Manejo Seletivo Não Operatório Após Lesões por Tiro Abdomal e Explosão em Modelo Suíno

Resumo

Este trabalho descreve o estabelecimento de modelos suínos para lesões abdominais por bala e explosão, fornece os resultados do manejo seletivo não operatório (SNOM) e laparotomia imediata em porcos feridos, e enfatiza a necessidade de observação cuidadosa e critérios pré-definidos para conversão para cirurgia.

Resumo

O papel do manejo seletivo não operatório (SNOM) após lesões por tiro e explosão tem sido cada vez mais reconhecido, mas não explorado em modelos animais. No total, 24 porcos machos foram preparados, dos quais 12 foram usados para criar um modelo de ferimento por arma de fogo e os 12 restantes um modelo de ferimento por explosão. Os animais de cada modelo de lesão foram divididos aleatoriamente em grupos de cirurgia imediata e SNOM, usando uma sequência aleatória gerada por computador. A lesão por arma de fogo foi causada ao disparar uma bola de aço de 7 mm, 1,45 g, no abdômen superior direito, a partir de 10 cm abaixo de 170 bar. A lesão por explosão foi causada ao expor o abdômen superior direito a uma onda de choque de alta pressão de 6 cm abaixo de 170–190 bar. No grupo SNOM, a avaliação focada com ecografia para trauma (FAST) foi realizada imediatamente após a modelagem e repetida quando se suspeitava de instabilidade hemodinâmica ou deterioração clínica. A conversão para cirurgia foi desencadeada por ecogenicidade heterogênea persistente ou fluido hipoecoico no FAST, instabilidade hemodinâmica ou deterioração clínica progressiva. O resultado principal foi o resultado SNOM de 7 dias. Falha do SNOM foi definida como conversão para cirurgia ou morte. Após a modelagem de ferimentos por arma de fogo, a taxa de sobrevivência em 7 dias foi de 91,67% (12/11). No grupo cirúrgico imediato, 2 suínos passaram por laparotomia terapêutica e 4 passaram por laparotomia negativa. No grupo SNOM, 1 porco passou por conversão para cirurgia, 1 morreu de choque hemorrágico no primeiro dia após a modelagem, e 4 completaram o SNOM com sucesso. Após a modelagem das lesões por explosão, a taxa de sobrevivência em 7 dias foi de 100% (12/12). No grupo cirúrgico imediato, 3 porcos passaram por laparotomia terapêutica e 3 passaram por laparotomia negativa. No grupo SNOM, 2 porcos passaram por conversão para cirurgia e 4 completaram SNOM com sucesso. Este trabalho descreve o estabelecimento de modelos preliminares de suínos lesionados, apresenta resultados representativos das estratégias SNOM e laparotomia imediata, e ressalta a necessidade de monitoramento próximo ao utilizar a estratégia SNOM.

Introdução

Durante a Primeira Guerra Mundial, a laparotomia obrigatória era considerada o tratamento padrão para lesões abdominais penetrantes a fim de reduzir a^{mortalidade 1}. Em 1974, Nance et al. relataram pela primeira vez as vantagens do manejo seletivo não operatório (SNOM) em relação à cirurgia de rotina para lesões abdominais^{penetrantes 2}. Desde então, a estratégia SNOM tem sido cada vez mais reconhecida, pois pode reduzir os custos de internação e hospitalização, além de evitar o risco de complicações associadas à laparotomia não^{terapêutica 3,4,5}. Foi relatado que a SNOM pode evitar efetivamente entre 25 e 47% das laparotomias não^{terapêuticas 6}. No entanto, sua aplicabilidade clínica em lesões por tiros abdominais e explosões permanece menos claramente^{definida 7,8}. Alguns cirurgiões ainda preferem a laparotomia exploratória como estratégia inicial de tratamento, mesmo em pacientes que atendem aos critérios para manejo não^{operatório 9}. Entre pacientes adultos com ferimentos de bala abdominais, 73,00% passam por laparotomia, dos quais 10% são considerados^{desnecessários 10}. A incidência de complicações após laparotomia negativa pode chegar a 20,00–40,00^%.

Até agora, estudos existentes sobre a aplicação do SNOM em pacientes com ferimentos por bala abdominais e lesões por explosão têm focado nos cenários^clínicos 8,12,13,14,15. Até onde sabemos, pouquíssimos estudos em animais sobre SNOM estão disponíveis. Em modelos animais, condições experimentais podem ser controladas e ajustadas; Em contraste, em cenários clínicos, estão presentes inúmeros e complexos fatores de confusão. Além disso, em modelos animais, medições seriadas repetidas são permitidas em um período relativamente curto, fornecendo assim dados essenciais para avaliar novas estratégias de manejo clínico; No entanto, a complexidade multissistêmica do trauma de combate humano não pode ser totalmente replicada. Comparados a modelos animais pequenos ou estudos clínicos observacionais, modelos suínos permitem avaliação abdominal com ecografia para trauma (FAST), laparotomia e coleta de sangue serial sob condições experimentais controladas. Este estudo tem como objetivo estabelecer modelos suínos de lesões por bala abdominal e explosão e comparar seus desfechos após SNOM e cirurgia imediata.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Subcomitê de Ética Animal do General Hospital of Northern Theater Command (Número de Aprovação Ética: 2024–23) e realizado de acordo com as diretrizes ARRIVE (Animais em Pesquisa: Relatando Experimentos In Vivo⁾¹⁶. Todos os porcos eram fornecidos e mantidos pelo Centro de Animais de Laboratório do Hospital Geral do Comando do Teatro do Norte.

1. Agrupamento

1. Use 24 porcos machos de Landrace com 4 meses de idade, com peso corporal médio de 27,7 kg e faixa de 25–30 kg.
2. Aloje cada porco individualmente em uma gaiola padrão por pelo menos 48 horas antes do experimento.
3. Atribuir aleatoriamente 24 porcos ao grupo modelo de lesão por arma de fogo (n = 12) ou ao grupo do modelo de lesão por explosão (n = 12) usando uma sequência aleatória gerada por computador.
4. Além disso, atribuir aleatoriamente os porcos de cada grupo do modelo de lesão ao grupo de cirurgia imediata (n = 6) ou ao grupo de manejo seletivo não operatório (SNOM) (n = 6) usando o mesmo método de randomização (Figura 1).
5. Defina os resultados cirúrgicos e SNOM da seguinte forma: cirurgia imediata refere-se à laparotomia planejada realizada imediatamente após a modelagem da lesão; Laparotomia terapêutica refere-se à laparotomia que requer intervenção cirúrgica ativa para hemorragia em andamento ou lesão visceral tratável cirurgicamente; Laparotomia negativa refere-se à laparotomia sem sangramento ativo ou lesão abdominal tratável cirurgicamente; conversão para cirurgia refere-se à laparotomia realizada após a SNOM inicial; Falha no SNOM refere-se à conversão para cirurgia ou morte durante o período de observação de 7 dias; e SNOM bem-sucedido refere-se à conclusão do período de observação de 7 dias sem conversão para cirurgia ou morte.

2. Anestesia e preparação antes da modelagem

1. Fixe cada porco por pelo menos 12 horas antes da modelagem de lesão e permita livre acesso à água.
2. Induza anestesia geral pela veia auricular usando propofol a 1% em uma dose de 0,8 mL/kg. Administre mais 2–4 mL de propofol quando necessário para obter anestesia adequada.
3. Mantenha a anestesia durante todo o experimento por infusão contínua de propofol em uma dose de 1,2 mg/kg/h.
4. Confirme anestesia adequada pela ausência de reflexo corneano, pupilas dilatadas com reflexo luminoso diminuído e relaxamento natural dos membros.
5. Coloque cada porco na posição deitada após a anestesia adequada.
6. Intube cada porco com um tubo endotraqueal 7,5F sob laringoscopia para manter a permeabilidade das vias aéreas.
7. Mantenha a respiração espontânea quando os sinais vitais permanecem estáveis e proporcione ventilação por pressão positiva em casos de apneia, dificuldade respiratória ou dessaturação de oxigênio.
8. Confirme sinais vitais estáveis por 10 minutos antes da modelagem da lesão.
9. Não realize carga profilática de fluido antes da modelagem da lesão. Durante o período perioperatório, administrar soro normal morno apenas como fluido de manutenção ou resgate quando clinicamente necessário. Hipotensão persistente ou deterioração clínica progressiva é usada como indicação para exploração cirúrgica imediata ou conversão para cirurgia, em vez de ressuscitação conservadora prolongada.
10. Não administre produtos sanguíneos durante o experimento. Quando a hemorragia for identificada, obtém controle por hemostasia cirúrgica em animais designados para cirurgia imediata ou convertidos para cirurgia, em vez de ressuscitação baseada em transfusão.

3. Estabelecimento de modelos

1. Coloque cada porco anestesiado na posição lateral direita do decúbio.
2. Transfira o porco para a plataforma multifuncional de modelagem de trauma animal da instituição (Figura 2).
3. Identifique o local alvo no quadrante superior direito, imediatamente abaixo da margem costal direita.
4. Marque o ponto alvo aproximadamente 27 cm acima da sínfise púbica (intervalo: 25–30 cm) e 2 cm lateral à linha média.
5. Estabeleça o modelo de lesão por arma de fogo disparando verticalmente uma pequena bola de aço, com 7 mm de diâmetro e peso de 1,45 g, no ponto abdominal marcado a uma distância de 10 cm, usando uma pressão de 170 bar.
6. Estabeleça o modelo de lesão por explosão direcionando uma onda de choque de alta pressão no ponto abdominal marcado a uma distância de 6 cm, usando uma pressão de 170–190 bar.
7. Opere a plataforma de modelagem de traumas usando o sistema de controle remoto.
8. Mantenha todos os pesquisadores em uma área de observação separada e protegida durante o estabelecimento do modelo para evitar exposição sob alta pressão e traumas acústicos.
   NOTA: Permita que a profundidade de penetração seja determinada pela pressão padronizada e pela resistência individual do tecido. Defina falha do modelo como mortalidade imediata no impacto.

4. Gestão do grupo cirúrgico imediato

1. Transfira cada porco do grupo cirúrgico imediato para a sala de cirurgia imediatamente após a modelagem da lesão.
2. Coloque o porco em posição supina.
3. Prepare a área abdominal com iodóforo e cubra o campo cirúrgico de forma estéril.
4. Faça uma incisão horizontal de aproximadamente 10–15 cm de comprimento próxima ao local da ferida para entrar na cavidade abdominal.
5. Use um retrator de metal para abrir adequadamente a parede abdominal e expor os órgãos e estruturas intra-abdominais.
6. Evacue o hemoperitônio usando um dispositivo de sucção quando o sangue intraperitoneal for observado.
7. Estime a perda total de sangue combinando o volume sanguíneo succionado com o aumento de peso das esponjas cirúrgicas encharcadas de sangue.
8. Examine a cavidade abdominal sistematicamente após a evacuação do sangue intraperitoneal, com atenção especial ao fígado e a outros órgãos lesionados.
9. Determine o manejo cirúrgico subsequente de acordo com os achados intraoperatórios.
10. Use coagulação eletrocirúrgica a aproximadamente 40 W para controlar hemorragias persistentes na lesão hepática.
11. Realize resseção parcial do fígado quando a coagulação eletrocirúrgica não consegue controlar o sangramento ou o tecido hepático estiver severamente devitalizado.
12. Evite intervenções cirúrgicas adicionais quando não for identificada hemorragia ativa ou lesão visceral tratável cirurgicamente durante a exploração.
13. Feche a incisão abdominal em camadas usando pontos de calibre 0.

5. Gestão do grupo SNOM

1. Faça FAST logo após a criação do modelo.
2. Meça e registre sinais vitais pós-modelagem, incluindo temperatura corporal, pressão arterial e saturação de oxigênio.
3. Monitore continuamente os sinais vitais nas primeiras 2 horas após a modelagem da lesão. Registre sinais vitais a cada 4 horas após as primeiras 2 horas de monitoramento contínuo.
4. Realize a varredura FAST inicial imediatamente após a modelagem da lesão usando um sistema portátil de diagnóstico Doppler colorido equipado com uma sonda de matriz convexa com faixa de frequência de 1–7 MHz e frequência central de 3,2 MHz.
5. Realize exames FAST repetidos quando houver suspeita de deterioração clínica ou instabilidade hemodinâmica.
6. Atribua exames FAST a um ultrassonista experiente que esteja cego para os parâmetros fisiológicos iniciais dos animais.
7. Realize exames FAST de acordo com o protocolo padrão de ultrassom de trauma.
8. Permitir que um cirurgião de trauma sênior tome a decisão final sobre a conversão de SNOM para intervenção cirúrgica de acordo com os limiares sonográficos ou hemodinâmicos pré-definidos.
9. Transferir o porco para a sala de cirurgia para intervenção cirúrgica quando o FAST revelar ecogenicidade heterogênea persistente no parênquima hepático, expansão progressiva do líquido livre intraperitoneal ou aumento do hematoma hepático.
10. Transferir o porco para a sala de cirurgia para intervenção cirúrgica quando ocorrer instabilidade hemodinâmica, definida como pressão arterial sistólica <90 mmHg.
11. Continue o manejo conservador quando os sinais vitais permanecerem estáveis e o FAST não apresentar achados anormais.

6. Coleta de sangue

1. Colete aproximadamente 2 mL de sangue por coleta da veia marginal do ouvido e da artéria carótida antes da modelagem (linha basal), 24 horas, 3 dias, 5 dias e 7 dias após a modelagem.
2. Colete amostras de sangue em tubos apropriados de acordo com os requisitos de cada exame laboratorial.
3. Processe todas as amostras de sangue em até 30 minutos após a coleta.
4. Separe o soro por centrifugação a 3.000 rpm por 5 minutos.
5. Armazene amostras de soro a -80 °C até análise adicional.
6. Exclua amostras ausentes causadas por mortalidade precoce ou falha técnica em seus respectivos momentos.
7. Realize a análise de gases arteriais usando um analisador de gases sanguíneos. Analise contas hemológicas completas usando um analisador hematológico. Meça os níveis de tempo de protrombina (PT) e fibrinogênio (FIB) usando um analisador de coagulação. Analise os níveis de proteína C-reativa (CRP), bilirrubina total (TBIL), bilirrubina indireta (IBIL), aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) usando um analisador bioquímico automatizado.
8. Quantifique os níveis séricos do fator de necrose tumoral-α (TNF-α), interleucina-6 (IL-6) e interleucina-10 (IL-10) utilizando kits específicos de ensaio imunossortivo ligado a enzimas suínas (ELISA).
9. Padrões de ensaio e amostras em duplicado. Use os valores médios de densidade óptica de poços duplicados para gerar curvas padrão e calcular concentrações de fatores inflamatórios.

7. Gestão após a modelagem

1. Aloje cada porco individualmente em uma gaiola separada após a modelagem de lesões. Administrar 0,75 g de cefuroxima sódica por injeção intramuscular uma vez ao dia durante os primeiros 5 dias após a modelagem para prevenir infecção.
2. Fornecer analgesia pós-operatória sob supervisão de pessoal treinado. Avalie comportamentos relacionados à dor, incluindo redução da atividade, postura anormal e diminuição da ingestão de alimentos, pelo menos três vezes ao dia. Administre analgesia de resgate quando comportamentos relacionados à dor forem observados.
3. Desinfete a ferida cirúrgica com tintura de iodo três vezes ao dia. Forneça comida e água três vezes ao dia.
4. Monitore continuamente a condição física e o estado mental de cada porco durante o período de observação de 7 dias.
5. No sétimo dia após a modelagem, eutanasie cada porco sobrevivente por overdose intravenosa de 1% de propofol.
6. Faça uma incisão abdominal na linha média para expor totalmente a cavidade abdominal. Realize uma necropsia completa para confirmar a gravidade e a distribuição das lesões abdominais.
7. Avalie a gravidade da lesão usando a revisão de 2015 da Escala de Lesão Abreviada (AIS⁾¹⁷.
8. Designe dois cirurgiões experientes, que estejam cegos para as atribuições experimentais em grupo e os resultados clínicos, para realizarem independentemente a pontuação AIS e resolver quaisquer discrepâncias por meio de discussão até que se alcance um consenso.

8. Análise estatística

1. Apresente variáveis contínuas como medianas com intervalos interquartis (IQR).
2. Apresente variáveis categóricas como frequências e percentagens.
3. Compare variáveis contínuas usando o teste Mann-Whitney U.
4. Compare variáveis categóricas usando o teste exato de Fisher.
5. Realize todas as análises estatísticas usando software estatístico.
6. Use um valor P de <0,05 para indicar significância estatística.
7. Exclua animais com mortalidade precoce das avaliações fisiológicas e bioquímicas seriadas subsequentes e da avaliação final do AIS.

Resultados

Em todos os 24 porcos, os sinais vitais permaneceram estáveis em 1–2 horas após a modelagem.

Modelo de ferimento por arma de fogo

No grupo cirúrgico imediato, todos os 6 porcos apresentaram lesões penetrantes (Tabela 1). A exploração cirúrgica revelou que 1 porco (16,67%) teve penetração peritoneal sem lesão de órgão, 1 (16,67%) lesão de penetração hepática e 4 (66,67%) lacerações hepáticas (

Discussão

De acordo com a trajetória balística, lesões por bala podem ser classificadas como ferimentos penetrantes e de tubo cego. As lesões causadas por explosão são geralmente classificadas em quatro tipos: 1) danos causados exclusivamente pela onda explosiva; 2) danos causados principalmente por detritos do dispositivo explosivo ou do ambiente ao redor; 3) danos resultantes do deslocamento da vítima ou de estruturas ambientais; e 4) queimaduras, envenenamento e contaminação radioativa

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Pipeta ajustável de canal único, 20–200 µL	Thermo Labsystems	4642080
AU5800 Series Analisadores de Química Clínica	Beckman Coulter	B23279
Analisador de Coagulação Sanguínea Automatizado CS-5100	Sysmex	BY990757
Auto Hematologia Analyzer BC-6800Plus	Mindray	BC-6800Plus
Cefuroxima Sódica para Injeção, 0,75 g/frasco	Guangzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical Co., Ltd.	NMPA aprovação No. H10940187
Sutura de seda trançada revestida	Covidien Healthcare International Trading (Shanghai) Co., Ltd.	N/A
Dispensador contínuo	TOMOS Life Science Group	1008004
Sonda de matriz convexa	SonoScape Medical Corp	Modelo 3C-A
Leitor de microplacas Denley Dragon Wellscan MK-3	Thermo Labsystems	Wellscan MK-3
Incubadora eletrostática com água e display digital	Shanghai Yuejin Medical Instrument Factory	PYX-DHS
Forno de secagem por explosão eletrostático	Shanghai Jinghong Experimental Equipment Co. Ltd.	DHG-9023A
Tubo Endotraqueal, Tamanho 7,5 mm	Teleflex	5-10114
GEM Premier 3500 Analisador de Gás Sanguíneo	Werfen	26000000
Centrífuga de mesa de alta velocidade	Shanghai Anting Scientific Instrument Factory	TGL-168
Tubo de coleta de sangue a vácuo com EDTA-K2	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
Plataforma multifuncional de modelagem de trauma animal	Chongqing Zhishangyun Technology Co., Ltd.	23X-FH
Kit ELISA para IL-10 Suína	Aimeng Youning	LV70245
Kit ELISA para IL-6 Suína	Aimeng Youning	LV70293
Kit ELISA para TNF-α Suína	Aimeng Youning	LV70500
Sistema de diagnóstico por ultrassom Doppler colorido portátil	SonoScape Medical Corp	Modelo E3
Seringa de coleta de sangue arterial heparinizada predefinida	BD	364390
Propofol 1% (10 mg/mL)	Fresenius Kabi	N/A
Monitor Multi-parâmetro Veterinário RM800	RWD Life Science Co., Ltd.	RM800
Cateto IV fechado de segurança	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
Tubo separador de soro (SST), ativador de coagulação + gel	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
Injeção de Cloreto de Sódio 0,9%, 500 mL	Anhui BBCA Pharmaceutical Co., Ltd.	NMPA aprovação No. H34021876
SPSS	IBM Corp, Armonk, New York, USA	26
Seringa descartável estéril, 10 mL	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
Seringa descartável estéril, 5 mL	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
Pinça cirúrgica estéril (reta e curvada)
Folha de embalagem para esterilização (tecido não tecido)	MPACK	A082700
Tubo de coleta de sangue a vácuo, citrato de sódio	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
Misturador Vortex	Shanghai Qingpu Huxi Instrument Factory	XW-80A
Lava-louças de microplacas Wellwash 4 MK 2	Thermo Labsystems	N/A