Explorando a Precisão Diagnóstica da Perfusão de Tecido Periférico Ineficaz para o Cuidado de Enfermagem em Pacientes com Pé Diabético

Summary

Este estudo avalia a precisão diagnóstica do diagnóstico de enfermagem "Perfusão Ineficaz de Tecido Periférico" em pacientes diabéticos no pé em relação ao_TcPO-2 como padrão ouro e identifica características-chave definidoras para um modelo diagnóstico mais preciso.

Abstract

"Perfusão de Tecido Periférico Ineficaz" é um diagnóstico reconhecido de enfermagem NANDA-I, mas sua precisão diagnóstica para pacientes diabéticos no pé carece de suporte baseado em evidências. Este estudo teve como objetivo avaliar a precisão diagnóstica desse diagnóstico de enfermagem em pacientes hospitalizados com pés diabéticos. Um estudo retrospectivo com 89 pacientes diabéticos no pé foi realizado de janeiro de 2023 a dezembro de 2024. Enfermeiros treinados aplicaram o diagnóstico NANDA-I de forma independente. A pressão de oxigênio transcutâneo (TcPO₂) < 30 mmHg serviu como padrão de ouro. Curvas de característica operacional do receptor (ROC) foram plotadas para calcular a área sob a curva (AUC), sensibilidade e especificidade para o diagnóstico geral e para cada uma de suas 12 características definidoras. As três principais características foram combinadas em um novo modelo diagnóstico.

Comparado ao padrão ouro TcPO₂, o diagnóstico de enfermagem mostrou sensibilidade de 83,33% e especificidade de 86,96%, com um AUC de 0,851. Entre os desempenhos diagnósticos das 12 características definidoras, "A cor não retorna ao membro rebaixado após 1 minuto de elevação da perna" teve o melhor desempenho (AUC=0,881), seguido por "Edema" (AUC=0,835) e "Ausência de pulsos periféricos" teve desempenho moderado (AUC=0,712). O diagnóstico combinado teve sensibilidade de 84,85%, especificidade de 91,30%, valores de PLR e NLR de 9,76 e 0,17, respectivamente, e um aumento do AUC de 0,904, indicando desempenho diagnóstico geral superior do diagnóstico combinado. O AUC do diagnóstico combinado foi 0,053 maior que o do diagnóstico de enfermagem, com diferença estatisticamente significativa (p=0,048).

O diagnóstico de enfermagem "Perfusão de Tecido Periférico Ineficaz" é uma ferramenta válida para avaliar pacientes diabéticos no pé. No entanto, uma avaliação focada para "A cor não retorna ao membro abaixado após 1 minuto de elevação da perna", "Edema" e "Ausência de pulsos periféricos" oferece uma precisão diagnóstica ainda maior.

Introduction

No espectro global das doenças crônicas, o diabetes emergiu como uma ameaça significativa à saúde pública humana, com sua prevalência aumentando^{anualmente 1}. De acordo com a mais recente pesquisa epidemiológica divulgada pela Federação Internacional de Diabetes (IDF), a prevalência global de diabetes entre indivíduos de 20 a 79 anos foi de 10,5% em 2021, com o número de indivíduos afetados atingindo 537 milhões. Projeta-se que essa proporção aumente para 12,2% até 2045, com o número de pacientes chegando a 783^{milhões 2}. O pé diabético é uma das complicações que colocam em grave risco a vida e a saúde de pacientes diabéticos, e sua patogênese envolve múltiplas alterações patológicas, incluindo doenças vasculares, neuropatia, infecção e desequilíbrio interno do^{ambiente 3,4}. Se medidas de tratamento adequadas e oportunas não forem tomadas para pacientes com pé diabético, os sintomas da úlcera nos pés podem se deteriorar continuamente, levando a infecção grave e até^{amputação 5}. Pé diabético refere-se à presença de infecção, úlcera ou destruição de tecido nos pés de pacientes recém-diagnosticados com diabetes ou que possuem histórico prévio de diabetes, frequentemente acompanhada de neuropatia periférica e doença arterial^{periférica 6}. Mesmo entre pacientes que alcançam cura clínica por meio de tratamento padronizado, a taxa de recorrência de úlceras diabéticas no pé em um ano é de 40%, enquanto a taxa de recorrência em três anos sobe para 65%^7,8. A incidência vitalícia de amputação entre pacientes com pé diabético chega a 20%, com uma taxa de mortalidade em 5 anos variando de 50% a 70^%. Portanto, a identificação precoce e a intervenção oportuna do pé diabético têm importância positiva para melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabéticos.

Na progressão da doença diabética do pé, a perfusão inadequada de tecido periférico, como elo fisiopatológico crítico, promove significativamente a ocorrência e deterioração de úlceras nos pés, infecções e gangrena, e aumenta independentemente o risco de amputação, servindo como um fator insidioso, porém decisivo, na determinação dos desfechos da^{doença 10}. O termo "perfusão" origina-se da palavra latina "perfusio", que significa "fluir através ou para dentro". Em um contexto anatômico, refere-se ao processo dinâmico pelo qual o sangue entrega oxigênio e nutrientes aos tecidos e remove resíduos metabólicos através da via arterial-capilar-venosa¹¹. Para pacientes com pé diabético, a hiperglicemia prolongada leva a danos endoteliais vasculares, espessamento da membrana basal, aumento da agregação plaquetária e diminuição da deformabilidade dos glóbulos vermelhos. Combinados com distúrbios do metabolismo lipídico, estresse oxidativo e respostas inflamatórias crônicas, esses fatores resultam, em última análise, em estenose arterial periférica ou até oclusão, causando hipoperfusão microcirculatória^{localizada 12}. Quando o limiar de perfusão fica abaixo das demandas metabólicas do tecido, ocorre a "Perfusão Ineficaz de Tecido Periférico", manifestando-se como palidez do membro, diminuição da temperatura da pele, pulsos enfraquecidos, tempo prolongado de reabastecimento capilar, edema, dor e até ulceração e gangrena. Portanto, avaliar com precisão o estado de perfusão do tecido periférico em pacientes com pé diabético é de grande importância.

Na prática clínica de enfermagem, os diagnósticos de enfermagem servem como uma ponte crucial entre a avaliação e a intervenção de enfermagem, desempenhando um papel insubstituível ao orientar os enfermeiros para fornecer serviços científicos e eficazes de enfermagem aos^{pacientes 13}. A North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I), como uma organização globalmente autoritativa para diagnósticos de enfermagem, formulou padrões de diagnóstico de enfermagem amplamente aplicados no trabalho clínico de enfermagem mundial. A classificação NANDA-I 2021-2023 estabeleceu oficialmente a "Perfusão de Tecido Periférico Ineficaz" como uma entrada independente, definindo-a como "suprimento sanguíneo inadequado devido à redução da circulação periférica, insuficiente para atender às demandas metabólicas dos tecidos^"14. Como um dos diagnósticos de enfermagem formalmente reconhecidos pela NANDA-I, "Perfusão de Tecido Periférico Ineficaz" deveria idealmente servir como uma base importante para que os enfermeiros avaliem o estado de perfusão de tecidos periféricos de pacientes com pé diabético e desenvolvam medidas de enfermagem direcionadas. No entanto, lamentavelmente, apesar de seu uso frequente em ambientes clínicos, pesquisas sobre a precisão diagnóstica desse diagnóstico de enfermagem na população específica de pacientes com pé diabético continuam relativamente escassas, carecendo de suporte suficiente baseado em evidências para demonstrar sua capacidade de refletir de forma precisa e confiável o verdadeiro status de perfusão de tecidos periféricos desses pacientes. Nos processos reais de avaliação clínica de enfermagem, os enfermeiros normalmente avaliam pacientes com pé diabético para "Perfusão de Tecido Periférico Ineficaz" com base nos padrões relevantes estabelecidos pela NANDA-I. No entanto, devido às condições complexas e diversas dos pacientes com pé diabético, juntamente com diferenças individuais significativas e às ambiguidades inerentes e subjetividade dos padrões de avaliação atuais em termos de definição de indicadores e métodos de julgamento, podem haver discrepâncias substanciais nos resultados da avaliação do mesmo paciente por diferentes enfermeiros, dificultando garantir efetivamente a precisão e consistência das avaliações. Essa situação não afeta apenas o julgamento preciso dos enfermeiros sobre as condições dos pacientes, mas também pode levar à falta de medidas direcionadas de intervenção de enfermagem, impactando assim os resultados da enfermagem e atrasando oportunidades de tratamento para os pacientes. Por exemplo, alguns enfermeiros podem interpretar erroneamente os sintomas do pé causados por problemas não relacionados à perfusão como "Perfusão Ineficaz de Tecido Periférico" devido a uma compreensão inadequada dos padrões de avaliação, levando à implementação de intervenções de enfermagem desnecessárias. Por outro lado, outros enfermeiros podem negligenciar pacientes com deficiências genuínas de perfusão de tecidos periféricos, não implementando intervenções eficazes prontamente e permitindo que as condições dos pacientes progridam mais.

Diante do cenário clínico mencionado, realizar pesquisas sobre a precisão diagnóstica do diagnóstico de enfermagem "Perfusão de Tecido Periférico Ineficaz" em pacientes com pé diabético tornou-se particularmente urgente e necessária. Este estudo utilizou uma coorte retrospectiva de 89 pacientes com pé diabético hospitalizados de janeiro de 2023 a dezembro de 2024. A medição transcutânea de pressão de oxigênio (TcPO₂) < 30 mmHg foi empregada como padrão ouro. Enfermeiros treinados e consistentes avaliaram de forma independente a "Perfusão de Tecido Periférico Ineficaz" de acordo com a classificação NANDA-I 2021-2023. Foi realizada uma análise da curva da característica operacional do receptor (ROC) para calcular a área sob a curva (AUC), IC 95%, sensibilidade e especificidade do diagnóstico e suas 12 características definidoras. O objetivo era quantificar a precisão diagnóstica e identificar características-chave, fornecendo assim suporte baseado em evidências para a avaliação de enfermagem em pacientes com pé diabético. Este estudo teve como objetivo investigar a precisão diagnóstica do diagnóstico de enfermagem "Perfusão de Tecido Periférico Ineficaz" em pacientes com pé diabético por meio de métodos científicos e rigorosos de pesquisa, oferecendo suporte robusto e baseado em evidências para a aplicação científica desse diagnóstico de enfermagem na avaliação clínica de enfermagem para pacientes com pé diabético.

Protocol

O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de^{Helsinque 17} e o protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Hangzhou do Grupo Médico e de Saúde de Zhejiang (Aprovação nº: 202604281616000065088). Consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da inclusão no estudo. Todos os dados dos pacientes foram anonimizados e tratados com confidencialidade para garantir privacidade e proteção dos dados.

1. Preparação de materiais de estudo e treinamento de pessoal

1. Desenvolvimento dos formulários de avaliação
   1. Crie um formulário padronizado de avaliação listando todas as 12 características definidoras para "Perfusão Ineficaz de Tecidos Periféricos" conforme NANDA-I 2021-2023 14,15,16,17,18.
   2. Inclua campos para identificadores de pacientes, data da avaliação, assinatura da enfermeira e resultados do TcPO₂.
   3. Projete o formulário em formatos impressos e digitais para garantir consistência no registro dos dados.
2. Treinamento da equipe de enfermagem
   1. Recrute enfermeiros registrados com pelo menos 2 anos de experiência clínica em cuidados com pés diabéticos.
   2. Realize uma sessão de treinamento de 4 horas cobrindo:
      1. Contexto teórico do diagnóstico de enfermagem.
      2. Técnicas padronizadas de avaliação para cada característica definidora.
      3. Uso do monitor TcPO₂ (apenas demonstração — a operação real é realizada por técnicos treinados).
   3. Use simulações baseadas em casos para praticar avaliação e diagnóstico.
   4. Administrar uma avaliação pós-treinamento composta por 10 cenários de caso.
   5. Certifique apenas enfermeiros que alcançam ≥ 90% de precisão na avaliação.
      NOTA: Os materiais de treinamento incluem o manual NANDA-I 2021-2023, um livreto de protocolo e demonstrações em vídeo das técnicas de avaliação física.
3. Preparação de Equipamentos TcPO₂
   1. Calibre o monitor TcPO₂ de acordo com as instruções do fabricante antes de cada uso.
   2. Garanta um fornecimento adequado de eletrodos aquecidos descartáveis e gás de calibração.
   3. Verifique se a tela do dispositivo e a regulação térmica funcionam corretamente.

2. Triagem e registro de pacientes

1. Aplicação dos critérios de inclusão
   1. Faça triagem nas internações hospitalares de janeiro de 2023 a dezembro de 2024 para pacientes com diagnóstico de pé diabético.
   2. Confirme que o paciente tem > 18 anos de idade.
   3. Verifique o diagnóstico de diabetes usando os critérios da OMS (todos ou qualquer um dos seguintes critérios):
      1. Diagnóstico anterior de especialistas documentado em prontuários médicos
      2. Glicose plasmática em jejum ≥ 7,0 mmol· O ^L-1 em duas ocasiões ≥ com 24 horas de intervalo
      3. HbA1c ≥ 6,5% (método certificado NGSP)
      4. Glicose aleatória no plasma ≥ 11,1 mmol· ^L-1 com sintomas típicos.
   4. Confirme o diagnóstico de pé diabético usando o critério¹⁶ do IWGDF 2023.
   5. Certifique-se de que o paciente esteja passando pela primeira avaliação para "Perfusão de Tecido Periférico Ineficaz" durante a hospitalização.
   6. Confirme a disponibilidade dos dados clínicos completos, incluindo todas as 12 características definidoras e os resultados do TcPO₂.
   7. Exclua pacientes com comprometimento cognitivo severo ou transtornos psiquiátricos.
2. Aplicação dos critérios de exclusão
   1. Exclua pacientes com lesões no pé não diabéticas (por exemplo, trauma, infecção, doenças autoimunes, tumor).
   2. Exclua pacientes com histórico de revascularização dos membros inferiores nos últimos 3 meses.
   3. Exclua pacientes com condições agudas que afetem a avaliação de perfusão (por exemplo, trombose venosa profunda, choque séptico).
   4. Exclua pacientes com malignidade terminal, gravidez ou lactação.
3. Consentimento Informado e Anonimização de Dados
   1. Obtenha consentimento informado por escrito dos pacientes elegíveis antes da avaliação.
   2. Atribua um número único de identificação do estudo a cada paciente.
   3. Armazene todos os dados em um banco de dados criptografado acessível apenas a pesquisadores autorizados.

3. Avaliação de diagnóstico de enfermagem

1. Preparação Ambiental
   1. Realize avaliações em um ambiente silencioso e bem iluminado, com temperatura estável de 22–24 °C.
   2. Certifique-se de que o paciente esteja em posição supina com as pernas totalmente expostas.
   3. Permita que o paciente descanse por 10 minutos antes da avaliação para estabilizar a circulação.
2. Avaliação das características definidoras
   1. Realize cada avaliação na seguinte ordem:
      1. A cor não retorna ao membro abaixado após 1 minuto de elevação da perna: Eleve a perna a 45° por 1 minuto. Abaixe a perna e observe a cor da pele do pé dorsal. Registre "positivo" se a cor não voltar dentro de 1 minuto após a baixa.
      2. Edema: Aplique pressão firme sobre o pé dorsal por 5 segundos. Registre "positivo" se permanecer uma cavidade visível após o lançamento.
      3. Ausência de pulsos periféricos: Palpar bilateralmente os pulsos dorsal pedis e posterior da tíbia. Registre "positivo" se houver pulsos ausentes no membro afetado.
      4. Avalie as 9 características restantes usando definições padronizadas do formulário de avaliação.
   2. Registre todas as descobertas imediatamente no formulário de avaliação.
   3. Não discuta os achados com o paciente durante a avaliação.
      NOTA: Se o paciente relatar dor ou desconforto durante a avaliação, faça uma breve pausa e retome quando estiver confortável.
3. Determinação do diagnóstico de enfermagem
   1. Revise todas as 12 características registradas.
   2. Aplique os critérios diagnósticos NANDA-I 2021-2023 para "Perfusão Ineficaz de Tecidos Periféricos".
   3. Classifique o diagnóstico como "positivo" se ≥ 6 características definidoras estiverem presentes ou conforme as diretrizes diagnósticas de enfermagem da instituição.
   4. Assine e date o formulário de avaliação.

4. Medição TcPO₂ (Padrão Ouro)

1. Preparação do Paciente
   1. Posicione o paciente em deitado com o pé totalmente apoiado.
   2. Limpe a pele do pé dorsal com um swab de álcool 70% e deixe secar.
      ATENÇÃO: Evite usar cremes ou pomadas para a pele antes da medição, pois podem interferir na adesão dos eletrodos e na difusão do oxigênio.
2. Posicionamento e medição de eletrodos
   1. Conecte um novo eletrodo aquecido ao monitor TcPO₂.
   2. Coloque o eletrodo no pé dorsal, evitando áreas com úlceras, cicatrizes ou edema.
   3. Prenda o eletrodo com fita adesiva para evitar movimentos.
   4. Inicie a medição e permita de 15 a 20 minutos para estabilização.
   5. Registre o valor de TcPO₂ assim que ele estabilizar (flutuação < 2 mmHg ao longo de 2 minutos).
   6. Repita a medição no pé contralateral se for necessária avaliação bilateral.
   7. Classifique TcPO₂ < 30 mmHg como indicativo de "Perfusão Ineficaz de Tecido Periférico^"20,21.
3. Procedimentos pós-medição
   1. Remova o eletrodo e limpe a pele com álcool.
   2. Descarte o eletrodo usado em um recipiente de risco biológico.
   3. Documente o valor de TcPO₂ no registro do estudo do paciente.

5. Compilação e análise de dados

1. Entrada e validação de dados
   1. Insira todos os dados de avaliação e TcPO₂ em uma planilha pré-desenhada.
   2. Verifique as inscrições com os formulários originais de avaliação para garantir a precisão.
   3. Resolva quaisquer discrepâncias revisando as anotações originais da enfermeira ou repetindo avaliações, se necessário.
2. Análise estatística usando SPSS
   1. Abra o SPSS e importe o conjunto de dados.
   2. Diagnóstico de enfermagem codificado e resultados TcPO₂ como variáveis binárias (1 = positivo, 0 = negativo).
   3. Gerar uma tabela de contingência 2×2 para calcular sensibilidade, especificidade, PLR e NLR.
   4. Realize a análise ROC para o diagnóstico de enfermagem:
      1. Selecione Analisar > Curva ROC.
      2. Defina o diagnóstico de enfermagem como variável de teste e TcPO₂ como variável de estado.
      3. Produza AUC com IC 95%.
   5. Repita a análise ROC para cada uma das 12 características definidoras.
   6. Classifique as características por AUC e selecione as três melhores para modelagem combinada.
   7. Crie uma variável diagnóstica combinada definida como positiva se ≥ 2 das três principais características estiverem presentes.
   8. Compare o AUC do modelo combinado com o diagnóstico original de enfermagem usando o teste de DeLong.

6. Aplicação combinada do modelo diagnóstico

1. Avaliação à beira do leito usando as três principais características
   1. Realize apenas as avaliações para: Retorno de cor após a elevação da perna; Edema; Ausência de pulso periférico.
   2. Pontuar cada característica como presente (1) ou ausente (0).
   3. Somar as pontuações.
   4. Classifique como "positivo para déficit de perfusão" se a soma for ≥ 2.
   5. Se soma = 1, proceda à avaliação completa de 12 características para confirmação.
2. Integração no Fluxo de Trabalho de Enfermagem
   1. Incorpore a avaliação combinada nas visitas diárias de enfermagem para pacientes diabéticos no pé.
   2. Documente os achados no prontuário eletrônico usando um modelo estruturado.
   3. Sinalize casos positivos para avaliação vascular adicional e intervenções de enfermagem personalizadas.

Results

A Tabela 1 apresenta as características iniciais dos 89 pacientes hospitalizados com pé diabético incluídos neste estudo. Em termos de distribuição de gênero, havia 46 homens (51,69%) e 43 mulheres (48,31%), indicando uma composição de gênero relativamente equilibrada. A idade média dos pacientes foi de 68,55 ± 5,12 anos, e o índice médio de massa corporal (IMC) foi de 24,64 ± 1,56 kg· (m²)^-1. A duração mediana da doença foi de 9 (8, 11) anos, suger...

Discussion

O pé diabético, como uma das complicações crônicas mais devastadoras do diabetes, representa um desafio severo para os sistemas de saúde globais devido às altas taxas de amputação, recidiva e^{mortalidade 22.} A perfusão insuficiente do tecido periférico, um mecanismo fisiopatológico central subjacente ao desenvolvimento e progressão do pé diabético, resulta dos efeitos combinados da disfunção endotelial vascular, remodelação microcirculatória e aterosclerose induzid...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kit de Teste de Tolerância à Glicose Oral (OGTT) de 75g	Vários (suprimentos hospitalares)	Solução padronizada de OGTT de grau médico	Administrado de acordo com os critérios diagnósticos da OMS para confirmação do diabetes.
Sistema de Medição do Índice Tornozelo-Braquial (ABI)	Hokanson, EUA	MD6 / Sonda Doppler	Ferramenta opcional de avaliação de perfusão mencionada na discussão; não é usado como resultado principal.
Sistema de Monitoramento de Glicose no Sangue	Roche Diagnostics, Suíça	Accu-Chek® Performa	Usado para medições de glicose em jejum e aleatórias no plasma, calibrado regularmente conforme as diretrizes do fabricante.
Ferramenta de Avaliação do Tempo de Reabastecimento Capilar (Temporizador Digital)	Omron, Japão	HS-36T	Usado para medição padronizada do tempo de recarga capilar (>3 segundos).
Escala de Avaliação do Edema (Classificação do Edema por Cavidades)	Padrão autodesenvolvido / Clínico	N/A	Usado para classificar a gravidade do edema (1+ a 4+) durante o exame físico.
Analisador HbA1c	Laboratórios Bio-Rad, EUA	D-100 e comércio; Sistema	Método certificado NGSP com CV < 3% para diagnóstico e monitoramento de diabetes.
Lista de Verificação de Confiabilidade Inter-Avaliadores	Autodesenvolvido	N/A	Usado durante o treinamento para avaliar a consistência entre enfermeiros na avaliação de características definidoras.
Imager de Perfusão Doppler a Laser	Base Aérea Perimética, Suécia	PIM 3	Referenciado na discussão para avaliação microvascular; não usado no estudo atual.
Almofada de Suporte de Elevação de Membros	Espuma de grau médico	Equipamento padrão hospitalar	Usado para teste padronizado de elevação de perna de 1 minuto.
Simulador de Palpação de Pulso Periférico (Treinamento)	Kyoto Kagaku Co., Japão	M55A	Usado durante o treinamento de enfermeiros para consistência na avaliação do pulso.
Software de Análise Estatística	IBM, EUA	Estatísticas SPSS 25.0	Utilizado para análise de curvas ROC, cálculo de AUC, sensibilidade, especificidade e outras métricas de desempenho diagnóstico.
Monitor de Pressão de Oxigênio Transcutâneo (TcPO2)	Radiômetro, Dinamarca	TCM4	Usado para medir a tensão de oxigênio do tecido com eletrodo aquecido ajustado em 43– 44° C, seguindo protocolos estabelecidos para avaliação de perfusão periférica no pé diabético.