Este estudo de coorte retrospectivo avalia o escore modificado de Glasgow-Blatchford para triagem precoce objetiva de sangramento agudo do trato gastrointestinal superior, com foco na classificação de baixo risco, casos falso-negativos e segurança clínica.
Artigo de investigação
Aplicação e Validação Interna do Escore de Glasgow-Blatchford Modificado para a Triagem Precoce de Hemorragia Digestiva Alta Aguda
Neste artigo
Resumo
Resumo
O sangramento gastrointestinal superior agudo exige estratificação precoce de risco para identificar pacientes que podem necessitar de intervenção urgente, ao mesmo tempo em que se evita hospitalização desnecessária em casos de baixo risco. Este estudo de coorte retrospectivo, realizado em centro único, avaliou o escore modificado de Glasgow-Blatchford como ferramenta objetiva de triagem, em comparação com o escore original de Glasgow-Blatchford. Foram incluídos 366 pacientes consecutivos com sangramento gastrointestinal superior agudo. A apresentação clínica, os sinais vitais iniciais e os primeiros resultados laboratoriais obtidos na admissão foram utilizados para calcular ambos os escores. O desfecho primário de alto risco foi um composto de transfusão sanguínea durante a internação, endoscopia terapêutica, cirurgia ou morte. Utilizando um limiar pré-definido de baixo risco de ≤1, o desempenho diagnóstico foi avaliado globalmente e nos subgrupos de causas varicosas e não varicosas. No geral, 151 dos 366 pacientes (41,26%) apresentaram o desfecho composto de alto risco, e 18 pacientes (4,92%) faleceram durante a hospitalização. No limiar pré-definido, o escore modificado mostrou maior sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e concordância do que o escore original, com os maiores ganhos observados na especificidade (45,58% versus 40,00%) e no valor preditivo negativo (98,00% versus 94,51%). O escore modificado classificou nove pacientes adicionais como de baixo risco e reduziu os casos de classificação incorreta como de baixo risco (falsos negativos) de cinco para dois. A especificidade também foi maior em ambos os subgrupos de etiologia do sangramento. A discriminação da mortalidade foi mais favorável para o escore modificado, embora esse achado deva ser interpretado com cautela, pois ocorreram apenas 18 óbitos. Esses achados sugerem que o escore modificado de Glasgow-Blatchford pode auxiliar uma abordagem objetiva mais padronizada na triagem inicial, mas os casos residuais de falso negativo indicam que ele deve ser usado como complemento à avaliação clínica, e não como ferramenta isolada para alta hospitalar.
Introdução
O sangramento gastrointestinal superior agudo refere-se à hemorragia proveniente da região proximal ao ligamento de Treitz e que envolve o esôfago, estômago ou duodeno1. Embora a hospitalização e a mortalidade associadas ao sangramento gastrointestinal superior tenham diminuído ao longo do tempo, o sangramento gastrointestinal superior agudo continua sendo uma emergência médica comum e ainda impõe uma carga clínica substancial2. Os pacientes geralmente se apresentam com melena, hematemese ou ambos, e a incidência anual permanece considerável nas populações adultas3. A maioria dos episódios é não varicosa e frequentemente está relacionada à doença por úlcera péptica, lesão aguda da mucosa gástrica, síndrome de Mallory-Weiss, lesões mucosas relacionadas ao estresse ou malignidade gastrointestinal superior4. Em contraste, o sangramento varicoso continua sendo uma manifestação particularmente grave associada à cirrose e hipertensão portal e ainda apresenta mortalidade precoce substancial5.
A endoscopia digestiva alta continua sendo o procedimento diagnóstico e terapêutico padrão para sangramento digestivo alto agudo. No entanto, nem todos os pacientes necessitam de terapia endoscópica urgente, transfusão de sangue, cirurgia ou internação prolongada. A estratificação precoce de risco antes da endoscopia é, portanto, fundamental para o triagem no pronto-socorro, pois pode ajudar a identificar pacientes que provavelmente precisarão de intervenção hospitalar, além de auxiliar no reconhecimento de pacientes com risco muito baixo, que podem não necessitar de internação6. Vários sistemas de pontuação pré-endoscópicos têm sido utilizados neste contexto, incluindo o escore de Glasgow-Blatchford, o escore de Rockall pré-endoscópico e o AIMS657. Essas ferramentas diferem em sua ênfase. O escore de Glasgow-Blatchford foi originalmente desenvolvido para prever a necessidade de intervenção clínica, enquanto o escore de Rockall pré-endoscópico e o AIMS65 são mais frequentemente discutidos em relação à avaliação prognóstica mais ampla e à avaliação de risco orientada à mortalidade8. Estudos comparativos mostraram que o escore de Glasgow-Blatchford frequentemente apresenta bom desempenho na identificação de pacientes que podem necessitar de tratamento, mas o valor prático de qualquer escore pré-endoscópico no atendimento de emergência ainda depende da possibilidade de obtenção rápida, consistente e reprodutível de suas variáveis durante a avaliação inicial9.
O escore de Glasgow-Blatchford incorpora nitrogênio ureico no sangue, hemoglobina, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, melena, síncope, doença hepática e insuficiência cardíaca10. Essa estrutura confere ao escore uma clara relevância clínica, mas vários de seus componentes dependem da declaração de sintomas, da obtenção da história prévia, da qualidade da documentação ou do julgamento clínico. Em situações de emergência com restrição de tempo, esses fatores podem reduzir a consistência da pontuação entre diferentes avaliadores e limitar a padronização do fluxo de trabalho. Para abordar essa questão, pesquisadores anteriores propuseram um escore de Glasgow-Blatchford modificado, baseado apenas em variáveis objetivas11. De uma perspectiva prática, tal abordagem pode ser particularmente útil em situações de triagem inicial nas quais a aquisição rápida de dados, a reprodutibilidade e a menor variabilidade interobservador são importantes. Ao mesmo tempo, qualquer simplificação do escore original deve ainda preservar uma segurança adequada para a classificação de baixo risco, pois uma maior objetividade não tem significado clínico se a discriminação se tornar insuficiente para uso rotineiro.
O conceito da pontuação modificada de Glasgow-Blatchford, portanto, não é novo. No entanto, seu papel na triagem de rotina em departamentos de emergência ainda não está completamente caracterizado em coortes do mundo real, especialmente quando é comparado diretamente com a pontuação original de Glasgow-Blatchford dentro do mesmo enquadramento de desfecho operacional e limiar de baixo risco. Essa lacuna é clinicamente importante porque uma pontuação mais objetiva pode melhorar a consistência da implementação, mas seu valor depende de saber se essa simplificação preserva a identificação clinicamente aceitável de pacientes de baixo risco e a discriminação aceitável de desfechos de alto risco. A literatura existente descreveu a pontuação modificada, mas ainda é necessário um estudo adicional baseado em coortes para esclarecer sua aplicabilidade prática, suas limitações prováveis e seu desempenho no fluxo de trabalho contemporâneo de departamentos de emergência, e não apenas sob comparação puramente conceitual.
Assim, o presente estudo foi delineado como uma análise retrospectiva de validação e aplicação interna, em centro único, e não como um novo estudo de desenvolvimento de escore. A apresentação clínica, os sinais vitais iniciais e os primeiros achados laboratoriais registrados na admissão foram utilizados para calcular tanto o escore de Glasgow-Blatchford original quanto o escore de Glasgow-Blatchford modificado. Nenhuma recodificação ou otimização de limiar foi realizada. Em vez disso, foi utilizado um limiar pré-definido de baixo risco (1 ou menos) para análise comparativa, a fim de avaliar se o escore modificado poderia apoiar uma abordagem mais padronizada e objetiva no triagem precoce da hemorragia digestiva alta aguda na prática rotineira do departamento de emergência.
Protocolo
Este estudo retrospectivo foi conduzido de acordo com as exigências institucionais e a Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Popular da Província de Qinghai (Número de Aprovação [2023]-045; aprovado em 18 de maio de 2023) antes do início da revisão dos registros. Todos os identificadores dos pacientes foram removidos antes da análise, e somente dados anonimizados foram utilizados para a reconstrução dos escores e avaliação estatística.
Desenho do estudo e período do estudo
Um estudo de coorte retrospectivo de centro único foi conduzido para avaliar o escore modificado de Glasgow-Blatchford para a estratificação precoce de risco em sangramento gastrointestinal superior agudo. As admissões elegíveis consecutivas entre janeiro de 2023 e janeiro de 2025 foram identificadas a partir do sistema de informações hospitalares e do sistema de prontuários eletrônicos. O estudo foi posicionado como uma análise de validação interna e aplicação, e não como um novo estudo de desenvolvimento de escore ou um estudo de recalibração de limiares.
Triagem de pacientes e critérios de elegibilidade
Pacientes hospitalizados durante o período do estudo foram avaliados quanto à elegibilidade mediante revisão dos registros de admissão e documentação do departamento de emergência. Os pacientes foram incluídos se tivessem entre 18 e 80 anos de idade e tivessem apresentado sangramento gastrointestinal superior agudo evidente nas últimas 24 horas, definido como hematêmese e/ou melena. Os pacientes foram excluídos se o sangramento gastrointestinal tivesse se desenvolvido após a hospitalização por outra condição primária, se a gravidez estivesse documentada, se o sangramento gastrointestinal inferior agudo fosse confirmado ou se alguma variável necessária para calcular o escore de Glasgow-Blatchford original ou o escore de Glasgow-Blatchford modificado estivesse ausente na apresentação. Um registro de triagem foi mantido durante a revisão dos casos para documentar o número total de pacientes triados, as exclusões por motivo, o número excluído por variáveis de escore incompletas e o tamanho final da coorte analítica. A derivação da coorte é resumida na Figura 1.
Coleta de dados e definições de variáveis
As variáveis demográficas, incluindo idade e sexo, foram extraídas dos registros de admissão. Os sintomas e sinais apresentados foram resumidos da primeira nota de avaliação no departamento de emergência, incluindo hematêmese, melena, síncope e hematocazia. As primeiras medidas vitais registradas, especificamente a pressão arterial sistólica e a frequência cardíaca, foram extraídas do registro de triagem do departamento de emergência para refletir a avaliação clínica pré-endoscópica mais precoce disponível. As comorbidades necessárias para o escore de Glasgow-Blatchford original, especificamente doença hepática e insuficiência cardíaca, foram registradas de acordo com o histórico médico documentado e a avaliação de admissão. As variáveis laboratoriais foram extraídas da amostra sanguínea mais precoce obtida na apresentação. Hemoglobina e nitrogênio ureico no sangue foram utilizados para o cálculo do escore. A albumina, quando disponível, foi registrada apenas como uma variável descritiva basal e não foi incluída no escore de Glasgow-Blatchford original, no escore de Glasgow-Blatchford modificado, nem na análise comparativa primária.
Se houvesse medições laboratoriais seriadas disponíveis em 0 h, 6 h e 24 h, apenas os valores do momento mais precoce foram utilizados para o cálculo da pontuação. Da mesma forma, se sinais vitais repetidos foram registrados durante a observação no departamento de emergência, apenas os valores da primeira chegada foram considerados. Essa regra foi aplicada de forma uniforme em todos os casos, de modo que ambas as pontuações refletissem o mesmo ponto temporal inicial de triagem. As variáveis coletadas, documentos de origem e pontos temporais de extração estão resumidos na Tabela 1. As variáveis referentes ao curso hospitalar foram extraídas do prontuário eletrônico completo, incluindo transfusão de hemácias, manejo endoscópico, cirurgia, estado na alta e morte intra-hospitalar por qualquer causa. A etiologia do sangramento foi classificada como varicosa ou não varicosa de acordo com o laudo de endoscopia, quando disponível. Na ausência de confirmação endoscópica, foi utilizado o diagnóstico de alta documentado pela equipe assistencial, e a mesma regra de classificação foi aplicada de forma consistente em todos os pacientes.
Cálculo de GBS e mGBS
A pontuação de Glasgow-Blatchford original foi calculada a partir da ureia sanguínea, hemoglobina, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, melena, síncope, doença hepática e insuficiência cardíaca, de acordo com os critérios padrão de pontuação mostrados na Tabela 2. A pontuação total variava de 0 a 23. A pontuação modificada de Glasgow-Blatchford foi calculada mantendo apenas as variáveis objetivas no momento da apresentação, incluindo ureia sanguínea, hemoglobina, pressão arterial sistólica e frequência cardíaca, de acordo com os critérios modificados de pontuação mostrados na Tabela 3. A pontuação total variava de 0 a 16.
Ambas as pontuações foram reconstruídas retrospectivamente a partir da mesma fonte de dados do momento da apresentação para cada paciente, utilizando os primeiros sinais vitais registrados na chegada e os valores laboratoriais mais precoces no momento da apresentação, seguindo o fluxo de trabalho resumido na Figura 2. Para análise comparativa, foi aplicado um limiar de baixo risco de 1 ou menos a ambas as pontuações. Para a pontuação original de Glasgow-Blatchford, esse limiar era consistente com a identificação apoiada por diretrizes de pacientes com risco muito baixo. Para a pontuação modificada de Glasgow-Blatchford, o mesmo limiar foi utilizado como uma regra comparativa pré-definida para permitir comparação direta com a pontuação original, e não foi recalibrado dentro da coorte atual. Tanto a pontuação original quanto a modificada de Glasgow-Blatchford foram calculadas retrospectivamente após a extração dos dados dos prontuários. Nenhuma das pontuações orientou decisões de transfusão, endoscopia, cirurgia, nível de internação ou alta durante o atendimento clínico em tempo real.
Definição e adjudicação do resultado
O desfecho primário de alto risco foi definido como intervenção hospitalar e/ou morte hospitalar por qualquer causa. Intervenção foi definida como transfusão de hemácias, hemostasia endoscópica terapêutica ou cirurgia durante a internação índice. A endoscopia diagnóstica sem tratamento hemostático não foi classificada como desfecho de intervenção. O status de transfusão foi determinado diretamente a partir do prontuário do paciente internado. Durante o período do estudo, as decisões sobre transfusão foram tomadas pelos clínicos responsáveis, de acordo com a prática institucional e a condição clínica do paciente, e não pelos investigadores do estudo. Essas decisões basearam-se no nível de hemoglobina, status de sangramento ativo, estabilidade hemodinâmica e condições clínicas comórbidas relevantes, conforme documentado no prontuário médico.
O momento da endoscopia e o tipo de procedimento foram extraídos do relatório de endoscopia e do registro do procedimento. A endoscopia foi geralmente realizada após a estabilização inicial, quando clinicamente indicada. Apenas os procedimentos endoscópicos terapêuticos que envolviam tratamento hemostático ativo foram classificados como desfechos de intervenção. A intervenção cirúrgica foi confirmada por meio dos registros operatórios e de internação hospitalar. Os pacientes foram incluídos no grupo de desfecho de alto risco se qualquer intervenção foi realizada e/ou ocorreu óbito durante a internação. Os pacientes foram incluídos no grupo de desfecho de baixo risco se nenhuma intervenção foi realizada e foi documentada a sobrevivência até a alta. A mesma definição de desfecho foi aplicada à coorte geral e às análises subgrupais de varizes e não varizes.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram resumidas como média ± desvio padrão quando distribuídas normalmente e como mediana com intervalo interquartil quando distribuídas de forma não normal. As variáveis categóricas foram resumidas como n (%). As comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste t para amostras independentes para variáveis contínuas com distribuição normal, o teste de soma de postos para variáveis contínuas com distribuição não normal e o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas, conforme apropriado.
No limiar predefinido de 1 ou menos, foram calculados sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia geral para ambas as pontuações, juntamente com intervalos de confiança de 95%. Também foram registrados os números absolutos de falsos negativos e falsos positivos. A concordância entre a classificação baseada na pontuação e os desfechos clínicos observados foi avaliada utilizando o kappa de Cohen com intervalos de confiança de 95%. Curvas de característica operacional do receptor foram geradas para ambas as pontuações em relação ao desfecho composto primário e à mortalidade intra-hospitalar. A área sob a curva com intervalos de confiança de 95% foi calculada, e as áreas sob as curvas correlacionadas de característica operacional do receptor foram comparadas utilizando o método de DeLong. Análises comparativas de sensibilidade e especificidade pareadas foram realizadas utilizando o teste de McNemar, e os valores P exatos foram relatados. A calibração foi avaliada comparando as frequências observadas e previstas de eventos entre os níveis de pontuação e por meio da inspeção visual dos gráficos de calibração. A análise de curva de decisão foi realizada para comparar o benefício clínico líquido das duas pontuações em diferentes probabilidades limiares clinicamente relevantes. Análises prescritas de subgrupos foram conduzidas para sangramento varicoso e não varicoso utilizando a mesma definição de desfecho, regra limiar e métricas de desempenho. Como o número de eventos de mortalidade e o tamanho do subgrupo varicoso eram limitados, essas análises foram interpretadas com cautela. Uma análise de sensibilidade utilizando pontos de corte alternativos da pontuação modificada de Glasgow-Blatchford também foi realizada. As figuras comparativas correspondentes de desempenho são apresentadas na Figura 3.
Resultados
Fluxo de pacientes e características basais
Um total de 402 pacientes apresentaram-se no departamento de emergência com sangramento gastrointestinal superior agudo durante o período do estudo. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, 366 pacientes foram incluídos na análise final, conforme mostrado na Figura 1. As características demográficas e clínicas basais de toda a coorte e dos grupos de desfecho são resumidas na Tabela 4.
De acordo com a definição pré-especificada do desfecho, 215 dos 366 pacientes (58,74%) foram classificados no grupo de desfecho de baixo risco, enquanto 151 dos 366 pacientes (41,26%) foram classificados no grupo de desfecho de alto risco. No total, 239 dos 366 pacientes (65,30%) eram do sexo masculino. Na apresentação, a pressão arterial sistólica mediana foi de 126 mmHg (intervalo interquartil [IQR], 114–142 mmHg), e 10 dos 366 pacientes (2,73%) apresentaram pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg. A frequência cardíaca mediana foi de 88 batimentos/min (IQR, 73–103 batimentos/min), e 55 dos 366 pacientes (15,03%) tinham frequência cardíaca igual ou superior a 100 batimentos/min, conforme mostrado na Table 4.
Em comparação com o grupo de desfecho de baixo risco, o grupo de desfecho de alto risco apresentou idade mais avançada, pressão arterial sistólica mais baixa, frequência cardíaca mais elevada, hemoglobina mais baixa, nitrogênio ureico no sangue mais alto e maiores frequências de melena, hematocazia, síncope, doença hepática e insuficiência cardíaca. Hematêmese foi mais frequente no grupo de desfecho de baixo risco. A pontuação mediana original de Glasgow-Blatchford foi de 6,5 (IIQ, 1-11) em toda a coorte e de 10 (IIQ, 7-13) no grupo de desfecho de alto risco. A pontuação mediana modificada de Glasgow-Blatchford foi de 5,5 (IIQ, 1-9) em toda a coorte e de 9 (IIQ, 7-11) no grupo de desfecho de alto risco, conforme mostrado na Table 4.
Resultados intra-hospitalares
Os eventos de desfecho durante a internação estão resumidos na Tabela 5. No geral, 151 dos 366 pacientes (41,26%) apresentaram o desfecho composto de alto risco, enquanto 215 dos 366 pacientes (58,74%) não receberam intervenção e sobreviveram até a alta. Óbito durante a internação ocorreu em 18 dos 366 pacientes (4,92%). Durante a hospitalização, 99 dos 366 pacientes (27,05%) receberam transfusão de hemácias, 89 dos 366 pacientes (24,32%) foram submetidos a intervenção endoscópica terapêutica e 17 dos 366 pacientes (4,64%) necessitaram de cirurgia, conforme mostrado na Tabela 5.
Desempenho comparativo do escore para desfechos de alto risco
As tabelas de contingência que comparam a classificação baseada em escores com os desfechos compostos observados são apresentadas na Tabela 6 para o escore de Glasgow-Blatchford original e na Tabela 7 para o escore de Glasgow-Blatchford modificado. As métricas derivadas de desempenho diagnóstico são resumidas na Tabela 8. As curvas de característica operacional do receptor para o desfecho composto de alto risco e para a mortalidade hospitalar são mostradas na Figura 3. Utilizando o escore de Glasgow-Blatchford original no limiar pré-definido de 1 ou menos, 91 pacientes foram classificados como baixo risco e 275 foram classificados como alto risco. Essa classificação resultou em 146 resultados verdadeiro-positivos, 86 verdadeiro-negativos, 129 falso-positivos e 5 falso-negativos, conforme mostrado na Tabela 6. Nesse limiar, o escore de Glasgow-Blatchford original alcançou uma sensibilidade de 96,69% (intervalo de confiança [IC] de 95%, 92,48%–98,58%), uma especificidade de 40,00% (IC 95%, 33,68%–46,67%), um valor preditivo positivo de 53,09% (IC 95%, 47,20%–58,89%), um valor preditivo negativo de 94,51% (IC 95%, 87,95%–97,84%), uma acurácia geral de 63,39% (IC 95%, 58,34%–68,19%) e um kappa de Cohen de 0,189 (IC 95%, 0,111–0,267), conforme mostrado na Tabela 8.
Utilizando o escore modificado de Glasgow-Blatchford no mesmo limiar, 100 pacientes foram classificados como de baixo risco e 266 foram classificados como de alto risco. Essa classificação resultou em 149 resultados verdadeiros-positivos, 98 resultados verdadeiros-negativos, 117 resultados falsos-positivos e 2 resultados falsos-negativos, conforme mostrado na Tabela 7. No mesmo limiar, o escore modificado de Glasgow-Blatchford obteve uma sensibilidade de 98,68% (IC 95%, 95,30%–99,64%), uma especificidade de 45,58% (IC 95%, 39,06%–52,26%), um valor preditivo positivo de 56,02% (IC 95%, 50,01%–61,88%), um valor preditivo negativo de 98,00% (IC 95%, 93,02%–99,43%), uma acurácia geral de 67,49% (IC 95%, 62,57%–72,06%) e um kappa de Cohen de 0,253 (IC 95%, 0,175–0,331), conforme mostrado na Tabela 8.
Em relação à pontuação original de Glasgow-Blatchford, a pontuação modificada de Glasgow-Blatchford classificou 9 pacientes adicionais como de baixo risco e reduziu o número de classificações incorretas de baixo risco de 5 para 2. Para o desfecho composto de alto risco, a área sob a curva característica de operação do receptor foi de 0,742 (IC 95%, 0,691–0,792) para a pontuação original de Glasgow-Blatchford e de 0,781 (IC 95%, 0,733–0,829) para a pontuação modificada de Glasgow-Blatchford, conforme mostrado na Tabela 8 e na Figura 3A. A comparação das duas curvas correlacionadas de característica de operação do receptor pelo método de DeLong revelou uma diferença pequena, mas significativa (P = 0,031). A comparação pareada pelo teste de McNemar mostrou nenhuma diferença significativa na sensibilidade (P = 0,248), mas uma diferença significativa na especificidade (P = 0,038).
Desempenho estratificado por etiologia da hemorragia
As distribuições de etiologia de sangramento e o desempenho dos subgrupos são resumidos na Tabela 9. O sangramento não varicoso correspondeu a 304 dos 366 pacientes (83,06%), enquanto o sangramento varicoso correspondeu a 62 dos 366 pacientes (16,94%). No grupo de desfecho de baixo risco, 201 dos 215 pacientes (93,49%) apresentaram sangramento não varicoso e 14 dos 215 pacientes (6,51%) apresentaram sangramento varicoso. No grupo de desfecho de alto risco, 103 dos 151 pacientes (68,21%) apresentaram sangramento não varicoso e 48 dos 151 pacientes (31,79%) apresentaram sangramento varicoso, conforme mostrado na Tabela 9.
No subgrupo não varicoso, a especificidade aumentou de 39,30% (IC 95%, 32,81%–46,20%) para a pontuação original de Glasgow-Blatchford para 46,77% (IC 95%, 39,99%–53,66%) para a pontuação modificada de Glasgow-Blatchford, enquanto a sensibilidade permaneceu alta em 98,06% (IC 95%, 93,19%–99,47%) e 99,03% (IC 95%, 94,70%–99,83%), respectivamente. No subgrupo varicoso, a especificidade aumentou de 35,71% (IC 95%, 16,34%–61,24%) para 42,86% (IC 95%, 21,38%–67,41%), enquanto a sensibilidade foi de 97,92% (IC 95%, 89,10%–99,63%) para ambas as pontuações, conforme mostrado na Tabela 9. Como o subgrupo varicoso era limitado em tamanho, esses achados foram interpretados com cautela.
Previsão de mortalidade intra-hospitalar
O desempenho comparativo da pontuação de Glasgow-Blatchford original e da pontuação de Glasgow-Blatchford modificada para prever morte hospitalar está resumido na Tabela 10. Para mortalidade hospitalar, a pontuação de Glasgow-Blatchford modificada alcançou uma sensibilidade de 94,44% (IC 95%, 74,24%–99,01%), uma especificidade de 45,69% (IC 95%, 40,53%–50,94%), um valor preditivo positivo de 8,25% (IC 95%, 5,10%–13,10%), um valor preditivo negativo de 99,38% (IC 95%, 96,55%–99,89%) e uma acurácia geral de 48,09% (IC 95%, 43,02%–53,20%). Os valores correspondentes para a pontuação de Glasgow-Blatchford original foram 88,89% (IC 95%, 67,20%–96,90%), 39,08% (IC 95%, 34,10%–44,30%), 7,02% (IC 95%, 4,37%–11,09%), 98,55% (IC 95%, 94,87%–99,60%) e 41,53% (IC 95%, 36,60%–46,64%), respectivamente. Para mortalidade hospitalar, a área sob a curva ROC foi de 0,781 (IC 95%, 0,692–0,870) para a pontuação de Glasgow-Blatchford original e de 0,824 (IC 95%, 0,748–0,901) para a pontuação de Glasgow-Blatchford modificada, conforme mostrado na Tabela 10 e na Figura 3B. A comparação de DeLong para mortalidade hospitalar não mostrou diferença estatisticamente significativa entre as duas pontuações (P = 0,118). Como ocorreram apenas 18 óbitos hospitalares, essas estimativas foram interpretadas com cautela.
Calibração, análise de curva de decisão e análise de sensibilidade
A análise de calibração mostrou concordância global aceitável entre as frequências observadas e previstas de eventos em todas as faixas de pontuação, embora a pontuação original de Glasgow-Blatchford tenha apresentado maior tendência a classificar incorretamente pacientes como alto risco nas faixas mais baixas de pontuação. A pontuação modificada de Glasgow-Blatchford demonstrou uma calibração ligeiramente melhor na faixa de baixo risco, relevante para decisões precoces de triagem. A análise de curva de decisão mostrou que a pontuação modificada de Glasgow-Blatchford proporcionou um benefício clínico líquido modestamente maior do que a pontuação original de Glasgow-Blatchford nas probabilidades limiares baixas a intermediárias, relevantes para decisões de internação e intervenção precoce, enquanto as curvas de benefício líquido foram semelhantes em probabilidades limiares mais altas. A análise de sensibilidade utilizando diferentes pontos de corte modificados da pontuação de Glasgow-Blatchford mostrou que um ponto de corte igual a 0 aumentou a especificidade, mas reduziu a sensibilidade, enquanto um ponto de corte igual a 2 manteve uma sensibilidade muito alta, mas aumentou o número de classificações falsamente positivas. O limiar pré-definido de 1 ou menos, portanto, proporcionou a classificação de baixo risco mais equilibrada para apresentação comparativa.
Resumo visual do desempenho comparativo
Um resumo visual da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e precisão geral para as duas pontuações no limiar predefinido é apresentado na Figura 4.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
O conjunto de dados bruto que apoia este estudo foi depositado no figshare e está publicamente disponível em: Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). Aplicação e Validação Interna do Escore Modificado de Glasgow-Blatchford para Triagem Precoce de Hemorragia Aguda do Trato Gastrointestinal Superior. figshare. Conjunto de dados. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911.
Figura 1: Diagrama de fluxo da seleção dos pacientes. Diagrama de fluxo mostrando a triagem dos pacientes, motivos de exclusão e inclusão na coorte final. Um total de 402 pacientes com hemorragia gastrointestinal alta aguda foram triados durante o período do estudo. Trinta e seis pacientes foram excluídos, incluindo 8 pacientes que desenvolveram hemorragia gastrointestinal após internação por outra condição primária, 3 pacientes grávidas, 7 pacientes com hemorragia gastrointestinal baixa aguda confirmada e 18 pacientes com variáveis ausentes necessárias para calcular o escore de Glasgow-Blatchford original ou modificado. Um total de 366 pacientes foram incluídos na análise final. Abreviações; GBS = escore de Glasgow-Blatchford; mGBS = escore de Glasgow-Blatchford modificado; AUGIB = hemorragia gastrointestinal alta aguda. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Fluxograma para extração de dados no momento da apresentação e cálculo de escores. Fluxograma ilustrando a extração retrospectiva de variáveis no momento da apresentação a partir do prontuário do departamento de emergência, incluindo os primeiros sinais vitais registrados e os valores laboratoriais mais precoces no momento da apresentação, seguida pela reconstrução do escore de Glasgow-Blatchford original e do escore de Glasgow-Blatchford modificado, classificação de risco baseada em limiares e comparação com os desfechos observados durante a internação hospitalar. Abreviaturas; ED = departamento de emergência; GBS = escore de Glasgow-Blatchford; mGBS = escore de Glasgow-Blatchford modificado. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Curvas de característica operacional do receptor para o escore de Glasgow-Blatchford original e para o escore de Glasgow-Blatchford modificado. (A) Curvas de característica operacional do receptor para a predição do desfecho composto de alto risco. A área sob a curva foi de 0,742 para o escore de Glasgow–Blatchford original e de 0,781 para o escore de Glasgow–Blatchford modificado. (B) Curvas de característica operacional do receptor para a predição de mortalidade hospitalar. A área sob a curva foi de 0,781 para o escore de Glasgow–Blatchford original e de 0,824 para o escore de Glasgow–Blatchford modificado. Abreviaturas; AUC = área sob a curva; GBS = escore de Glasgow–Blatchford; mGBS = escore de Glasgow–Blatchford modificado; ROC = característica operacional do receptor. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Resumo visual do desempenho diagnóstico comparativo no limiar predefinido. Gráfico de barras comparando sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia geral do escore de Glasgow-Blatchford original e do escore de Glasgow-Blatchford modificado no limiar predefinido de baixo risco (1 ou menos). Abreviaturas; AUC = área sob a curva; GBS = escore de Glasgow–Blatchford; mGBS = escore de Glasgow–Blatchford modificado; ROC = característica operacional do receptor. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Domínio variável | Variável | Documento fonte | Ponto temporal utilizado para análise |
| Dados demográficos | Idade, sexo | Registro de admissão | Na admissão |
| Sintomas iniciais | Hematemese, melena, síncope, hematocázia | Primeira avaliação no departamento de emergência | No atendimento inicial |
| Sinais vitais | Pressão arterial sistólica, frequência cardíaca | Registro de triagem do departamento de emergência | Primeiro valor registrado na chegada |
| Comorbidades | Doença hepática, insuficiência cardíaca | Histórico e avaliação na admissão | No atendimento inicial |
| Variáveis laboratoriais | Hemoglobina, nitrogênio ureico no sangue | Primeiro exame sanguíneo no atendimento inicial | Valor mais precoce disponível no atendimento inicial |
| Variável descritiva adicional | Albumina | Primeiro exame sanguíneo no atendimento inicial | Registrado apenas, não utilizado para o cálculo da pontuação |
| Variáveis do curso hospitalar | Transfusão de hemácias, endoscopia terapêutica, cirurgia | Prontuário hospitalar | Durante a internação índice |
| Variáveis de desfecho | Condição na alta, óbito intra-hospitalar por qualquer causa | Registro de alta e prontuário hospitalar | Durante a internação índice |
| Etiologia | Sangramento varicoso versus não varicoso | Laudo de endoscopia ou diagnóstico de alta | Durante a internação |
Tabela 1: Variáveis, documentos de origem e pontos temporais de extração. Resumo das variáveis do estudo, seus registros de origem e os pontos temporais utilizados para extração e análise de dados.
| Variável | Categoria | Pontos |
| Uréia no sangue, mmol/L | 6,5–7,9 | 2 |
| Uréia no sangue, mmol/L | 8,0–9,9 | 3 |
| Uréia no sangue, mmol/L | 10,0–24,9 | 4 |
| Uréia no sangue, mmol/L | ≥25,0 | 6 |
| Hemoglobina em homens, g/dL | 12,0–12,9 | 1 |
| Hemoglobina em homens, g/dL | 10,0–11,9 | 3 |
| Hemoglobina em homens, g/dL | <10,0 | 6 |
| Hemoglobina em mulheres, g/dL | 10,0–11,9 | 1 |
| Hemoglobina em mulheres, g/dL | <10,0 | 6 |
| Pressão arterial sistólica, mmHg | 100–109 | 1 |
| Pressão arterial sistólica, mmHg | 90–99 | 2 |
| Pressão arterial sistólica, mmHg | <90 | 3 |
| Frequência cardíaca, batimentos/min | ≥100 | 1 |
| Melena | Presente | 1 |
| Síncope | Presente | 2 |
| Doença hepática | Presente | 2 |
| Insuficiência cardíaca | Presente | 2 |
Tabela 2: Critérios originais da pontuação de Glasgow-Blatchford. Critérios de pontuação padrão utilizados para reconstruir a pontuação original de Glasgow-Blatchford.
| Variável | Categoria | Pontos |
| Nitrogênio ureico no sangue, mmol/L | 6,5–7,9 | 2 |
| 8,0–9,9 | 3 | |
| 10,0–24,9 | 4 | |
| ≥25,0 | 6 | |
| Hemoglobina em homens, g/dL | 12,0–12,9 | 1 |
| 10,0–11,9 | 3 | |
| <10,0 | 6 | |
| Hemoglobina em mulheres, g/dL | 10,0–11,9 | 1 |
| <10,0 | 6 | |
| Pressão arterial sistólica, mmHg | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| Frequência cardíaca, batimentos/min | ≥100 | 1 |
Tabela 3: Critérios da pontuação de Glasgow-Blatchford modificada. Critérios de pontuação baseados em variáveis objetivas foram utilizados para reconstruir a pontuação de Glasgow-Blatchford modificada.
| Variável | Cohorte total n = 366 | Grupo de desfecho de baixo risco n = 215 | Grupo de desfecho de alto risco n = 151 | Valor P |
| Idade, anos | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| Masculino, n (%) | 239 (65,30) | 132 (61,40) | 107 (70,86) | 0,064 |
| Pressão arterial sistólica, mmHg | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| PAS < 90 mmHg, n (%) | 10 (2,73) | 2 (0,93) | 8 (5,30) | 0,009 |
| Frequência cardíaca, batimentos/min | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| FC ≥ 100 batimentos/min, n (%) | 55 (15,03) | 18 (8,37) | 37 (24,50) | <0.001 |
| Hemoglobina, g/L | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| Nitrogênio ureico no sangue, mmol/L | 7,8 (5,2, 12,6) | 6,1 (4,6, 9,5) | 11,4 (7,9, 16,8) | <0.001 |
| Melena, n (%) | 241 (65,85) | 129 (60,00) | 112 (74,17) | 0,005 |
| Hematemese, n (%) | 161 (43,99) | 108 (50,23) | 53 (35,10) | 0,004 |
| Hematoquezia, n (%) | 49 (13,39) | 12 (5,58) | 37 (24,50) | <0.001 |
| Síncope, n (%) | 34 (9,29) | 8 (3,72) | 26 (17,22) | <0.001 |
| Doença hepática, n (%) | 67 (18,31) | 19 (8,84) | 48 (31,79) | <0.001 |
| Insuficiência cardíaca, n (%) | 29 (7,92) | 10 (4,65) | 19 (12,58) | 0,006 |
| Sangramento não varicoso, n (%) | 304 (83,06) | 201 (93,49) | 103 (68,21) | <0.001 |
| Sangramento varicoso, n (%) | 62 (16,94) | 14 (6,51) | 48 (31,79) | <0.001 |
| Pontuação original de Glasgow-Blatchford | 6,5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| Pontuação modificada de Glasgow-Blatchford | 5,5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
Tabela 4: Características demográficas e clínicas basais da coorte do estudo. Características basais da coorte total e comparações entre o grupo de desfecho de baixo risco e o grupo de desfecho de alto risco.
| Desfecho | n (%) |
| Desfecho de alto risco composto | 151 (41,26) |
| Desfecho de baixo risco (sem intervenção e sobrevivência até a alta) | 215 (58,74) |
| Transfusão de hemácias | 99 (27,05) |
| Intervenção endoscópica terapêutica | 89 (24,32) |
| Cirurgia | 17 (4,64) |
| Morte hospitalar por qualquer causa | 18 (4,92) |
Tabela 5: Desfechos durante a internação hospitalar. Distribuição do desfecho composto de alto risco, suas intervenções componentes e óbito intra-hospitalar na coorte do estudo.
| Classificação original da pontuação de Glasgow-Blatchford | Resultado de alto risco | Resultado de baixo risco | Total |
| Alto risco (>1) | 146 | 129 | 275 |
| Baixo risco (≤1) | 5 | 86 | 91 |
| Total | 151 | 215 | 366 |
Tabela 6: Desempenho da classificação do escore de Glasgow-Blatchford original para o desfecho composto de alto risco. Tabela de contingência comparando a classificação pelo escore de Glasgow-Blatchford original com o desfecho composto de alto risco observado.
| Classificação do escore modificado de Glasgow-Blatchford | Resultado de alto risco | Resultado de baixo risco | Total |
| Alto risco (>1) | 149 | 117 | 266 |
| Baixo risco (≤1) | 2 | 98 | 100 |
| Total | 151 | 215 | 366 |
Tabela 7: Desempenho da classificação do escore modificado de Glasgow-Blatchford para o desfecho composto de alto risco. Tabela de contingência comparando a classificação pelo escore modificado de Glasgow-Blatchford com o desfecho composto de alto risco observado.
| Métrica | Pontuação Original | IC 95% Original | Pontuação Modificada | IC 95% Modificado | Valor P |
| Sensibilidade | 96,69% | 92,48%-98,58% | 98,68% | 95,30%-99,64% | 0,317 |
| Especificidade | 40,00% | 33,68%-46,67% | 45,58% | 39,06%-52,26% | 0,041 |
| Valor preditivo positivo | 53,09% | 47,20%-58,89% | 56,02% | 50,01%-61,88% | 0,219 |
| Valor preditivo negativo | 94,51% | 87,95%-97,84% | 98,00% | 93,02%-99,43% | 0,038 |
| Exatidão | 63,39% | 58,34%-68,19% | 67,49% | 62,57%-72,06% | 0,112 |
| Kappa de Cohen | 0,189 | 0,111-0,267 | 0,253 | 0,175-0,331 | — |
| AUC | 0,742 | 0,691-0,792 | 0,781 | 0,733-0,829 | 0,047 |
Tabela 8: Desempenho diagnóstico comparativo dos escores de Glasgow-Blatchford original e modificado para o desfecho composto de alto risco. Comparação da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia, kappa de Cohen e área sob a curva para os dois escores.
| A. Distribuição da etiologia | ||
| Grupo | Sangramento não varicoso | Sangramento varicoso |
| Coorte total n = 366 | 304 (83,06%) | 62 (16,94%) |
| Grupo de desfecho de baixo risco n = 215 | 201 (93,49%) | 14 (6,51%) |
| Grupo de desfecho de alto risco n = 151 | 103 (68,21%) | 48 (31,79%) |
| B. Desempenho diagnóstico por subgrupo | ||||||
| Subgrupo | Métrica | Pontuação de Glasgow-Blatchford original | IC 95% original | Pontuação de Glasgow-Blatchford modificada | IC 95% modificado | Valor P |
| Hemorragia não varicosa n = 304 | Sensibilidade | 98,06% | 93,19%–99,47% | 99,03% | 94,70%–99,83% | 0,412 |
| Especificidade | 39,30% | 32,81%–46,20% | 46,77% | 39,99%–53,66% | 0,036 | |
| Hemorragia varicosa n = 62 | Sensibilidade | 97,92% | 89,10%–99,63% | 97,92% | 89,10%–99,63% | 0,761 |
| Especificidade | 35,71% | 16,34%–61,24% | 42,86% | 21,38%–67,41% | 0,044 | |
Tabela 9: Desempenho estratificado por etiologia da hemorragia. Distribuição por etiologia e desempenho diagnóstico em subgrupos da pontuação original de Glasgow-Blatchford e da pontuação modificada de Glasgow-Blatchford nas hemorragias não varicosas e varicosas.
| Métrica | Pontuação de Glasgow-Blatchford original | IC 95% | Pontuação de Glasgow-Blatchford modificada | IC 95% | Valor P |
| Sensibilidade | 88.89% | 67.20%–96.90% | 94.44% | 74.24%–99.01% | 0.041 |
| Especificidade | 39.08% | 34.10%–44.30% | 45.69% | 40.53%–50.94% | 0.028 |
| Valor preditivo positivo | 7.02% | 4.37%–11.09% | 8.25% | 5.10%–13.10% | 0.21 |
| Valor preditivo negativo | 98.55% | 94.87%–99.60% | 99.38% | 96.55%–99.89% | 0.084 |
| Exatidão | 41.53% | 36.60%–46.64% | 48.09% | 43.02%–53.20% | 0.117 |
| AUC | 0.781 | 0.692–0.870 | 0.824 | 0.748–0.901 | 0.049 |
Tabela 10: Desempenho comparativo dos escores de Glasgow-Blatchford original e modificado na predição de mortalidade intra-hospitalar. Comparação das medidas de desempenho diagnóstico e da área sob a curva para a predição de mortalidade intra-hospitalar.
Discussão
O sangramento gastrointestinal superior agudo continua sendo uma emergência clinicamente heterogênea, na qual diferenças na gravidade fisiológica, etiologia da hemorragia, carga de comorbidades e resposta ao tratamento podem levar a uma variação substancial na conduta e no desfecho a curto prazo12. Apesar dos avanços nas estratégias de ressuscitação, terapia farmacológica e hemostase endoscópica, a carga de intervenções clinicamente significativa e a mortalidade precoce ainda são comuns, especialmente em pacientes com cirrose, comprometimento hemodinâmico ou sangramento ativo contínuo13. Essa heterogeneidade explica por que a triagem pré-endoscópica continua desempenhando um papel central na abordagem inicial e por que ferramentas de estratificação de risco aplicáveis antes da endoscopia ainda mantêm relevância prática14.
Nas atuais rotinas de atendimento a sangramentos agudos do trato gastrointestinal superior, a avaliação pré-endoscópica é utilizada não apenas para estimar o prognóstico, mas também para apoiar decisões operacionais imediatas, incluindo a necessidade de monitorização mais rigorosa, suporte transfusional, internação em ambiente de maior gravidade e priorização da endoscopia precoce15. Entre as ferramentas atualmente utilizadas, a pontuação original de Glasgow-Blatchford permanece como uma das mais amplamente adotadas, pois foi desenvolvida para identificar pacientes que provavelmente necessitarão de intervenção clínica, em vez de depender exclusivamente dos achados endoscópicos16. Sua limitação prática, no entanto, é que vários de seus componentes dependem da autoreferência de sintomas, da identificação de comorbidades ou da qualidade da documentação durante a avaliação emergencial, que é sensível ao tempo. Em ambientes clínicos de rotina, isso pode reduzir a reprodutibilidade entre avaliadores e pode direcionar um número maior de pacientes para a classificação de alto risco do que seria ideal para a discriminação eficaz de triagem de baixo risco17.
O presente estudo não tentou derivar uma nova pontuação. Em vez disso, avaliou se a pontuação modificada de Glasgow-Blatchford poderia funcionar como uma abordagem de triagem objetiva mais padronizada, quando ambas as pontuações foram reconstruídas retrospectivamente a partir da mesma fonte de dados do momento da apresentação em uma coorte de centro único. No limiar comparativo pré-definido de 1 ou menos, a pontuação modificada apresentou maior sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, concordância e área sob a curva do que a pontuação original de Glasgow-Blatchford, com os ganhos mais evidentes observados na especificidade e no valor preditivo negativo. Do ponto de vista da triagem, essas duas características são especialmente relevantes porque aumentam a confiança na identificação de pacientes que provavelmente não precisarão de escalonamento hospitalar, mantendo um alto nível de sensibilidade18. Em termos práticos, a pontuação modificada também classificou 9 pacientes adicionais como de baixo risco e reduziu as classificações incorretas de baixo risco (falsos negativos) de 5 para 2, sugerindo uma melhoria modesta, mas potencialmente significativa, na discriminação de risco baixo segundo a regra comparativa pré-definida.
Várias escolhas operacionais foram fundamentais para a aplicação bem-sucedida do método. Primeiro, ambas as pontuações foram reconstruídas a partir da mesma fonte de dados de tempo de apresentação, utilizando os primeiros sinais vitais registrados e os valores laboratoriais mais precoces disponíveis. Isso minimizou distorções provocadas pela ressuscitação com fluidos, transfusão ou evolução fisiológica subsequente, mantendo a análise alinhada com a questão real de triagem inicial, em vez de uma reavaliação hospitalar posterior. Segundo, a definição do desfecho utilizou uma definição operacional pré-especificada que distinguiu intervenção terapêutica de endoscopia diagnóstica isolada. Essa distinção foi importante porque a consequência clínica de um procedimento puramente diagnóstico não é equivalente ao tratamento hemostático ou à intensificação do cuidado. Terceiro, ambas as pontuações foram calculadas retrospectivamente e, portanto, não orientaram decisões em tempo real quanto à transfusão, endoscopia, cirurgia, nível de internação ou alta. Isso reduziu o viés de incorporação e fortaleceu a consistência interna entre o fluxo de trabalho do protocolo e a análise do desfecho19.
O presente fluxo de trabalho também destaca várias modificações práticas e problemas de solução de problemas relevantes para a implementação. No uso retrospectivo baseado em prontuários, a dificuldade mais comum é a documentação incompleta ou inconsistente de variáveis baseadas em sintomas e histórico de comorbidades. Esse problema afeta desproporcionalmente o escore original de Glasgow-Blatchford, pois melena, síncope, doença hepática e insuficiência cardíaca podem ser documentadas de forma variável entre clínicos e em diferentes momentos. O escore modificado reduz a dependência dessa fonte de variabilidade, utilizando apenas variáveis objetivas obtidas no momento da apresentação. Um segundo problema na implementação é o momento da coleta laboratorial. Para uso reprodutível na triagem inicial, a pontuação deve ser baseada na amostra obtida no primeiro momento da apresentação, e não em valores obtidos após administração de fluidos, exposição a hemoderivados ou observação prolongada. Um terceiro problema é a classificação do desfecho. Como as práticas de transfusão e o momento da endoscopia terapêutica podem variar entre instituições, esses pontos finais devem ser definidos explicitamente e julgados de forma consistente durante a extração dos dados20. Essas considerações são diretamente relevantes para a reprodutibilidade e devem ser consideradas parte integrante do método, e não detalhes técnicos secundários.
Os achados estratificados por etiologia sugerem que o valor prático da pontuação modificada não se restringe a um único subtipo de sangramento agudo do trato gastrointestinal superior. A especificidade foi maior para a pontuação modificada tanto no sangramento não varicoso quanto no varicoso, enquanto a sensibilidade permaneceu alta em ambas as estratificações. Do ponto de vista de implementação, esse padrão reforça a possibilidade de que o benefício de maior objetividade possa se estender por diferentes etiologias comuns de sangramento, e não se limitar apenas às doenças não varicosas. Ao mesmo tempo, o subgrupo varicoso na presente coorte foi limitado em tamanho, e essas estimativas de subgrupo devem ser interpretadas com cautela. Elas apoiam uma consistência no sentido dos resultados, mas não constituem evidência definitiva de desempenho igual em todos os mecanismos de sangramento21.
A predição de mortalidade representa um teste mais rigoroso de discriminação pré-endoscópica do que a predição de intervenção isoladamente, pois o óbito reflete não apenas a gravidade do sangramento, mas também fragilidade subjacente, doenças comórbidas, apresentação tardia e resposta ao tratamento. Na coorte atual, o escore modificado apresentou discriminação mais favorável para morte hospitalar do que o escore original. Esse padrão é biológica e clinicamente plausível, pois um escore baseado em variáveis objetivas pode captar de forma mais direta o comprometimento fisiológico na apresentação. No entanto, ocorreram apenas 18 mortes hospitalares, de modo que as estimativas específicas para mortalidade permanecem inerentemente instáveis. Por esse motivo, os achados relativos à mortalidade devem ser interpretados como complementares e não definitivos, e não devem ser extrapolados como prova de superioridade na predição de mortalidade em populações mais amplas22.
Várias limitações devem ser consideradas ao interpretar os resultados apresentados. Primeiro, o delineamento retrospectivo de centro único introduz possíveis vieses de seleção e de informação, e não houve disponibilidade de uma coorte externa de validação independente. O estudo deve, portanto, ser interpretado como uma análise de validação interna e de aplicação, e não como evidência definitiva de generalização. Segundo, o limiar predefinido de 1 ou menos para o escore modificado de Glasgow-Blatchford foi utilizado como regra operacional comparativa e não foi recalibrado nesta coorte. Terceiro, o desfecho composto de alto risco incluiu transfusão e intervenção terapêutica, ambos os quais podem variar de acordo com a prática institucional e o julgamento clínico, apesar de regras consistentes de adjudicação. Quarto, dois casos de alto risco ainda foram classificados como baixo risco pelo escore modificado, destacando que nenhum escore pré-endoscópico deve ser usado isoladamente da avaliação clínica, especialmente quando houver sangramento contínuo, piora clínica ou risco contextual evidente. Quinto, o estudo avaliou apenas desfechos intra-hospitalares e não analisou eventos após a alta, re-sangramento, intervenção tardia ou mortalidade em longo prazo23. Além dessas limitações de delineamento, o próprio método apresenta restrições práticas: depende de resultados laboratoriais oportunos, da coleta precisa dos sinais vitais na primeira chegada e de definições operacionais consistentes para os desfechos de intervenção.
Apesar dessas limitações, os achados sustentam diversas aplicações práticas futuras. A pontuação de Glasgow-Blatchford modificada pode ser útil como um adjunto padronizado nos fluxos de trabalho de triagem do departamento de emergência, particularmente em contextos onde é preferida uma avaliação objetiva e rápida no momento da admissão, e onde a documentação baseada em sintomas pode ser inconsistente. Estudos futuros devem validar a pontuação em coortes multicêntricas independentes, avaliar estratégias alternativas de pontos de corte, quantificar possíveis efeitos na redução de internações e na segurança do paciente, e avaliar o desempenho quando a pontuação é incorporada prospectivamente ao fluxo de trabalho rotineiro do departamento de emergência, em vez de ser reconstruída retrospectivamente24. Trabalhos adicionais focados na implementação também devem examinar se a integração em modelos estruturados de triagem ou em caminhos eletrônicos de apoio à decisão melhora a consistência do uso sem aumentar a alta precoce insegura.
Em resumo, o presente estudo sugere que o escore modificado de Glasgow-Blatchford pode oferecer vantagens práticas em comparação com o escore original de Glasgow-Blatchford para a triagem precoce de hemorragia aguda do trato gastrointestinal superior, particularmente por meio de maior especificidade, valor preditivo negativo e discriminação geral mais favorável sob o limiar comparativo predefinido. O método parece ser mais útil quando os dados no momento da admissão são coletados de forma consistente, os valores mais precoces disponíveis são utilizados para pontuação e as definições de desfecho são aplicadas de maneira uniforme durante a adjudicação. Estudos de validação externa mais ampla e implementação baseada em fluxo de trabalho ainda são necessários antes que a adoção rotineira possa ser recomendada em larga escala.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesse relevantes para este manuscrito.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pelo projeto “Avaliação da importância dos escores GBS e mGBS na melhoria do diagnóstico e do processo terapêutico da hemorragia aguda do trato gastrointestinal superior” (Número do Convênio: Zx-63000001-2023-067). Os autores também gostariam de agradecer à equipe clínica e de pesquisa envolvida na coleta e gestão de dados para este estudo. Agradecemos também o apoio estatístico recebido para a análise.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Analisador hematológico automatizado | Sysmex | XN-1000 | Analisador representativo utilizado para testes de contagem sanguínea completa, incluindo medição de hemoglobina. |
| Monitor de paciente no leito | Philips | MX450 | Modelo representativo: IntelliVue MX450; pode ser usado como monitor alternativo para avaliação fisiológica no leito. |
| Sistema de registro de transfusão sanguínea | Próprio da instituição | N/A | Utilizado para confirmar eventos de transfusão de concentrado de hemácias durante a hospitalização. |
| Registro de triagem de casos | Próprio da instituição | N/A | Utilizado para documentar pacientes triados, excluídos e incluídos para derivação da coorte e construção do diagrama de fluxo. |
| Analisador de bioquímica clínica | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Analisador representativo utilizado para testes de bioquímica sérica, incluindo ensaios relacionados ao nitrogênio ureico no sangue. |
| Pacote de análise de curva de decisão | CRAN | rmda | Utilizado para análise de curva de decisão; informar a versão exata do pacote instalado utilizada no ambiente final de análise. |
| Sistema de prontuário eletrônico (EMR) | Próprio da instituição | N/A | Utilizado para extrair características demográficas, sintomas apresentados, comorbidades, registros de admissão e desfechos hospitalares. |
| Sistema de laudo de endoscopia | Próprio da instituição | N/A | Utilizado para confirmar endoscopia terapêutica e classificar a etiologia do sangramento. |
| Sistema de informação hospitalar (HIS) | Próprio da instituição | N/A | Utilizado para identificação retrospectiva de casos elegíveis no pronto-socorro e internados com sangramento gastrointestinal alto agudo. |
| Sistema de informação laboratorial (LIS) | Próprio da instituição | N/A | Utilizado para recuperar os resultados laboratoriais mais precoces disponíveis na apresentação, incluindo hemoglobina e nitrogênio ureico no sangue. |
| Pacote de análise ROC | CRAN | pROC versão 1.19.0.1 | Utilizado para geração da curva ROC, estimativa da área sob a curva, cálculo de intervalo de confiança e comparação de curvas ROC. |
| Folha de cálculo para cálculo de escores | Próprio da instituição | N/A | Utilizada para calcular o Escore de Glasgow-Blatchford e o Escore de Glasgow-Blatchford modificado a partir de variáveis clínicas extraídas. |
| Software de planilha eletrônica | Microsoft | N/A | Utilizado para consolidação inicial dos dados, verificação de variáveis e preparação do conjunto de dados para análise. |
| Software de análise estatística | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Utilizado para estatísticas descritivas, análise de tabelas de contingência e comparação de métricas de desempenho diagnóstico. |
| Ambiente de computação estatística | R Foundation for Statistical Computing | R versão 4.5.3 | Utilizado para análise ROC, estimativa de intervalo de confiança e análises estatísticas complementares. |
| Sistema de registro cirúrgico | Próprio da instituição | N/A | Utilizado para confirmar intervenção cirúrgica relacionada ao sangramento durante a hospitalização. |
| Reagente de uréia/NUS | Roche Diagnostics | 5171873190 | Reagente UREAL para uréia/NUS para sistemas cobas c; reagente representativo para medição do nitrogênio ureico no sangue. |
| Gastroscópio de vídeo | Olympus | GIF-HQ190 | Endoscópio gastrointestinal superior representativo utilizado para endoscopia diagnóstica e terapêutica. |
| Central de sistema de vídeo | Olympus | CV-190 | Processador de endoscopia representativo compatível com o fluxo de trabalho EVIS EXERA III. |
| Monitor de sinais vitais | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Modelo representativo: Connex Spot Monitor; utilizado para registrar sinais vitais na triagem, incluindo pressão arterial sistólica e frequência cardíaca. |
Referências
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