Duroplastia de Expansão para Inchaço Severo da Medula Espinhal Cervical Após Lesão Traumática: Um Protocolo Cirúrgico Passo a Passo

Resumo

Esse protocolo demonstra a duroplastia de expansão como uma abordagem cirúrgica para tratar o inchaço descontrolado da medula espinhal cervical após lesão traumática aguda. Ao ampliar o espaço intradural com um substituto dural artificial, a técnica visa reduzir a pressão intraespinhal, melhorar a perfusão, minimizar a amarração da medula pós-operatória e alcançar um fechamento dural estanque.

Resumo

Lesão traumática aguda da medula espinhal cervical frequentemente leva a edema severo, pressão intraespinhal elevada, perfusão reduzida da medula espinhal e deterioração neurológica progressiva. A descompressão óssea convencional por laminectomia pode proporcionar alívio limitado, já que a dura-máter não elástica pode continuar a conter a medula espinhal inchada. A duroplastia de expansão é projetada para resolver essa limitação aumentando o espaço intradural usando um substituto dural artificial, permitindo a expansão controlada da medula espinhal lesionada. Este protocolo descreve o posicionamento do paciente, a seleção dos níveis de laminectomia com base na ressonância magnética pré-operatória, a técnica de abertura dural, a preparação de um substituto dural artificial, a sequência de sutura e estratégias pós-operatórias para mitigar o vazamento de líquido cefalorraquidiano. Passos críticos são destacados para garantir um fechamento estanque, minimizar o risco de infecção e otimizar a drenagem da ferida dependente da gravidade. Resultados representativos incluem imagens pós-operatórias que demonstram restauração do espaço do líquido cefalorraquidiano, redução da constrição dural e ausência de formação significativa de pseudomeningoceles. Este método é destinado a pacientes com inchaço severo da medula cervical dentro de 72 horas após a lesão e pode ser implementado em centros com especialização microcirúrgica em coluna, como complemento aos procedimentos padrão de descompressão.

Introdução

A descompressão cirúrgica precoce é atualmente recomendada como o tratamento padrão para lesão traumática aguda da medula espinhal (aTSCI). As diretrizes clínicas contemporâneas da AO Spine recomendam cirurgia descompressiva dentro de 24 horas após a lesão, quando possível, pois a descompressão precoce está associada a melhorias nos resultados^{neurológicos 1}. Apesar da descompressão precoce, muitos pacientes com lesão grave da medula espinhal cervical desenvolvem inchaço progressivo da medula espinhal e edema intramedular, que aumentam a pressão intraespinhal (ISP), comprometem a pressão de perfusão da medula espinhal (SCPP) e contribuem para lesão neurológica ^{secundária 2,3,4}.

A descompressão posterior por laminectomia alivia efetivamente a compressão óssea; no entanto, pode não abordar totalmente a restrição circunferencial imposta pela dura-máter. O ultrassom intraoperatório (IoUS) tem sido cada vez mais utilizado para avaliar a adequação da descompressão, demonstrando a restauração do fluxo do líquido cefalorraquidiano ao redor da medula espinhal após laminectomia ou corpectomia⁵. No entanto, como a dura-máter espinhal é relativamente não elástica, a medula edematosa pode permanecer comprimida apesar da descompressão óssea adequada, limitando a restauração da dinâmica do líquido cefalorraquidiano (LCR) e da perfusão da medula^{espinhal 6,7}.

A duroplastia de expansão é uma estratégia cirúrgica projetada para superar essa limitação por meio da abertura longitudinal do tempo e da colocação de um substituto dural artificial para ampliar o compartimento^{intradural 7}. Ao aumentar o volume intradural disponível, essa abordagem visa reduzir a constrição dural, restaurar a capacidade de tamponamento do LCR e permitir a expansão controlada do tecido inchado do cordão. Estudos experimentais e clínicos que incorporam monitoramento invasivo de ISP demonstraram reduções no ISP e aumentos correspondentes nos SCPP após a expansão dural, apoiando a justificativa fisiológica dessa^{técnica 8}.

Apesar do interesse crescente na duroplastia de expansão, protocolos cirúrgicos padronizados e orientações técnicas reprodutíveis continuam limitadas. Variações no comprimento da abertura dural, preparação de substitutos durais artificiais, técnica de sutura e manejo pós-operatório do LCR podem influenciar tanto a segurança quanto a eficácia. Além disso, preocupações com complicações relacionadas ao LCR dificultaram a adoção mais ampla da técnica em muitos centros da coluna.

Esses conceitos em evolução aumentaram o interesse em estratégias para otimizar a descompressão e perfusão em lesões traumáticas agudas da medula espinhal. Recomendações recentes da AO Spine destacam a necessidade de avaliar abordagens cirúrgicas que tratem da compressão intradural persistente, incluindo a consideração da duroplastia de expansão em pacientes selecionados com inchaço severo da medula^{espinhal 9}. O protocolo atual fornece uma demonstração detalhada, passo a passo, da duroplastia de expansão para inchaço severo da medula espinhal cervical após lesão traumática aguda. Os principais elementos procedurais incluem posicionamento do paciente, seleção dos níveis de descompressão com base em imagens pré-operatórias, técnica de abertura dural, preparação e sutura do substituto dural artificial, e estratégias pós-operatórias para minimizar vazamento de LCR e risco de infecção. Esse protocolo visualizado tem como objetivo facilitar a reprodutibilidade e a implementação segura em centros equipados com expertise microcirúrgica em coluna. O protocolo padroniza etapas operatória chave — incluindo a extensão da laminectomia, a técnica de abertura dural, a configuração do substituto dural artificial e o manejo pós-operatório do LCR — melhorando assim a reprodutibilidade em comparação com técnicas previamente relatadas que carecem de orientação técnica detalhada.

A duroplastia de expansão pode ser particularmente relevante quando a ressonância magnética pré-operatória demonstra quase completa obliteração do espaço do LCR pericordal em múltiplos níveis vertebrais, sugerindo restrição intradural persistente após descompressão padrão. Embora a técnica exija tempo cirúrgico adicional e habilidade microcirúrgica avançada, ela oferece uma abordagem estruturada para alcançar a descompressão intradural em casos em que a descompressão óssea isolada pode ser insuficiente^10,11.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Fundação Médica Chang Gung (IRB nº 2312250059). Todos os procedimentos foram conduzidos de acordo com as diretrizes institucionais para pesquisa em humanos. O consentimento informado por escrito era obtido dos pacientes ou de seus representantes legalmente autorizados.

1. Preparação e posicionamento do paciente

1. Induzir anestesia geral com intubação endotraqueal e manter o monitoramento intraoperatório padrão, incluindo eletrocardiografia, oximetria de pulso e monitoramento invasivo da pressão arterial.
2. Posicione o paciente deitado sobre uma mesa vertebral radiolúcida com a cabeça presa em um suporte rígido, mantendo o alinhamento cervical neutro para evitar a compressão secundária da medula.
3. Prepare a região cervical posterior usando uma solução antisséptica padrão e aplique o drapeado estéril da maneira usual.
4. Faça uma incisão cervical posterior na linha média centrada sobre os níveis de descompressão planejados. Realize uma dissecação subperiostal da musculatura paraespinhal para expor as lâminas e margens laterais dos elementos posteriores, preservando sempre que possível as cápsulas da articulação facetária.

2. Determinação dos níveis de laminectomia

1. Revise a imagem pré-operatória de ressonância magnética ponderada em T2 sagital para identificar a extensão rostrocaudal do inchaço da medula espinhal.
2. Defina o segmento envolvido de acordo com a extensão longitudinal visível da hiperintensidade intramedular T2 e a obliteração associada do espaço do LCR pericordial.
3. Realize a descompressão posterior abrangendo um nível vertebral acima e um nível vertebral abaixo do segmento, demonstrando a hiperintensidade T2 mais clara.
4. Se a hiperintensidade do T2 for fraca ou equívoca, determine-se a extensão da descompressão com base no segmento de compressão máxima da medula espinhal, expansão da medula e perda do espaço de LCR ao redor.
5. Confirme os níveis planejados de descompressão intraoperatória usando fluoroscopia.
   NOTA: A extensão rostrocaudal adequada da laminectomia além das margens radiográficas do inchaço da medula é fundamental para evitar a constrição dural residual após a expansão dural.

3. Laminectomia

1. Após a exposição dos elementos cervicais posteriores, coloque retratores para manter a visualização enquanto evita tração excessiva dos tecidos moles.
2. Sob visualização microscópica, afine as lâminas conforme necessário e remova-as em uma sequência controlada do crânio para caudal usando rongeurs de Kerrison.
3. Desprenda e remova cuidadosamente o ligamento flavo após uma descompressão óssea adequada, evitando passagem abrupta do instrumento sob a lâmina.
4. Mantenha todos os instrumentos tangenciais à superfície laminar e evite forças descendentes em direção à medula espinhal inchada.
5. Preserve as articulações facetárias sempre que possível para minimizar a desestabilização adicional.
6. Realize instrumentação posterior e fusão quando houver instabilidade presente ou prevista com base no padrão subjacente de lesão.

4. Abertura dural

1. Realize uma durotomia longitudinal da linha média sob visualização microscópica usando uma lâmina microcirúrgica, começando cranialmente e estendendo-se caudalmente ao longo do segmento descomprimido (Figura 1).
2. Abra a dura-máter gradualmente com um gancho nervoso orientado paralelo à superfície dural, elevando-a suavemente para controlar a tensão e evitar contato com a medula espinhal inchada.
3. Estenda a durotomia para corresponder ao segmento descomprimido e à região do cordão visualmente inchado.
4. Divida seletivamente um ou mais ligamentos dentados de cada lado, conforme necessário, nos níveis de máxima inchaço da medula para facilitar o relaxamento simétrico da medula espinhal. A liberação adequada é avaliada pela redução do amarramento assimétrico e pela melhor uniformidade da expansão do cordão.
5. Preserve a integridade dos aracnoides durante todas as etapas da abertura dural (Figura 2).
   ATENÇÃO: A dura-madre deve ser aberta gradualmente sob visualização microscópica. A liberação abrupta do dudel pode resultar em protrusão súbita do cordão e aumento do risco de lesão neural ou venosa. A divisão cuidadosa dos ligamentos dentados facilita o relaxamento simétrico da medula espinhal e minimiza o deslocamento assimétrico durante a expansão intradural.

5. Determinação das dimensões da duroplastia

1. Aparar o substituto dural artificial (Onlay Dura, Aesculap) com tesouras Metzenbaum estéreis para uma configuração elíptica ("boca de peixe").
2. Oriente o eixo longo do substituto dural paralelo à durotomia e prepare-o para se estender aproximadamente 1 cm além das extremidades superior e inferior da abertura dural.
3. Maximize a largura da porção central da mancha para que a região mais larga sobreponha ao segmento de inchaço máximo do cordão.
4. Evite largura excessiva da extensão da extensão para reduzir o risco de deriva ou formação de aderência pós-operatória.
5. Prepare as bordas durais para a colocação do patch sob visualização microscópica (Figura 3).
   NOTA: A configuração elíptica (boca de peixe) permite uma expansão intradural gradual enquanto minimiza o estresse focal. Largura excessiva de substituto dural artificial pode aumentar o risco de deriva ou formação de aderência pós-operatória.

6. Técnica de sutura artificial por substituto dural

1. Fixe o substituto dural artificial usando suturas de polipropileno 5-0 interrompidas (Prolene, Ethicon) ao longo das bordas durais.
2. Coloque pontos em intervalos regulares com mordidas rasas para manter uma vedação estanque (Figura 4).
3. Reforçe os pontos nas junções superior e inferior para minimizar o vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR).
   NOTA: Vazamento de LCR em locais de fechamento é comumente devido à fixação ou tensão insuficiente nos pontos de junção. Reforce essas áreas com pontos adicionais para garantir uma vedação estanque.
4. Eleve suavemente o substituto dural artificial durante a sutura para evitar contato direto com a medula espinhal edematosa.
5. Confirme a configuração final elíptica (boca de peixe) após a conclusão da duroplastia de expansão (Figura 5).
   NOTA: Suturas interrompidas com mordidas durais superficiais e espaçadas uniformemente são essenciais para alcançar um fechamento estanque. Deve ser dada atenção especial aos pontos de junção superior e inferior, que são locais comuns de vazamento do líquido cefalorraquidiano.

7. Mitigação de vazamento de LCR

1. Inspecione a linha de fechamento ao microscópio para defessura focal, tensão persistente ou vazamento visível de LCR, especialmente nas junções superior e inferior.
2. Adicione pontos de reforço interrompidos adicionais nesses locais conforme necessário, normalmente de um a vários pontos dependendo da tensão de fechamento.
3. Cubra o local do fechamento com um revestimento adesivo à prova d'água.
   NOTA: Regiões de alta tensão dural devem ser identificadas durante a operação e reforçadas com suturas adicionais, em vez de depender de medidas externas.

8. Posicionamento do dreno

1. Coloque um dreno na ferida cirúrgica posterior, superficial para a reparação dural e profunda para o fechamento muscular/fascial, evitando compressão direta do local da duroplastia.
2. Mantenha a drenagem dependente da gravidade sem sucção.
3. Proteja o local de saída do ralo com pontos de nylon para evitar vazamentos de LCR ao longo do trajeto.
   NOTA: A drenagem pós-operatória deve ser mantida sob gravidade, sem sucção. A drenagem por pressão negativa pode comprometer o reparo dural e aumentar o risco de vazamento de líquido cefalorraquidiano.

9. Fechamento de feridas

1. Fechar camadas musculares e fasciais usando suturas absorvíveis em camadas.
2. Feche a pele usando pontos de nylon para melhorar a vedação estanque.

10. Manejo pós-operatório

1. Mantenha a elevação da cabeça acima de 30° por 7 dias após a operação.
   NOTA: Elevação da cabeça superior a 30° reduz a pressão hidrostática no local de reparo dural e apoia a cicatrização dural durante o período pós-operatório inicial.
2. Remova o dreno da ferida após 7 dias se não houver evidências de vazamento de LCR.
   NOTA: O vazamento persistente de LCR pós-operatório deve ser controlado com drenagem por gravidade contínua, elevação rigorosa da cabeça e evitação de sistemas de sucção. Vazamento progressivo da ferida ou falha em medidas conservadoras pode exigir revisão do reparo dural.

Resultados

Imagens representativas são mostradas de um paciente com lesão traumática grave da medula espinhal cervical (AIS A na apresentação) que passou por duroplastia de descompressão posterior e expansão. A ressonância magnética sagital ponderada em T2 pré-operatório demonstrou inchaço extenso da medula com quase total apagamento do espaço do LCR pericordial. A ressonância magnética pós-operatória realizada no sétimo dia pós-operatório demonstrou restauração intervalada do espaço dorsal do LCR,...

Discussão

A eficácia e segurança da duroplastia de expansão dependem da execução meticulosa de várias etapas técnicas críticas. Uma laminectomia rostrocaudal adequada é essencial para prevenir a constrição dural persistente após a descompressão. A durotomia deve ser realizada de forma controlada, em etapas, sob visualização microscópica, permitindo a liberação gradual da pressão intradural enquanto minimiza o risco de expansão abrupta da medula e estresse mecânico na medula espinhal lesionada. A p...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Tesoura dural-microcirúrgica	Esculapa	N/A	Para abertura dural precisa
Tesoura dural-microcirúrgica	Esculapa	N/A	Para abertura dural precisa
Sutura não absorvível (5-0 Prolene)	Ethicon	8705H	Para fechamento dural estanque
Sutura não absorvível (5-0 Prolene)	Ethicon	8705H	Para fechamento dural estanque
Onlay Dura Patch	Esculapa	N/A	Usado para duroplastia de expansão para ampliar o espaço intradural
Onlay Dura Patch	Esculapa	N/A	Usado para duroplastia de expansão para ampliar o espaço intradural
Microscópio Operatório	Leica Microsystems	N/A	Para visualização microcirúrgica durante duroplastia
Microscópio Operatório	Leica Microsystems	N/A	Para visualização microcirúrgica durante duroplastia