Ablação por Radiofrequência Endoluminal Guiada por Colangioscopia Peroral e Colocação de Stent Metálico para o Tratamento de Colangiocarcinoma Perihilar Irresecável

Resumo

Este relato demonstra um protocolo baseado em CPRE realizado em etapas, que integra mapeamento biliar guiado por colangioscopia peroral, coleta direcionada de amostras teciduais, ablação endoluminal por radiofrequência precisa e colocação de stent metálico autoexpansível para o tratamento de colangiocarcinoma perihilar irresecável.

Resumo

O colangiocarcinoma perihilário é frequentemente diagnosticado em estágio avançado e muitas vezes é irresecável. A obstrução biliar maligna é uma causa importante de morbidade e comumente exige drenagem biliar paliativa. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com colocação de stent é amplamente utilizada para aliviar a obstrução; no entanto, o crescimento tumoral interno e externo frequentemente resulta em estenose biliar recorrente e redução da perviedade prolongada do stent. A ablação por radiofrequência endoluminal (eRFA) surgiu como um tratamento adjuvante para melhorar o controle local do tumor e manter a drenagem biliar. Apesar disso, a eRFA convencional é geralmente realizada apenas com orientação fluoroscópica, o que pode limitar a delimitação precisa da extensão tumoral e a entrega exata da energia. Este artigo em vídeo apresenta uma demonstração técnica de caso único de um protocolo baseado em CPRE, realizado em etapas, que integra mapeamento biliar guiado por colangioscopia peroral (POCS), coleta direcionada de amostras teciduais, eRFA precisa e colocação de stent metálico autoexpansível (SEMS) no colangiocarcinoma perihilário irresecável. A visualização direta com POCS permite a avaliação da morfologia tumoral, a identificação dos limites do tumor, a canulação seletiva dos ductos biliares acometidos e a obtenção direcionada de biópsia. As informações obtidas durante o mapeamento biliar são subsequentemente utilizadas para definir os segmentos-alvo de ablação e orientar a entrega controlada de energia. Após a eRFA, os stents SEMS são implantados para restabelecer e manter a drenagem biliar. Este protocolo fornece uma estrutura prática para o manejo endoscópico guiado por visualização de estreitamentos biliares hiliares complexos e destaca os principais passos do procedimento que podem melhorar a precisão terapêutica e a reprodutibilidade do procedimento em pacientes selecionados com colangiocarcinoma perihilário irresecável.

Introdução

O colangiocarcinoma é uma malignidade altamente agressiva que se origina no epitélio biliar e está associada a um prognóstico ruim em todo o mundo¹. Com base na localização anatômica, o colangiocarcinoma é classificado como intra-hepático, peri-hilar ou distal, sendo o colangiocarcinoma peri-hilar o subtipo mais comum e uma das formas mais tecnicamente desafiadoras de ser tratado². Como a maioria dos pacientes se apresenta com doença avançada, a ressecção cirúrgica curativa frequentemente não é viável. Consequentemente, o alívio da obstrução biliar permanece um objetivo terapêutico primário.

A icterícia obstrutiva causada por estreitamentos biliares hilares é uma importante fonte de morbidade na colangiocarcinoma avançado e pode resultar em colangite, disfunção hepática e redução da qualidade de vida³. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é a abordagem minimamente invasiva padrão para descompressão biliar e permite drenagem interna por meio da colocação de stents plásticos ou metálicos. Em comparação com stents plásticos, os stents metálicos autoexpansíveis proporcionam um diâmetro luminal maior e maior perviedade, sendo, portanto, preferidos no tratamento da obstrução biliar maligna irresecável^4,5. No entanto, a obstrução biliar recorrente causada pelo crescimento tumoral interno e externo permanece uma limitação significativa e frequentemente exige intervenções repetidas.

Para superar as limitações da terapia exclusivamente com stent, a ablação por radiofrequência endoluminal (eRFA) surgiu como um tratamento adjuvante para estreitamentos biliares malignos. A ablação por radiofrequência endoluminal fornece energia térmica ao tecido tumoral intraductal, resultando em necrose coagulativa, redução da carga tumoral e retardo da reestenose, potencialmente prolongando a perviedade do stent^6,7,8. Estudos clínicos e metanálises demonstraram a viabilidade técnica e o perfil de segurança aceitável da eRFA combinada com o stent biliar, com possíveis benefícios no drenagem biliar e controle de sintomas⁹. Apesar dessas vantagens, a eRFA é comumente realizada apenas com orientação fluoroscópica, dependendo de imagens indiretas para estimar o comprimento do tumor e a extensão do tratamento. Essa limitação é particularmente relevante no colangiocarcinoma perihilário, onde a anatomia biliar complexa pode aumentar o risco de tratamento incompleto ou lesão térmica não intencional em estruturas adjacentes.

Avanços recentes na colangiopancreatoscopia por via oral (POCS) ampliaram as capacidades diagnósticas e terapêuticas da CPRE. A visualização direta do lúmen biliar permite uma avaliação detalhada da morfologia da estenose, delimitação dos limites tumorais, coleta direcionada de amostras teciduais e acesso seletivo aos ramos biliares acometidos. Essas capacidades podem melhorar a precisão diagnóstica e a exatidão do procedimento durante intervenções biliares complexas^10,11.

O presente artigo descreve um protocolo baseado em CPRE realizado em etapas, integrando mapeamento biliar guiado por colangiopancreatoscopia óptica por sonar (POCS), coleta direcionada de amostras teciduais, ablação por radiofrequência endoscópica (eRFA) precisa e colocação de stent metálico autoexpansível em um caso representativo de colangiocarcinoma perihilário irresecável. O protocolo enfatiza o acesso biliar seletivo, o planejamento do tratamento guiado por visualização e a ablação segmentar controlada. O objetivo é fornecer uma estrutura procedural prática para a aplicação dessa técnica em estreitamentos biliares hiliares complexos.

Apresentação do caso:

Uma paciente do sexo feminino de 85 anos apresentou icterícia e distensão abdominal há mais de 10 dias. Inicialmente, procurou atendimento médico em um hospital local, onde foi suspeitada de icterícia obstrutiva e recebeu tratamento conservador. No entanto, seus sintomas não melhoraram, e ela foi posteriormente encaminhada para a nossa instituição para avaliação e manejo adicionais.

Os exames laboratoriais na admissão revelaram níveis séricos de bilirrubina acentuadamente elevados. A tomografia computadorizada (TC) demonstrou uma lesão ocupante de espaço no ducto biliar acompanhada de dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos, levantando suspeita de obstrução biliar hiliar maligna. Dada a idade avançada do paciente e o risco cirúrgico elevado, foi realizada uma avaliação abrangente para determinar a adequação à cirurgia radical. A função cardiorrespiratória e o estado clínico geral foram considerados durante a avaliação multidisciplinar. Além disso, o paciente e a família demonstraram relutância em submeter-se a uma cirurgia curativa extensa.

Com base na apresentação clínica, nos achados de imagem e nas preferências de tratamento, optou-se por uma abordagem endoscópica para diagnóstico e manejo adicionais. O consentimento informado por escrito foi obtido antes de todos os procedimentos.

Diagnóstico, avaliação e plano:

Após a avaliação pré-procedimento, adotou-se uma estratégia em etapas baseada em CPRE. Durante a primeira sessão de CPRE, a colangiografia demonstrou uma estenose biliar hilar com avanço prejudicado do fio-guia. Posteriormente, realizou-se a colangioscopia por via oral (POCS), permitindo a visualização direta de um tumor intraductal caracterizado por alterações mucosas irregulares e margens proximal e distal identificáveis. Obteve-se acesso seletivo aos ramos biliares acometidos sob visualização direta, permitindo mapeamento biliar sistemático e avaliação da extensão tumoral.

Espécimes de biópsia direcionada foram obtidos a partir da lesão com orientação direta por POCS, sem complicações imediatas. O exame histopatológico posteriormente confirmou o diagnóstico de colangiocarcinoma perihilário. A intervenção terapêutica foi adiada até a confirmação histopatológica e a discussão do tratamento com o paciente e a família.

Após a confirmação de malignidade, os achados registrados na POCS, os resultados do mapeamento biliar e os estudos de imagem pré-procedimento foram revisados para avaliar a localização do tumor, sua extensão longitudinal e o envolvimento dos ramos biliares. Com base nesses achados, os segmentos-alvo para ablação foram identificados e um plano de tratamento foi elaborado, consistindo em ablação por radiofrequência endoluminal (eRFA), seguida pela colocação de stent metálico autoexpansível (SEMS) durante uma segunda sessão de CPRE.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Afiliado Secundário da Universidade Médica de Guangzhou. As ferramentas de pesquisa utilizadas neste protocolo estão listadas na Tabela de Materiais.

1. Consentimento informado

1. O paciente e a família foram informados sobre os procedimentos planejados, benefícios esperados, riscos potenciais e alternativas disponíveis. O consentimento informado por escrito foi obtido antes do tratamento.

2. Avaliação e preparação pré-procedimento

1. Foram realizados exames laboratoriais de rotina, incluindo contagem completa de sangue, bilirrubina, albumina e estudos de coagulação, antes do tratamento.
2. Foram revisadas a tomografia computadorizada (CT) e a colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) para avaliar a anatomia biliar, a extensão da lesão e o envolvimento dos ductos biliares intra-hepáticos.

3. Primeira CPRE: avaliação diagnóstica e mapeamento biliar

1. O paciente foi posicionado em decúbito ventral sob anestesia geral com intubação endotraqueal. Um duodenoscópio de visão lateral foi avançado até a segunda porção do duodeno, e a canulação biliar padrão foi realizada com orientação fluoroscópica (Figura 1A).
2. Meio de contraste foi injetado para obtenção de colangiograma e avaliação da localização e extensão da obstrução biliar hiliar. O avanço do fio-guia em direção ao ducto biliar proximal foi realizado com orientação fluoroscópica (Figura 1B).
3. Um sistema de colangiocópia peroral (POCS) foi introduzido através do canal de trabalho do duodenoscópio e avançado ao longo do fio-guia até o ducto biliar (Figura 1C). A canulação seletiva dos ramos do ducto biliar acometidos foi realizada com visualização direta (Figura 1D).
4. O exame colangiocópico direto foi utilizado para avaliar a morfologia tumoral, as características da superfície e as margens do tumor (Figura 1E). O acometimento tumoral nos ramos biliares foi documentado para gerar um mapa biliar para o planejamento do tratamento.
5. Amostras de biópsia direcionadas foram obtidas com orientação visual direta, utilizando pinças de biópsia guiadas por colangiocópia (Figura 1F,G; Figura 2).

Figura 1: Primeira sessão de CPRE: avaliação diagnóstica e mapeamento biliar. (A) Cânula biliar padrão. (B) Avaliação fluoroscópica do laço do fio-guia ou resistência causada pela lesão hiliar. (C) Avanço do sistema de colangioscopia peroral (POCS) com orientação fluoroscópica. (D) Cânula seletiva do ramo do ducto biliar afetado sob visualização direta por POCS. (E) Visualização endoscópica do tumor intraductal. (F) Biópsia direcionada da lesão com orientação visual direta. (G) Foram obtidas amostras representativas de biópsia de diferentes regiões da lesão. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2: Achados representativos do mapeamento biliar. A avaliação guiada por imagem da extensão do tumor e do envolvimento dos ramos biliares é utilizada para o planejamento do tratamento. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

4. Segundo CPRE: ablação endoluminal por radiofrequência e colocação de stent

1. Após a confirmação histopatológica de colangiocarcinoma, realizou-se uma segunda sessão de CPRE.
2. Os ramos do ducto biliar-alvo foram reacessados conforme o mapa biliar previamente estabelecido. Identificaram-se os limites proximal e distal dos segmentos de ablação planejados (Figura 3A,B).
3. Um cateter de radiofrequência foi posicionado com orientação fluoroscópica, e a energia térmica foi aplicada com parâmetros predeterminados de 10 W durante 80 s por ciclo de tratamento¹². Realizou-se ablação segmentar mantendo-se uma posição estável do cateter e evitando-se sobreposição entre as zonas de ablação.
4. Um stent metálico autoexpansível descoberto (10 mm × 80 mm) foi avançado sobre o fio-guia e implantado através da estenose biliar ablatada com orientação fluoroscópica (Figura 3C,D). Um cateter de drenagem nasobiliar foi posicionado quando se considerou necessária drenagem adicional (Figura 3E).
5. Realizou-se uma colangiografia final para confirmar a patência adequada do ducto biliar e uma drenagem biliar satisfatória. Todos os dispositivos foram subsequentemente retirados.

Figura 3: Segunda sessão de CPRE: ablação endoluminal com radiofrequência (eRFA) e colocação de stent. (A) Identificação da margem proximal do tumor no ducto hepático direito (RHD). (B) Identificação da margem distal do tumor no ducto hepático comum (CHD). (C) Colocação de um stent metálico autoexpansível descoberto (SEMS). (D) Confirmação fluoroscópica da liberação do stent. (E) Colocação de um cateter de drenagem nasobiliar. Clique aqui para visualizar uma versão ampliada desta figura.

5. Manejo pós-procedimento

1. O paciente foi monitorado quanto a complicações relacionadas ao procedimento, incluindo dor abdominal, febre, pancreatite, sangramento e colangite.
2. Os testes de função hepática e os níveis séricos de bilirrubina foram avaliados após o procedimento para verificar a drenagem biliar.
3. O acompanhamento clínico foi realizado para avaliar a melhora dos sintomas, a perviedade do stent e o estado clínico geral.

Resultados

A primeira sessão de CPRE foi concluída com sucesso. A colangiografia demonstrou uma estenose biliar hiliar com avanço prejudicado do fio-guia. A colangioscopia por via oral (POCS) permitiu a visualização direta de um tumor intraductal com superfície mucosa irregular e margens proximal e distal identificáveis. O acesso seletivo aos ramos biliares envolvidos foi obtido sob visualização direta, permitindo um mapeamento biliar sistemático. Espécimes de biópsia direcionada foram obtidos sem complicações imediatas, e o exame ...

Discussão

O colangiocarcinoma perihiliano é uma neoplasia agressiva originada do epitélio biliar e frequentemente diagnosticada em estágio avançado devido ao seu início insidioso e à ausência de sintomas específicos precoces. A maioria dos pacientes não é candidata à ressecção cirúrgica curativa devido à extensão local avançada, envolvimento vascular ou reserva funcional inadequada. Consequentemente, a paliação endoscópica por meio do drenagem biliar guiada por CPRE desempenha um papel central no controle dos sintomas e no cuidado...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Nome do Material/Equipamento	Empresa	Número do Catálogo	Comentários/Descrição
Stent metálico autoexpansível para ducto biliar	Boston Scientific Corp.	RX4966	Drenagem biliar
Pinça de biópsia	Micro-Tech Corp.	BF10006	Obter amostras de tecido direcionadas
Cateter e fio-guia	Boston Scientific Corp.	M00583100	Utilizado para canulação do ducto biliar
Duodenoscópio	Olympus Corp.	TJF-260V	Utilizado para CPRE
Cateter de RFA endoscópica	Boston Scientific Corp.	M00500070	Realizar ablação por radiofrequência no tecido doente
Ducto nasobiliar	LeoMed Corp.	L14725D	Drenagem biliar
Colangioscopia peroral	Micro-Tech Corp.	CDS22001	Inspecionar o ducto biliar