Acupuntura como Terapia Adjuvante para Depressão: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise de Ensaios Clínicos Randomizados

Resumo

Este estudo apresenta uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados que avaliam a eficácia e segurança da acupuntura para o transtorno depressivo maior como terapia independente e complementar. O objetivo é informar a tomada de decisões clínicas baseadas em evidências e apoiar a integração da acupuntura em estratégias abrangentes de manejo da depressão.

Resumo

O transtorno depressivo maior é uma das principais causas de incapacidade global. Limitações dos tratamentos farmacológicos, incluindo início tardio, resposta incompleta e efeitos adversos, aumentaram o interesse em abordagens integrativas. Embora a acupuntura seja amplamente utilizada como terapia complementar para a depressão, sua eficácia e segurança permanecem incertas. Esta revisão sistemática e meta-análise avaliaram a eficácia e segurança da acupuntura, isolada ou como complemento aos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), na redução dos sintomas depressivos. Oito bancos de dados em inglês e chinês foram pesquisados desde o início até 30 de junho de 2025 para ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliassem a depressão primária manual ou eletroacupuntura. Os comparadores incluíam acupuntura simulada, lista de espera, psicoterapia ou ISRSs. Dois revisores conduziram de forma independente seleção de estudos, extração de dados e avaliação de risco de viés usando o Cochrane ROB 2.0. Diferenças médias (DMs) agrupadas com intervalos de confiança (ICs) de 95% foram calculadas usando modelos de efeitos aleatórios, e a certeza da evidência foi avaliada usando GRADE. Setenta e seis ECRs envolvendo 5.864 participantes foram incluídos. A acupuntura esteve associada a maiores reduções na gravidade dos sintomas depressivos em comparação com controles não ativos, embora a heterogeneidade tenha sido substancial. Como complemento aos ISRSs, a acupuntura demonstrou melhora adicional de curto prazo às quatro semanas (DM −3,02; IC 95% −3,49 a −2,56; evidência de certeza moderada). A eletroacupuntura mostrou potencial para melhora sintomática mais precoce, embora a certeza das evidências fosse limitada. A acupuntura adjunta também esteve associada a menos eventos adversos relacionados ao tratamento e melhorias modestas na qualidade de vida. A certeza geral das evidências variou de muito baixa a moderada; Portanto, esses achados devem ser interpretados com cautela, e os efeitos reais podem diferir substancialmente das estimativas observadas. A acupuntura, especialmente como complemento à terapia com ISRS, pode oferecer benefícios de curto prazo nos sintomas depressivos e na tolerabilidade, mas não deve ser considerada um substituto do tratamento padrão. Outros ensaios de alta qualidade, rigorosamente projetados, com protocolos padronizados e acompanhamento prolongado são necessários para esclarecer seu papel no cuidado da depressão.

Introdução

A depressão é um transtorno mental complexo e incapacitante, caracterizado por humor persistente baixo, anedonia, comprometimento cognitivo e disfunção psicossocial^{substancial 1}. Apesar dos avanços nas intervenções farmacológicas e psicológicas, os desfechos do tratamento continuam subótimos, com altas taxas de resposta parcial, recaída e cronicidade ^2,3. Representa um grande desafio global de saúde pública, afetando aproximadamente 264 milhões de pessoas em todo o mundo, conforme relatado pelo Estudo Global Burden of Disease, e está entre os principais contribuintes para anos vividos com deficiência e carga de doenças^{não fatais 4}. Além de suas manifestações clínicas, a depressão impõe um peso socioeconômico substancial devido ao aumento da utilização dos serviços de saúde, redução da produtividade no ambiente de trabalho e risco elevado de condições médicas^{comórbidas 5}.

A farmacoterapia, especialmente os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), continua sendo o tratamento de primeira linha mais comumente prescrito para depressão. No entanto, os ISRS apresentam várias limitações clinicamente importantes. O início da terapia costuma ser atrasado, levando várias semanas até que ocorra uma melhora significativa dos sintomas, e aproximadamente um terço dos pacientes não alcança a remissão total. Além disso, a adesão ao tratamento pode ser comprometida por efeitos adversos, incluindo distúrbios gastrointestinais, tontura, ganho de peso, distúrbios do sono e disfunção sexual. Essas limitações destacam a necessidade de estratégias de tratamento adicionais, seguras e eficazes que possam complementar a terapia antidepressiva convencional e melhorar os resultados^{clínicos 6,7}.

A acupuntura tem atraído cada vez mais atenção como uma possível intervenção integrativa para transtornos depressivos. Enraizada na Medicina Tradicional Chinesa, a acupuntura é tradicionalmente conceituada como regulando o fluxo de qi por meio de vias meridianas. De uma perspectiva biomédica contemporânea, evidências acumuladas sugerem que a acupuntura pode influenciar vias neuroquímicas, neuroendócrinas, inflamatórias e autonômicas relevantes para a regulação do humor. Estudos experimentais e clínicos indicam que a acupuntura pode modular neurotransmissores-chave, incluindo serotonina, noradrenalina, dopamina e ácido gama-aminobutírico. Mecanismos adicionais propostos incluem a regulação do eixo hipotálmico–hipófise–adrenal, atenuação dos processos neuroinflamatórios, aumento da neuroplasticidade e modulação das regiões cerebrais envolvidas no processamento emocional, como córtex pré-frontal, amígdala e^{hipocampo 8,9}.

Nas últimas duas décadas, inúmeros ensaios clínicos randomizados (ECRs) avaliaram a acupuntura para depressão, seja como intervenção isolada ou como complemento à terapia antidepressiva. Muitos desses estudos — realizados predominantemente no Leste Asiático, com um número crescente em contextos ocidentais — relataram melhorias na gravidade dos sintomas depressivos, na qualidade de vida e na tolerabilidade do^{tratamento 10}. No entanto, os achados entre os ensaios individuais permanecem inconsistentes, refletindo uma heterogeneidade substancial no desenho do estudo, tamanho da amostra, técnicas de acupuntura, duração do tratamento, intervenções comparativas e medidas^{de desfecho 11}. Limitações metodológicas, incluindo o relato inadequado dos procedimentos de randomização e cegueira, complicam ainda mais a interpretação das evidências^{disponíveis 12}.

Diversas revisões sistemáticas e meta-análises tentaram sintetizar evidências sobre acupuntura para depressão; No entanto, muitos foram limitados por cobertura restrita de banco de dados, critérios de inclusão restritos ou diferenciação insuficiente entre modalidades de acupuntura e tratamentos^comparadores 12,13,14,15,16. Em particular, revisões anteriores frequentemente agrupavam comparadores farmacológicos heterogêneos, o que pode obscurecer o papel integrativo específico da acupuntura quando usada junto com^{ISRSs 13,16}. Além disso, poucas análises anteriores avaliaram sistematicamente os efeitos do tratamento dependentes do tempo ou avaliaram a certeza das evidências usando estruturas contemporâneas, como o Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE^)12,15.

Para abordar essas limitações, a presente revisão sistemática e meta-análise teve como objetivo avaliar de forma abrangente a eficácia e a segurança da acupuntura manual e eletroacupuntura para depressão primária com base em ECRs. Especificamente, este estudo buscou: (1) avaliar a eficácia da acupuntura em comparação com acupuntura simulada, controles em lista de espera, psicoterapia e ISRS; (2) determinar se a acupuntura oferece benefício adicional quando usada como complemento à terapia com ISRS; (3) avaliar a segurança e tolerabilidade da acupuntura em relação à farmacoterapia; e (4) avaliar a certeza das evidências usando a ferramenta padronizada de avaliação de risco de viés Cochrane Risk of Bias versão 2.0 (ROB 2.0) e a estrutura GRADE. Ao sintetizar dados de 76 ECRs envolvendo 5.864 participantes, esta revisão oferece uma avaliação atualizada e integrativa do papel potencial da acupuntura no manejo da depressão e destaca prioridades-chave para pesquisas^futuras 16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26 ^,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44 ^,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62 ^,63.64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78 ^,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91.

Protocolo

Não foi necessária aprovação ética para este estudo porque se trata de uma revisão sistemática e meta-análise baseadas exclusivamente em estudos previamente publicados e não envolveram participação direta de sujeitos humanos, coleta de novos dados ou acesso a informações identificáveis do paciente.

Desenho do estudo
Esta revisão sistemática e meta-análise foram conduzidas e reportadas de acordo com as diretrizes PRISMA (Supplementary File 1) de 2020 (Supplementary File 1). O protocolo de revisão foi registrado prospectivamente no banco de dados PROSPERO (número de registro: CRD42024526811).

Busca bibliográfica
Foi realizada uma busca abrangente na literatura PubMed, MEDLINE, Embase, Registro Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL), Infraestrutura Nacional de Conhecimento da China (CNKI), Banco de Dados Wanfang, Banco de Dados de Literatura Biomédica da China (CBM) e Banco de Dados de Texto Completo de Periódicos Chineses VIP (VIP). Todos os bancos de dados foram pesquisados desde o início até 30 de junho de 2025. A estratégia detalhada de busca é fornecida no Arquivo Suplementar 2.

Critérios de inclusão
Os estudos foram incluídos se atendessem aos seguintes critérios:

1. População: Participantes diagnosticados com depressão primária de acordo com os critérios do CID-10, CCMD-3, DSM-IV ou DSM-5. Estudos incluindo populações psiquiátricas mistas só foram elegíveis quando os dados de desfecho para participantes com depressão primária puderam ser extraídos separadamente. Estudos nos quais dados específicos para depressão não puderam ser isolados foram excluídos.
2. Desenho do estudo: ECRs. Foram incluídos apenas estudos explicitamente descritos como randomizados ou que empregam métodos de alocação aleatória reconhecidos (por exemplo, tabelas de números aleatórios ou sequências de randomização geradas por computador). Estudos quase randomizados que utilizavam métodos de alocação como alternância, data de nascimento, número do registro hospitalar ou outros procedimentos não aleatórios foram excluídos.
3. Intervenções e comparadores: O grupo de intervenção recebeu acupuntura isolada ou combinada com ISRS. Os grupos controle incluíam acupuntura simulada, lista de espera, psicoterapia ou ISRSs. Acupuntura manual foi definida como inserção de agulha com estimulação manual apenas. A eletroacupuntura foi definida como acupuntura administrada com estimulação elétrica por meio de agulhas inseridas. A acupuntura simulada incluía dispositivos simulados não penetrantes, agulhamento superficial ou agulhamento em pontos não relacionados à acupuntura. A psicoterapia incluiu intervenções psicológicas estruturadas, como terapia cognitivo-comportamental ou aconselhamento. O tratamento com ISRS incluiu qualquer inibidor seletivo da recaptação de serotonina administrado conforme a prática clínica padrão.
4. Desfechos: Os desfechos primários incluíram a Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), a Self-Rating Depression Scale (SDS) e as pontuações WHOQOL-BREF. Os efeitos adversos foram avaliados usando a Escala de Avaliação de Efeitos Colaterais para Antidepressivos (SERS). Todos os pontos de tempo de avaliação reportados foram extraídos. Para meta-análise, os desfechos foram agrupados em intervalos pré-definidos (0–3 semanas, 4 semanas, 6 semanas e 8–12 semanas) para facilitar a comparação entre estudos.

Critérios de exclusão
Os estudos foram excluídos se atendessem a algum dos seguintes critérios:

1. Dados incompletos ou indisponíveis para análise quantitativa: Estudos com dados incompletos ou indisponíveis necessários para síntese quantitativa foram excluídos. Estudos com dados parcialmente ausentes de desfechos foram incluídos quando havia informações quantitativas suficientes disponíveis para calcular estimativas de efeito. Quando os dados necessários não puderam ser obtidos do relatório publicado, o estudo foi excluído da meta-análise.
2. Publicações duplicadas.
3. Desenho de estudo claramente inadequado ou falhas metodológicas graves: Estudos com desenhos de estudo claramente inadequados ou falhas metodológicas graves foram excluídos. As principais falhas metodológicas incluíram alocação não aleatória, ausência de grupo controle, desequilíbrio sério na linha de base entre os grupos de estudo, deficiências substanciais no relato de resultados, incapacidade de verificar dados primários de resultados ou informações insuficientes necessárias para análise quantitativa.
4. Dados de desfecho primário ausentes ou incompletos.

Seleção de estudos
Todos os registros recuperados foram importados para o EndNote X9 para deduplicação e triagem. Dois revisores (JG e NW) fizeram uma triagem independente dos títulos e resumos, seguidos por uma avaliação em texto completo de acordo com os critérios de elegibilidade pré-definidos. As discrepâncias eram resolvidas por meio de discussão, com arbitragem por revisor adicional (PL) quando necessário. Ensaios com métodos de alocação pouco claros ou não aleatórios foram excluídos para garantir rigor metodológico. A busca bibliográfica e o processo de seleção de estudos são mostrados na Figura 1.

Figura 1. Processo de seleção de estudos e identificação de estudos elegíveis. Diagrama de fluxo PRISMA 2020 ilustrando o processo de seleção de estudos para revisão sistemática e meta-análise. Os registros foram identificados por meio de buscas em oito bancos de dados eletrônicos, triados após a remoção de duplicados, avaliados quanto à elegibilidade por meio de revisão em texto completo e incluídos de acordo com critérios pré-definidos de inclusão e exclusão. Um total de 76 ensaios clínicos randomizados envolvendo 5.864 participantes foram incluídos na síntese qualitativa e na meta-análise quantitativa. Abreviações: CBM, Banco de Dados de Literatura Biomédica da China; CNKI, Infraestrutura Nacional do Conhecimento da China; PRISMA, itens preferenciais de relatórios para revisões sistemáticas e meta-análises. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Extração de dados
Dois revisores (JG e NW) extraíram os dados de forma independente usando um formulário padronizado de extração de dados (Arquivo Suplementar 3). As informações extraídas incluíram características do estudo (primeiro autor, ano de publicação, tamanho da amostra e método de randomização), características dos participantes (idade e critérios diagnósticos), detalhes da intervenção, medidas de desfecho e pontos de tempo da avaliação de desfechos. As características dos estudos incluídos são resumidas na Tabela Suplementar 1. Quaisquer discrepâncias eram resolvidas por meio de discussão, com arbitragem por um terceiro revisor (PL) quando necessário.

Avaliação do risco de viés nos estudos incluídos
O risco de viés dos ECRs incluídos foi avaliado usando a Ferramenta Cochrane de Risco de Viés versão 2.0 (ROB 2.0). Esta ferramenta avalia o viés em diversos domínios, incluindo o processo de randomização, desvios das intervenções pretendidas, dados de desfechos ausentes, medição de resultados e seleção dos resultados relatados. Cada estudo foi avaliado como tendo baixo risco, algumas preocupações ou alto risco de viés. Dois revisores (JG e NW) realizaram as avaliações de forma independente, e os desacordos foram resolvidos por meio de discussão ou consulta com um terceiro revisor (PL).

Análise estatística
Análises estatísticas foram realizadas usando a versão 5.4 do RevMan. Para desfechos contínuos, foram calculadas diferenças médias (DMs) com intervalos de confiança (ICs) correspondentes de 95%.

A heterogeneidade estatística foi avaliada usando o teste Qui-quadrado (χ²) e a estatística I² . A heterogeneidade foi interpretada como baixa (I² < 50%), moderada (50%–75%) ou substancial (>75%). Meta-análises de efeitos aleatórios foram realizadas usando o modelo de efeitos aleatórios de DerSimonian–Laird.

Quando uma heterogeneidade substancial (I² > 50%) foi identificada, análises de subgrupos foram realizadas para explorar possíveis fontes de heterogeneidade, incluindo o tipo de escala de avaliação da depressão (HAMD-17, HAMD-24, HAMD-NS), tipo de intervenção de acupuntura (manual versus eletroacupuntura) e duração do tratamento e pontos de tempo de acompanhamento. Categorias pré-definidas de duração do tratamento foram 0–3 semanas, 4 semanas, 6 semanas e 8–12 semanas. As análises de acompanhamento foram realizadas de acordo com o intervalo de avaliação relatado mais próximo. Os resultados resumidos das análises primária, subgrupal e de sensibilidade são apresentados na Tabela Suplementar 2.

Análises de sensibilidade foram realizadas aplicando modelos estatísticos alternativos (efeitos fixos versus efeitos aleatórios) e medidas de efeito (diferença média versus diferença média padronizada) para avaliar a robustez das estimativas agrupadas.

Se a heterogeneidade não pudesse ser adequadamente explicada, os resultados eram interpretados com cautela e a certeza das evidências era rebaixada de acordo. O viés de publicação foi avaliado usando gráficos de funil quando pelo menos 10 estudos estavam disponíveis.

Certeza da evidência
A certeza da evidência para cada resultado foi avaliada usando o arcabouço GRADE. As evidências de ensaios clínicos randomizados foram inicialmente avaliadas como de alta certeza e, posteriormente, rebaixadas com base em cinco domínios: risco de viés, inconsistência, indireta, imprecisão e viés de publicação. A certeza geral das evidências foi classificada como alta, moderada, baixa ou muito baixa. As avaliações de certeza da evidência para todos os principais desfechos estão resumidas na Tabela 1.

Tabela 1: Resumo dos achados e avaliação de certeza do GRADE para intervenções de acupuntura e eletroacupuntura em pacientes com depressão primária. Estimativas de efeito combinado de ensaios clínicos randomizados que compararam acupuntura, eletroacupuntura e suas combinações com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) contra psicoterapia, controle em lista de espera, acupuntura simulada ou tratamento apenas com ISRS. Os desfechos incluem escores da Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) em diferentes durações de tratamento, escores da Self-Rating Depression Scale (SDS) e efeitos adversos avaliados usando a Side Effect Rating Scale for Antidepressants (SERS). Para cada resultado, a tabela apresenta a avaliação do risco de viés, inconsistência, indireta, imprecisão e viés de publicação de acordo com o framework Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), juntamente com o número de participantes e estudos, estimativas de efeito combinado expressas como diferenças médias (DMs) com intervalos de confiança (ICs) de 95% e a certeza geral das evidências. As classificações de certeza são categorizadas como altas (⊕⊕⊕⊕), moderadas (⊕⊕⊕◯), baixas (⊕⊕◯◯) ou muito baixas (⊕◯◯◯◯). Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

A interpretação dos resultados foi explicitamente guiada pelas avaliações GRADE, com os achados apoiados por evidências de baixa ou muito baixa certeza interpretadas com cautela e descritas usando linguagem não causal e consciente da incerteza.

Resultados

Resultados da busca
Um total de 20.229 registros foram identificados por meio de buscas eletrônicas em bancos de dados. Após a remoção de 9.567 registros duplicados usando o EndNote, 10.662 registros permaneceram para triagem. Nenhum estudo duplicado foi identificado após a triagem em texto completo. Após a triagem de títulos e resumos, 10.572 registros foram excluídos com base nos critérios pré-definidos de inclusão e exclusão. Os textos completos de 90 artigos poten...

Discussão

A partir de 10.572 registros triados, esta revisão sistemática e meta-análise identificaram 76 ensaios clínicos randomizados envolvendo 5.864 participantes com depressão primária. Nos estudos incluídos, a gravidade dos sintomas depressivos foi avaliada principalmente por meio de escalas validadas, incluindo HAMD, SDS e WHOQOL-BREF. Os achados sugerem que a acupuntura pode estar associada à redução da gravidade dos sintomas depressivos, especialmente quando usada como complemento à terapi...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Cochrane Risk of Bias Tool Version 2.0 (ROB 2.0)	Cochrane Collaboration	RRID:SCR_018214	Usado para avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados incluídos.
EndNote X9 (software de gerenciamento de referências)	Clarivate Analytics	RRID:SCR_014001	Usado para gerenciamento de referências, desduplicação e triagem de estudos.
GRADEpro Guideline Development Tool (GRADEpro GDT)	McMaster University / Evidence Prime	RRID:SCR_018239	Usado para gerar avaliações de certeza da evidência GRADE e tabelas de resumo de resultados.
PRISMA 2020 Checklist	N/A	N/A	Diretriz de relatório usada para condução e relato da revisão sistemática e meta-análise.
PROSPERO database	Centre for Reviews and Dissemination, University of York	N/A	Registro prospectivo internacional de revisões sistemáticas (Número de Registro CRD42024526811).
Review Manager (RevMan) Version 5.4	Cochrane Collaboration	RRID:SCR_003581	Usado para análises estatísticas e meta-análise.
Standardized data extraction form	Author-developed	N/A	Usado para extração de características do estudo, detalhes da intervenção, informações do comparator, medidas de resultado e dados de eventos adversos. O formulário é fornecido no Arquivo Suplementar 3.