Resseção endoscópica da mucosa de um grande pólipo juvenil retal em uma criança de 7 anos: um relato de caso

Resumo

Este relatório resume a jornada diagnóstica e o manejo cirúrgico de um grande pólipo de retenção retal em uma criança de 7 anos. Ele detalha o protocolo padronizado para Resseção Endoscópica da Mucosa (RME) para prevenir atrasos diagnósticos e demonstrar intervenção terapêutica segura para grandes lesões colorretais pediátricas.

Resumo

A hematoquezia pediátrica é um sintoma clínico frequente que frequentemente representa um desafio diagnóstico para os gastroenterologistas. Este estudo apresentou o caso de uma paciente de 7 anos com histórico de hematoquezia intermitente há um ano. Devido à natureza indolor do sangramento, a condição foi inicialmente diagnosticada erroneamente como hemorróidas internas por várias clínicas, levando a um ano de manejo conservador ineficaz. Após a internação pelo pronto-socorro, foi iniciada uma avaliação diagnóstica completa. Uma tomografia computadorizada tridimensional (3D) com contraste abdominal foi priorizada para descartar rapidamente abdômens cirúrgicos agudos com risco de vida. A colonoscopia diagnóstica subsequente identificou um grande pólipo sub-pedunculado, medindo 20 mm × 25 mm, localizado na parede retal esquerda. O paciente foi tratado com sucesso com Resseção Endoscópica da Mucosa (RME) sob anestesia geral intravenosa. O procedimento utilizou uma injeção salina submucosa para criar uma almofada protetora de fluido, seguida por ressecção de caixa de alta frequência e fechamento mecânico com clipes de titânio. Não ocorreram complicações imediatas ou retardadas. A análise histopatológica confirmou o diagnóstico de pólipo de retenção, caracterizado por dilatação glandular cística e estroma inflamatório. Este caso demonstra que a avaliação endoscópica precoce é fundamental para crianças com sangramento gastrointestinal inferior inexplicado. Além disso, destaca o EMR como uma opção terapêutica minimamente invasiva ilustrativa e eficaz para o manejo de grandes pólipos colorretais pediátricos, proporcionando um excelente prognóstico a longo prazo.

Introdução

A menor hemorragia gastrointestinal (GIL) na população pediátrica representa um cenário clínico frequentemente encontrado que apresenta desafios diagnósticos e terapêuticos significativos para gastroenterologistas em todo^{o mundo.} Embora muitos episódios de sangramento retal em crianças sejam benignos e autolimitantes, hematoquezia persistente ou recorrente exige uma avaliação diagnóstica rigorosa e sistemática para identificar a etiologia subjacente e prevenir sequelas^{de longo prazo 2}. Entre as diversas causas da LGIB pediátrica, os pólipos colorretais são identificados como a etiologia mais prevalente, representando aproximadamente 12% a 15% de todos os pacientes pediátricos apresentando sangramento retal significativo em ambientes^{clínicos 3}. Dentro do espectro histológico dos pólipos pediátricos, pólipos juvenis, também classificados como pólipos de retenção, representam o subtipo mais frequente, tipicamente manifestando-se em crianças entre 3 e 10 anos de^{idade até 4} anos. Essas lesões são caracterizadas principalmente por glândulas dilatadas císticas e um estroma inflamatório expandido, frequentemente resultante de redundância mucosa localizada ou estímulos inflamatórios^{crônicos 5}. Embora os pólipos juvenis sejam tradicionalmente considerados hamartomas inflamatórios benignos, eles estão associados a vários riscos clínicos críticos que não podem ser^ignorados. A perda crônica de sangue na superfície hiperêmica e frágil de um pólipo pode levar a anemia severa por deficiência de ferro, que pode impactar negativamente os marcos do desenvolvimento e o progresso cognitivo da^{criança 7}. Além disso, pólipos grandes podem atuar como pontos de condução para a intussuscepção ou causar obstrução intestinal intermitente, levando a emergências abdominais agudas que requerem intervenção cirúrgica^urgente. Embora considerados raros em casos esporádicos, relatos isolados também documentaram o potencial para transformação adenomatosa e subsequente progressão maligna em pólipos juvenis de longa duração ou múltiplos, reforçando a necessidade clínica de resseção precoce e^{completa 9}.

Uma dificuldade recorrente na prática clínica pediátrica é a apresentação sutil e frequentemente inespecífica desses pólipos, o que leva a uma taxa significativa de diagnósticos^{errados 10}. Como a hematoquezia pediátrica é frequentemente indolor, ela é frequentemente erroneamente atribuída a condições anais benignas mais comuns, como hemorróidas internas ou fissuras^{anais pelos} profissionais de atenção primária. Essa classificação clínica equivocada frequentemente leva a períodos prolongados de manejo conservador ineficaz e ansiedade parental¹². Como demonstrado no caso atual, o paciente sofreu de sangramento intermitente por um ano inteiro antes de receber um diagnóstico definitivo, um atraso infelizmente comum em regiões onde a endoscopia pediátrica não é rotineiramente^{priorizada 13}. Esses atrasos agravam significativamente a carga fisiológica sobre a criança, incluindo o risco de deficiências nutricionais crônicas e estresse psicológico persistente para a unidade familiar¹⁴. Investigações epidemiológicas recentes sugerem que a incidência detectada de pólipos colorretais pediátricos está aumentando globalmente, tendência que pode ser atribuída à melhora da acessibilidade diagnóstica, como a endoscopia de alta resolução, juntamente com mudanças nos fatores ambientais e influências alimentares^{ocidentalizadas 15}. A fisiopatologia exata dos pólipos pediátricos continua sendo um tema de pesquisa contínua, com teorias atuais apontando para uma combinação complexa de predisposição genética e respostas inflamatórias localizadas na mucosa^{do cólon 16}.

A distribuição anatômica dos pólipos pediátricos é outro fator crítico que os profissionais devem considerar durante o diagnóstico^{inicial 17}. Embora aproximadamente 90% dessas lesões estejam localizadas na região retossigmoide, uma proporção significativa de pacientes possui pólipos proximais ou múltiplos que seriam ignorados por exames retais digitais simples ou sigmoidoscopia^{limitada 18}. Esse padrão de distribuição enfatiza a necessidade de realizar uma colonoscopia completa em vez de um exame limitado para garantir que lesões síncronas não sejam^{negligenciadas 19}. Historicamente, o manejo de grandes pólipos colorretais em crianças frequentemente exigia intervenção cirúrgica aberta ou excisão transanal, ambos com riscos inerentes de aderências pós-operatórias, hospitalização prolongada e trauma físico significativo para a criança^{em desenvolvimento 20}. O advento da endoscopia terapêutica revolucionou esse campo, oferecendo uma alternativa mais segura e menos invasiva que permite diagnóstico simultâneo e tratamento definitivo durante um único^{procedimento 21}. A polipectomia endoscópica, e mais especificamente a Resseção Mucosal Endoscópica (RME), tornou-se o padrão ouro para o manejo de lesões colorretais maiores que 10 mm de diâmetro tanto em populações adultas quanto^{pediátricas (22}).

A RME oferece várias vantagens técnicas e biomecânicas distintas em relação à polipectomia tradicional de caixa fria ou quente. Ao injetar uma solução à base de soro fisiológico no espaço submucoso, o clínico cria uma almofada protetora de fluido que eleva a lesão e aumenta a margem de segurança entre a mucosa e a muscle propria. De acordo com dados fundamentais de desfechos pediátricos, incluindo o maior estudo de RME pediátrica de um único centro até hoje, a RME é altamente eficaz em crianças, alcançando taxas superiores de resseção en bloco para lesões grandes, mantendo um perfil de eventos adversos baixo em comparação com a polipectomia^{convencional 23}. Limites práticos concretos para a seleção para optar por RME em vez de polipectomia convencional por armadilha em crianças incluem: (1) pólipos sésseis ou sub-pedunculados medindo 15–20 mm; (2) lesões com base ampla onde a captura convencional de armadilha em etapa única é tecnicamente difícil ou a eliminação das margens é incerta; e (3) pólipos localizados em regiões anatômicamente precárias (como o cólon direito de parede fina) onde o risco de lesão térmica é^{elevado de 24}. A criação de uma almofada submucosa mitiga efetivamente os riscos de lesão térmica profunda e subsequente perfuração retardada, que são as complicações mais temidas da endoscopia^{terapêutica 25}. Apesar desses benefícios claros, realizar EMR para pólipos grandes acima de 20 mm continua sendo tecnicamente exigente em crianças pequenas devido ao calibre estreito do cólon pediátrico e às complexidades associadas à administração de anestesia geral estável.

As estratégias diagnósticas também evoluíram para incluir modalidades de imagem não invasivas como ferramentas essenciais de suporte para o planejamento pré-operatório. Embora a colonoscopia continue sendo o padrão de excelência definitivo, a imagem multimodal, como tomografia computadorizada tridimensional (TC 3D) e ultrassom de alta frequência, pode fornecer dados preliminares valiosos sobre o tamanho da lesão, vascularização e localização anatômica exata, especialmente em emergências para descartar outras patologias^{agudas 26}. Embora a EMR seja bem estabelecida para pólipos grandes, sua aplicação técnica granular na demografia pediátrica exige mais documentação. Este caso ilustrativo acrescenta de forma significativa à literatura existente sobre EMR pediátrica ao detalhar as nuances técnicas específicas, configurações de equipamentos e tomada de decisão clínica em múltiplas etapas necessárias para gerenciar com segurança um pólipo retal grande de diagnóstico tardio que inicialmente se apresenta como uma emergência pediátrica^{aguda 27}.

Apresentação do caso:
Uma menina de 7 anos apresentou-se ao Pronto-Socorro com hemorragia gastrointestinal aguda inferior e foi posteriormente internada no Departamento de Gastroenterologia em outubro de 2025, com um histórico significativo de um ano de hematoquezia intermitente. Os sintomas inicialmente se manifestaram como pequenas quantidades de sangue vermelho brilhante riscando a extremidade das fezes, ocorrendo aproximadamente a cada 1 a 2 semanas. O sangramento ocasionalmente vinha acompanhado de dor anal leve. Antes da internação, a paciente havia buscado consulta médica em uma clínica de cirurgia geral, onde foi diagnosticada empiricamente com hemorróidas internas. O manejo naquela época consistia em modificações alimentares conservadoras, incluindo aumento na ingestão de fibras e líquidos para manter as fezes moles; no entanto, nenhuma avaliação endoscópica formal foi realizada. Apesar de seguir essas recomendações, a hemacoquezia persistiu e piorou durante a semana que antecedeu a admissão, caracterizada por sangue vermelho vivo pingando após a defecação, o que levou a uma avaliação médica de emergência imediata. O paciente também relatou dificuldade ocasional na defecação e fezes secas. Não houve sintomas associados de dor abdominal, vômito, diarreia, tontura, fadiga ou perda significativa de peso.

O paciente não tinha histórico médico notável, com crescimento e trajetória de desenvolvimento normais. O histórico familiar não contribuiu para malignidades gastrointestinais ou síndromes de polipose hereditária. Após o exame físico, o paciente estava alerta e hemodinamicamente estável. Suas conjuntivas e escleras não apresentavam sinais de anemia ou icterícia. Os linfonodos superficiais não eram palpáveis. O exame abdominal revelou um abdômen macio e não sensível, sem massas palpáveis, organomegalia ou sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais, incluindo hemograma completo (hemograma), exames de função hepática e renal, eletrólitos, proteína C-reativa ultra-sensível (CRP < 0,5 mg/L), procalcitonina (PCT 0,04 ng/mL) e perfis de coagulação, estavam todos dentro dos intervalos de referência normais. Um exame de sangue oculto nas fezes (TSOF) deu positivo. Radiografia torácica e eletrocardiografia não mostraram anomalias clinicamente significativas, embora uma leve arritmia sinusal e intervalo PR curto tenham sido observados.

Diagnóstico, avaliação e plano:

Diagnóstico: Pólipo de retenção retal grande (pólipo juvenil) com hematoquezia intermitente crônica.

Avaliação: Após a internação, o foco clínico era identificar a origem do sangramento gastrointestinal inferior prolongado. Dada a exacerbação aguda dos sintomas antes da admissão, uma tomografia computorizada 3D com contraste abdominal foi estritamente priorizada como ferramenta inicial de triagem para descartar rapidamente abdômens cirúrgicos agudos e potencialmente fatais comuns em crianças, como intussuscepção ou sangramento do divertículo de Meckel. A tomografia identificou uma protuberância nodular de alta densidade no reto, medindo aproximadamente 15 mm × 12 mm, sugerindo uma lesão polipoide em vez de congestão vascular. Uma colonoscopia diagnóstica subsequente foi realizada, revelando um grande pólipo sub-pedunculado na parede retal esquerda, medindo 20 mm × 25 mm. O pólipo apresentava uma superfície hiperêmica, "semelhante a um morango", com sedimento branco pontuado. A "armadilha das hemorróidas" foi assim definitivamente descartada. Os diagnósticos diferenciais considerados incluíram pólipos associados à doença inflamatória intestinal (DII) e síndrome de Peutz-Jeghers; no entanto, a natureza solitária e a morfologia característica sugeriam fortemente um pólipo juvenil esporádico (de retenção). O tamanho da lesão (>20 mm) apresentava alto risco de torção espontânea, hemorragia em andamento ou transformação neoplásica, fornecendo uma indicação clara para intervenção terapêutica.

Plano: Após uma discussão multidisciplinar e obtenção do consentimento informado do responsável legal, o paciente foi agendado para Resseção Mucosa Endoscópica (EMR). A polipectomia convencional imediata da caixa durante a colonoscopia diagnóstica inicial foi considerada insegura devido à magnitude da lesão e ao risco inaceitavelmente alto de sangramento severo em um paciente pediátrico. Portanto, o procedimento foi propositalmente adiado para uma sessão programada de EMR sob anestesia geral endotraqueal mais profunda, garantindo a disponibilidade de equipamentos eletrocirúrgicos e hemostáticos especializados. A técnica de RME foi escolhida em vez da polipectomia simples de caixa para garantir uma margem de resseção mais segura e profunda e proteger a parede retal pediátrica relativamente fina. O plano incluía injeção submucosa para criar uma almofada de fluido, seguida por resseção de caixa de alta frequência. Para mitigar o risco de hemorragia ou perfuração pós-operatória retardada, planejou-se o fechamento mecânico do defeito mucoso com endoclips. O manejo pós-operatório incluiu jejum, suporte nutricional parenteral e um período conservador de observação hospitalar para monitorar complicações tardias.

Protocolo

Esse protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do 922º Hospital da Força Conjunta de Apoio Logístico (Número de aprovação: 2025-12). Os passos a seguir descrevem o fluxo de trabalho clínico específico utilizado para este relato ilustrativo de caso único. Os parâmetros procedurais foram adaptados a esse paciente e devem ser adaptados com base nas necessidades individuais, características das lesões e padrões institucionais na clínica geral. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção de pacientes e preparação pré-operatória

1. Foram selecionados pacientes pediátricos com hematoquezia intermitente crônica, para os quais o manejo conservador inicial havia falhado, e grandes lesões polipoides.
2. Um exame físico abrangente e exames laboratoriais de base, incluindo hemograma completo (hemograma), perfil de coagulação e marcadores inflamatórios, foram realizados para garantir a aptidão cirúrgica.
3. Foi aplicado um regime padrão de preparação do intestino pediátrico. Polietilenoglicol (PEG) 3350 com eletrólitos foi administrado em uma dose de 25 mL/kg/h até que o efluente retal estivesse limpo.
4. O paciente permaneceu sem os (NPO ) por pelo menos 8 horas antes do procedimento.

2. Avaliação pré-operatória de imagem e diagnóstico

1. Em apresentações de emergência com sangramento agudo, foi realizada uma tomografia computorizada 3D abdominal com contraste para descartar rapidamente abdômens cirúrgicos agudos com risco de vida (por exemplo, intussuscepção ou divertículo de Meckel).
2. Foi administrada anestesia geral endotraqueal para garantir a segurança das vias aéreas e garantir a estabilidade do paciente pediátrico durante a intervenção terapêutica prolongada.
3. A colonoscopia diagnóstica foi realizada utilizando um sistema de endoscopia gastrointestinal de alta definição (ver Tabela de Materiais) para confirmar o tamanho, o local e a morfologia sub-pedunculada do pólipo.
4. A superfície mucosa foi cuidadosamente inspecionada para características morfológicas específicas, como hiperemia ou sedimento branco pontuado.

3. Procedimento de resseção endoscópica da mucosa (RME)

ATENÇÃO: O aterramento eletrocirúrgico foi fixado firmemente ao paciente para evitar queimaduras elétricas não intencionais durante a ressecção.

1. A solução de injeção submucosa foi preparada misturando soro fisiológico normal com 1:100.000 de epinefrina e 0,004% de corante índigo carmim.
2. Uma agulha endoscópica descartável foi avançada através do canal de trabalho do colonoscópio.
3. Aproximadamente 8 mL da solução preparada foram injetados na camada submucosa na base do pólipo.
   NOTA: O volume específico da injeção submucosa foi ajustado de acordo com o tamanho e a morfologia dessa lesão para garantir um sinal adequado de levantamento; Esse volume variará significativamente para outros casos.
4. Foi observado um "sinal de levantamento" positivo para confirmar que a lesão estava suficientemente elevada e não presa ao músculo próprio subjacente.
   NOTA: Se a lesão não levantasse adequadamente, o procedimento de RME era abortado, pois esse sinal de não levantamento sugeria invasão submucosa profunda ou fibrose severa.
5. Uma caixa rígida trançada de 25 mm era avançada pelo canal de trabalho e posicionada firmemente ao redor da base elevada do pólipo.
6. A armadilha estava conectada a uma unidade eletrocirúrgica controlada por microprocessador.
7. A resseção foi realizada usando o modo Q do Endocut. Os parâmetros foram definidos para Efeito 3, Duração do Corte 1 e Intervalo de Corte 3 para alcançar o corte simultâneo ideal e^{coagulação 10}.
   NOTA: Esses ajustes eletrocirúrgicos foram especificamente adaptados ao modelo gerador e às propriedades biomecânicas do tecido-alvo neste caso, e devem ser individualizados na prática mais ampla.
8. A cama da ferida de resseção foi imediatamente inspecionada em busca de sinais de sangramento ativo ou lesão muscular.
9. Endoclipes mecânicos foram aplicados em todo o defeito mucoso para alcançar o fechamento profilático completo e mitigar o risco de hemorragia retardada.

4. Manuseio de amostras e diagnóstico patológico

1. A amostra ressecada foi recuperada com segurança usando uma rede endoscópica para evitar perda ou fragmentação no lúmen do cólon.
2. Imediatamente após a coleta, a amostra foi orientada e fixada em um quadro de cortiça para evitar o enrolamento do tecido e garantir uma avaliação precisa das margens.
3. A amostra fixa foi completamente submersa em solução de formalina tamponada neutra de 10%.
4. O espécime foi transportado para o departamento de patologia.
5. O tecido foi processado para coloração padrão de Hematoxilina e Eosina (HE), e uma avaliação histopatológica foi realizada com ampliações de baixa potência (4x) e alta potência (10x) para confirmar a presença de glândulas císticas-dilatadas e um estroma inflamatório expandido.

5. Manejo pós-operatório e acompanhamento

1. O paciente foi mantido sem os (OB) por 24 horas após o procedimento.
2. A terapia de suporte intravenosa, incluindo glicose a 5% e aminoácidos 18AA-I específicos para pediatria, foi oferecida durante o período de jejum.
3. Probióticos orais (por exemplo, Bacillus licheniformis) foram administrados assim que a ingestão oral foi retomada para regular a microflora intestinal.
4. O paciente foi monitorado de perto em regime de internação para dor abdominal, instabilidade dos sinais vitais ou sangramento recorrente. A observação foi mantida para cobrir o período de risco máximo para hemorragia pós-EMR atrasada (dias 3 a 7).
5. O paciente recebeu alta após a resolução completa dos sintomas e confirmação do estado clínico estável.

Resultados

O procedimento de EMR foi executado com sucesso em 9 minutos, sem complicações perioperatórias ou pós-operatórias imediatas. A perda imediata de sangue intraoperatório estimada foi mínima, variando de 1–2 mL. A inspeção endoscópica inicial via colonoscópio de vídeo identificou um grande pólipo sub-pedunculado medindo 20 mm × 25 mm na parede retal esquerda, aproximadamente 5 cm da borda anal. O pólipo apresentava uma aparência hiperêmica, 'semelhante a um morango', com sedimentos...

Discussão

O manejo clínico da hematoquezia pediátrica continua sendo um desafio significativo na gastroenterologia devido à sobreposição de sintomas entre condições anais benignas e patologias intraluminais mais^{graves 1}. O caso atual de uma menina de 7 anos com um grande pólipo de retenção retal ilustra um dilema diagnóstico clássico frequentemente chamado de "armadilha para hemorróidas" na clínica^{pediátrica 10}. Como os pólipos colorretais pediátrico...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Bacillus licheniformis Cápsulas	Northeast Pharmaceutical	N/A
Agulha de Injeção Endoscópica Descartável	Boston Scientific	M00516150
Unidade Eletrocirúrgica	Erbe Elektromedizin	VIO 300 D
Injeção de Epinefrina (1 mg/mL)	Pfizer	0069-3041-01
Kit de Coloração Hematoxilina e Eosina (HE)	Sigma-Aldrich	HT110116
Clipes Hemostáticos (Rotativo)	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-F-26-195-C
Laço de Alta Frequência (25 mm, trançada rígida)	Cook Medical	M00562100
Indigo Carmim (0,8% para injeção)	Akorn	17478-501-02
Formalina Neutra Tamponada (10%)	Sigma-Aldrich	HT501128
Soro Fisiológico (0,9% NaCl)	Baxter	2B1324
Injeção de Aminoácidos Pediátrico (18AA-I)	Baxter	N/A
Polietilenoglicol (PEG) 3350	Braintree Laboratories	52268-0100-01
Propofol (1% Injeção)	AstraZeneca	N/A
Rede de Recuperação de Amostra (Roth Net)	US Endoscopy (Steris)	711105
Sistema de Colonoscópio de Vídeo	Olympus	CF-HQ190L