor visibilidade quanto perfuração adicional.
   NOTA: A trajetória de inserção do eletrodo deve ser paralela à parede óssea posterior do canal auditivo externo. Nessa situação, pode ajudar a rotação moderada do paciente para o lado contralateral.
3. Fure a borda óssea lateral da eminência estiloide.
   NOTA: Fazendo isso, você pode abrir mais facilmente as pinças de inserção robótica na timpanotomia posterior.
4. Para minimizar o trauma do ruído, reduza a velocidade da rebarba para 4.000 rpm a partir de agora. Remova a borda óssea sobre a membrana redonda da janela com uma rebarba diamantada de 1,2 mm ou 1,4 mm, expondo-a amplamente.
   NOTA: Às vezes, há uma membrana redonda falsa na janela. Proceda com extremo cuidado na remoção, pois corre o risco de ficar mais próximo da janela redonda do que se pensava inicialmente. Evite abrir a cóclea nessa etapa.
5. Remova o pilar traseiro na entrada da janela redonda.
   NOTA: Verifique aqui na tomografia se tem uma lâmpada jugular alta.
6. Remova o pilar anterior na entrada da janela redonda.
   NOTA: Para a inserção de eletrodos, é benéfico ver a parte inferior do tímpano escamoso. Essa etapa às vezes é necessária para evitar perfurações adicionais com uma cóclea já aberta. Se a parte inferior não for visível e você realizar essa etapa, deve conseguir remover a camada de osso coclear afinada antero-inferior da janela redonda com uma cureta ou gancho.

6. Preparar a cama do implante, posicionar a bobina externa do transmissor de CI, posicionar o braço robótico e ajustar a trajetória de inserção

1. Prepare uma cama óssea de 3–4 mm de profundidade para o implante, a 10–20 mm da borda mastoide. Cubra o eletrodo até a borda da mastoidectomia com patê ósseo.
2. Certifique-se de que a carcaça do implante esteja coberta pela retalha muscular e que os eletrodos metálicos da carcaça estejam em bom contato com a retalha.
3. Coloque a bobina transmissora externa em uma cortina estéril e posicione-a sobre a aba de pele oposta à bobina receptora do implante.
4. Gire o braço robótico com o atuador e a pinça em um arco ao redor da cabeça do paciente até o local ipsilateral, com a ponta apontando para a mastoidectomia.
   NOTA: A pinça agora está na posição mais anterior, na posição de 40 mm no software de controle.
5. Sob visão microscópica, o braço robótico com a pinça é posicionado para apontar em direção ao quadrante anterior inferior da membrana da janela redonda e empurrar o braço até que ele toque a membrana.
   NOTA: A trajetória vai do superior posterior ao anterior-inferior, aproximadamente paralela ao canal auditivo externo.
6. Retrair a pinça por controle robótico usando o pedal do pé esquerdo para a posição mais posterior; na posição 0 mm no software de controle.
7. Monte a matriz de eletrodos nas pinças robóticas, seja manualmente ou usando pinças anatômicas finas.
8. Dependendo do espaço disponível, guie manualmente o comprimento reserva do cabo do eletrodo em direção ao antrum, de volta ao sigmoideus sinusal e depois para dentro das pinças para manter uma posição estável do cabo, idealmente minimizando as forças da mola sobre o eletrodo intracoclear.

7. Medição de CMPs antes da janela redonda

NOTA: Este estudo utiliza um método modificado descrito na literatura²⁴.

1. Avance o eletrodo a 1,0 mm/s usando o pedal do pé direito e posicione o primeiro eletrodo imediatamente à frente da membrana da janela redonda.
   NOTA: Evite exercer pressão sobre o direito direito.
2. Adicione um bolus de solução de cortisona (0,5 mL de SoluDecortin, 250 mL/2 mL de Aqua) na escrava.
3. Comece verificando a qualidade da conexão da bobina transmissora com o implante.
   NOTA: Neste ponto, o paciente, o tipo de implante e o número de série já devem ter sido estabelecidos no software de ajuste MAESTRO pelo fonofonologista. A medição de impedância dentro do pacote (IFT) do implante é fortemente recomendada. A verificação da qualidade da conexão pode ser feita com a função de verificação de acoplamento no menu Ferramentas do software MAESTRO. Embora uma conexão fraca seja suficiente para ler o número de série do implante, uma qualidade de conexão de 100% é obrigatória para uma medição confiável dos CMPs ou potenciais de ação compostos (CAPs).
4. Meça as impedâncias elétricas de todos os contatos do eletrodo e a conexão do primeiro contato do eletrodo com o bolo condutor, e por isso também com a membrana da janela redonda.
   NOTA: A impedância deve ser < 5 kΩ.
5. Dependendo do audiograma pré-operatório de tom puro, realize medições de CMP na frequência mais favorável, conforme mostrado na literatura²⁴.
   NOTA: Se não houver, use 500 Hz. Se o tempo permitir e a audição residual for esperada em várias frequências, frequências adicionais podem ser medidas.

8. Abrir a janela redonda e medir os CMPs

1. Registre o melhor resultado do CMP com o direito direito ainda fechado.
   NOTA: Um resultado aceitável de medição CMP é aquele com morfologia de sinal quase sinusoidal, ausência de artefatos elétricos ou de movimento, e amplitude claramente acima do nível de ruído de fundo.
2. Afaste a ponta do eletrodo do RW sem mudar a posição das pinças.
3. Abra amplamente a janela redonda anterior inferior com um gancho de 45° 0,5 mm.
4. Posicione o primeiro eletrodo na mesma posição no RW conforme descrito acima em 7 e repita os passos 7.1–7.5.
5. Realize mais medições em diferentes frequências nessa posição, seguindo os mesmos critérios usados no passo 7.5.
6. Estabeleça a melhor frequência para a medição contínua durante o processo de inserção, considerando os critérios da 8.1.
   NOTA: Se apenas uma frequência de estimulação foi usada antes do RW, continue usando durante a inserção do eletrodo.

9. Inserção de eletrodos e medições contínuas simultâneas de CMP

1. Estabelecer os parâmetros para as medições da CMP durante o processo de inserção: frequência, conforme estabelecido no passo 8.6.; Nível de estimulação acústica: 30 dB acima do limiar de tom puro ou de acordo com o passo 8.; Contato do eletrodo de gravação: Geralmente o eletrodo de ponta nº 1.
2. Estabeleça a velocidade de inserção da pinça, preferencialmente 0,1 mm/s.
3. Avance a pinça com o pedal direito e meça continuamente e, idealmente, observe as CMPs durante a inserção.
4. Para monitorar o desenvolvimento dos CMPs durante a inserção, obtenha feedback acústico do fonoaudiólogo que realiza as medições ou use imagem-em-imagem pelo microscópio.
   NOTA: Fique atento à possibilidade de artefatos elétricos. Peças metálicas, por exemplo, ferramentas cirúrgicas, nas proximidades ou em contato direto com o eletrodo de CI podem causar grandes artefatos elétricos.
5. Realize uma inserção total, se aplicável, ou considere a inserção parcial para pacientes com EAS.

10. Remoção do braço robótico, vedação da cóclea e repetição das medições do CMP

1. Verifique o eletrodo a ser fixado no lugar e remova a pinça de baixo, segurando o eletrodo por cima com o menor tubo de sucção.
2. Não manipule mais o cabo.
3. Tape o eletrodo com a fáscia na entrada da cócleia.
   NOTA: Deixe a equipe auxiliar desdrapear, desmontar e remover o braço robótico a partir de agora. Isso pode reduzir significativamente o tempo de resposta.

11. Fechamento e medições finais

1. Realize um fechamento típico: primeiro, o retalho muscular para cobrir o implante, depois um ponto de sutura em duas camadas.
2. Realize as medições regulares (impedâncias, ECAPs) e as medições finais de CMP como no passo 5, opcionalmente em múltiplas frequências.
3. Aplique uma bandagem comum na cabeça.

12. Cuidados pós-operatórios

1. Remova o curativo dois dias após a operação.
   NOTA: Administre 250 mg de Solu-Decortina por 3 dias apenas para pacientes com EAS. Em caso de jato, antibióticos intravenosos (Cefuroxim 1,5 g) também são administrados por via intravenosa de três dias.
2. Agende a primeira prova já 14 dias após a cirurgia, caso não especificado o contrário pelo cirurgião.

Results

Critérios de avaliação coclear
Até agora, mais de 50 pacientes foram avaliados usando esses métodos específicos. A Figura 1 mostra a preparação do braço robótico para a cirurgia, conforme descrito no protocolo 2. Como mostrado acima, este estudo modificou a técnica cirúrgica para implantação coclear para alinhar com as medições exigidas e com a ferramenta robótica. A Figura 3 mostra a ampla timpanotomia posterior com a pinça, e a Figura 4 mostra a preparação do ouvido médio através da timpanotomia posterior com uma grande exposição de janela redonda. A Figura 5 mostra a medição da impedância de contato do eletrodo com o eletrodo CI montado na pinça, a membrana da janela redonda aberta e a ponta do eletrodo colocada na entrada da cóclea na janela circular. A impedância elétrica do contato nº 1 é inferior a 5 kΩ. O contato nº 6 apresenta uma impedância de cerca de 10 kΩ, provavelmente devido ao contato com o recesso facial, o que não é relevante ou prejudicial para as gravações CMP do eletrodo nº 1. A Figura 6 mostra gravações de CMP com amplitudes substanciais superiores a 60 μV a partir da entrada da cóclea com a janela redonda aberta e uma frequência de estimulação de 250 Hz. Essas gravações continuaram durante a inserção robótica do eletrodo. A Figura 7 mostra as medições durante o processo de inserção, incluindo o desenvolvimento das amplitudes da CMP ao longo do tempo. O eletrodo de CI (FLEXSoft neste caso) é mostrado em sua posição quase final, completamente inserida. Durante a inserção robótica, você pode fazer pequenas correções manuais na entrada do eletrodo na cóclea, por exemplo, ângulo de inserção ou ponto de entrada. Você pode controlar a inserção, a seguração ou a retração diretamente com o pedal. A velocidade de inserção precisa ser definida no software de controle do OTODRIVE e pode ser modificada durante a inserção. No entanto, isso só é possível quando o OTODRIVE está mantendo a posição, ou seja, ambos os pedais são liberados. As figuras 8 e 9 mostram gravações de CMP e boa preservação auditiva um ano após a cirurgia.

Figura 1: Ajuste e pré-ajuste do alinhador OTOARM antes de colocar e colocar o braço na posição de repouso. O alinhador fornece 5 graus mecânicos de liberdade (2 rotacionais, 3 translacional) para definir a trajetória de inserção. Uma posição mais longitudinal posterior e uma posição vertical inferior (eixo Y) proporcionam latitude adicional para frente e para cima, se necessário posteriormente. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Sistema robótico estendido e em posição de repouso. As pinças ainda não estão montadas na ponta da peça de mão. Na posição de repouso, a ponta aponta para longe do paciente. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Ampla timpanotomia posterior com o nervo facial preparado, mas deixado com uma concha óssea protetora intacta. No canto superior esquerdo, uma parte do eletrodo CI é visível. Logo abaixo está o curto processo do incus e do contraforte. Este é o limite vertical superior da timpanotomia posterior. As pinças OTODRIVE são visíveis (fora de foco) no primeiro plano central, ainda sem o eletrodo CI montado. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Preparação do ouvido médio através da timpanotomia posterior com uma grande exposição de janela redonda. Através da grande timpanotomia posterior, o lábio ósseo sobre a membrana da janela redonda foi extensivamente removido, juntamente com a falsa membrana redonda da janela. Note o músculo estapédio exposto no nível da eminência piramidal, que às vezes é necessário para alcançar essa perfuração prolongada no local da janela redonda. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 5: Medição da impedância de contato do eletrodo com o eletrodo CI montado na pinça, a membrana da janela redonda aberta e a ponta do eletrodo colocada na entrada da cóclea na janela circular. A impedância elétrica do contato nº 1 é inferior a 5 kΩ. O contato nº 6 apresenta uma impedância de cerca de 10 kΩ, provavelmente devido ao contato com o recesso facial, o que não é relevante nem prejudicial para gravações de CMP do eletrodo nº 1. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 6: Gravações de CMP da entrada da cóclea (janela redonda aberta) com frequência de estimulação de 250 Hz e amplitudes substanciais superiores a 60 μA. O painel superior esquerdo mostra o desenvolvimento das amplitudes da CMP ao longo de um período de cerca de 20 s; em vermelho, o componente do primeiro harmônico (250 Hz), em amarelo, o segundo harmônico (500 Hz). Se necessário, o eletrodo pode ser mantido no lugar por um período prolongado com a pinça OTODRIVE. Ajustando o OTODRIVE para um valor numérico específico (via pedal e em coordenação com o audiologista), a posição do eletrodo pode ser reproduzida. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 7: Gravações contínuas do CMP durante a inserção robótica do eletrodo. Este estudo mostra medições ao longo de um curso de cerca de 190 s. À direita, o eletrodo de CI (FLEXSoft) está quase em sua posição final. Durante a inserção robótica, são possíveis correções manuais na entrada do eletrodo na cóclea, por exemplo, o ponto de entrada ou o ângulo de inserção. As amplitudes do CMP (painel superior esquerdo) mudam conforme e foram usadas para guiar a colocação dos eletrodos. No painel de software à direita, a latência aumenta durante a inserção. Além disso, os componentes de distorção do sinal aumentam. Você pode controlar a inserção, a seguração ou a retração diretamente com o pedal. A velocidade de inserção precisa ser definida no software de controle do OTODRIVE e pode ser modificada durante a inserção. No entanto, isso só é possível quando o OTODRIVE está mantendo a posição, ou seja, ambos os pedais são liberados. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 8: Registros pós-operatórios de CMP via IC, 12 meses após o implante, usando um sistema de estimulação com ponta de espuma semelhante ao da cirurgia. Com o paciente acordado e possivelmente capaz de ouvir, estímulos compostos acústicos de frequência mista são usados para estimar limiares auditivos objetivos semelhantes a audiogramas. Os níveis de estimulação são aumentados em etapas (painel central), e as CMPs são registradas via o IC e analisadas para os componentes de frequência correspondentes. O painel superior esquerdo mostra as funções de crescimento de amplitude (AGFs), com cores codificando frequências. Valores de limiar derivados dos AGFs são exibidos de forma semelhante a um audiograma (painel direito; linhas tracejadas e círculos são derivados de CMPs; linhas sólidas e círculos mostram o audiograma pré-operatório regular em tons puros). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 9: Registros individuais, não mediados de CMP específicos para frequência, via IC 12 meses após o implante. As frequências de estimulação são 250 Hz, 500 Hz, 750 Hz e 1 kHz. Os pacientes ouviam subjetivamente esses sinais. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Discussion

Para as medições de CM, o sinal de estimulação acústica e a janela de tempo de gravação do CI são sincronizados por meio de um sinal de^{disparo 24}. Tanto a interface MAXbox quanto o gerador de sinais Dataman estão conectados ao computador de controle via USB e controlados pelo software exclusivamente de pesquisa (veja Tabela de Materiais). Para gravações de CMP, este estudo utiliza o primeiro contato do eletrodo do implante coclear (ponta, distal), nº 1, salvo se requisitos específicos determinam o^{contrário 25}. Todos os implantes em nossos casos foram Synchrony 2 da Med-El com diferentes arranjos de eletrodos de parede lateral: Standard, FLEXSoft, FLEX28, FLEX26 e FLEX24. Nesses casos, o objetivo foi a cobertura coclear ideal baseada nas estimativas do comprimento do ducto coclear (CDL) do OTOPLAN e no histórico individual de perda auditiva^{do paciente 26}. Em casos de estimulação eletroacústica (EAS), a seleção de eletrodos depende da faixa residual de frequências acústicas disponíveis e deve ser cuidadosamente considerada pelo cirurgião e pelo audiologista^{clínico 27}.

Para a frequência do estímulo, selecione aquela com melhor audição residual com base nos limiares pré-operatórios de audiograma em tons puros. Na maioria das vezes, isso será 250 Hz ou 500 Hz. 125 Hz é possível; no entanto, requer um tempo de gravação maior. Se não estiver claro, use 500 Hz. O nível do estímulo deve ser definido para 30 dB acima do limiar pré-operatório de tom puro na frequência estabelecida, com um mínimo de 80 dB HL. O estímulo é um surto tonal puro com duração padrão de 8 ms.

O sistema robótico OTOARM/OTODRIVE é composto por um braço mecânico flexível, um atuador eletromagnético com uma pinça montada na ponta de uma haste magnética (ponta da peça de mão) e um alinhador para ajustar a trajetória de inserção do^{eletrodo em 28}. A pinça pode ser movida para frente e para trás na ponta da peça de mão por um pedal de pé em uma faixa de 40 mm. A velocidade pode ser ajustada de 1,0 mm/s até 0,1 mm/s, em passos de 0,1 mm/s, e pode ser modificada a qualquer momento durante a inserção. A velocidade é definida pelo cirurgião e inserida manualmente no software de direção do OTOARM (Oto 1.0). Para essa etapa, é necessário um assistente que não seja o cirurgião, além de alterar a velocidade de inserção, se necessário. Para um ajuste mais rápido ao definir a trajetória e o ponto de entrada coclear, defina isso para 1,0 mm/s. Para a inserção de eletrodos destinados a preservar a audição residual, ajuste essa velocidade para 0,1 mm/s. Para inserções mais frequentes, em casos de jajos, ou quando o ângulo de inserção é difícil, ajuste isso para 0,3 mm/s ou 0,5 mm/s.

A trajetória da pinça é definida usando o alinhador, que possui 5 graus de liberdade (3 translatórios, 2 rotacionais), e o cirurgião ajusta manualmente. Ajuste o alinhador para uma posição traseira em relação à liberdade translacional axial avante/trás, permitindo assim latitude livre para frente. Pré-ajuste o alinhador para uma posição inferior em relação à liberdade de translação para cima/baixo, permitindo assim alguma latitude sobrante para cima. O sistema robótico tende a falhar após soltar o botão, o que você pode compensar com alguma margem de margem para cima.

Dependendo da mesa de operações, um trilho de extensão pode ser útil para montar o braço acima da cabeça do paciente (veja Tabela de materiais). Como indica a literatura, as CMPs nem sempre se correlacionam com os resultados pré-operatórios de audiometria em tons puros. Assim, as respostas da CMP nem sempre puderam ser detectadas ao realizar medições intraoperatórias. Em particular, pacientes com audição residual ruim, por exemplo, acima de 80 dB de limiar de HL, raramente apresentam respostas de CMP. Uma pré-condição necessária para registrar CMPs é uma estimulação acústica confiável. A colocação correta da ponta de espuma é crucial, e a dobra do tubo de som, que deve ser evitada rigorosamente.

Se durante a inserção do eletrodo o sinal CMP cair repentinamente, considere parar ou retrair, opcionalmente com velocidade^{aumentada 29}, cerca de 3 contatos de eletrodo. Idealmente, o sinal se recupera. Se o sinal do CMP cair moderadamente, você pode continuar, talvez guiando manualmente o ângulo exato do eletrodo e o ponto de entrada através do RW. Mudanças nas amplitudes da CMP podem ocorrer devido a alterações na proximidade do eletrodo de gravação com a área geradora na cóclea. Podem haver grandes variações de sinal durante a^{medição 30}. Com a inserção robótica, essa variação tende a ser menor do que com a inserção manual. Deve-se ter cuidado para que o paciente não se mova durante a gravação; Anestesia profunda é necessária durante o procedimento de medição e^{inserção 31}.

O software atualmente utilizado para medições de CMP é limitado apenas para uso em pesquisa e não é aprovado para aplicação clínica regular. O método para medir as CMPs é rápido, mas também muito sensível, por exemplo, a eletrodos ou movimentos do paciente. Comparado à inserção manual, especialmente com gravações mais longas em uma única posição, o braço robótico ajuda a estabilizar o eletrodo, resultando em menos artefatos de movimento. No entanto, artefatos ainda podem ocorrer, por exemplo, ao guiar a inserção do eletrodo com uma garra. Nos casos em que a inserção robótica trava, por exemplo, devido a um jato ou uma peculiaridade anatômica inesperada, o cirurgião pode sempre assumir e imediatamente reverter para a inserção manual.

Uma dificuldade na interpretação das CMPs está em múltiplas possíveis causas para mudanças. Estimular com um tom acústico puro ativa uma região específica que gera as CMPs. A extensão dessa região depende do nível de estimulação. Além disso, a amplitude da CMP depende da sobrevivência das células ciliadas. Ao inserir o eletrodo de gravação na cóclea, podem ocorrer amortecimento mecânico da membrana basilar e diminuição da amplitude da CMP. No entanto, a diminuição das amplitudes também pode ser causada pela inserção além dessa região, aumentando assim a distância da área geradora. Observar a morfologia, por exemplo, as amplitudes dos harmônicos^2º e superiores, e o deslocamento de fase, pode ajudar na interpretação dos CMPs.

A técnica apenas orienta para a preservação da estrutura e da audição, mas obviamente não garante isso. Deve ser visto como um componente de uma abordagem mais complexa nessa direção. A inserção robótica também padroniza o processo de inserção até certo ponto. No entanto, como cada cóclea é diferente, a orientação manual, o olho humano experiente e as decisões do cirurgião continuam sendo indispensáveis.

O método combina técnicas já existentes, mas oferece benefícios adicionais que antes não estavam disponíveis. A gravação de CMPs já era possível usando máquinas de gravação ECochG clínicas comercialmente disponíveis. O registro via implante é fornecido pelos principais fabricantes de CI e permite de forma única a medição em proximidade à região^{geradora 24} do CMP. Inserções robóticas também foram descritas antes^{do 32}, mas nesse contexto, elas permitem manter o eletrodo CI estável em qualquer estado de inserção e realizar extensas gravações de CMP quando necessário. A inserção lenta aumenta a chance de preservação da audição e da estrutura. Uma velocidade de até 0,1 mm/s é totalmente impossível de alcançar apenas com inserção manual.

Atualmente, durante a inserção, ainda há uma latência entre a inserção e o feedback sobre as mudanças da CMP, seja verbal do audiologista ou via visualização picture-in-picture. Com a inserção robótica, um efeito automático direto das mudanças do CMP no progresso ou na velocidade da inserção seria, em princípio, possível. No entanto, tais processos de tomada de decisão pelo sistema robótico precisam estar firmemente fundamentados em pesquisas clínicas suficientes, que ainda não estão disponíveis. Ao usar eletrodos eluídores de fármacos, a audição acústica residual pode ser melhor preservada ao longo do tempo, permitindo que mais CMPs e maiores sejam observados aos 6 meses ou depois. Dessa forma, a preservação auditiva com eletrodos longos pode se tornar mais provável. O uso de modelos baseados em computador para determinar a trajetória ideal do sistema do braço robótico e a avaliação do eletrodo pela sua possível posição coclear em vez de seu comprimento pode oferecer benefícios adicionais.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
AWG Dataman 530 Tipo: 531	Dataman, UK		Gerador de ondas de sinal acústico
Computador	X13 Yoga, Lenovo		Notebook regular de última geração Intel ou AMD > 1,5 GHz, > 8 GB RAM, sistema MS Windows
Bolas de gaze	Nobamed	877020	Esterilizadas, diâmetro de 3 cm
Array de eletrodos	Med-El		Por exemplo, Standard, FLEXSoft, FLEX28, FLEX26 e FLEX24
bobina transmissora externa	Med-El
fone de ouvido inserido	ER-3C, Etymotic, EUA)	2-61000179	Conectado a um tubo de entrega de som e ponteira de espuma
Maestro	Med-El		Software de controle para adaptação de CI, medição de impedâncias de contato de eletrodos, CAPs etc.
interface MAXbox	Med-El		Conecta-se ao CI através da bobina transmissora externa
Octeniderm farblos	schülke	118211	Solução antisséptico de pele sem cor
versão de pesquisa do software (9.0)	Med-El		Controlado por uma versão apenas para pesquisa (9.0) do software clínico de adaptação CI MAESTRO 9.0.3 (Med-El, Innsbruck, Áustria)
Xylonest 1%	aspen	fornecedores diferentes	Anestésico local
Drapes para OTOARM/OTODRIVE	Med-El
OTOARM e alinhador	Med-El		Parte mecânica do sistema
OTODRIVE com pinças e pedal	Med-El		Parte ativa do sistema
Software	Med-El		Controle de velocidade
Extensão da mesa	Maquet, Getinge AB, Estocolmo, Suécia	fornecedores diferentes