Protocolo de Enfermagem de Gestão de Riscos Baseado em Análise da Causa Raiz para Pacientes com Úlcera Gástrica

Resumo

Este protocolo descreve um fluxo de trabalho de gestão de riscos baseado em análise de causa raiz para pacientes hospitalizados com úlceras gástricas, incluindo identificação de riscos, análise causal, intervenção individualizada, reavaliação dinâmica, educação em alta e acompanhamento.

Resumo

Úlcera gástrica é um distúrbio digestivo crônico caracterizado por recidiva, complicações e redução da qualidade de vida. Embora o tratamento farmacológico continue essencial, a variabilidade nos processos de enfermagem, a identificação incompleta do risco e o acompanhamento insuficiente podem dificultar a recuperação e o controle a longo prazo da doença. A análise da causa raiz (RCA) é um método estruturado de melhoria da qualidade usado para identificar causas subjacentes de riscos relacionados ao cuidado e orientar ações corretivas direcionadas. Este artigo descreve um fluxo de trabalho de enfermagem reprodutível baseado em ACR para pacientes hospitalizados com úlceras gástricas. Nesta implementação comparativa retrospectiva, 240 pacientes internados entre janeiro de 2021 e dezembro de 2024 foram identificados a partir dos registros hospitalares e classificados, de acordo com o modelo de enfermagem documentado durante a hospitalização, em um grupo de cuidados de rotina e um grupo de enfermagem baseado em RCA, com 120 pacientes em cada grupo. O fluxo de trabalho inclui formação de equipes multidisciplinares, identificação de eventos representativos de risco na enfermagem, reconstrução do cronograma, classificação da causa raiz, planejamento individualizado de intervenções, reavaliação dinâmica de internação, educação em alta e acompanhamento estruturado pós-alta. Os procedimentos de avaliação de resultados incluem avaliação da eficácia da enfermagem, complicações, recidiva, satisfação do paciente e qualidade de vida usando gastroscopia, registros hospitalares, avaliação estruturada de satisfação e o Formulário Curto-36 (SF-36). Neste estudo comparativo retrospectivo, pacientes tratados sob o fluxo de trabalho baseado em RCA apresentaram resultados mais favoráveis do que aqueles que receberam cuidados de enfermagem rotineiros. Esse protocolo fornece uma estrutura operacional para integrar o RCA na prática de enfermagem de úlceras gástricas e pode apoiar o gerenciamento de riscos reprodutíveis em outros ambientes de cuidado de doenças crônicas.

Introdução

A úlcera gástrica é um distúrbio digestivo comum com uma etiologia multifatorial envolvendo infecção por Helicobacter pylori, secreção anormal de ácido gástrico, lesão mucosa induzida por medicamentos, hábitos alimentares e fatores psicossociais¹. Com mudanças no estilo de vida, nos padrões alimentares e na exposição ao estresse, a doença da úlcera péptica continua a impor um peso clínico substancial no^{mundo 2}. Muitos pacientes com úlcera gástrica apresentam dor abdominal persistente, falta de apetite e distúrbios do sono, e aqueles que desenvolvem complicações como sangramento ou perfuração frequentemente apresentam comprometimento significativo na qualidade de vida relacionada^{à saúde 3}. Embora o tratamento farmacológico, incluindo supressão de ácido e erradicação de H. pylori , permaneça central no manejo da doença, a qualidade, consistência e continuidade do cuidado de enfermagem ainda influenciam a recuperação, o controle de recidivas e o bem-estar a longo^{prazo 4}. Modelos convencionais de enfermagem frequentemente focam na observação de sintomas e no suporte ao tratamento médico, enquanto dão menos atenção aos riscos recorrentes do processo de cuidado, barreiras específicas de cada paciente à adesão e à gestão estruturada da^{continuidade 5}. Como resultado, a qualidade da enfermagem pode variar entre pacientes, e melhorias na qualidade de vida podem permanecer^{limitadas 6}. Fortalecer, portanto, a qualidade da enfermagem e promover a recuperação sustentada em pacientes com úlcera gástrica continuam sendo objetivos importantes na prática clínica de enfermagem.

A análise da causa raiz (ACR) foi introduzida na saúde como um método estruturado de melhoria da qualidade para examinar eventos adversos, falhas de processos e riscos recorrentes relacionados ao^{cuidado 7}. Em vez de abordar apenas o resultado visível de um problema, o RCA busca identificar fatores causais subjacentes entre pessoal, fluxo de trabalho, comunicação, educação e processos de^gestão. Em ambientes de enfermagem, abordagens baseadas em RCA têm sido usadas para conectar a análise de risco com ações corretivas direcionadas e melhoria da prática⁹. Comparado ao manejo convencional de enfermagem, uma abordagem baseada em RCA oferece várias vantagens metodológicas. Ele melhora a identificação de riscos ao mudar a avaliação do manejo superficial dos sintomas para a análise orientada à causa de problemas de enfermagem recorrentes. Fortalece o desenho da intervenção ao vincular as causas identificadas a medidas corretivas específicas e operacionais, como orientação sobre medicação, manejo alimentar, suporte psicológico, monitoramento e acompanhamento. Também melhora o monitoramento de resultados porque o mesmo arcabouço de risco usado durante a análise causal pode ser aplicado durante a reavaliação e o gerenciamento de continuidade, aumentando assim a consistência e a reprodutibilidade dos procedimentos entre as etapas do^{cuidado 10}.

Do ponto de vista prático, esse protocolo é mais adequado para pacientes hospitalizados com úlceras gástricas que necessitam de manejo coordenado de enfermagem durante a internação, cuidados internados, preparação para alta e acompanhamento precoce pós-alta. É particularmente útil em contextos onde problemas recorrentes, como má adesão à medicação, controle inadequado da dieta, reconhecimento insuficiente dos sintomas de alerta, estresse psicológico ou perda de acompanhamento, são comumente observados. O protocolo também é mais adequado para alas que podem apoiar revisão multidisciplinar, documentação padronizada e contato de acompanhamento após a alta. Sua aplicabilidade pode ser mais limitada em ambientes com registros de enfermagem altamente incompletos, equipe insuficiente para revisão do RCA, falta de recursos estruturados de acompanhamento ou situações clínicas de emergência em que a estabilização imediata tem prioridade sobre a reavaliação de enfermagem baseada em processos.

Apesar do uso crescente do RCA na gestão da qualidade da saúde, descrições reprodutíveis dos fluxos de trabalho de enfermagem baseados em RCA para úlceras gástricas permanecem limitadas. Além disso, quando a qualidade de vida é avaliada em pacientes com doenças digestivas crônicas, a versão chinesa da Forma Curta-36 (SF-36) demonstrou validade e confiabilidade aceitáveis em populações, incluindo pacientes com gastrite crônica e úlcera^{péptica 11}. Instrumentos específicos de desfechos relatados por pacientes para úlcera péptica também demonstraram boas propriedades psicométricas e podem fornecer suporte útil para avaliação estruturada^{de resultados 12}. Com base nisso, o presente estudo descreve e avalia um protocolo de enfermagem de gestão de riscos baseado em RCA para pacientes hospitalizados com úlceras gástricas. Ao construir um quadro específico de risco de enfermagem para úlceras gástricas, identificar fatores-chave de risco por meio do RCA e desenvolver planos de manejo individualizados, este estudo visa oferecer uma abordagem mais padronizada e operacional ao cuidado de enfermagem dentro de um quadro de estudo comparativo retrospectivo, com resultados observados incluindo eficácia da enfermagem, complicações, recidiva, satisfação do paciente e qualidade de vida.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados de acordo com os padrões éticos do comitê institucional e nacional de pesquisa e com a Declaração de Helsinque. Este estudo comparativo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Popular de Luzhou (aprovação nº LLW202601008). Dados clínicos desidentificados extraídos dos registros hospitalares foram usados para a revisão retrospectiva. O consentimento informado por escrito dos pacientes ou seus representantes legais era obtido antes do contato de acompanhamento e do preenchimento do questionário, quando exigido pelo comitê de ética.

1. Identificação de pacientes elegíveis e definição dos grupos de estudo

NOTA: O fluxo de trabalho geral do estudo é mostrado na Figura 1.

1. Defina o período de revisão do prontuário médico como janeiro de 2021 a dezembro de 2024.
   1. Pesquise no sistema eletrônico de prontuário médico do hospital pacientes internados durante esse período com diagnóstico documentado de úlcera gástrica.
2. Triagem de casos elegíveis
   1. Confirme a úlcera gástrica revisando o laudo de gastroscopia para cada caso candidato.
   2. Inclua casos com diagnóstico confirmado por gastroscopia, registros completos de enfermagem hospitalar, informações clínicas de referência disponíveis e dados de acompanhamento suficientes para avaliação de desfechos.
   3. Exclua casos com registros diagnósticos chave incompletos, disfunção hepática grave, disfunção renal severa, transtornos mentais graves, tumores malignos ou outras condições que impeçam a comparação confiável dos resultados de enfermagem.
      ATENÇÃO: Exclua casos com documentos de fonte chave ausentes em vez de inferir elegibilidade a partir de registros parciais.
3. Confirmação de registros analisáveis
   1. Revise dados demográficos de base, avaliações de enfermagem de internação, achados de gastroscopia, registros de enfermagem internada, documentação de alta e registros de acompanhamento para cada caso elegível.
   2. Manter apenas casos com registros suficientemente completos para classificação de grupos e extração de endpoints.
4. Classificação dos grupos de estudo
   1. Revise o modelo de enfermagem documentado para cada caso retido.
   2. Classifique os casos como grupo controle quando o registro documenta apenas o cuidado de enfermagem rotineiro.

2. Definição de cuidados de enfermagem rotineiros no grupo controle

1. Definição de avaliação de linha de base
   1. Extraia registros de internação de sinais vitais, sintomas abdominais, apetite, sono, hábitos intestinais, histórico de medicação e histórico de tratamento anterior relacionado a úlceras.
   2. Extraia os achados da gastroscopia de base do laudo de endoscopia ou do prontuário médico.
2. Definição de cuidado rotineiro em regime de internação
   1. Extrair registros de observação de sintomas, monitoramento dos sinais vitais e notificação ao médico para deterioração aguda.
   2. Extrair registros de administração de medicamentos, incluindo doses perdidas, administração atrasada e reações adversas documentadas quando disponíveis.
   3. Extraia registros de educação rotineira sobre medicação, conselhos alimentares e apoio emocional básico.
3. Definição de instrução de descarga
   1. Extrair registros de alta que abrangem adesão à medicação, controle da dieta, sintomas de alerta, momento de revisão ambulatorial, orientações para cessação do tabagismo e restrição alcoólica.
   2. Marque itens de enfermagem rotineira não documentados como não documentados.
      ATENÇÃO: Não presuma a conclusão de uma etapa rotineira de enfermagem quando o registro correspondente estiver ausente.

3. Definição de enfermagem de gestão de riscos baseada em ACR no grupo de observação

1. Definição da equipe RCA
   1. Confirme se o processo documentado de RCA envolveu um enfermeiro de controle de qualidade, enfermeiros clínicos seniores, um gastroenterologista e um farmacêutico clínico.
   2. Defina o coordenador da equipe como enfermeiro de controle de qualidade e defina os membros restantes como contribuintes para a revisão de eventos, esclarecimento de riscos clínicos e análise relacionada a medicamentos.
2. Definição de eventos representativos de risco de enfermagem
   1. Revise anotações de enfermagem, registros de transferência de turnos, registros de administração de medicamentos, registros de notificação ao médico, registros de educação de alta e registros de acompanhamento para problemas recorrentes ou clinicamente significativos.
   2. Selecione eventos representativos quando apresentarem ocorrência repetida, relevância direta para complicações ou recidiva, reconhecimento tardio dos sintomas de alerta, má adesão que afeta a continuidade do tratamento, compreensão insuficiente da alta ou perda de acompanhamento.
   3. Agrupar os eventos segmentados nas seguintes categorias: baixa adesão à medicação, alto estresse psicológico, alimentação inadequada, tardio no reconhecimento do sangramento gastrointestinal, conhecimento insuficiente da secreção e perda de acompanhamento.
      NOTA: Selecione eventos representativos com base na frequência de recorrência, relevância clínica e modifiabilidade, e não apenas na gravidade.
3. Definição de reconstrução evento-linha do tempo
   1. Reconstrua o cronograma de cuidados para cada evento representativo, desde a admissão até a alta e o acompanhamento.
   2. Registre a sequência da avaliação, educação, administração de medicamentos, relato de sintomas, notificação ao médico, orientação de alta e contato de acompanhamento.
   3. Marque o primeiro ponto em que omissão, atraso, mal-entendido, falha de comunicação, documentação incompleta ou interrupção do acompanhamento se tornaram evidentes.
4. Definição de análise da causa raiz
   1. Revise se cada evento representativo foi discutido em uma reunião estruturada da RCA.
   2. Confirme se o questionamento orientado pela causa foi usado para identificar por que o evento ocorreu, por que não foi evitado antes e qual falha no processo de cuidado permitiu que ele continuasse.
   3. Classifique as causas raiz documentadas em um ou mais dos seguintes domínios: déficit de conhecimento, comportamento do paciente, comunicação enfermeira-paciente, falha no fluxo de trabalho, falha no acompanhamento ou apoio psicossocial insuficiente.
      NOTA: Foque na classificação por causa raiz dos fatores modificáveis do processo de cuidado, em vez da culpa individual.
5. Definição de avaliação individualizada de risco
   1. Revise se o nível de conhecimento do paciente, o risco de adesão à medicação, o risco de manejo alimentar, o estresse psicológico, a compreensão da alta, o nível de alfabetização, o apoio familiar e a confiabilidade do acompanhamento foram avaliados.
   2. Registre cada domínio como baixo risco, risco moderado ou alto risco quando tal classificação for documentada ou puder ser mapeada diretamente a partir do formulário de avaliação de enfermagem.
6. Definição de aplicação de intervenção direcionada
   1. Registre repetidos lembretes de educação e adesão à medicação quando mau entendimento da medicação, doses esquecidas ou administração tardia forem identificados.
   2. Registre instruções alimentares individualizadas quando for identificada ingestão inadequada de alimentos, incerteza sobre alimentos gatilhos ou baixa adesão alimentar.
   3. Registre o apoio psicológico e a comunicação repetida quando foram identificados comportamentos de ansiedade, estresse, pouca cooperação ou evitação.
   4. Registrar a educação e a participação familiar em ensino e quando a compreensão da alta estava incompleta ou havia barreiras de comunicação.
   5. Registro fortalecido da instrução de sinais de alerta quando houvesse risco de reconhecimento tardio do sangramento, dor intensa ou outra deterioração aguda.
   6. Registre o agendamento estruturado de acompanhamento antes da alta quando o risco de recorrência ou de perda para acompanhamento foi considerado moderado ou alto.
      NOTA: Defina gatilhos de ajuste de intervenção como não aderência persistente, novos sintomas de alerta, baixa compreensão da descarga ou contato de acompanhamento pouco confiável.
7. Definição de reavaliação dinâmica
   1. Revise se a adesão à medicação, adesão alimentar, status psicológico, compreensão da alta e reconhecimento de sinais de advertência foram reavaliados durante a hospitalização e antes da alta.
   2. Registre se o plano de enfermagem foi ajustado quando problemas de risco moderado ou alto risco persistiram após a intervenção anterior.
8. Definição de gestão de descarga
   1. Revise se informações de contato confiáveis foram confirmadas antes da alta.
   2. Revise se as instruções de alta cobriram uso de medicamentos, controle da dieta, sintomas de alerta, horário da revisão e condições que exigem atenção médica imediata.
   3. Revise se a compreensão do paciente foi verificada por explicações repetidas ou por releitura.
9. Definição de acompanhamento pós-alta
   1. Confirme se o acompanhamento foi realizado a cada 2 semanas durante o primeiro mês após a alta e uma vez por mês depois até o final do período de acompanhamento de 6 meses.
   2. Defina contato telefônico como o modo principal de acompanhamento e acompanhamento de mensagens móveis arquivadas como modo adjunto quando lembretes escritos ou contato repetido fossem necessários.
   3. Extraia registros de acompanhamento que abrangem adesão à medicação, adesão alimentar, sintomas abdominais, sinais de alerta relacionados a recidiva, conclusão de revisão ambulatorial e manejo do estilo de vida.
   4. Registre orientações de enfermagem fornecidas após identificação de não aderência, piora dos sintomas ou mal-entendido sobre a administração domiciliar.
   5. Registre conselhos urgentes de encaminhamento quando melena, hematemese, síncope, piora súbita da dor abdominal ou outros sinais de deterioração aguda forem relatados.
      ATENÇÃO: Trate sintomas de sangramento relatados, síncope ou dor abdominal súbita e intensa como eventos de alerta que exigem avaliação médica urgente, em vez de orientações de seguimento rotineiras.
10. Definição de conclusão de acompanhamento
    1. Extraia a data de acompanhamento, o modo de contato, a resposta do paciente, os problemas de risco identificados, o aconselhamento de enfermagem e o próximo contato agendado de cada registro de acompanhamento.
    2. Registre pelo menos duas tentativas de recontato antes de classificar um paciente como temporariamente inacessível.

4. Extração de variáveis de estudo

1. Extração de variáveis de linha de base
   1. Extraia idade, sexo, histórico médico e outras características demográficas e clínicas de base do prontuário clínico.
   2. Extraia os achados da gastroscopia de referência e as avaliações de enfermagem de internação a partir dos documentos de origem.
2. Extração de variáveis de enfermagem para internação
   1. Extrair registros relacionados a sintomas, uso de medicamentos, manejo da dieta, estado psicológico, educação e instrução de alta durante a hospitalização.
   2. Extraia registros da revisão da equipe RCA, identificação de eventos representativos, classificação da causa raiz, reavaliação de risco e ajuste da intervenção para o grupo de observação.
3. Extração de variáveis de acompanhamento
   1. Extraia registros de acompanhamento do arquivo hospitalar, registro telefônico e documentação arquivada de mensagens móveis quando disponível.
   2. Extraia dados pós-alta sobre complicações, recidiva, qualidade de vida e satisfação na enfermagem.

5. Avaliação dos resultados

1. Definição de temporização de acompanhamento
   1. Defina o período de acompanhamento como 6 meses após a alta.
   2. Use a revisão de acompanhamento e o registro de gastroscopia disponíveis mais recentes dentro do prazo pré-definido para avaliação do endpoint.
2. Avaliação da cicatrização de úlceras
   1. Revise os relatórios de gastroscopia de referência e de acompanhamento.
   2. Estime a área da úlcera como comprimento × largura usando o comprimento e a largura máximos registrados no relatório da endoscopia.
      NOTA: Use o relatório original da endoscopia em cada momento, em vez de uma estimativa visual retrospectiva a partir de imagens armazenadas, sempre que possível.
3. Classificação da eficácia da enfermagem
   1. Classifique um caso como marcadamente eficaz quando nenhuma lesão ulcerosa é detectada na gastroscopia de acompanhamento.
   2. Classifique um caso como efetivo quando a área estimada da úlcera é reduzida em mais de 50% em relação à linha de base.
   3. Classifique um caso como ineficaz quando não há melhora significativa observada.
4. Registro de complicações e recidivas
   1. Registre sangramentos gastrointestinais superiores, perfurações e outras complicações pré-definidas durante o acompanhamento.
   2. Defina recidiva como o reaparecimento de uma úlcera gástrica na gastroscopia de acompanhamento após cicatrização prévia, ou o agravamento claro da lesão original durante o acompanhamento, incluindo reinternação devido a úlcera gástrica, quando comprovado por prontuários médicos.
5. Avaliação da qualidade de vida
   1. Administrar o questionário SF-36 ao final do acompanhamento sob orientação da enfermeira, ou extrair o questionário preenchido do registro de acompanhamento arquivado quando já estiver disponível.
   2. Pontue os oito domínios de acordo com o método oficial de pontuação e converta cada domínio para uma escala de 0 a 100.
6. Avaliação da satisfação da enfermagem
   1. Administre o questionário de satisfação da enfermagem hospitalar ao final do acompanhamento ou extraia o questionário preenchido do registro arquivado quando disponível.
   2. Avalie o questionário nos cinco domínios: atitude em relação ao serviço, clareza da comunicação, pontualidade da resposta, educação em saúde e suporte à continuidade.
   3. Classifique as respostas como satisfeitas, basicamente satisfeitas ou insatisfeitas de acordo com a regra de pontuação hospitalar pré-definida.
      NOTA: Interprete os resultados de satisfação da enfermagem como dados de apoio aos resultados, em vez de uma medida independente validada externamente pelo paciente.

6. Desempenho da análise estatística

1. Preparação do conjunto de dados
   1. Insira todos os dados extraídos em um arquivo eletrônico.
   2. Verifique todas as entradas duas vezes para verificar completude, consistência interna e precisão da transcrição.
   3. Codifique as variáveis categóricas numericamente e defina explicitamente os valores ausentes antes da análise.
2. Definição da população analisada
   1. Inclua todos os casos elegíveis com informações completas de agrupamento de base na análise descritiva.
   2. Defina a amostra de análise final para cada endpoint de acordo com a disponibilidade dos dados correspondentes de acompanhamento.
      NOTA: Não descreva a análise como intenção de tratar, pois este foi um estudo comparativo retrospectivo.
3. Análise dos dados
   1. Importe o conjunto de dados limpo para um software de análise estatística.
   2. Use testes de dois lados para todas as comparações.
   3. Revise variáveis contínuas para verificar a adequação distribuída aproximada antes de aplicar testes paramétricos.
4. Comparação de variáveis contínuas
   1. Expresse variáveis contínuas como média ± desvio padrão.
   2. Compare grupos usando testes t de amostras independentes quando os dados seguem aproximadamente uma distribuição normal.
5. Comparação de variáveis categóricas
   1. Expresse variáveis categóricas como contagens e percentagens.
   2. Compare grupos usando testes qui-quadrado ou use o teste exato de Fisher quando a contagem esperada de células for <5.
6. Definição de significado
   1. Considere diferenças estatisticamente significativas quando P < 0,05.
   2. Reporte valores P muito pequenos como P < 0,001.

Resultados

Classificação e análise da população por grupos de estudo

O fluxo do estudo é resumido na Figura 1. Um total de 286 casos candidatos foram inicialmente identificados a partir dos registros hospitalares durante o período de revisão pré-definido. Após triagem para diagnóstico confirmado por gastroscopia, registro da completude e aplicação de critérios de exclusão pré-definidos, 240 pacientes elegíveis foram incluídos na análise comparativa retrospectiva, com 120 pacientes no grupo controle e 120 no grupo de observação. Amostras de conclusão de acompanhamento e análise específica de endpoint são resumidas na Tabela 1. Os critérios detalhados de elegibilidade e a lista de verificação de revisão de registros usados para triagem de casos e classificação em grupos de estudo são fornecidos na Tabela Suplementar 1.

Implementação do fluxo de trabalho de enfermagem baseado em RCA

Indicadores de implementação para o fluxo de trabalho de enfermagem baseado em RCA são resumidos na Tabela 2. No grupo de observação, foram revisados 186 eventos representativos de risco de enfermagem. Os domínios dominantes de causa raiz mais frequentemente identificados foram déficit de conhecimento, comportamento do paciente e comunicação enfermeiro-paciente. As ações de enfermagem mais comuns que desencadearam foram educação repetida sobre medicação, instrução alimentar individualizada, ensino adicional e envolvimento familiar, apoio psicológico ou comunicação repetida, fortalecimento da educação sobre sinais de alerta e ampliação do agendamento de acompanhamento. A reavaliação dinâmica classificou 52 pacientes como baixo risco, 44 como risco moderado e 24 como alto risco na etapa chave de reavaliação hospitalar. A folha de exercícios usada para revisão de eventos representativos e registro da causa raiz é mostrada na Tabela Suplementar 2. O quadro dinâmico de reavaliação de risco e de gatilhos de intervenção usado durante a hospitalização e antes da alta está resumido na Tabela Suplementar 3.

Indicadores do processo de acompanhamento

Os indicadores de processo de acompanhamento são resumidos na Tabela 3. Pelo menos um contato pós-alta bem-sucedido foi alcançado em todos os pacientes de ambos os grupos. A conclusão do cronograma completo planejado de acompanhamento de 6 meses foi maior no grupo de observação do que no grupo controle. Casos temporariamente inacessíveis eram mais frequentes no grupo controle, embora todos tenham sido recontatados com sucesso dentro do período permitido de recontato. A lista de verificação de acompanhamento pós-alta usada para acompanhamento por telefone ou mensagens está fornecida na Tabela Suplementar 4.

Exemplo de ação de enfermagem direcionada guiada por RCA

Um exemplo de tradução de protocolo do achado do RCA para a ação direcionada de enfermagem é mostrado na Figura 2. Em uma categoria representativa de evento envolvendo baixa adesão à medicação após alta, a revisão RCA identificou compreensão incompleta do propósito da medicação, reforço insuficiente durante o ensino da alta e baixa confiabilidade no acompanhamento como os principais fatores modificáveis. Esses achados foram traduzidos em educação repetida sobre medicação, confirmação por revisão, lembretes assistidos pela família e reforço do agendamento precoce do acompanhamento.

Comparação da eficácia da enfermagem entre grupos

Os resultados da eficácia da enfermagem estão resumidos na Tabela 4. Ao final do período de acompanhamento de 6 meses, o grupo de observação apresentou uma taxa total efetiva maior que o grupo controle (91,67% vs. 64,17%), e a diferença entre os grupos foi estatisticamente significativa (χ² = 26,37, P < 0,001).

Comparação das taxas de complicações e recidivas entre grupos

Os desfechos de complicações e recidivas estão resumidos na Tabela 5. Durante o período de acompanhamento de 6 meses, o grupo observado teve uma taxa de complicações menor do que o grupo controle (10,83% vs. 26,67%, P < 0,001). A taxa de recorrência também foi menor no grupo de observação do que no grupo controle (3,33% vs. 12,50%, P = 0,009).

Comparação da qualidade de vida entre grupos

Os desfechos de qualidade de vida são resumidos na Tabela 6. No início do jogo, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos oito domínios do SF-36 (todos P > 0,05). Ao final do período de acompanhamento de 6 meses, ambos os grupos apresentaram escores de SF-36 mais altos do que no início do ano. As pontuações de acompanhamento no grupo de observação foram maiores do que as do grupo controle em função física, função física, dor corporal, saúde geral, vitalidade, funcionamento social, função emocional e saúde mental (todas P < 0,001).

Comparação da satisfação na enfermagem entre grupos

Os resultados de satisfação em enfermagem são resumidos na Tabela 7. Ao final do acompanhamento, o grupo observado apresentou uma taxa total de satisfação maior do que o grupo controle (90,00% vs. 66,67%), e a diferença entre os grupos foi estatisticamente significativa (χ² = 19,25, P < 0,001). A estrutura e a regra de pontuação do questionário de satisfação da enfermagem usados na avaliação de acompanhamento são apresentados na Tabela Suplementar 5.

Vinculando estágios de protocolo a saídas medidas

A correspondência entre os principais estágios do protocolo e as saídas medidas é resumida na Tabela 8. A triagem dos pacientes e a classificação em grupo de estudo determinaram a coorte analisável. A revisão de eventos RCA, classificação por causa raiz, reavaliação e intervenção direcionada geraram indicadores de implementação. A conclusão do acompanhamento refletiu fidelidade à gestão de continuidade. Registros baseados em gastroscopia de cicatratividade, complicações e recidivas, escores de SF-36 e escores de satisfação na enfermagem serviram como principais medidas comparativas de desfecho.

Figura 1: Fluxo de trabalho do estudo comparativo retrospectivo do protocolo de enfermagem baseado em análise de causa raiz (RCA) para pacientes com úlcera gástrica. Pacientes elegíveis com úlceras gástricas foram identificados a partir dos prontuários hospitalares durante o período pré-definido do estudo e classificados no grupo controle ou de observação, de acordo com o modelo de enfermagem documentado durante a hospitalização. Dados de linha de base, registros de enfermagem hospitalar, registros de acompanhamento, indicadores de implementação e desfechos comparativos foram extraídos para análise retrospectiva. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Exemplo de tradução do achado do RCA para ação direcionada de enfermagem. A figura ilustra como um evento representativo de risco de enfermagem foi revisado por meio da reconstrução do cronograma e classificação da causa raiz, e como os contribuintes identificados modificáveis foram traduzidos em ações corretivas específicas de enfermagem, reavaliação dinâmica e manejo de acompanhamento. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Item	Grupo de observação	Grupo de controle	Total
Casos de candidatos selecionados a partir dos prontuários hospitalares	138	148	286
Excluído após revisão de elegibilidade	18	28	46
Incluído na análise comparativa retrospectiva	120	120	240
Concluíu a avaliação clínica primária aos 6 meses	120	120	240
Conclusão da avaliação de acompanhamento do SF-36	117	115	232
Avaliação de satisfação em enfermagem concluída	118	116	234
Temporariamente inacessível durante pelo menos um contato agendado	8	19	27
Alcançado com sucesso após tentativas de recontato	8	19	27
Persistentemente inacessível após duas tentativas de recontato	0	0	0
Concluí o cronograma completo planejado de acompanhamento	112	98	210

Tabela 1: Classificação por grupos de estudo, conclusão de acompanhamento e análise da população. A tabela resume o número de casos candidatos identificados nos prontuários hospitalares, casos excluídos após revisão de elegibilidade, casos incluídos na análise comparativa retrospectiva, avaliações de desfechos primários concluídas, avaliações de acompanhamento baseadas em questionário concluídas, casos temporariamente inalcançáveis, casos recontatados com sucesso e amostras de análise final.

Indicador	Conde
Pacientes no grupo de observação	120
Eventos representativos de risco de enfermagem revisados	186
Reuniões da RCA concluídas	24
Média de eventos representativos revisados por reunião	7.8
Categorias de causa raiz identificadas: déficit de conhecimento	58
Categorias de causa raiz identificadas: comportamento do paciente	41
Categorias de causa raiz identificadas: comunicação enfermeiro-paciente	29
Categorias de causas raiz identificadas: falha no fluxo de trabalho	24
Categorias de causa raiz identificadas: falha de acompanhamento	19
Categorias de causa raiz identificadas: apoio psicossocial insuficiente	15
Intervenção desencadeada: educação sobre medicação repetida	63
Intervenção desencadeada: instrução individualizada na dieta	49
Intervenção desencadeada: rediversão e envolvimento familiar	37
Intervenção desencadeada: apoio psicológico / comunicação repetida	32
Intervenção desencadeada: fortalecimento da educação sobre sinais de alerta	28
Intervenção desencadeada: reforço do agendamento de acompanhamento	26
Classificação de baixo risco na reavaliação de internação-chave	52
Classificação de risco moderado na reavaliação de internação chave	44
Classificação de alto risco em reavaliação chave de internação	24

Tabela 2: Indicadores de implementação do fluxo de trabalho de enfermagem baseado em RCA no grupo de observação. A tabela apresenta o número de eventos representativos de risco em enfermagem revisados, o número de reuniões de RCA concluídas, as categorias dominantes de causa raiz identificadas, as frequências das intervenções de enfermagem desencadeadas e a distribuição das classificações de baixo, moderado e alto risco em pontos-chave de reavaliação.

Indicador	Grupo de observação, n (%)	Grupo de controle, n (%)
Pelo menos um contato bem-sucedido após a alta	120 (100.00)	120 (100.00)
Completou o acompanhamento no primeiro mês	116 (96.67)	108 (90.00)
Concluí o cronograma completo planejado de acompanhamento de 6 meses	112 (93.33)	98 (81.67)
Temporariamente inacessível pelo menos uma vez	8 (6.67)	19 (15.83)
Recontato bem-sucedido após perda temporária	8 (100,00 de inalcançável)	19 (100,00 de inalcançável)
Exigiu um agendamento reforçado de acompanhamento	26 (21.67)	11 (9.17)
Relatou não aderência durante o acompanhamento e recebeu orientação direcionada de enfermagem	31 (25.83)	44 (36.67)
Relatou sintomas de alerta durante o acompanhamento e foi orientado a revisão clínica urgente	7 (5.83)	14 (11.67)

Tabela 3: Indicadores de processo de acompanhamento nos grupos controle e observação. A tabela resume as proporções de pacientes que completaram pelo menos um contato pós-alta bem-sucedido, completaram o acompanhamento precoce, seguiram o cronograma completo planejado de acompanhamento de 6 meses, tiveram perda temporária de contato, receberam recontato bem-sucedido, exigiram agendamento reforçado de acompanhamento, relataram não adesão e relataram sintomas de alerta que exigiram revisão clínica urgente.

Grupo	Significativamente eficaz (n, %)	Efetivo (n, %)	Ineficaz (n, %)	Taxa efetiva total (n, %)
Grupo de observação	80 (66.67)	30 (25.00)	10 (8.33)	110 (91.67)
Grupo de controle	58 (48.33)	19 (15.83)	43 (35.83)	77 (64.17)

Tabela 4: Comparação da eficácia da enfermagem entre os grupos de observação e controle. A tabela mostra a distribuição dos casos nos grupos de observação e controle como marcadamente eficaz, eficaz ou ineficaz, juntamente com uma comparação da taxa efetiva total.

Grupo	Complicações, n (%)	Recorrência, n (%)
Grupo de observação	13 (10.83)	4 (3.33)
Grupo de controle	32 (26.67)	15 (12.50)

Tabela 5: Comparação dos desfechos de complicações e recidivas entre os grupos de observação e controle. A tabela apresenta os números e percentuais de pacientes com complicações e recidiva durante o período de acompanhamento de 6 meses no grupo de observação e no grupo controle.

Domínio	Grupo de Controle na Linha de Base	Grupo de Observação na Linha de Base	Valor P (Linha de Base)	Grupo de Controle aos 6 meses	Grupo de Observação aos 6 Meses	P Value (aos 6 meses)
Funcionamento físico	61,24 ± 8,31	61,78 ± 8,05	>0,05	72.15 ± 7.44	81,26 ± 6,83	<0,001
Função física	58,37 ± 9,12	58,96 ± 8,87	>0,05	69,83 ± 8,25	80,42 ± 7,14	<0,001
Dor corporal	56,48 ± 8,76	56,92 ± 8,41	>0,05	68,57 ± 7,62	78,39 ± 6,95	<0,001
Saúde geral	57,62 ± 7,95	58.11 ± 8.02	>0,05	69,41 ± 7,26	79,84 ± 6,57	<0,001
Vitalidade	55,83 ± 8,14	56,29 ± 8,07	>0,05	67,92 ± 7,38	78,76 ± 6,64	<0,001
Funcionamento social	57,15 ± 8,63	57,68 ± 8,28	>0,05	69,77 ± 7,71	80,33 ± 6,88	<0,001
Emocional de papéis	58,04 ± 8,58	58,49 ± 8:34	>0,05	70,26 ± 7,92	81.11 ± 6.97	<0,001
Saúde mental	56,91 ± 8,02	57,33 ± 7,88	>0,05	68,84 ± 7,41	79,52 ± 6,72	<0,001

Tabela 6: Comparação dos escores de SF-36 entre grupos no início e no acompanhamento de 6 meses. A tabela apresenta escores de domínio SF-36 para funcionamento físico, função física, dor corporal, saúde geral, vitalidade, funcionamento social, função emocional e saúde mental para os grupos de observação e controle no início e ao final do período de acompanhamento de 6 meses. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão.

Grupo	Satisfeito (n, %)	Basicamente Satisfeito (n, %)	Insatisfeito (n, %)	Taxa Total de Satisfação (n, %)
Grupo de observação	78 (65.00)	30 (25.00)	12 (10.00)	108 (90.00)
Grupo de controle	52 (43.33)	28 (23.33)	40 (33.33)	80 (66.67)

Tabela 7: Comparação da satisfação da enfermagem entre os grupos de observação e controle. A tabela mostra os números e percentuais de pacientes que estavam satisfeitos, basicamente satisfeitos ou insatisfeitos com o cuidado de enfermagem no grupo de observação e no grupo controle, juntamente com uma comparação da taxa total de satisfação.

Estágio do protocolo	Principal produção documentada	Localização da tabela / figura
Triagem de elegibilidade e classificação por grupos de estudo	Casos candidatos, casos excluídos, casos incluídos, população analisável	Tabela 1; Figura 1
Revisão de eventos representativos da RCA	Número de eventos de risco revisados	Tabela 2
Classificação da causa raiz	Distribuição dos domínios dominantes da causa raiz	Tabela 2
Reavaliação dinâmica de riscos	Distribuição de baixo, moderado e alto risco	Tabela 2
Disparo de intervenção direcionada	Frequências das ações corretivas de enfermagem	Tabela 2
Implementação de acompanhamento pós-alta	Conclusão de contato, cumprimento de agendamento, casos temporariamente inacessíveis	Tabela 3
Tradução de protocolos guiados por RCA na prática	Exemplo de causa raiz → ação corretiva	Figura 2
Avaliação de cicatrização baseada em gastroscopia	Categorias de efetividade em enfermagem	Tabela 4
Monitoramento de complicações e recidivas	Complicações e taxas de recorrência no acompanhamento	Tabela 5
Qualidade de vida relatada pelo paciente	Pontuações de domínio SF-36	Tabela 6
Avaliação da experiência em enfermagem	Distribuição de categorias de satisfação	Tabela 7

Tabela 8: Mapeamento dos principais estágios do protocolo para indicadores de implementação e medidas de resultado. A tabela vincula as principais etapas do protocolo, incluindo triagem de elegibilidade, revisão de eventos RCA, classificação da causa raiz, reavaliação dinâmica, intervenção direcionada, implementação de acompanhamento e avaliação final do endpoint, aos seus respectivos resultados documentados e desfechos mensuráveis.

Tabela Suplementar 1: Critérios de elegibilidade e lista de verificação de revisão de registros usados para triagem de casos e classificação em grupos de estudo. A tabela inclui os principais itens de triagem para elegibilidade no período de estudo, diagnóstico confirmado por gastroscopia, completude dos principais registros clínicos, principais critérios de exclusão e elegibilidade final para inclusão na análise comparativa retrospectiva. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 2: Folha de revisão de eventos RCA usada para registrar eventos de risco representativos de enfermagem e achados de causas raiz. A folha de atividades inclui categoria de evento, reconstrução da linha do tempo, pontos de desvio, causas imediatas e subjacentes, categoria de causa raiz e ações corretivas propostas. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 3: Reavaliação dinâmica de risco e folha de gatilhos de intervenção usada durante a hospitalização e antes da alta. A tabela define os principais domínios de reavaliação, níveis de risco e ações de enfermagem correspondentes para adesão à medicação, adesão alimentar, estado psicológico, compreensão da alta e confiabilidade no acompanhamento. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela suplementar 4: Lista de verificação de acompanhamento pós-alta usada para acompanhamento telefônico ou por mensagens. A lista de verificação foi usada para registrar a adesão à medicação, adesão alimentar, sintomas abdominais, sinais de alerta, estado de vida, conclusão da revisão do NT ambulatorial, orientações de enfermagem e o próximo contato de acompanhamento agendado. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 5: Estrutura do questionário de satisfação em enfermagem e regra de pontuação usada na avaliação de acompanhamento. A tabela apresenta os cinco domínios de satisfação, intervalos de pontuação de domínio, regra de pontuação total e definições de categorias para respostas satisfeitas, basicamente satisfeitas e insatisfecidas. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Este estudo avaliou um protocolo de gestão de risco baseado em análise de causa raiz (RCA) para pacientes hospitalizados com úlceras gástricas e comparou seu desempenho clínico documentado com o do cuidado de enfermagem de rotina. Sob as condições deste estudo comparativo retrospectivo, o fluxo de trabalho baseado em RCA esteve associado a maior eficácia na enfermagem, menores taxas de complicações e recorrências, melhores escores de SF-36 e maior satisfação da enfermagem. Esses achados apoiam o valor prático de organizar o cuidado de enfermagem para úlceras gástricas como um processo estruturado, e não como uma série de tarefas rotineiras vagamente conectadas. Nesse protocolo, o RCA era usado não apenas como ferramenta de auditoria, mas como uma estrutura operacional que ligava identificação representativa de risco-evento, revisão orientada por causas, correção direcionada, reavaliação e gestão de continuidade. Mais importante ainda, a força aparente do protocolo não está apenas em adicionar mais tarefas de enfermagem, mas em reorganizar o cuidado de enfermagem em uma sequência estruturada de identificação de riscos, análise causal, intervenção direcionada, reavaliação dinâmica e manejo de^{acompanhamento 13}.

Vários passos parecem ser particularmente importantes para a implementação bem-sucedida desse protocolo. Eventos de risco representativo devem ser coletados sistematicamente, em vez de selecionados casualmente, pois a qualidade do RCA depende de problemas de enfermagem recorrentes e clinicamente significativos serem capturados no início do^{processo 14}. A reconstrução da linha do tempo e o questionamento repetido do "por quê" também são essenciais para distinguir causas imediatas de causas subjacentes modificáveis. Sem essa etapa, as equipes de enfermagem podem focar apenas em comportamentos visíveis do paciente, como doses de medicação esquecidas ou má adesão alimentar, enquanto negligenciam fatores contribuintes como educação incompleta, comunicação pouco clara, preparação fraca para alta ou sistemas de acompanhamento^{frágeis 15}. O planejamento individualizado da intervenção e a reavaliação dinâmica são igualmente importantes porque o manejo da úlcera gástrica é influenciado por múltiplos fatores em mudança, incluindo carga de sintomas, comportamento de adesão, dieta e estresse^{psicológico 16}. Na prática, o protocolo funcionava melhor quando essas etapas eram tratadas como decisões inter-relacionadas, em vez de tarefas isoladas de documentação. Uma vez identificado um padrão de risco, a resposta da enfermagem teve que passar rapidamente da descrição para a ação, e depois da ação para a reavaliação.

O protocolo também difere do manejo padrão de enfermagem em vários aspectos concretos. O cuidado de enfermagem rotineiro geralmente enfatiza o monitoramento dos sintomas, administração de medicamentos, educação geral em saúde e instruções para alta. Em contraste, o protocolo baseado em RCA adiciona uma camada de revisão estruturada que questiona por que problemas recorrentes ocorreram, onde o caminho de cuidado se desviou primeiro e quais fatores modificáveis devem ser priorizados para correção. Essa diferença é metodologicamente importante. Na prática padrão, a falta de adesão ou o controle alimentar deficiente podem ser registrados como problemas do paciente. No fluxo de trabalho baseado em RCA, as mesmas questões são analisadas mais a fundo como eventos vinculados ao processo, que podem envolver lacunas de comunicação, teach-backs incompletos, envolvimento familiar insuficiente ou acompanhamento pouco confiável. Essa mudança torna o desenho da intervenção mais específico e torna o gerenciamento da continuidade mais consistente entre hospitalização e acompanhamento. Os padrões observados no SF-36 e na satisfação da enfermagem são consistentes com essa interpretação. O fluxo de trabalho baseado em RCA pode ter melhorado não apenas a gestão clínica, mas também a experiência geral de cuidado, possivelmente porque orientações mais estruturadas sobre medicação, educação alimentar, suporte emocional e gestão da continuidade abordaram fatores que moldam diretamente a qualidade de vida e a percepção do paciente sobre^{o cuidado 17,18}.

No entanto, vários problemas comuns de implementação devem ser reconhecidos. Uma dificuldade prática é que eventos de risco representativos podem inicialmente ser descritos de forma muito ampla, o que pode enfraquecer a análise causal e levar a ações corretivas genéricas. Esse problema pode ser reduzido definindo claramente categorias de eventos e reconstruindo a linha do tempo em torno de um ponto específico de desvio, em vez de um resultado geral vago. Um segundo desafio é que as reuniões do RCA podem derivar para atribuição de culpas ou discussões repetitivas quando os papéis das equipes não estão claros. Na prática, isso pode ser resolvido usando um coordenador designado, mantendo a discussão focada em fatores de processo modificáveis e exigindo que cada evento revisado termine com pelo menos uma resposta de enfermagem acionável. Uma terceira dificuldade é a carga de implementação. Comparado à enfermagem rotineira, o fluxo de trabalho baseado em RCA exige tempo adicional para revisão de eventos, reavaliação e documentação de acompanhamento. No entanto, esse fardo é parcialmente compensado quando o fluxo de trabalho é padronizado, já que categorias repetidas de eventos, domínios de causa raiz pré-definidos e listas estruturadas de acompanhamento reduzem a duplicação e melhoram a usabilidade do protocolo no trabalho diário de enfermagem. Nesse sentido, o protocolo pode aumentar o esforço organizacional da linha de frente enquanto melhora a clareza do fluxo de trabalho a jusante e a eficiência corretiva.

Várias limitações devem ser consideradas ao interpretar esses achados. Primeiro, este foi um estudo comparativo retrospectivo de centro único com tamanho de amostra moderado, o que pode limitar a generalização dos resultados. Segundo, o período de acompanhamento foi limitado a 6 meses, e é necessária uma observação mais longa para determinar se a redução observada na recorrência se mantém ao longo do tempo. Terceiro, embora o protocolo tenha sido estruturado, algum benefício observado pode refletir maior atenção e contato mais frequente no grupo de observação, além do próprio arcabouço^{RCA 19}. Quarto, a satisfação da enfermagem foi avaliada por meio de um questionário estruturado hospitalar, desenvolvido para avaliação clínica interna. Embora o conteúdo do questionário tenha sido revisado e refinado para uso rotineiro, não foi realizada validação psicométrica formal externa, o que pode limitar a comparabilidade com outros estudos. Por fim, o estudo foi conduzido dentro de um fluxo de trabalho institucional, e padrões locais de recrutamento, práticas de comunicação, recursos de acompanhamento e qualidade da documentação podem influenciar a implementação em outros contextos.

Apesar dessas limitações, o protocolo permanece amplamente relevante. O principal valor transferível dessa abordagem reside em sua sequência estruturada de identificação de risco-evento, esclarecimento da causa raiz, resposta direcionada e gestão de continuidade. Sua utilidade provavelmente será maior em ambientes clínicos onde a prevenção de recidivas depende fortemente da educação do paciente, suporte à aderência, monitoramento dos sintomas e contato pós-alta. Nesses contextos, o protocolo oferece um equilíbrio viável entre padronização e individualização: a estrutura RCA fornece uma estrutura estável, enquanto as intervenções acionadas permanecem adaptáveis aos riscos específicos do paciente. Por esse motivo, o fluxo de trabalho pode ser útil não apenas no cuidado de úlceras gástricas, mas também em outros distúrbios digestivos crônicos e ambientes clínicos de enfermagem, nos quais os resultados dependem da aderência, monitoramento dos sintomas, educação em saúde e acompanhamento^pós-alta. Trabalhos futuros podem aprimorar ainda mais o protocolo integrando o RCA com caminhos de enfermagem baseados em evidências, sistemas digitais de acompanhamento e ferramentas específicas de estratificação de risco por doença. No geral, o presente estudo indica que o gerenciamento de risco baseado em ACR na enfermagem pode servir como uma estrutura prática e potencialmente escalável para melhorar a qualidade e a consistência do cuidado para pacientes com úlceras gástricas.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Data abstraction form	Self-developed in this study	N/A	Used for retrospective extraction of baseline, inpatient, and follow-up data
Dynamic risk reassessment sheet	Self-developed in this study	Supplementary Table S3	Used to define reassessment domains and intervention triggers in the RCA-based workflow
Eligibility screening checklist	Self-developed in this study	Supplementary Table S1	Used for retrospective case screening and eligibility confirmation
Endoscopy video processor	Olympus	CV-190	Compatible video processor for endoscopic examination
Gastric ulcer education manual	Self-developed in this study	N/A	Used for discharge education and teach-back support in the RCA-based nursing workflow
Health-related quality-of-life instrument	QualityMetric	SF-36v2 Health Survey	Used for 8-domain quality-of-life assessment
Messaging platform for follow-up communication	Tencent	Weixin / WeChat	Used as an adjunct communication tool for post-discharge follow-up when applicable
Nursing satisfaction questionnaire	Self-developed in this study	Supplementary Table S5	Structured 5-domain, 100-point instrument used for hospital-based satisfaction assessment
Post-discharge follow-up checklist	Self-developed in this study	Supplementary Table S4	Used to standardize telephone or messaging-based follow-up review
RCA event review worksheet	Self-developed in this study	Supplementary Table S2	Used for event logging and root-cause review
Statistical analysis software	IBM	SPSS Statistics 25.0	Used for statistical analysis
Video gastroscope	Olympus	GIF-HQ190	Used for diagnostic and follow-up upper gastrointestinal endoscopy