Aplicação e Validação Interna do Escore de Glasgow-Blatchford Modificado para a Triagem Precoce de Hemorragia Digestiva Alta Aguda

Resumo

Este estudo de coorte retrospectivo avalia o escore modificado de Glasgow-Blatchford para triagem precoce objetiva de sangramento agudo do trato gastrointestinal superior, com foco na classificação de baixo risco, casos falso-negativos e segurança clínica.

Resumo

O sangramento gastrointestinal superior agudo exige estratificação precoce de risco para identificar pacientes que podem necessitar de intervenção urgente, ao mesmo tempo em que se evita hospitalização desnecessária em casos de baixo risco. Este estudo de coorte retrospectivo, realizado em centro único, avaliou o escore modificado de Glasgow-Blatchford como ferramenta objetiva de triagem, em comparação com o escore original de Glasgow-Blatchford. Foram incluídos 366 pacientes consecutivos com sangramento gastrointestinal superior agudo. A apresentação clínica, os sinais vitais iniciais e os primeiros resultados laboratoriais obtidos na admissão foram utilizados para calcular ambos os escores. O desfecho primário de alto risco foi um composto de transfusão sanguínea durante a internação, endoscopia terapêutica, cirurgia ou morte. Utilizando um limiar pré-definido de baixo risco de ≤1, o desempenho diagnóstico foi avaliado globalmente e nos subgrupos de causas varicosas e não varicosas. No geral, 151 dos 366 pacientes (41,26%) apresentaram o desfecho composto de alto risco, e 18 pacientes (4,92%) faleceram durante a hospitalização. No limiar pré-definido, o escore modificado mostrou maior sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e concordância do que o escore original, com os maiores ganhos observados na especificidade (45,58% versus 40,00%) e no valor preditivo negativo (98,00% versus 94,51%). O escore modificado classificou nove pacientes adicionais como de baixo risco e reduziu os casos de classificação incorreta como de baixo risco (falsos negativos) de cinco para dois. A especificidade também foi maior em ambos os subgrupos de etiologia do sangramento. A discriminação da mortalidade foi mais favorável para o escore modificado, embora esse achado deva ser interpretado com cautela, pois ocorreram apenas 18 óbitos. Esses achados sugerem que o escore modificado de Glasgow-Blatchford pode auxiliar uma abordagem objetiva mais padronizada na triagem inicial, mas os casos residuais de falso negativo indicam que ele deve ser usado como complemento à avaliação clínica, e não como ferramenta isolada para alta hospitalar.

Introdução

O sangramento gastrointestinal superior agudo refere-se à hemorragia proveniente da região proximal ao ligamento de Treitz e que envolve o esôfago, estômago ou duodeno¹. Embora a hospitalização e a mortalidade associadas ao sangramento gastrointestinal superior tenham diminuído ao longo do tempo, o sangramento gastrointestinal superior agudo continua sendo uma emergência médica comum e ainda impõe uma carga clínica substancial². Os pacientes geralmente se apresentam com melena, hematemese ou ambos, e a incidência anual permanece considerável nas populações adultas³. A maioria dos episódios é não varicosa e frequentemente está relacionada à doença por úlcera péptica, lesão aguda da mucosa gástrica, síndrome de Mallory-Weiss, lesões mucosas relacionadas ao estresse ou malignidade gastrointestinal superior⁴. Em contraste, o sangramento varicoso continua sendo uma manifestação particularmente grave associada à cirrose e hipertensão portal e ainda apresenta mortalidade precoce substancial⁵.

A endoscopia digestiva alta continua sendo o procedimento diagnóstico e terapêutico padrão para sangramento digestivo alto agudo. No entanto, nem todos os pacientes necessitam de terapia endoscópica urgente, transfusão de sangue, cirurgia ou internação prolongada. A estratificação precoce de risco antes da endoscopia é, portanto, fundamental para o triagem no pronto-socorro, pois pode ajudar a identificar pacientes que provavelmente precisarão de intervenção hospitalar, além de auxiliar no reconhecimento de pacientes com risco muito baixo, que podem não necessitar de internação⁶. Vários sistemas de pontuação pré-endoscópicos têm sido utilizados neste contexto, incluindo o escore de Glasgow-Blatchford, o escore de Rockall pré-endoscópico e o AIMS65⁷. Essas ferramentas diferem em sua ênfase. O escore de Glasgow-Blatchford foi originalmente desenvolvido para prever a necessidade de intervenção clínica, enquanto o escore de Rockall pré-endoscópico e o AIMS65 são mais frequentemente discutidos em relação à avaliação prognóstica mais ampla e à avaliação de risco orientada à mortalidade⁸. Estudos comparativos mostraram que o escore de Glasgow-Blatchford frequentemente apresenta bom desempenho na identificação de pacientes que podem necessitar de tratamento, mas o valor prático de qualquer escore pré-endoscópico no atendimento de emergência ainda depende da possibilidade de obtenção rápida, consistente e reprodutível de suas variáveis durante a avaliação inicial⁹.

O escore de Glasgow-Blatchford incorpora nitrogênio ureico no sangue, hemoglobina, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, melena, síncope, doença hepática e insuficiência cardíaca¹⁰. Essa estrutura confere ao escore uma clara relevância clínica, mas vários de seus componentes dependem da declaração de sintomas, da obtenção da história prévia, da qualidade da documentação ou do julgamento clínico. Em situações de emergência com restrição de tempo, esses fatores podem reduzir a consistência da pontuação entre diferentes avaliadores e limitar a padronização do fluxo de trabalho. Para abordar essa questão, pesquisadores anteriores propuseram um escore de Glasgow-Blatchford modificado, baseado apenas em variáveis objetivas¹¹. De uma perspectiva prática, tal abordagem pode ser particularmente útil em situações de triagem inicial nas quais a aquisição rápida de dados, a reprodutibilidade e a menor variabilidade interobservador são importantes. Ao mesmo tempo, qualquer simplificação do escore original deve ainda preservar uma segurança adequada para a classificação de baixo risco, pois uma maior objetividade não tem significado clínico se a discriminação se tornar insuficiente para uso rotineiro.

O conceito da pontuação modificada de Glasgow-Blatchford, portanto, não é novo. No entanto, seu papel na triagem de rotina em departamentos de emergência ainda não está completamente caracterizado em coortes do mundo real, especialmente quando é comparado diretamente com a pontuação original de Glasgow-Blatchford dentro do mesmo enquadramento de desfecho operacional e limiar de baixo risco. Essa lacuna é clinicamente importante porque uma pontuação mais objetiva pode melhorar a consistência da implementação, mas seu valor depende de saber se essa simplificação preserva a identificação clinicamente aceitável de pacientes de baixo risco e a discriminação aceitável de desfechos de alto risco. A literatura existente descreveu a pontuação modificada, mas ainda é necessário um estudo adicional baseado em coortes para esclarecer sua aplicabilidade prática, suas limitações prováveis e seu desempenho no fluxo de trabalho contemporâneo de departamentos de emergência, e não apenas sob comparação puramente conceitual.

Assim, o presente estudo foi delineado como uma análise retrospectiva de validação e aplicação interna, em centro único, e não como um novo estudo de desenvolvimento de escore. A apresentação clínica, os sinais vitais iniciais e os primeiros achados laboratoriais registrados na admissão foram utilizados para calcular tanto o escore de Glasgow-Blatchford original quanto o escore de Glasgow-Blatchford modificado. Nenhuma recodificação ou otimização de limiar foi realizada. Em vez disso, foi utilizado um limiar pré-definido de baixo risco (1 ou menos) para análise comparativa, a fim de avaliar se o escore modificado poderia apoiar uma abordagem mais padronizada e objetiva no triagem precoce da hemorragia digestiva alta aguda na prática rotineira do departamento de emergência.

Protocolo

Este estudo retrospectivo foi conduzido de acordo com as exigências institucionais e a Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Popular da Província de Qinghai (Número de Aprovação [2023]-045; aprovado em 18 de maio de 2023) antes do início da revisão dos registros. Todos os identificadores dos pacientes foram removidos antes da análise, e somente dados anonimizados foram utilizados para a reconstrução dos escores e avaliação estatística.

Desenho do estudo e período do estudo

Um estudo de coorte retrospectivo de centro único foi conduzido para avaliar o escore modificado de Glasgow-Blatchford para a estratificação precoce de risco em sangramento gastrointestinal superior agudo. As admissões elegíveis consecutivas entre janeiro de 2023 e janeiro de 2025 foram identificadas a partir do sistema de informações hospitalares e do sistema de prontuários eletrônicos. O estudo foi posicionado como uma análise de validação interna e aplicação, e não como um novo estudo de desenvolvimento de escore ou um estudo de recalibração de limiares.

Triagem de pacientes e critérios de elegibilidade

Pacientes hospitalizados durante o período do estudo foram avaliados quanto à elegibilidade mediante revisão dos registros de admissão e documentação do departamento de emergência. Os pacientes foram incluídos se tivessem entre 18 e 80 anos de idade e tivessem apresentado sangramento gastrointestinal superior agudo evidente nas últimas 24 horas, definido como hematêmese e/ou melena. Os pacientes foram excluídos se o sangramento gastrointestinal tivesse se desenvolvido após a hospitalização por outra condição primária, se a gravidez estivesse documentada, se o sangramento gastrointestinal inferior agudo fosse confirmado ou se alguma variável necessária para calcular o escore de Glasgow-Blatchford original ou o escore de Glasgow-Blatchford modificado estivesse ausente na apresentação. Um registro de triagem foi mantido durante a revisão dos casos para documentar o número total de pacientes triados, as exclusões por motivo, o número excluído por variáveis de escore incompletas e o tamanho final da coorte analítica. A derivação da coorte é resumida na Figura 1.

Coleta de dados e definições de variáveis

As variáveis demográficas, incluindo idade e sexo, foram extraídas dos registros de admissão. Os sintomas e sinais apresentados foram resumidos da primeira nota de avaliação no departamento de emergência, incluindo hematêmese, melena, síncope e hematocazia. As primeiras medidas vitais registradas, especificamente a pressão arterial sistólica e a frequência cardíaca, foram extraídas do registro de triagem do departamento de emergência para refletir a avaliação clínica pré-endoscópica mais precoce disponível. As comorbidades necessárias para o escore de Glasgow-Blatchford original, especificamente doença hepática e insuficiência cardíaca, foram registradas de acordo com o histórico médico documentado e a avaliação de admissão. As variáveis laboratoriais foram extraídas da amostra sanguínea mais precoce obtida na apresentação. Hemoglobina e nitrogênio ureico no sangue foram utilizados para o cálculo do escore. A albumina, quando disponível, foi registrada apenas como uma variável descritiva basal e não foi incluída no escore de Glasgow-Blatchford original, no escore de Glasgow-Blatchford modificado, nem na análise comparativa primária.

Se houvesse medições laboratoriais seriadas disponíveis em 0 h, 6 h e 24 h, apenas os valores do momento mais precoce foram utilizados para o cálculo da pontuação. Da mesma forma, se sinais vitais repetidos foram registrados durante a observação no departamento de emergência, apenas os valores da primeira chegada foram considerados. Essa regra foi aplicada de forma uniforme em todos os casos, de modo que ambas as pontuações refletissem o mesmo ponto temporal inicial de triagem. As variáveis coletadas, documentos de origem e pontos temporais de extração estão resumidos na Tabela 1. As variáveis referentes ao curso hospitalar foram extraídas do prontuário eletrônico completo, incluindo transfusão de hemácias, manejo endoscópico, cirurgia, estado na alta e morte intra-hospitalar por qualquer causa. A etiologia do sangramento foi classificada como varicosa ou não varicosa de acordo com o laudo de endoscopia, quando disponível. Na ausência de confirmação endoscópica, foi utilizado o diagnóstico de alta documentado pela equipe assistencial, e a mesma regra de classificação foi aplicada de forma consistente em todos os pacientes.

Cálculo de GBS e mGBS

A pontuação de Glasgow-Blatchford original foi calculada a partir da ureia sanguínea, hemoglobina, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, melena, síncope, doença hepática e insuficiência cardíaca, de acordo com os critérios padrão de pontuação mostrados na Tabela 2. A pontuação total variava de 0 a 23. A pontuação modificada de Glasgow-Blatchford foi calculada mantendo apenas as variáveis objetivas no momento da apresentação, incluindo ureia sanguínea, hemoglobina, pressão arterial sistólica e frequência cardíaca, de acordo com os critérios modificados de pontuação mostrados na Tabela 3. A pontuação total variava de 0 a 16.

Ambas as pontuações foram reconstruídas retrospectivamente a partir da mesma fonte de dados do momento da apresentação para cada paciente, utilizando os primeiros sinais vitais registrados na chegada e os valores laboratoriais mais precoces no momento da apresentação, seguindo o fluxo de trabalho resumido na Figura 2. Para análise comparativa, foi aplicado um limiar de baixo risco de 1 ou menos a ambas as pontuações. Para a pontuação original de Glasgow-Blatchford, esse limiar era consistente com a identificação apoiada por diretrizes de pacientes com risco muito baixo. Para a pontuação modificada de Glasgow-Blatchford, o mesmo limiar foi utilizado como uma regra comparativa pré-definida para permitir comparação direta com a pontuação original, e não foi recalibrado dentro da coorte atual. Tanto a pontuação original quanto a modificada de Glasgow-Blatchford foram calculadas retrospectivamente após a extração dos dados dos prontuários. Nenhuma das pontuações orientou decisões de transfusão, endoscopia, cirurgia, nível de internação ou alta durante o atendimento clínico em tempo real.

Definição e adjudicação do resultado

O desfecho primário de alto risco foi definido como intervenção hospitalar e/ou morte hospitalar por qualquer causa. Intervenção foi definida como transfusão de hemácias, hemostasia endoscópica terapêutica ou cirurgia durante a internação índice. A endoscopia diagnóstica sem tratamento hemostático não foi classificada como desfecho de intervenção. O status de transfusão foi determinado diretamente a partir do prontuário do paciente internado. Durante o período do estudo, as decisões sobre transfusão foram tomadas pelos clínicos responsáveis, de acordo com a prática institucional e a condição clínica do paciente, e não pelos investigadores do estudo. Essas decisões basearam-se no nível de hemoglobina, status de sangramento ativo, estabilidade hemodinâmica e condições clínicas comórbidas relevantes, conforme documentado no prontuário médico.

O momento da endoscopia e o tipo de procedimento foram extraídos do relatório de endoscopia e do registro do procedimento. A endoscopia foi geralmente realizada após a estabilização inicial, quando clinicamente indicada. Apenas os procedimentos endoscópicos terapêuticos que envolviam tratamento hemostático ativo foram classificados como desfechos de intervenção. A intervenção cirúrgica foi confirmada por meio dos registros operatórios e de internação hospitalar. Os pacientes foram incluídos no grupo de desfecho de alto risco se qualquer intervenção foi realizada e/ou ocorreu óbito durante a internação. Os pacientes foram incluídos no grupo de desfecho de baixo risco se nenhuma intervenção foi realizada e foi documentada a sobrevivência até a alta. A mesma definição de desfecho foi aplicada à coorte geral e às análises subgrupais de varizes e não varizes.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram resumidas como média ± desvio padrão quando distribuídas normalmente e como mediana com intervalo interquartil quando distribuídas de forma não normal. As variáveis categóricas foram resumidas como n (%). As comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste t para amostras independentes para variáveis contínuas com distribuição normal, o teste de soma de postos para variáveis contínuas com distribuição não normal e o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas, conforme apropriado.

No limiar predefinido de 1 ou menos, foram calculados sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia geral para ambas as pontuações, juntamente com intervalos de confiança de 95%. Também foram registrados os números absolutos de falsos negativos e falsos positivos. A concordância entre a classificação baseada na pontuação e os desfechos clínicos observados foi avaliada utilizando o kappa de Cohen com intervalos de confiança de 95%. Curvas de característica operacional do receptor foram geradas para ambas as pontuações em relação ao desfecho composto primário e à mortalidade intra-hospitalar. A área sob a curva com intervalos de confiança de 95% foi calculada, e as áreas sob as curvas correlacionadas de característica operacional do receptor foram comparadas utilizando o método de DeLong. Análises comparativas de sensibilidade e especificidade pareadas foram realizadas utilizando o teste de McNemar, e os valores P exatos foram relatados. A calibração foi avaliada comparando as frequências observadas e previstas de eventos entre os níveis de pontuação e por meio da inspeção visual dos gráficos de calibração. A análise de curva de decisão foi realizada para comparar o benefício clínico líquido das duas pontuações em diferentes probabilidades limiares clinicamente relevantes. Análises prescritas de subgrupos foram conduzidas para sangramento varicoso e não varicoso utilizando a mesma definição de desfecho, regra limiar e métricas de desempenho. Como o número de eventos de mortalidade e o tamanho do subgrupo varicoso eram limitados, essas análises foram interpretadas com cautela. Uma análise de sensibilidade utilizando pontos de corte alternativos da pontuação modificada de Glasgow-Blatchford também foi realizada. As figuras comparativas correspondentes de desempenho são apresentadas na Figura 3.

Resultados

Fluxo de pacientes e características basais

Um total de 402 pacientes apresentaram-se no departamento de emergência com sangramento gastrointestinal superior agudo durante o período do estudo. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, 366 pacientes foram incluídos na análise final, conforme mostrado na Figura 1. As características demográficas e clínicas basais de toda a coorte e dos grupos de desfecho são resumidas na Tabela 4

Discussão

O sangramento gastrointestinal superior agudo continua sendo uma emergência clinicamente heterogênea, na qual diferenças na gravidade fisiológica, etiologia da hemorragia, carga de comorbidades e resposta ao tratamento podem levar a uma variação substancial na conduta e no desfecho a curto prazo¹². Apesar dos avanços nas estratégias de ressuscitação, terapia farmacológica e hemostase endoscópica, a carga de intervenções clinicamente significativa e a mortalidade precoce ainda são comuns, especialm...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Analisador hematológico automatizado	Sysmex	XN-1000	Analisador representativo utilizado para testes de contagem sanguínea completa, incluindo medição de hemoglobina.
Monitor de paciente no leito	Philips	MX450	Modelo representativo: IntelliVue MX450; pode ser usado como monitor alternativo para avaliação fisiológica no leito.
Sistema de registro de transfusão sanguínea	Próprio da instituição	N/A	Utilizado para confirmar eventos de transfusão de concentrado de hemácias durante a hospitalização.
Registro de triagem de casos	Próprio da instituição	N/A	Utilizado para documentar pacientes triados, excluídos e incluídos para derivação da coorte e construção do diagrama de fluxo.
Analisador de bioquímica clínica	Roche Diagnostics	cobas c 311	Analisador representativo utilizado para testes de bioquímica sérica, incluindo ensaios relacionados ao nitrogênio ureico no sangue.
Pacote de análise de curva de decisão	CRAN	rmda	Utilizado para análise de curva de decisão; informar a versão exata do pacote instalado utilizada no ambiente final de análise.
Sistema de prontuário eletrônico (EMR)	Próprio da instituição	N/A	Utilizado para extrair características demográficas, sintomas apresentados, comorbidades, registros de admissão e desfechos hospitalares.
Sistema de laudo de endoscopia	Próprio da instituição	N/A	Utilizado para confirmar endoscopia terapêutica e classificar a etiologia do sangramento.
Sistema de informação hospitalar (HIS)	Próprio da instituição	N/A	Utilizado para identificação retrospectiva de casos elegíveis no pronto-socorro e internados com sangramento gastrointestinal alto agudo.
Sistema de informação laboratorial (LIS)	Próprio da instituição	N/A	Utilizado para recuperar os resultados laboratoriais mais precoces disponíveis na apresentação, incluindo hemoglobina e nitrogênio ureico no sangue.
Pacote de análise ROC	CRAN	pROC versão 1.19.0.1	Utilizado para geração da curva ROC, estimativa da área sob a curva, cálculo de intervalo de confiança e comparação de curvas ROC.
Folha de cálculo para cálculo de escores	Próprio da instituição	N/A	Utilizada para calcular o Escore de Glasgow-Blatchford e o Escore de Glasgow-Blatchford modificado a partir de variáveis clínicas extraídas.
Software de planilha eletrônica	Microsoft	N/A	Utilizado para consolidação inicial dos dados, verificação de variáveis e preparação do conjunto de dados para análise.
Software de análise estatística	IBM	SPSS Statistics 26.0	Utilizado para estatísticas descritivas, análise de tabelas de contingência e comparação de métricas de desempenho diagnóstico.
Ambiente de computação estatística	R Foundation for Statistical Computing	R versão 4.5.3	Utilizado para análise ROC, estimativa de intervalo de confiança e análises estatísticas complementares.
Sistema de registro cirúrgico	Próprio da instituição	N/A	Utilizado para confirmar intervenção cirúrgica relacionada ao sangramento durante a hospitalização.
Reagente de uréia/NUS	Roche Diagnostics	5171873190	Reagente UREAL para uréia/NUS para sistemas cobas c; reagente representativo para medição do nitrogênio ureico no sangue.
Gastroscópio de vídeo	Olympus	GIF-HQ190	Endoscópio gastrointestinal superior representativo utilizado para endoscopia diagnóstica e terapêutica.
Central de sistema de vídeo	Olympus	CV-190	Processador de endoscopia representativo compatível com o fluxo de trabalho EVIS EXERA III.
Monitor de sinais vitais	Baxter (Welch Allyn)	CSM	Modelo representativo: Connex Spot Monitor; utilizado para registrar sinais vitais na triagem, incluindo pressão arterial sistólica e frequência cardíaca.