Este relato demonstra um protocolo baseado em CPRE realizado em etapas, que integra mapeamento biliar guiado por colangioscopia peroral, coleta direcionada de amostras teciduais, ablação endoluminal por radiofrequência precisa e colocação de stent metálico autoexpansível para o tratamento de colangiocarcinoma perihilar irresecável.
Relato de caso
Ablação por Radiofrequência Endoluminal Guiada por Colangioscopia Peroral e Colocação de Stent Metálico para o Tratamento de Colangiocarcinoma Perihilar Irresecável
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
O colangiocarcinoma perihilário é frequentemente diagnosticado em estágio avançado e muitas vezes é irresecável. A obstrução biliar maligna é uma causa importante de morbidade e comumente exige drenagem biliar paliativa. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com colocação de stent é amplamente utilizada para aliviar a obstrução; no entanto, o crescimento tumoral interno e externo frequentemente resulta em estenose biliar recorrente e redução da perviedade prolongada do stent. A ablação por radiofrequência endoluminal (eRFA) surgiu como um tratamento adjuvante para melhorar o controle local do tumor e manter a drenagem biliar. Apesar disso, a eRFA convencional é geralmente realizada apenas com orientação fluoroscópica, o que pode limitar a delimitação precisa da extensão tumoral e a entrega exata da energia. Este artigo em vídeo apresenta uma demonstração técnica de caso único de um protocolo baseado em CPRE, realizado em etapas, que integra mapeamento biliar guiado por colangioscopia peroral (POCS), coleta direcionada de amostras teciduais, eRFA precisa e colocação de stent metálico autoexpansível (SEMS) no colangiocarcinoma perihilário irresecável. A visualização direta com POCS permite a avaliação da morfologia tumoral, a identificação dos limites do tumor, a canulação seletiva dos ductos biliares acometidos e a obtenção direcionada de biópsia. As informações obtidas durante o mapeamento biliar são subsequentemente utilizadas para definir os segmentos-alvo de ablação e orientar a entrega controlada de energia. Após a eRFA, os stents SEMS são implantados para restabelecer e manter a drenagem biliar. Este protocolo fornece uma estrutura prática para o manejo endoscópico guiado por visualização de estreitamentos biliares hiliares complexos e destaca os principais passos do procedimento que podem melhorar a precisão terapêutica e a reprodutibilidade do procedimento em pacientes selecionados com colangiocarcinoma perihilário irresecável.
Introdução
O colangiocarcinoma é uma malignidade altamente agressiva que se origina no epitélio biliar e está associada a um prognóstico ruim em todo o mundo1. Com base na localização anatômica, o colangiocarcinoma é classificado como intra-hepático, peri-hilar ou distal, sendo o colangiocarcinoma peri-hilar o subtipo mais comum e uma das formas mais tecnicamente desafiadoras de ser tratado2. Como a maioria dos pacientes se apresenta com doença avançada, a ressecção cirúrgica curativa frequentemente não é viável. Consequentemente, o alívio da obstrução biliar permanece um objetivo terapêutico primário.
A icterícia obstrutiva causada por estreitamentos biliares hilares é uma importante fonte de morbidade na colangiocarcinoma avançado e pode resultar em colangite, disfunção hepática e redução da qualidade de vida3. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é a abordagem minimamente invasiva padrão para descompressão biliar e permite drenagem interna por meio da colocação de stents plásticos ou metálicos. Em comparação com stents plásticos, os stents metálicos autoexpansíveis proporcionam um diâmetro luminal maior e maior perviedade, sendo, portanto, preferidos no tratamento da obstrução biliar maligna irresecável4,5. No entanto, a obstrução biliar recorrente causada pelo crescimento tumoral interno e externo permanece uma limitação significativa e frequentemente exige intervenções repetidas.
Para superar as limitações da terapia exclusivamente com stent, a ablação por radiofrequência endoluminal (eRFA) surgiu como um tratamento adjuvante para estreitamentos biliares malignos. A ablação por radiofrequência endoluminal fornece energia térmica ao tecido tumoral intraductal, resultando em necrose coagulativa, redução da carga tumoral e retardo da reestenose, potencialmente prolongando a perviedade do stent6,7,8. Estudos clínicos e metanálises demonstraram a viabilidade técnica e o perfil de segurança aceitável da eRFA combinada com o stent biliar, com possíveis benefícios no drenagem biliar e controle de sintomas9. Apesar dessas vantagens, a eRFA é comumente realizada apenas com orientação fluoroscópica, dependendo de imagens indiretas para estimar o comprimento do tumor e a extensão do tratamento. Essa limitação é particularmente relevante no colangiocarcinoma perihilário, onde a anatomia biliar complexa pode aumentar o risco de tratamento incompleto ou lesão térmica não intencional em estruturas adjacentes.
Avanços recentes na colangiopancreatoscopia por via oral (POCS) ampliaram as capacidades diagnósticas e terapêuticas da CPRE. A visualização direta do lúmen biliar permite uma avaliação detalhada da morfologia da estenose, delimitação dos limites tumorais, coleta direcionada de amostras teciduais e acesso seletivo aos ramos biliares acometidos. Essas capacidades podem melhorar a precisão diagnóstica e a exatidão do procedimento durante intervenções biliares complexas10,11.
O presente artigo descreve um protocolo baseado em CPRE realizado em etapas, integrando mapeamento biliar guiado por colangiopancreatoscopia óptica por sonar (POCS), coleta direcionada de amostras teciduais, ablação por radiofrequência endoscópica (eRFA) precisa e colocação de stent metálico autoexpansível em um caso representativo de colangiocarcinoma perihilário irresecável. O protocolo enfatiza o acesso biliar seletivo, o planejamento do tratamento guiado por visualização e a ablação segmentar controlada. O objetivo é fornecer uma estrutura procedural prática para a aplicação dessa técnica em estreitamentos biliares hiliares complexos.
Apresentação do caso:
Uma paciente do sexo feminino de 85 anos apresentou icterícia e distensão abdominal há mais de 10 dias. Inicialmente, procurou atendimento médico em um hospital local, onde foi suspeitada de icterícia obstrutiva e recebeu tratamento conservador. No entanto, seus sintomas não melhoraram, e ela foi posteriormente encaminhada para a nossa instituição para avaliação e manejo adicionais.
Os exames laboratoriais na admissão revelaram níveis séricos de bilirrubina acentuadamente elevados. A tomografia computadorizada (TC) demonstrou uma lesão ocupante de espaço no ducto biliar acompanhada de dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos, levantando suspeita de obstrução biliar hiliar maligna. Dada a idade avançada do paciente e o risco cirúrgico elevado, foi realizada uma avaliação abrangente para determinar a adequação à cirurgia radical. A função cardiorrespiratória e o estado clínico geral foram considerados durante a avaliação multidisciplinar. Além disso, o paciente e a família demonstraram relutância em submeter-se a uma cirurgia curativa extensa.
Com base na apresentação clínica, nos achados de imagem e nas preferências de tratamento, optou-se por uma abordagem endoscópica para diagnóstico e manejo adicionais. O consentimento informado por escrito foi obtido antes de todos os procedimentos.
Diagnóstico, avaliação e plano:
Após a avaliação pré-procedimento, adotou-se uma estratégia em etapas baseada em CPRE. Durante a primeira sessão de CPRE, a colangiografia demonstrou uma estenose biliar hilar com avanço prejudicado do fio-guia. Posteriormente, realizou-se a colangioscopia por via oral (POCS), permitindo a visualização direta de um tumor intraductal caracterizado por alterações mucosas irregulares e margens proximal e distal identificáveis. Obteve-se acesso seletivo aos ramos biliares acometidos sob visualização direta, permitindo mapeamento biliar sistemático e avaliação da extensão tumoral.
Espécimes de biópsia direcionada foram obtidos a partir da lesão com orientação direta por POCS, sem complicações imediatas. O exame histopatológico posteriormente confirmou o diagnóstico de colangiocarcinoma perihilário. A intervenção terapêutica foi adiada até a confirmação histopatológica e a discussão do tratamento com o paciente e a família.
Após a confirmação de malignidade, os achados registrados na POCS, os resultados do mapeamento biliar e os estudos de imagem pré-procedimento foram revisados para avaliar a localização do tumor, sua extensão longitudinal e o envolvimento dos ramos biliares. Com base nesses achados, os segmentos-alvo para ablação foram identificados e um plano de tratamento foi elaborado, consistindo em ablação por radiofrequência endoluminal (eRFA), seguida pela colocação de stent metálico autoexpansível (SEMS) durante uma segunda sessão de CPRE.
Protocolo
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Afiliado Secundário da Universidade Médica de Guangzhou. As ferramentas de pesquisa utilizadas neste protocolo estão listadas na Tabela de Materiais.
1. Consentimento informado
- O paciente e a família foram informados sobre os procedimentos planejados, benefícios esperados, riscos potenciais e alternativas disponíveis. O consentimento informado por escrito foi obtido antes do tratamento.
2. Avaliação e preparação pré-procedimento
- Foram realizados exames laboratoriais de rotina, incluindo contagem completa de hemácias, bilirrubina, albumina e estudos de coagulação, antes do tratamento.
- Foram revisadas a tomografia computadorizada (TC) e a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) para avaliar a anatomia biliar, a extensão da lesão e o envolvimento dos ductos biliares intra-hepáticos.
3. Primeira CPRE: avaliação diagnóstica e mapeamento biliar
- O paciente foi posicionado em decúbito ventral sob anestesia geral com intubação endotraqueal. Um duodenoscópio de visão lateral foi avançado até a segunda porção do duodeno, e a canulação biliar padrão foi realizada com orientação fluoroscópica (Figura 1A).
- Meio de contraste foi injetado para obtenção de colangiograma e avaliação da localização e extensão da obstrução biliar hiliar. O avanço do fio-guia em direção ao ducto biliar proximal foi realizado com orientação fluoroscópica (Figura 1B).
- Um sistema de colangiocospia peroral (POCS) foi introduzido através do canal de trabalho do duodenoscópio e avançado para o interior do ducto biliar ao longo do fio-guia (Figura 1C). A canulação seletiva dos ramos do ducto biliar acometidos foi realizada com visualização direta (Figura 1D).
- A avaliação colangiocópica direta foi utilizada para analisar a morfologia tumoral, as características da superfície e as margens do tumor (Figura 1E). O acometimento tumoral nos ramos biliares foi documentado para gerar um mapa biliar destinado ao planejamento terapêutico.
- Foram coletadas amostras de biópsia direcionadas com orientação visual direta, utilizando pinças de biópsia guiadas por colangiocospia (Figura 1F,G; Figura 2).
Figura 1: Primeira sessão de CPRE: avaliação diagnóstica e mapeamento biliar. (A) Cânulação biliar padrão. (B) Avaliação fluoroscópica do enlaçamento do fio-guia ou resistência causada pela lesão hiliar. (C) Avanço do sistema de colangioscopia peroral (POCS) com orientação fluoroscópica. (D) Cânulação seletiva do ramo do ducto biliar acometido sob visualização direta por POCS. (E) Visualização endoscópica do tumor intraductal. (F) Biópsia direcionada da lesão com orientação visual direta. (G) Foram obtidas amostras representativas de biópsia de diferentes regiões da lesão. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Achados representativos do mapeamento biliar. A avaliação guiada por imagem da extensão do tumor e do envolvimento dos ramos biliares é utilizada para o planejamento do tratamento. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
4. Segundo CPRE: ablação endoluminal por radiofrequência e colocação de stent
- Após a confirmação histopatológica de colangiocarcinoma, foi realizada uma segunda sessão de CPRE.
- Os ramos do ducto biliar-alvo foram acessados novamente de acordo com o mapa biliar previamente estabelecido. Os limites proximal e distal dos segmentos planejados para ablação foram identificados (Figura 3A,B).
- Um cateter de radiofrequência foi posicionado com orientação fluoroscópica, e a energia térmica foi aplicada usando parâmetros predefinidos de 10 W durante 80 s por ciclo de tratamento12. A ablação segmentar foi realizada mantendo-se estável a posição do cateter e evitando sobreposição entre as zonas de ablação.
- Um stent metálico autoexpansível descoberto (10 mm × 80 mm) foi avançado sobre o fio-guia e implantado através da estenose biliar ablatada com orientação fluoroscópica (Figura 3C,D). Um cateter de drenagem nasobiliar foi posicionado quando se considerou necessária drenagem adicional (Figura 3E).
- Realizou-se uma colangiografia final para confirmar a patência adequada do ducto biliar e drenagem biliar satisfatória. Todos os dispositivos foram posteriormente retirados.
Figura 3: Segunda sessão de CPRE: ablação endoluminal por radiofrequência (eRFA) e colocação de stent. (A) Identificação do limite proximal do tumor no ducto hepático direito (RHD). (B) Identificação do limite distal do tumor no ducto hepático comum (CHD). (C) Colocação de um stent metálico autoexpansível descoberto (SEMS). (D) Confirmação fluoroscópica da liberação do stent. (E) Colocação de um cateter de drenagem nasobiliar. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
5. Manejo pós-procedimental
- O paciente foi monitorado quanto a complicações relacionadas ao procedimento, incluindo dor abdominal, febre, pancreatite, sangramento e colangite.
- Os testes de função hepática e os níveis séricos de bilirrubina foram avaliados após o procedimento para verificar a drenagem biliar.
- O acompanhamento clínico foi realizado para avaliar a melhora dos sintomas, a perviedade da prótese e o estado clínico geral.
Resultados
A primeira sessão de CPRE foi concluída com sucesso. A colangiografia demonstrou uma estenose biliar hiliar com avanço prejudicado do fio-guia. A colangioscopia por via oral (POCS) permitiu a visualização direta de um tumor intraductal com superfície mucosa irregular e margens proximal e distal identificáveis. O acesso seletivo aos ramos biliares envolvidos foi obtido sob visualização direta, permitindo um mapeamento biliar sistemático. Espécimes de biópsia direcionada foram obtidos sem complicações imediatas, e o exame histopatológico confirmou colangiocarcinoma perihiliar.
Após a confirmação histopatológica, foi realizada uma segunda sessão de CPRE. Os ramos do ducto biliar-alvo foram acessados novamente de acordo com o mapa biliar previamente estabelecido. A ablação endoluminal por radiofrequência segmentar (RFE) foi concluída com sucesso, com posicionamento estável do cateter e marcos fluoroscópicos nítidos. Nenhuma perfuração, sangramento ou lesão do ducto biliar relacionada ao procedimento foi observada durante a intervenção. Posteriormente, foi implantado um stent metálico autoexpansível descoberto através da estenose biliar tratada, resultando na restauração imediata do fluxo biliar.
A avaliação laboratorial pós-procedimento demonstrou uma redução acentuada nos níveis séricos de bilirrubina, com a bilirrubina total diminuindo de 213,8 µmol/L antes do tratamento para 67,6 µmol/L após o tratamento (Tabela 1). Durante o acompanhamento, o stent permaneceu pérvio sem obstrução documentada, e nenhum evento adverso grave relacionado ao procedimento foi observado. O paciente faleceu, em última análise, de cardiopatia 2 anos após o procedimento.
| O primeiro CPRE | O segundo CPRE | |
| Tempo operatório | 42 | 55 |
| ( min ) | ||
| BT pré-operatória | 213,8 | 187 |
| (μmol/L) | ||
| BD pré-operatória | 189,4 | 171 |
| (μmol/L) | ||
| BT no 1º dia pós-operatório | 190,8 | 164,1 |
| (μmol/L) | ||
| BD no 1º dia pós-operatório | 162,3 | 132,9 |
| (μmol/L) | ||
| BT no 3º dia pós-operatório | 209,6 | 82,7 |
| (μmol/L) | ||
| BD no 3º dia pós-operatório | 181,2 | 67,6 |
| (μmol/L) |
Este caso demonstra a aplicação bem-sucedida do mapeamento biliar guiado por POCS, coleta direcionada de amostras teciduais, ablação endoluminal por radiofrequência e colocação de stent metálico em um paciente com colangiocarcinoma perihilar não ressecável.
Tabela 1: Achados procedimentais e laboratoriais durante as duas sessões de CPRE. A duração operatória e as dosagens peri-procedimentais de bilirrubina foram obtidas antes e após cada procedimento.
Discussão
O colangiocarcinoma perihiliano é uma neoplasia agressiva originada do epitélio biliar e frequentemente diagnosticada em estágio avançado devido ao seu início insidioso e à ausência de sintomas específicos precoces. A maioria dos pacientes não é candidata à ressecção cirúrgica curativa devido à extensão local avançada, envolvimento vascular ou reserva funcional inadequada. Consequentemente, a paliação endoscópica por meio do drenagem biliar guiada por CPRE desempenha um papel central no controle dos sintomas e no cuidado de suporte. No entanto, o manejo eficaz da obstrução biliar hilar permanece desafiador devido à anatomia biliar complexa, disseminação tumoral multifocal e risco de drenagem incompleta.
A colangiopancreatoscopia por via oral (POCS) expandiu significativamente as capacidades diagnósticas e terapêuticas da CPRE ao permitir a visualização direta da luz do ducto biliar13. Em comparação com técnicas guiadas por fluoroscopia isoladamente, a POCS melhora a avaliação de estreitamentos biliares indeterminados ao permitir a avaliação direta dos padrões da mucosa, da morfologia tumoral e da extensão longitudinal do tumor14. Metanálises demonstraram que a avaliação visual guiada por POCS combinada com biópsia apresenta precisão diagnóstica substancialmente maior para estreitamentos biliares malignos do que os métodos convencionais de amostragem baseados em CPRE15. Além disso, a POCS mostrou-se particularmente útil para mapear a extensão superficial do colangiocarcinoma16,17,18. Apesar dessas vantagens, os procedimentos assistidos por POCS exigem equipamentos dedicados e expertise avançada em endoscopia, e seu uso pode ser limitado pelo custo, disponibilidade e complexidade do procedimento11. Além disso, eventos adversos relatados associados à POCS, incluindo colangite e pancreatite, reforçam a importância da seleção adequada dos pacientes e da padronização dos procedimentos19.
A ablação endoluminal por radiofrequência (eRFA) surgiu como uma terapia endoscópica adjuvante para estenoses biliares malignas. Ao induzir necrose coagulativa controlada dentro do ducto biliar, a eRFA tem como objetivo reduzir a carga tumoral local e retardar a restenose após a colocação de stent4,5,6,7. Estudos clínicos e metanálises demonstraram a viabilidade técnica e o perfil de segurança aceitável da eRFA combinada com o stent biliar12,14,20. Em particular, uma revisão sistemática e metanálise recente relatou que a ablação por radiofrequência intraductal combinada com stent biliar pode melhorar a perviedade do stent e os resultados clínicos em pacientes com colangiocarcinoma perihilar irresecável13. No entanto, a maioria dos procedimentos de eRFA relatados tem sido realizada com orientação fluoroscópica sem visualização direta, o que pode limitar a delimitação precisa da extensão do tumor e a entrega exata da energia, especialmente em estenoses hilares anatomicamente complexas.
O presente caso destaca várias vantagens potenciais da combinação de POCS com eRFA no tratamento de colangiocarcinoma peri-hilar não ressecável21. A visualização direta permitiu acesso seletivo aos ramos do ducto biliar acometidos, mapeamento biliar sistemático e delineamento preciso das margens tumorais antes da aplicação de energia. Essas capacidades foram particularmente valiosas neste paciente devido à anatomia hilar complexa e à necessidade de um planejamento terapêutico preciso. Além disso, a biópsia guiada por colangioscopia forneceu confirmação histopatológica de malignidade e facilitou o planejamento do tratamento subsequente. Avanços recentes na tecnologia de POCS, incluindo melhor qualidade de imagem, sistemas de irrigação dedicados e plataformas para operador único, aumentaram a viabilidade de intervenções assistidas por colangioscopia em doenças biliares complexas22,23.
Várias limitações devem ser reconhecidas. Primeiramente, este relato descreve um único paciente e, portanto, não permite conclusões sobre eficácia comparativa, desfechos de longo prazo ou generalização dos resultados. Em segundo lugar, a evolução clínica favorável observada neste caso pode não ser representativa de todos os pacientes com colangiocarcinoma perihilar irresecável. Terceiro, procedimentos assistidos por POCS exigem equipamentos especializados e endoscopistas experientes, o que pode limitar sua implementação mais ampla11. Por fim, estudos prospectivos maiores são necessários para esclarecer os critérios ideais de seleção de pacientes, determinar os parâmetros ideais de ablação e avaliar o impacto clínico de longo prazo da eRFA guiada por POCS.
Apesar dessas limitações, este caso ilustra a viabilidade de integrar o mapeamento biliar guiado por POCS, a coleta direcionada de amostras teciduais, a AFR-e e a colocação de stent metálico em uma única estratégia terapêutica para obstrução biliar hilar complexa. O resultado técnico bem-sucedido, a drenagem biliar eficaz e a ausência de eventos adversos graves relacionados ao procedimento observados neste paciente apoiam a investigação adicional dessa abordagem guiada por visualização em pacientes selecionados com colangiocarcinoma perihilar irresecável.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pela Fundação de Pesquisa Básica e Aplicada da Província de Guangdong (Concessão nº 2024A1515220142).
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Nome do Material/Equipamento | Empresa | Número do Catálogo | Comentários/Descrição |
| Stent metálico autoexpansível para ducto biliar | Boston Scientific Corp. | RX4966 | Drenagem biliar |
| Pinça de biópsia | Micro-Tech Corp. | BF10006 | Obter amostras de tecido direcionadas |
| Cateter e fio-guia | Boston Scientific Corp. | M00583100 | Utilizado para canulação do ducto biliar |
| Duodenoscópio | Olympus Corp. | TJF-260V | Utilizado para CPRE |
| Cateter de RFA endoscópica | Boston Scientific Corp. | M00500070 | Realizar ablação por radiofrequência no tecido doente |
| Ducto nasobiliar | LeoMed Corp. | L14725D | Drenagem biliar |
| Colangioscopia peroral | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | Inspecionar o ducto biliar |
Referências
- Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet. 2005;366(9493):1303-1314.
- Blechacz B, Komuta M, Roskams T, Gores GJ. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(9):512-522.
- Dumonceau JM, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline—updated October 2017. Endoscopy. 2018;50(9):910-930.
- Zacharoulis D, et al. Habib EndoHPB: a novel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study. J Invest Surg. 2013;26(1):6-10.
- Wang F, Li Q, et al. Endoscopic radiofrequency ablation combined with biliary stent placement for malignant biliary obstruction. Exp Ther Med. 2016;11(6):2489-2493.
- Alvarez-Sánchez MV, Napoléon B. Review of endoscopic radiofrequency in biliopancreatic tumors. World J Gastroenterol. 2016;22(18):4639-4650.
- Facciorusso A, et al. Comparative efficacy of radiofrequency ablation with stent versus stent alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020;91(4):841-852.
- Navaneethan U, et al. Cholangioscopy-guided biopsy versus brush cytology for indeterminate biliary strictures. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):943-949.
- Cao LQ, et al. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for advanced cholangiocarcinoma: a clinical study. Chin J Dig Endosc. 2017;34(11):387-687.
- Larghi A, et al. Single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis and management of biliary disorders. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):203-211.
- Gao DJ, Hu B. Advances in ERCP for malignant biliary obstruction. Endoscopy. 2019;51(6):549-556.
- Inoue T, Yoneda M. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for extrahepatic cholangiocarcinoma: an update. World J Gastrointest Endosc. 2023;15(6):440-446.
- Tanisaka Y, Hawes R. Peroral cholangioscopy: past, present and future. Clin Endosc. 2025;58(3):360-369.
- de Jong DM, et al. Comparison of intraductal radiofrequency ablation plus stent versus stent-only treatment for unresectable perihilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancers. 2022;14(9):2079.
- Kulpatcharapong S, Pittayanon R, Kerr SJ, Rerknimitr R. Diagnostic performance of digital and video cholangioscopes in patients with suspected malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2022;36(5):2827-2841.
- Kawakami H, et al. ERC versus POCS for intraepithelial tumor spread. Endoscopy. 2009;41(1):959-964.
- Tyberg A, et al. Digital pancreaticocholangioscopy for mapping of pancreaticobiliary neoplasia: can surgical resection margins be altered? J Clin Gastroenterol. 2019;53(1):71-75.
- Rimola J, et al. Cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. Abdom Imaging. 2014;39(3):515-527.
- Wen LJ, Chen JH, Xu HJ, Yu Q, Liu K. Efficacy and safety of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary strictures by targeted biopsies: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics (Basel). 2020;10(9).
- Steel AW, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2011;73(1):149-153.
- Dolak W, et al. Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction: a nationwide retrospective study. Endoscopy. 2014;46(8):726-731.
- Ogura T, et al. Clinical impact of digital single-operator cholangioscopy in biliary diseases. Dig Endosc. 2017;29(6):782-789.
- Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangioscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study. Gastrointest Endosc. 2007;65(6):832-841.