Mandibulectomia segmentar intraoral guiada digitalmente e reconstrução com retalho da fíbula para tumores odontogênicos localmente invasivos

Resumo

Este protocolo demonstra um fluxo de trabalho digitalmente guiado reproduzível para mandibulectomia segmentar intraoral e reconstrução mandibular usando um retalho de fíbula vascularizado livre. O método integra planejamento cirúrgico virtual com guias específicos para cada paciente para alcançar ressecção tumoral precisa e reconstrução sem cicatrizes.

Resumo

O tratamento radical do ameloblastoma e de outros tumores benignos localmente invasivos frequentemente requer segmentectomia mandibular seguida de reconstrução funcional. A reconstrução convencional é tipicamente realizada por meio de uma abordagem extraoral para obter exposição suficiente; No entanto, essa técnica frequentemente resulta em cicatrizes faciais visíveis, dissecação extensa de tecidos moles e potencial lesão no ramo mandibular marginal do nervo facial. Este protocolo descreve um fluxo de trabalho digitalmente guiado reproduzível para resseção e reconstrução segmentar mandibular usando um retalho de fíbula vascularizado livre, realizado inteiramente por meio de abordagem intraoral. Dados de imagem pré-operatório são importados para softwares virtuais de planejamento cirúrgico para construir modelos tridimensionais da mandíbula e da fíbula. Margens de resseção e osteotomias fibulares são simuladas digitalmente, permitindo a fabricação de guias de osteotomia específicas para cada paciente e placas de reconstrução pré-moldadas. Durante a cirurgia, o tumor mandibular é exposto e ressecado por meio de uma incisão estritamente intraoral com a ajuda do guia de corte personalizado. Simultaneamente, uma segunda equipe cirúrgica coleta e molda o retalho da fíbula de acordo com o plano digital. Os segmentos fibulares são então transferidos para o defeito mandibular, e a anastomose microvascular é realizada por meio de uma janela bucal minimamente invasiva, restaurando o suprimento vascular e a continuidade mandibular sem incisões externas. Essa técnica é particularmente adequada para pacientes com tumores mandibulares benignos ou localmente agressivos que priorizam a reconstrução sem cicatrizes. No entanto, não é recomendado para casos com trísmo severo, invasão extensa de tecidos moles ou que exigem dissecção do linfonodo cervical. No geral, o protocolo fornece uma estrutura reprodutível para integrar o planejamento cirúrgico digital com a reconstrução intramandibular intraoral minimamente invasiva.

Introdução

Tumores odontogênicos benignos com invasões locais geralmente requerem segmentectomia mandibular para resseção radical ^1,2. A reconstrução pós-operatória bem-sucedida é crucial para restaurar a continuidade mandibular, simetria facial, funções oclusal e de mastigação, e funções de^{fala 3}. O retalho fibular livre vascularizado é considerado o "padrão ouro" para reconstrução mandibular devido ao seu suprimento sanguíneo confiável, massa óssea suficiente e poucas complicações no local^{doador 4}.

A reconstrução mandibular tradicional utiliza principalmente uma abordagem extraoral para expor totalmente o campo cirúrgico, facilitando osteotomia e fixação com retalho. No entanto, esse método inevitavelmente deixa cicatrizes faciais visíveis e, devido à necessidade de separação extensa dos tecidos moles, aumenta o risco de lesão no ramo marginal mandibular do nervo facial e outras^{complicações 5}. O advento do planejamento cirúrgico virtual (VSP) e do projeto assistido por computador/fabricação assistida por computador (CAD/CAM) revolucionou o processo de reconstrução^{mandibular 6}. Essas tecnologias possibilitam a simulação pré-operatória da resseção e reconstrução, possibilitando a fabricação de guias de osteotomia específicas para cada paciente e placas de reconstrução pré-moldadas, que melhoram significativamente a precisão e reduzem o tempo operatório em comparação com a cirurgia livre ^7,8.

Consequentemente, uma abordagem intraoral pura foi introduzida como uma alternativa cirúrgica sem cicatrizes e esteticamente agradável para lesões mandibulares benignas^{selecionadas.} No entanto, devido ao espaço cirúrgico estreito e ao campo cirúrgico restrito dessa abordagem, a osteotomia precisa e o controle das margens das incisões apresentam desafios técnicos, limitando sua ampla aplicação. Sem navegação intraoperatória ou com a assistência de guias rígidos, muitas vezes é difícil garantir a precisão da reconstrução, especialmente no que diz respeito à localização condilar e à restauração das relações^{oclusais 10}.

Esse protocolo propõe um esquema de reconstrução que integra as vantagens estéticas das abordagens intraorais puras com a precisão geométrica do planejamento cirúrgico virtual. Ao transferir com precisão o plano cirúrgico digital para a área cirúrgica, os cirurgiões podem alcançar resseção tumoral precisa e modelação tridimensional do retalho fibular dentro do espaço bucal limitado, garantindo a segurança oncológica. Além disso, realizar a anastomose microvascular pela janela minimamente invasiva bucal pode proteger o suprimento sanguíneo dos tecidos moles, evitando cicatrizes externas. Esse fluxo de trabalho guiado digitalmente é considerado uma opção confiável e de alta precisão para reconstrução mandibular minimamente invasiva. É particularmente valioso para pacientes com tumores benignos que necessitam de resseção segmentar e que priorizam um resultado sem cicatriz. No entanto, o sucesso depende fortemente da seleção rigorosa dos casos e da experiência microvascular do cirurgião.

Protocolo

Esta pesquisa é aprovada pelo Conselho de Ética institucional do Hospital de Estomatologia da China Ocidental (número de aprovação do protocolo: WCHSIRB-D-2022-343). O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente. Todos os materiais, softwares ou ferramentas usados para este estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Planejamento cirúrgico virtual (VSP) e design de guias

1. Obtenha tomografias computadorizadas maxilofaciais de alta resolução com espessura de corte de ≤ 1 mm para avaliar com precisão a extensão do tumor e a anatomia mandibular.
2. Realizar a Angiografia por Tomografia (CTA) dos membros inferiores para avaliar a anatomia vascular fibular e confirmar a adequação ao local doador.
3. Realize o planejamento cirúrgico virtual (Figura 1A).
   1. Importe o conjunto de dados de tomografia computorizada para o software de planejamento cirúrgico virtual (VSP) (por exemplo, Materialise Mimics 27.0) clicando em Arquivo > Importar DICOM.
   2. Gere o modelo mandibular tridimensional selecionando Segmentação > Osso.
   3. Utilize novamente a ferramenta de segmentação e defina a faixa de limiar manual para 50–150 Unidades de Hounsfield (HU) para gerar o modelo tumoral 3D.
4. Defina os limites da resseção na mandíbula virtual com margens de segurança oncológica pré-definidas (Figura 1B).
   1. Identifique as margens tumorais no modelo mandibular tridimensional usando o conjunto de dados CT.
   2. Selecione a ferramenta Plaina de Corte no software de planejamento. Coloque planos de osteotomia em ambos os lados da lesão, estabelecendo as margens 5 mm além das bordas radiográficas anterior e posterior do tumor.
   3. Ajuste a orientação e posição dos planos para garantir uma separação adequada do tumor.
   4. Aplique a função de corte virtual para simular a osteotomia mandibular segmentar.
5. Projetar osteotomias fibulares para permitir a reconstrução multisegmentada do arco mandibular (Figura 1C).
   1. Importe o modelo de fíbula virtual para o espaço de trabalho de planejamento.
   2. Alinhe a fíbula com o defeito mandibular conforme a reconstrução planejada.
   3. Selecione a ferramenta Cutting Plane e posicione os planos de osteotomia ao longo da fíbula para criar o número necessário de segmentos.
   4. Ajuste a orientação e o espaçamento dos segmentos para reproduzir a curvatura do arco mandibular.
6. Projete guias de osteotomia mandibular e fibular específicos para cada paciente de acordo com o plano virtual e fabrique-os usando tecnologia de impressão tridimensional.
7. Posicione e pré-modele virtualmente a placa de reconstrução para montar a fíbula segmentada.
8. Simule o contorno mandibular final e a relação oclusal (Figura 1D).
   1. Reposicione os segmentos fibulares dentro do defeito mandibular no espaço de trabalho de planejamento.
   2. Use a ferramenta Transformar para ajustar a translação e rotação de cada segmento.
   3. Organize os segmentos sequencialmente para reproduzir a curvatura do arco mandibular.
   4. Avalie a relação oclusal alinhando a mandíbula reconstruída com a dentição maxilar no modelo virtual.
      NOTA: Certifique-se de que o guia de corte mandibular incorpore pontos de referência estáveis (por exemplo, superfícies dentárias, borda inferior da mandíbula) para permitir a posição intraoral passiva e reprodutível.

2. Preparação do paciente

1. Realize intubação nasotraqueal para maximizar o acesso intraoral cirúrgico e posicione o paciente em deitado com um rolamento de ombro para estender o pescoço.
2. Prepare e coloque o rosto, cavidade oral, pescoço e o local doador selecionado da perna inferior de forma estéril para permitir uma abordagem simultânea em duas equipes.
3. Administrar antibióticos profiláticos e garantir a disponibilidade de anestesia hipotensa para minimizar o sangramento intraoperatório.

3. Exposição mandibular intraoral e resseção tumoral

1. Realize uma incisão mucosa ao longo do vestíbulo mandibular para expor o segmento tumoral enquanto preserva os tecidos moles ao redor.
2. Eleve cuidadosamente o mucoperiósteo para expor a superfície bucal da mandíbula e ramo dentro dos limites exigidos para a colocação do guia.
3. Posicione e fixe o guia de osteotomia mandibular específica para o paciente no osso exposto e confirme assentamentos estáveis e passivos usando marcos anatômicos.
4. Fixe a guia com parafusos monocorticais temporários através dos furos de fixação pré-projetados para evitar deslocamento intraoperatório (Figura 2A).
5. Realize as osteotomias segmentares usando uma serra recíproca através do guia sob irrigação contínua com soro fisiológico para prevenir danos térmicos (Figura 2B).
6. Dissecar as fixações dos tecidos moles linguais e remover o segmento mandibular portador de tumor como um único espécime intacto sem fragmentação (Figura 2C–D).
7. Oriente o espécime ressecado e marque as margens anatômicas (por exemplo, anterior, posterior, superior, inferior) usando laços específicos de sutura.
8. Envie as margens periféricas de tecido mole e ósseas para análise imediata intraoperatória da seção congelada. Confirme a eliminação do tumor antes de prosseguir com a fase reconstrutiva.
   NOTA: Se o guia não assentar passivamente, inspecione por resíduos de tecido mole ou irregularidades ósseas. Não force o guia.

4. Colheita e modelagem do retalho da fíbula

1. Expor a fíbula por meio de uma abordagem lateral padrão. Marque as linhas planejadas para osteotomia diretamente na superfície fibular e verifique a posição da guia antes da divisão óssea (Figura 3A).
2. Colhe o retalho vascularizado da fíbula preservando os vasos peroneais e o comprimento adequado do pedicular (Figura 3B).
   1. Realize uma incisão lateral sobre a fíbula.
   2. Expõe a fíbula dissecando entre os músculos peroneus e sóleo.
   3. Identifique os vasos peroneais ao longo da parte posteromedial da fíbula.
   4. Eleve o retalho preservando o pedículo vascular e mantendo o comprimento adequado do pedículo.
3. Aplique o guia específico de osteotomia fibular para paciente na fíbula coletada e realize osteotomias segmentares de acordo com o plano cirúrgico virtual (Figura 3C).

5. Reconstrução e fixação mandibular

1. Transfira os segmentos fibulares contornados para o defeito mandibular através da incisão intraoral e alinhe-os com os tocos mandibulares nativos.
   ATENÇÃO: Certifique-se de que o pedículo vascular não esteja torcido ou excessivamente esticado durante a transferência do retalho, pois isso pode comprometer o fluxo sanguíneo e levar à isquemia do retalho.
2. Acesse a artéria e a veia facial por uma janela bucal minimamente invasiva. Remova o excesso de adventícia para preparar os vasos receptores e o pedículo fibular (Figura 4A).
   ATENÇÃO: Evite angulações ou compressão acentuada do pedículo vascular ao posicioná-lo dentro do campo cirúrgico.
3. Realize anastomoses microvasculares ponta a ponta da artéria e veia usando 8-0 pontos de nylon e um dispositivo microvascular de anastomose sob microscópio cirúrgico (Figura 4B).
4. Confirme a permeabilidade dos vasos observando o sangramento nas bordas do osso ou pelo retalho para verificar a perfusão do retalho.
5. Fixe os segmentos fibulares à mandíbula nativa usando parafusos de titânio e placas de reconstrução conforme o plano pré-operatório (Figura 4C–D).
6. Confirme o alinhamento mandibular correto, o contorno e a relação oclusal.
   NOTA: Avalie a mandíbula reconstruída avaliando visualmente a continuidade e a simetria do arco mandibular. Verifique a oclusão trazendo a dentição maxilar e mandibular em contato e confirmando a intercuspidação estável.
7. Obtenha um fechamento estanque da mucosa intraoral sobre a placa de reconstrução e o enxerto ósseo usando suturas absorvíveis para minimizar o risco de vazamento salivar.
   NOTA: Garanta um percurso pedicular sem tensão dentro do túnel submucoso ou janela bucal para evitar dobras ou compressão.

6. Manejo pós-operatório

1. Monitore de perto a perfusão com retalho livre durante as primeiras 24 horas, utilizando avaliação clínica e ultrassom Doppler.
2. Administrar antibióticos e terapia anticoagulante de acordo com protocolos institucionais. Forneça analgésicos e medicamentos para controle de edema conforme necessário.
3. Mantenha a nutrição enteral por meio de uma sonda nasogástrica durante o período pós-operatório inicial. Faça a transição gradual para a ingestão de líquidos por via oral após confirmar a cicatrização da mucosa e a ausência de fístula salival.
4. Agende avaliações de acompanhamento em 1, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia. Realize imagens por tomografia computadorizada para avaliar o alinhamento mandibular, integração do enxerto e cicatrização óssea.

Resultados

O fluxo de trabalho intraoral guiado digitalmente descrito neste protocolo foi realizado com sucesso em 5 pacientes. Embora esse tamanho de amostra impeça a análise estatística dos resultados de longo prazo, ele é estritamente suficiente para demonstrar a viabilidade técnica e reprodutibilidade desse protocolo cirúrgico. O caso representativo apresentado aqui destaca a execução padrão desse procedimento. A mandibulectomia segmentar intraoral guiada digitalmente e a reconstrução com retalho da fíbula livre foram concluída...

Discussão

Este protocolo descreve um fluxo de trabalho guiado digitalmente para toda a segmentectomia mandibular e reconstrução com retalho fibular livre, por meio de uma abordagem estritamente intraoral. Ao integrar o planejamento cirúrgico virtual (VSP) com guias específicos de osteotomia para cada paciente, esse método possibilita a resseção precisa do tumor e a reconstrução funcional mandibular dentro das limitações do campo cirúrgico intraoral, evitando incisões faciais.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sutura absorvível vicril antibaterial 3-0	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Para sutura de tecidos
8-0 Sutura Não Absorvível de Polipropileno	Ethicon, LLC	W2777	Para anastomose microvascular
Estação DSRobot 4K	Visão Digital	-	Gravação em vídeo da cirurgia
Unidade Eletrocirúrgica de Alta Frequência	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Corte preciso de tecidos e coagulação
Placa de Reconstrução da Mandíbula Matricial	Synthes GmbH	04.503.732	Fixe a fíbula;
Parafuso Mandíbula de Matriz	Synthes GmbH	04.503.440.01C	Fixe a fíbula;
Dispositivo de Anastomose Microvascular	Huarong Kechuang Biotechnology Co., Ltd.	KC3500	Para anastomose microvascular
Software Materialise Mimics	Materialise	-	Para planejamento cirúrgico virtual
Microscópio operador	Zumax	OMS3200Pro	Para anastomose microvascular
Sistema de Cirurgia Maxilofacial Motorizada	Águia da Coroa	DSQ-3L ZD3	Para osteotomia
Sistema de corte ultrassônico e hemostaste	Empresa de Instrumentos Cirúrgicos Tianjin Ruiqi	CSUS6000	Para cortes e hemostasia