Este estudo controlado não randomizado avaliou um programa padronizado de treinamento em comunicação narrativa de enfermagem visualizada (SNNCT) para enfermeiros de ambulatório. O SNNCT foi associado a melhorias na empatia, prática reflexiva, fidelidade da comunicação e experiência do paciente com a comunicação. Os resultados apoiam o potencial de rotas estruturadas de comunicação visual para fortalecer o cuidado humanizado em ambientes ambulatoriais de alta demanda.
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Artigo de investigação
Treinamento de Comunicação Narrativa Padronizada Visualizada para Empatia e Prática Reflexiva entre Enfermeiros Ambulatoriais: Um Estudo Controlado Não Randomizado
Neste artigo
Resumo
Resumo
Enfermeiros ambulatoriais frequentemente trabalham sob consideráveis restrições de tempo e altas demandas emocionais, o que torna difícil a comunicação empática e reflexiva consistente. Este estudo controlado não randomizado antes–depois avaliou se uma técnica visualizada e padronizada de comunicação narrativa em enfermagem (SNNCT) estava associada a melhorias na empatia, prática reflexiva, desempenho comunicacional e experiência do paciente com a comunicação entre enfermeiros ambulatoriais. Sessenta e oito enfermeiros ambulatoriais de um hospital terciário em Nanchong, Sichuan, China, foram alocados não randomicamente ao grupo de intervenção (n = 38) ou ao grupo controle (n = 30). A intervenção combinou treinamento padronizado em comunicação narrativa com ferramentas visuais de fluxo de trabalho, incluindo fluxogramas, e debriefing reflexivo estruturado. Os desfechos incluíram empatia autorrelatada pelos enfermeiros, prática reflexiva, autoeficácia comunicacional, valores centrados no paciente, experiência do paciente com a comunicação, fidelidade de implementação e qualidade da comunicação avaliada por observadores. Modelos de efeitos mistos e análises de mediação avaliaram os efeitos da intervenção. Em comparação com o grupo controle, os enfermeiros que receberam a SNNCT apresentaram maiores melhorias em empatia, prática reflexiva, autoeficácia comunicacional, competência reflexiva, fidelidade de implementação, qualidade da comunicação avaliada por observadores e experiência do paciente com a comunicação. As análises de mediação indicaram que as melhorias na empatia e na prática reflexiva explicaram parcialmente as melhorias na experiência do paciente com a comunicação. Esses achados sugerem que o treinamento visualizado e padronizado em comunicação narrativa pode fortalecer a comunicação humanística e apoiar o cuidado de enfermagem ambulatorial de alta qualidade em ambientes clínicos movimentados.
Introdução
A enfermagem ambulatorial é um dos componentes mais frequentemente encontrados nos serviços de saúde e influencia diretamente a experiência do paciente1,2. Com a ampla adoção de modelos de cuidado centrados no paciente, os objetivos da comunicação em enfermagem expandiram-se além da transmissão de informações, abrangendo a promoção da compreensão e da confiança, o apoio à tomada compartilhada de decisões, o reforço de comportamentos de adesão e a redução do sofrimento emocional3,4,5. Nos últimos anos, as abordagens principais para aprimoramento na educação clínica e em enfermagem têm se concentrado principalmente no treinamento de habilidades comunicativas, simulações situacionais e supervisão baseada em feedback6, com crescente integração de metodologias de enfermagem narrativa. Essas abordagens priorizam a construção de significado nas narrativas dos pacientes para promover o engajamento empático7,8,9.
A formação em comunicação baseada em empatia tem sido implementada em diversas populações clínicas para aprimorar os relacionamentos entre clínicos e pacientes e os desfechos relatados pelos pacientes10,11. A prática reflexiva também é reconhecida como um meio de melhorar a sensibilidade dos prestadores de cuidados de saúde frente a situações complexas e sua capacidade de autorregulação12,13. Esses avanços oferecem orientações importantes para a melhoria da qualidade da comunicação entre enfermeiros de ambulatório. No entanto, são necessários modelos sustentáveis para enfrentar os desafios impostos pelos ambientes ambulatoriais de alta pressão14.
Em ambientes ambulatoriais, os enfermeiros geralmente enfrentam múltiplas pressões, incluindo alto volume de pacientes, tempos curtos de consulta, excesso de informações e demandas emocionais consideráveis15,16. Os pacientes frequentemente chegam com incerteza, ansiedade ou angústia e esperam ser ouvidos, compreendidos e receber planos de tratamento claros e acionáveis17. Na prática, a comunicação é frequentemente interrompida por tarefas procedimentais, resultando em narrativas fragmentadas, sinais emocionais ignorados e respostas que tendem a ser direcionadoras ou explicativas18. Esses problemas podem prejudicar a compreensão e a confiança dos pacientes nos protocolos de tratamento, aumentar o risco de consultas repetidas e conflitos e contribuir para o esgotamento dos profissionais de saúde19,20.
Do ponto de vista prático da enfermagem narrativa, muitas barreiras de implementação surgem não por deficiências conceituais, mas pela ausência de ferramentas estruturadas para traduzir conceitos em comportamentos clínicos, pela falta de mecanismos sustentáveis de supervisão e revisão para reforçar habilidades e pela inexistência de indicadores de processo quantificáveis para monitorar a qualidade da implementação21. Embora a prática reflexiva seja essencial para a melhoria contínua, ela pode não se tornar um hábito estável em ambientes ambulatoriais de alta demanda sem estruturas concisas e ciclos de feedback22. Nenhuma medida pré-implantação da necessidade percebida ou da aceitabilidade da SNNCT pelos enfermeiros foi documentada. Durante a integração clínica e nas avaliações pós-treinamento e de acompanhamento, a aceitabilidade foi avaliada por meio das taxas de participação e conclusão, classificações em escala de 5 pontos sobre satisfação, utilidade, facilidade de uso e confiança, a Escala de Usabilidade do Sistema (SUS), intenção de uso contínuo, barreiras relatadas, fadiga e eventos adversos relacionados ao treinamento.
As abordagens atuais continuam a apresentar limitações importantes em sua adaptação à prática ambulatorial. Primeiro, algumas evidências são derivadas principalmente de estudos com estudantes ou estagiários de enfermagem ou de ambientes hospitalares e especializados, o que limita a generalização para contextos ambulatoriais23. Segundo, muitos programas de treinamento em narrativa e empatia permanecem limitados a palestras conceituais, exercícios escritos ou cursos únicos24. Embora essas abordagens possam melhorar atitudes e cognições, elas podem não se traduzir em comportamentos observáveis e repetíveis em ambientes ambulatoriais do mundo real, por carecerem de listas de verificação modulares de comunicação e sistemas de avaliação comportamental25. Terceiro, enfermeiros com diferentes níveis de experiência, especialidades e cargas de trabalho enfrentam demandas comunicacionais e pressões de tempo distintas; essas diferenças foram tratadas como uma justificativa a priori para examinar a modificação de efeitos, e não como uma afirmação causal estabelecida. De forma semelhante, a possibilidade de que os efeitos da intervenção fossem atenuados na ausência de monitoramento de processo e implementação estratificada constituiu uma justificativa a priori de implementação. Por fim, revisões sistemáticas descreveram abordagens de treinamento heterogêneas, evidências limitadas de transferência para a prática rotineira e frequente dependência de desfechos autorrelatados21,24, o que reforça a inclusão de medidas de fidelidade e comportamentais independentes no presente estudo.
Assim, este estudo desenvolveu um caminho padronizado e visualizado de técnica de comunicação narrativa em enfermagem (SNNCT) para ambientes ambulatoriais. O caminho integra orientação narrativa, respostas empáticas e calibração reflexiva em um pacote técnico treinável, executável e avaliável. Etapas principais são incorporadas aos fluxos de trabalho ambulatoriais por meio de fluxogramas e árvores de decisão para apoiar a transposição para a prática clínica. A hipótese pré-especificada foi que, em comparação com o treinamento ambulatorial habitual, a SNNCT produziria maiores melhorias do momento basal (T0) até imediatamente após o treinamento (T1) e na avaliação de acompanhamento (T2) na empatia e na prática reflexiva dos enfermeiros, e que uma fidelidade maior na implementação estaria associada a melhor qualidade observada na comunicação e na experiência relatada pelos pacientes quanto à comunicação.
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Protocolo
Este estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes institucionais que regem a pesquisa envolvendo participantes humanos. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital & Hospital Central de Nanchong (Número de Aprovação 2026, Parecer Ético Nº 159). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes enfermeiros e pacientes antes da coleta de dados.
Desenho do estudo
Este estudo foi conduzido no departamento ambulatorial de um hospital terciário na Província de Sichuan, utilizando um delineamento de treinamento controlado, não randomizado e com grupos paralelos, para avaliar o efeito de um caminho prático visualizado do SNNCT sobre desfechos relacionados à comunicação entre enfermeiros ambulatoriais. O protocolo sequencial compreendeu recrutamento, avaliação basal, implementação da intervenção, avaliação imediatamente após o treinamento e acompanhamento, com ênfase na transferência do treinamento e no controle de qualidade do processo na prática ambulatorial rotineira. Enfermeiros ambulatoriais da linha de frente responsáveis pela comunicação e educação em saúde foram recrutados continuamente desde a abertura até o fechamento de uma única janela pré-especificada de inscrição. Os participantes foram alocados não randomicamente de acordo com os arranjos de trabalho, a fim de reduzir a contaminação entre grupos; a alocação foi realizada no nível da clínica primária/escala de trabalho, com base em cronogramas preexistentes, e os enfermeiros que atuavam na mesma clínica seguiram a mesma condição do estudo. O conteúdo e a estrutura da intervenção SNNCT são resumidos na Tabela 1.
| Módulo | Objetivo principal | Comportamentos-chave padronizados | Exemplos de perguntas | Ferramentas visuais/materiais | Dose e aplicação | Indicadores de fidelidade por encontro/semana |
| 1. Abertura e permissão (M1) | Estabelecer rapport rapidamente e legitimar a narrativa do paciente | Apresentar o papel; confirmar a identidade; pedir permissão para discutir preocupações; definir a pauta em 1–2 frases | “Olá, sou sua enfermeira ambulatorial hoje. Posso conversar com você por alguns minutos sobre o que é mais importante para você neste momento?” | Mapa de fluxo de trabalho de uma página; cartão da “abertura de 30 segundos” | Microaula de 18 min e demonstração de 9 min; dois role-plays | Abertura concluída em até 45 s; permissão solicitada; pauta definida |
| 2. Elicitação da narrativa (M2) | Convidar o paciente a contar sua história dentro das limitações de tempo | Usar uma pergunta aberta; evitar interrupções precoces; fazer uma pergunta complementar sobre a cronologia ou o impacto | “Você pode me contar com suas próprias palavras o que o trouxe aqui hoje?” “O que tem sido mais difícil para você desde que isso começou?” | Árvore de decisão “narrativa → informações-chave”; cartão com banco de perguntas | Simulação de 26 min; orientação clínica presencial durante um plantão | Pelo menos uma pergunta aberta usada para obter a narrativa; interrupção evitada nos primeiros 20 s; uma pergunta complementar esclarecedora feita |
| 3. Reconhecimento de sinais emocionais (M3) | Detectar e identificar sinais emocionais rapidamente | Identificar sinais verbais e não verbais; rotular a emoção de forma provisória; fazer pausa antes de oferecer conselhos | “Parece que você tem se preocupado muito com isso.” “Percebo que é estressante falar sobre isso.” | Lista de verificação de sinais emocionais; exemplos breves de sinais | Microaula de 14 min; 11 min de casos em vídeo | Pelo menos um sinal emocional documentado; tentativa de rotular a emoção quando um sinal estiver presente |
| 4. Validação empática (M4) | Fornecer uma resposta empática que reduza o sofrimento | Validar sentimentos; normalizar a resposta; evitar minimizar preocupações; usar silêncio acolhedor | “Dado o que você passou, faz sentido que você se sinta assim.” “Você não está sozinho nisso.” | Conjunto de frases empáticas (cartão de bolso) | Role-play de 22 min; 12 min de feedback entre pares | Validação fornecida após um sinal emocional; nenhuma frase desconsideradora usada; reconhecimento do paciente documentado |
| 5. Escuta reflexiva e resumo (M5) | Garantir precisão e promover compreensão compartilhada | Refletir conteúdo e emoção; resumir em 2–3 pontos; verificar a precisão | “Deixe-me confirmar se entendi corretamente.” “Então, as principais preocupações são A, B e C, e você está se sentindo…” | Modelo de “resumo de 2 minutos” | Simulação de 24 min; orientação clínica presencial durante 2–3 encontros | Resumo concluído em até 120 s; paciente confirma ou corrige o resumo; pontos principais documentados |
| 6. Construção de significado e reenquadramento (M6) | Ajudar o paciente a conectar preocupações com estratégias de enfrentamento e metas | Elicitar valores e metas; reenquadrar preocupações em direção a etapas controláveis; evitar tranquilização prematura | “Qual resultado é mais importante para você?” “O que seria um bom próximo passo hoje?” | Cartão de estímulo de valores; ficha breve de metas | Microaula de 16 min; 15 min de prática | Pergunta sobre valores/metas usada quando apropriado; próximo passo declarado pelo paciente |
| 7. Planejamento compartilhado e ensino com retorno (M7) | Transformar o diálogo em um plano acionável | Criar o plano em conjunto; fornecer 2–4 etapas claras; usar ensino com retorno; confirmar possíveis barreiras | “Para garantir que expliquei claramente, você pode me dizer como fará isso em casa?” “O que poderia atrapalhar?” | Lista de verificação de ensino com retorno; caixa de planejamento no fluxo de trabalho | Demonstração de 8 min; role-play de 19 min | Ensino com retorno realizado; pelo menos duas etapas documentadas; verificação de barreiras concluída |
| 8. Limites de segurança e escalonamento (M8) | Manter a segurança e gerenciar sinais de alto risco | Triar sinais de alerta; escalar quando necessário; documentar ações; garantir privacidade | “Se você tiver dor no peito ou falta grave de ar, procure atendimento urgente imediatamente.” | Árvore de decisão de sinais de alerta | Microaula de 13 min; exercício de cenário de 17 min | Verificação de sinais de alerta concluída para casos relevantes; escalonamento documentado quando acionado |
| 9. Debriefing reflexivo breve (M9) | Consolidar aprendizado e reduzir o esgotamento | Realizar um debriefing de 60–90 s; identificar um ponto positivo e uma área para melhoria; registrar reflexões no diário | “O que funcionou bem nesta conversa?” “O que eu tentarei fazer diferente da próxima vez?” | Diário semanal de reflexão; ficha de avaliação por pares | Reunião semanal de 21 min; 6–8 min/dia para preenchimento do diário | Pelo menos quatro entradas no diário por semana; uma sessão de feedback entre pares por semana; taxa de conclusão do debriefing documentada |
| 10. Pacote de implementação (IP) | Garantir aplicação consistente na prática clínica rotineira | Usar o mapa de fluxo de trabalho, a árvore de decisão, a lista de verificação de fidelidade e o ciclo de feedback | “Use o mapa nas primeiras 2 semanas, depois passe apenas para o cartão de referência rápida.” | Mapa de fluxo de trabalho; árvore de decisão; lista de verificação de fidelidade | Integração no trabalho durante 3,5 semanas | Conclusão da lista de verificação por encontro ≥85%; frequência nas orientações ≥78% |
Tabela 1: Conteúdo e estrutura da intervenção da Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem. A tabela resume os objetivos, comportamentos padronizados de comunicação, estímulos representativos de comunicação, materiais visuais de apoio, dose e forma de aplicação do treinamento e indicadores de fidelidade na implementação para cada módulo da intervenção. M1–M9 indicam os módulos individuais de comunicação, e IP indica o pacote de implementação. Abreviações: IP, pacote de implementação; M, módulo; SNNCT, Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem. Clique aqui para baixar esta tabela.
O protocolo do estudo é ilustrado na Figura 1. Dos 131 enfermeiros ambulatoriais avaliados, 63 foram excluídos por serem inelegíveis, recusarem a participação ou não completarem a avaliação basal; o conjunto de dados para análise manteve apenas o total agregado de exclusões, de modo que os três motivos são relatados coletivamente, em vez de como contagens de categorias reconstruídas. Os 68 enfermeiros restantes completaram a avaliação basal (T0) e foram alocados no grupo SNNCT (n = 38) ou no grupo controle de treinamento usual (n = 30); esses números são consistentes ao longo do Resumo, Resultados, Figura 1 e Tabela 2. A intervenção combinou nove módulos padronizados de comunicação com ferramentas visuais de fluxo de trabalho. Foi implementada ao longo de 3,5 semanas, com uma dose média de treinamento formal de 3,5 ± 0,6 h, mediana de quatro sessões de simulação/OSCE, média de 2,7 ± 0,8 encontros de orientação in loco, reuniões semanais breves e diários de reflexão. O treinamento foi ministrado por meio de microaulas em grupo, demonstrações, simulação, jogos de papéis, exercícios práticos, orientação in loco e debriefings. Foi conduzido pela equipe de enfermagem do projeto, composta por educadores sênior de enfermagem ambulatorial com formação em simulação e comunicação narrativa. Os exercícios práticos foram organizados em pequenos grupos, com aproximadamente um instrutor para cada 8–10 enfermeiros. O grupo controle continuou com o treinamento ambulatorial rotineiro, abrangendo fluxo de trabalho, segurança, educação do paciente e comunicação padrão de serviço, sem os módulos SNNCT, ferramentas visuais, debriefing estruturado do SNNCT ou feedback de fidelidade. A educação rotineira prosseguiu durante o mesmo período de 3,5 semanas por meio de reuniões regulares da equipe e orientações durante o plantão; nenhuma carga horária adicional específica para o estudo foi prescrita. T1 foi realizada imediatamente após o período de implementação de 3,5 semanas, e T2 foi realizada 8–12 semanas após o treinamento. As medidas de processo incluíram a carga de treinamento, participação em simulação/OSCE, encontros de orientação, reuniões breves, conclusão de diários, preenchimento de listas de verificação, conclusão das etapas principais, uso de ensino-recapitulação, resumos reflexivos, uso de ferramentas visuais, verificações pontuais dos supervisores, avaliações independentes e integridade dos dados. A viabilidade do treinamento, as medidas do processo de implementação, a aceitabilidade relatada pelos enfermeiros, a usabilidade das ferramentas visuais de comunicação, as barreiras percebidas para a implementação e os eventos adversos relacionados ao treinamento são resumidos na Tabela 3.
Figura 1. Fluxo de participantes e cronograma de avaliações. Dos 131 enfermeiros ambulatoriais avaliados quanto à elegibilidade em Nanchong, Sichuan, China, 63 foram excluídos por serem inelegíveis, recusarem a participação ou não completarem a avaliação inicial. Sessenta e oito enfermeiros concluíram a avaliação inicial (T0) e foram alocados não randomicamente ao grupo SNNCT (n = 38) ou ao grupo de treinamento usual (n = 30). T1 foi realizada imediatamente após o período de implementação de 3,5 semanas, e T2 foi realizada 8–12 semanas após o treinamento. Todos os 68 enfermeiros alocados foram mantidos nas análises de modelos mistos por grupo utilizando as observações repetidas disponíveis. O conjunto de dados para análise manteve apenas o total agregado de exclusões; portanto, as contagens de exclusão por categoria não foram reconstruídas. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Característica | SNNCT (n = 38) | Controle (n = 30) | Valor de P |
| Características demográficas e profissionais | |||
| Idade, anos (média ± DP) | 32,0 ± 6,1 | 31,6 ± 6,4 | 0,812 |
| Feminino, n (%) | 34 (89,5) | 27 (90,0) | 0,945 |
| Índice de massa corporal (IMC), kg/m² (média ± DP) | 22,5 ± 2,6 | 22,0 ± 2,9 | 0,458 |
| Escolaridade mais elevada, n (%) | 0,931 | ||
| Diploma de técnico | 7 (18,5%) | 6 (20,0%) | |
| Graduação | 30 (78,9) | 23 (76,7) | |
| Mestrado ou superior | 1 (2,6%) | 1 (3,3%) | |
| Casado, n (%) | 23 (60,5) | 19 (63,3) | 0,811 |
| Tempo total de experiência em enfermagem, anos (mediana [IIQ]) | 8,4 (5,2–12,8) | 8,1 (4,9–12,4) | 0,756 |
| Tempo de experiência em enfermagem ambulatorial, anos (mediana [IIQ]) | 4,2 (2,1–7,5) | 4,0 (2,0–7,0) | 0,842 |
| Cargo profissional, n (%) | 0,911 | ||
| Júnior | 16 (42,1) | 12 (40,0) | |
| Intermediário | 18 (47,4) | 14 (46,7) | |
| Sênior | 4 (10,5) | 4 (13,3) | |
| Emprego permanente, n (%) | 30 (78,9) | 23 (76,7) | 0,824 |
| Turno rotativo, n (%) | 12 (31,6) | 10 (33,3) | 0,874 |
| Treinamento formal prévio em comunicação (últimos 12 meses), n (%) | 14 (36,8) | 10 (33,3) | 0,770 |
| Exposição prévia a conceitos de enfermagem narrativa, n (%) | 7 (18,4) | 6 (20,0) | 0,864 |
| Setor clínico principal, n (%) | 0,988 | ||
| Clínica médica | 12 (31,6) | 9 (30,0) | |
| Cirurgia | 9 (23,7) | 7 (23,3) | |
| Pediatria | 5 (13,2) | 4 (13,3) | |
| Obstetrícia e ginecologia | 4 (10,5) | 3 (10,0) | |
| Oncologia | 4 (10,5) | 4 (13,3) | |
| Outras clínicas | 4 (10,5) | 3 (10,0) | |
| Resultados auto-relatados pelos enfermeiros na linha de base (T0) | |||
| Pontuação de empatia (média ± DP) | 105,1 ± 10,6 | 104,3 ± 11,4 | 0,777 |
| Pontuação de prática reflexiva (média ± DP) | 3,44 ± 0,40 | 3,38 ± 0,44 | 0,563 |
| Pontuação de capacidade de cuidado humanizado (média ± DP) | 127,3 ± 12,3 | 126,1 ± 13,5 | 0,702 |
| Pontuação de autoeficácia em comunicação (média ± DP) | 72,2 ± 8,5 | 71,4 ± 9,2 | 0,705 |
| Valores profissionais centrados no paciente (média ± DP) | 4,13 ± 0,45 | 4,08 ± 0,49 | 0,648 |
| Esgotamento emocional (mediana [IIQ]) | 21 (16–26) | 22 (15–29) | 0,689 |
| Características dos encontros na linha de base | |||
| Número de pacientes atendidos por plantão (média ± DP) | 38,5 ± 9,1 | 37,8 ± 10,4 | 0,792 |
| Duração média do encontro, min (mediana [IIQ]) | 4,6 (3,9–5,4) | 4,5 (3,6–5,5) | 0,840 |
| Encontros de alta carga emocional por plantão, % (mediana [IIQ]) | 22,0 (15,4–30,1) | 23,6 (14,8–31,0) | 0,761 |
| Contatos de acompanhamento por semana (telefônicos/online) (mediana [IIQ]) | 6,1 (3,1–9,1) | 5,4 (2,9–8,2) | 0,556 |
| Pontuação do índice de experiência do paciente com a comunicação na linha de base (média ± DP) | 78,4 ± 7,6 | 79,5 ± 8,3 | 0,588 |
| Número médio de encontros observados por enfermeiro na linha de base (média ± DP) | 3,2 ± 0,8 | 3,0 ± 0,9 | 0,410 |
Tabela 2: Características demográficas, profissionais, clínicas e de desfecho basais das enfermeiras ambulatoriais nos grupos da Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem (SNNCT) e controle. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão (DP) ou mediana (intervalo interquartil [IIQ]), conforme apropriado de acordo com a distribuição dos dados. As variáveis categóricas são apresentadas como número (%). Os valores de P representam comparações entre grupos na linha de base. Abreviações: IMC, índice de massa corporal; IIQ, intervalo interquartil; DP, desvio padrão; SNNCT, Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem; T0, avaliação basal. Clique aqui para baixar esta tabela.
| Domínio/Indicador | Valor |
| Viabilidade do treinamento | |
| Avaliação basal concluída (T0), n (%) | 38 (100) |
| Conclusão do currículo de treinamento, n (%) | 37 (97,4) |
| Compareceu a ≥80% das sessões de treinamento, n (%) | 33 (86,8) |
| Taxa geral de comparecimento, % (média ± DP) | 92,4 ± 7,9 |
| Dose total de treinamento recebida, h (média ± DP) | 3,5 ± 0,6 |
| Casos de simulação/OSCE concluídos por enfermeiro (mediana [IIQ]) | 4,0 (3,0–5,0) |
| Encontros de orientação clínica presencial concluídos por enfermeiro (média ± DP) | 2,7 ± 0,8 |
| Participação nas reuniões reflexivas semanais, n (%) | 32 (84,2) |
| Entradas no diário reflexivo por semana (mediana [IIQ]) | 4,0 (3,0–6,0) |
| Tempo adicional por encontro atribuível ao SNNCT, min (mediana [IIQ]) | 0,8 (0,5–1,3) |
| Viabilidade de implementação (medidas de processo) | |
| Taxa de conclusão do checklist de fidelidade, % (média ± DP) | 85,2 ± 9,1 |
| Encontros que completaram todas as etapas principais (abertura, resposta empática e planejamento compartilhado/repetição), n (%) | 29 (76,3) |
| Repetição realizada pelo menos uma vez por plantão, n (%) | 31 (81,6) |
| Resumo reflexivo documentado nos encontros, % (média ± DP) | 70,6 ± 13,8 |
| Verificações aleatórias do supervisor por enfermeiro (mediana [IIQ]) | 2,0 (1,0–3,0) |
| Completude dos dados nos momentos T0, T1 e T2, n (%) | 36 (94,7) |
| Aceitabilidade (relatada pelos enfermeiros) | |
| Satisfação geral com o treinamento SNNCT (1–5), média ± DP | 4,39 ± 0,55 |
| Utilidade percebida para a prática ambulatorial (1–5), média ± DP | 4,53 ± 0,47 |
| Facilidade de aprendizado do fluxo (1–5), média ± DP | 4,16 ± 0,63 |
| Confiança na aplicação do fluxo na prática rotineira (1–5), média ± DP | 4,11 ± 0,64 |
| Recomendaria o SNNCT aos colegas, n (%) | 34 (89,5) |
| Intenção de continuar utilizando o SNNCT em 8–12 semanas, n (%) | 32 (84,2) |
| Pontuação no System Usability Scale (SUS) (0–100), média ± DP | 83,1 ± 8,4 |
| Aceitabilidade das ferramentas visuais específicas (1–5, média ± DP) | |
| Cartão de bolso com mapa do fluxo de trabalho | 4,48 ± 0,56 |
| Árvore de decisão para pistas narrativas e emocionais | 4,31 ± 0,62 |
| Banco de frases empáticas | 4,19 ± 0,69 |
| Checklist de repetição | 4,35 ± 0,60 |
| Modelo de reunião reflexiva breve | 4,07 ± 0,72 |
| Checklist de fidelidade (por encontro) | 3,88 ± 0,79 |
| Barreiras comuns (múltiplas respostas permitidas), n (%) | |
| Pressão de tempo durante os horários de pico da clínica | 20 (52,6) |
| Impaciência ou interrupções por parte do paciente | 14 (36,8) |
| Dificuldade em manter a prática reflexiva sob carga de trabalho | 12 (31,6) |
| Espaço privado limitado para discussões narrativas sensíveis | 10 (26,3) |
| Eventos adversos relacionados ao treinamento | |
| Eventos adversos relacionados ao treinamento, n (%) | 0 (0) |
| Relato de aumento de fadiga emocional durante a fase inicial de implementação, n (%) | 6 (15,8) |
Tabela 3: Exequibilidade, implementação e aceitabilidade relatada pelos enfermeiros da técnica de comunicação narrativa padronizada em enfermagem. A tabela resume a conclusão do treinamento, a viabilidade de implementação, medidas de processo, aceitabilidade relatada pelos enfermeiros, usabilidade das ferramentas visuais de comunicação, barreiras percebidas e eventos adversos relacionados ao treinamento entre os participantes designados para a intervenção da Técnica de Comunicação Narrativa Padronizada em Enfermagem (SNNCT). As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão (DP) ou mediana (intervalo interquartil [IIQ]), conforme apropriado, e as variáveis categóricas são apresentadas como número (%). Os percentuais baseiam-se nos participantes do grupo de intervenção, salvo indicação em contrário. Abreviações: IIQ, intervalo interquartil; OSCE, Exame Clínico Estruturado e Objetivo; DP, desvio padrão; SNNCT, Técnica de Comunicação Narrativa Padronizada em Enfermagem; SUS, Escala de Usabilidade do Sistema; T0, linha de base; T1, pós-treinamento; T2, acompanhamento. Clique aqui para baixar esta tabela.
Para minimizar a contaminação entre grupos e aprimorar a consistência da implementação, foram utilizados materiais de treinamento uniformes, simulações de cenários, procedimentos de feedback e documentação padronizada. A fidelidade foi monitorada com uma Lista de Verificação de Fidelidade de Implementação SNNCT por encontro, contendo critérios pré-definidos para cada componente da comunicação (Tabelas 1 e 4). Os limites principais incluíam o uso de ferramentas visuais em pelo menos 80% dos encontros e a conclusão de pelo menos seis componentes principais em pelo menos 70% dos encontros. Supervisores realizaram verificações pontuais documentadas, e avaliadores independentes aplicaram o Protocolo Estruturado de Codificação da Comunicação Narrativa por módulo (0–10 por módulo; pontuação total: 0–70; Tabela 5). Os supervisores de enfermagem da unidade, treinados na lista de verificação, realizaram o monitoramento pelo menos uma vez por semana durante o período de implementação de 3,5 semanas (mediana: duas verificações pontuais por enfermeiro). Como o uso das ferramentas visuais era diretamente observável, os supervisores não foram cegados. Dois avaliadores independentes analisaram gravações de áudio/vídeo codificadas, amostradas em T0, T1 e T2, e permaneceram mascarados quanto à alocação do grupo e ao ponto temporal.
| Indicador (nível de enfermeiro) | SNNCT (n = 38), n (%) | Controle (n = 30), n (%) | Valor de P |
| Adesão à abertura e permissão (≥70% dos encontros) | 34 (89,5) | 19 (63,3) | 0,002 |
| Adesão à elicitação narrativa (≥70% dos encontros) | 31 (81,6) | 12 (40,0) | <0,001 |
| Adesão ao reconhecimento de pistas emocionais (≥70% dos encontros) | 29 (76,3) | 11 (36,7) | <0,001 |
| Adesão à validação empática (≥70% dos encontros) | 28 (73,7) | 10 (33,3) | <0,001 |
| Adesão à síntese reflexiva (≥70% dos encontros) | 30 (78,9) | 13 (43,3) | <0,001 |
| Adesão ao planejamento compartilhado e ensino com repetição (≥70% dos encontros) | 25 (65,8) | 11 (36,7) | 0,004 |
| Adesão aos limites de segurança (≥70% dos encontros) | 26 (68,4) | 14 (46,7) | 0,024 |
| Uso de ferramentas visuais (≥80% dos encontros) | 31 (81,6) | 4 (13,3) | <0,001 |
| Sequência completa realizada (≥6 módulos principais em ≥70% dos encontros) | 28 (73,7) | 9 (30,0) | <0,001 |
| Pontuação média de fidelidade (0–100), média ± DP | 82,6 ± 9,4 | 63,8 ± 11,5 | <0,001 |
| Duração média do encontro, min (média ± DP) | 7,9 ± 1,2 | 7,6 ± 1,3 | 0,219 |
Tabela 4: Fidelidade de implementação e adesão à Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem durante consultas ambulatoriais. A tabela compara a adesão aos módulos individuais de comunicação, o uso de ferramentas visuais, a fidelidade geral de implementação e a duração das consultas entre o grupo da Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem (SNNCT) e o grupo controle. A adesão foi calculada ao nível da enfermeira com base na proporção de consultas ambulatoriais observadas que atenderam aos critérios pré-definidos para cada módulo de comunicação. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão (DP), e as variáveis categóricas são apresentadas como número (%). Os valores de P representam comparações entre grupos. Abreviações: DP, desvio padrão; SNNCT, Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem. Clique aqui para baixar esta tabela.
| Módulo (0–10) | SNNCT, média ± DP | SNNCT, mediana (IIQ) | Controle, média ± DP | Controle, mediana (IIQ) | Diferença média | Valor P | CCI (IC 95%) |
| Abertura e permissão | 7.9 ± 1.1 | 8.0 (7.2–8.7) | 6.6 ± 1.3 | 6.6 (5.8–7.5) | 1.3 | <0.001 | 0.86 (0.78–0.91) |
| Elucidação narrativa | 7.6 ± 1.2 | 7.6 (6.8–8.5) | 5.7 ± 1.5 | 5.6 (4.7–6.8) | 1.9 | <0.001 | 0.83 (0.74–0.89) |
| Reconhecimento de pistas emocionais | 7.2 ± 1.3 | 7.3 (6.3–8.2) | 5.4 ± 1.4 | 5.3 (4.5–6.3) | 1.8 | <0.001 | 0.81 (0.71–0.88) |
| Validação empática | 7.4 ± 1.2 | 7.5 (6.6–8.2) | 5.1 ± 1.6 | 5.0 (4.0–6.2) | 2.3 | <0.001 | 0.85 (0.77–0.91) |
| Resumo reflexivo | 7.5 ± 1.1 | 7.6 (6.9–8.3) | 5.5 ± 1.4 | 5.4 (4.5–6.6) | 2 | <0.001 | 0.84 (0.75–0.90) |
| Planejamento compartilhado e ensino por repetição | 6.9 ± 1.4 | 7.0 (6.1–7.9) | 5.2 ± 1.5 | 5.1 (4.1–6.2) | 1.7 | <0.001 | 0.79 (0.67–0.87) |
| Limites de segurança | 7.1 ± 1.2 | 7.1 (6.3–8.0) | 5.9 ± 1.3 | 5.8 (5.0–6.8) | 1.2 | <0.001 | 0.82 (0.72–0.89) |
| Pontuação total de qualidade (0–70) | 52,6 ± 6,3 | 52,9 (48,6–56,8) | 39,4 ± 7,8 | 39,1 (34,4–44,8) | 13,2 | <0,001 | 0,88 (0,81–0,93) |
Tabela 5: Avaliações independentes da qualidade da comunicação narrativa durante consultas ambulatoriais. A tabela compara os escores de qualidade da comunicação entre o grupo com a Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem (SNNCT) e o grupo controle, para cada módulo de comunicação e para o escore geral de qualidade da comunicação. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão (DP) e mediana (intervalo interquartil [IIQ]). As diferenças médias representam as diferenças entre grupos. Os coeficientes de correlação intraclasse (ICCs) com intervalos de confiança de 95% (ICs) indicam a confiabilidade entre avaliadores. Abreviações: IC, intervalo de confiança; ICC, coeficiente de correlação intraclasse; IIQ, intervalo interquartil; DP, desvio padrão; SNNCT, Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem. Clique aqui para baixar esta tabela.
Configuração e participantes
Este estudo foi conduzido no departamento ambulatorial de um hospital terciário na Província de Sichuan. O cenário da pesquisa compreendia o fluxo de trabalho rotineiro de enfermagem ambulatorial, incluindo triagem e comunicação pré-consulta, educação em saúde, agendamento de exames e tratamentos, aconselhamento sobre medicamentos e orientação para acompanhamento. O departamento caracterizava-se por alto volume de pacientes, tempo limitado de comunicação e carga substancial de informações. Portanto, o treinamento e a avaliação foram implementados sob a carga de trabalho clínico habitual para apoiar a aplicabilidade prática.
Os participantes do estudo foram enfermeiros de atendimento ambulatorial em linha de frente, que foram recrutados continuamente para avaliação de elegibilidade e inscrição. Os critérios de inclusão incluíram enfermeiros responsáveis pela comunicação e educação dos pacientes, que deveriam permanecer em serviço durante todo o período do estudo e que eram capazes de concluir o treinamento e as avaliações de acompanhamento. Os critérios de exclusão incluíram enfermeiros que estavam em estágio clínico ou em licença prolongada, que não atuavam primariamente na comunicação em linha de frente, que haviam participado recentemente de treinamentos intensivos semelhantes de comunicação, o que poderia causar contaminação da intervenção, ou que não conseguiam concluir as avaliações do estudo. Um total de 131 enfermeiros ambulatoriais foi avaliado quanto à elegibilidade, dos quais 63 foram excluídos, resultando em 68 enfermeiros que concluíram as medições iniciais (T0). De acordo com o protocolo do estudo, 38 participantes foram alocados no grupo de intervenção e 30 no grupo controle.
A coleta de dados de linha de base incluiu características demográficas e ocupacionais para ambos os grupos, como idade, sexo, nível de escolaridade, experiência em ambulatório, especialidade, volume diário de pacientes e treinamento prévio em comunicação. As enfermeiras preencheram as mesmas avaliações de desfechos autorrelatadas pelas enfermeiras em T0, T1 e T2. A experiência do paciente com a comunicação foi medida imediatamente após os atendimentos ambulatoriais elegíveis, utilizando o Questionário sobre a Experiência do Paciente com a Comunicação, específico para o estudo. O questionário avaliou a sensação de ser ouvido, apoio emocional, clareza das informações e tomada compartilhada de decisões. Os escores dos domínios foram transformados para uma escala de 0–100, sendo que escores mais altos indicavam melhor experiência de comunicação. Testes cognitivos-piloto confirmaram a clareza e viabilidade do questionário, embora não seja alegada validação externa. As respostas foram registradas utilizando identificadores codificados. O questionário foi aplicado imediatamente após o atendimento por uma assistente de pesquisa treinada e foi preenchido principalmente de forma autônoma em formato impresso; quando necessário, os itens foram lidos textualmente. O questionário continha oito itens (dois por domínio), com opções de resposta em escala de 5 pontos, variando de 1 (discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente). Os escores dos domínios foram calculados como (escore médio dos itens − 1)/4 × 100, e o escore geral foi calculado como a média dos quatro escores de domínio. As respostas dos atendimentos foram agregadas por enfermeira e janela de avaliação; portanto, a análise longitudinal utilizou até 38 escores agregados por enfermeira no grupo de intervenção e 30 no grupo controle por janela de avaliação. Foram excluídos pacientes com condições críticas agudas ou comprometimentos cognitivos ou comunicacionais significativos.
Intervenção
A intervenção consistiu em treinamento em SNNCT baseado em grupo para enfermeiros ambulatoriais ao longo de 3,5 semanas, com empatia e prática reflexiva como seus princípios fundamentais. Os nove módulos padronizaram a elicitação de narrativas, o reconhecimento de pistas emocionais, a validação empática, a escuta reflexiva e a síntese, o planejamento colaborativo, a técnica de ensino-recapitulação (teach-back), os limites de segurança e as rotinas de implementação. Fluxogramas visuais, árvores de decisão, cartões de bolso, bancos de frases e listas de verificação incorporaram esses comportamentos ao fluxo de trabalho ambulatorial. A dose média de treinamento formal foi de 3,5 ± 0,6 h e incluiu microaulas, demonstrações, simulações, jogos de papéis, exercícios práticos e prática em OSCE. A transferência clínica foi reforçada por meio de uma média de 2,7 ± 0,8 encontros de orientação in loco, reuniões semanais rápidas (huddles), diários de reflexão, feedback e debriefings estruturados. O treinamento foi ministrado pela equipe de enfermagem do projeto, incluindo educadores sênior de enfermagem ambulatorial capacitados em simulação e comunicação narrativa, com aproximadamente um instrutor para cada 8–10 enfermeiros.
Cada módulo continha indicadores comportamentais observáveis, estímulos representativos, apoios visuais e critérios de fidelidade pré-definidos. Após treinamento formal, as enfermeiras do grupo de intervenção utilizaram o kit de ferramentas SNNCT durante a comunicação ambulatorial de rotina. A adesão foi documentada por meio da lista de verificação da consulta, diários reflexivos, registros de ensino-recapitulação, verificações aleatórias do supervisor e avaliações independentes; a conclusão da lista de verificação e os limiares das etapas principais são relatados nas Tabelas 3 e 4. O grupo controle continuou com o treinamento de rotina em fluxo de trabalho ambulatorial, segurança, educação do paciente e comunicação padrão de serviços durante o mesmo período do estudo, sem os módulos SNNCT, ferramentas visuais de fluxo de trabalho, debriefing estruturado SNNCT ou feedback de fidelidade. A educação de rotina foi ministrada ao longo do mesmo período de 3,5 semanas por meio das reuniões regulares da equipe do departamento e orientações durante o plantão, sem horas adicionais específicas para o estudo. A empatia autoavaliada pelas enfermeiras, a prática reflexiva e os desfechos secundários foram avaliados em T0, T1 e T2, enquanto os desfechos da consulta relatados pelos pacientes e avaliados por observadores foram coletados durante os respectivos períodos de avaliação.
Via visual
Este estudo institucionalizou a SNNCT como uma via de comunicação ambulatorial visualizada e executável para auxiliar enfermeiros a realizarem comportamentos comunicacionais narrativos consistentes e reprodutíveis em ambientes clínicos com restrição de tempo e alta carga de trabalho. O quadro geral é ilustrado na Figura 2, seguindo a sequência de entrada de treinamento, adesão à implementação, mecanismos de empatia e prática reflexiva, e resultados em nível de enfermeiro e de paciente. Esse quadro modulariza os principais passos da comunicação e os integra ao fluxo de trabalho ambulatorial rotineiro.
Figura 2. Caminho visual SNNCT, mecanismos de implementação e resultados mensurados. O esquema ilustra o pacote de treinamento SNNCT, o caminho clínico de comunicação em sete etapas, a discussão reflexiva, o monitoramento de fidelidade, o feedback de supervisores e avaliadores independentes, os mecanismos propostos de empatia e prática reflexiva, e os resultados em nível de enfermeiro e de paciente avaliados neste estudo. Os resultados estão limitados àqueles relatados nas tabelas e figuras correspondentes. T0, linha de base; T1, pós-treinamento imediato; T2, acompanhamento de 8 a 12 semanas; OSCE, Exame Clínico Estruturado e Objetivo; SNNCT, Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Conforme ilustrado na Figura 2, o kit de visualização centra-se em mapas de fluxo de trabalho e árvores de decisão, sendo complementado por cartões de bolso, bancos de frases, listas de verificação para ensino-confirmado e modelos estruturados para debriefings. O SNNCT padroniza a comunicação ambulatorial em sete etapas clínicas: abertura e permissão, elicitação da narrativa, reconhecimento de sinais emocionais, validação empática, resumo reflexivo, planejamento colaborativo e ensino-confirmado. A adesão por consulta foi avaliada com base em critérios específicos do módulo, utilizando a Lista de Verificação de Fidelidade de Implementação do SNNCT, verificações pontuais dos supervisores, registros de reflexão e avaliações independentes. O uso de ferramentas visuais em pelo menos 80% das consultas e a conclusão de pelo menos seis componentes principais em pelo menos 70% das consultas foram definidos previamente como limiares de implementação. A figura revisada mostra apenas os resultados apresentados nas tabelas e figuras correspondentes: empatia da enfermeira, prática reflexiva, competência relacionada à comunicação, qualidade observada da comunicação e experiência relatada pelo paciente quanto à comunicação.
Medidas
A estrutura de mensuração seguiu o modelo de lógica de intervenção e incluiu competência da enfermeira, experiência do paciente e qualidade do processo de implementação. Os desfechos das enfermeiras foram medidos em T0, T1 e T2. A empatia foi avaliada com a escala Jefferson de Empatia para Profissionais de Saúde (JSE-HP), composta por 20 itens, com opções de resposta em escala de 7 pontos e pontuação total variando de 20 a 140; pontuações mais altas indicam maior empatia. Foi utilizada nesta pesquisa a versão validada em chinês para prestadores de serviços de saúde descrita por Cheng et al.26, não tendo sido aplicada nenhuma forma alternativa ou abreviada do JSE. A prática reflexiva foi avaliada com o Questionário de Prática Reflexiva (RPQ). O instrumento original contém 40 itens avaliados em uma escala de 6 pontos e fornece pontuações médias que variam de 1 a 6, sendo que pontuações mais altas indicam maior capacidade reflexiva27. A versão original com 40 itens foi aplicada em chinês após tradução direta independente por dois pesquisadores de enfermagem bilíngues, reconciliação, retrotradução e revisão clínica antes da pré-avaliação. Os desfechos secundários das enfermeiras incluíram competência em cuidados humanistas, autoeficácia na comunicação, valores profissionais centrados no paciente e competência em comunicação reflexiva. Os materiais fornecidos indicam que instrumentos pré-testados específicos do estudo foram utilizados para diversos desfechos secundários. A capacidade de cuidados humanistas foi resumida utilizando a escala composta de 37 itens e 7 pontos do estudo (pontuação total: 37–259). A autoeficácia na comunicação foi pontuada de 0 a 100. Os valores profissionais centrados no paciente foram relatados como a média dos escores dos itens de 1 a 5 e transformados linearmente para uma escala de 0 a 100 para apresentação gráfica. A competência em comunicação reflexiva compreendia quatro domínios — escuta reflexiva, rotulagem e validação de emoções, síntese e ensino-recapitulação e estabelecimento de limites — além de uma pontuação geral variando de 0 a 100. Os instrumentos desenvolvidos localmente passaram por revisão de conteúdo e pré-teste cognitivo antes da inclusão dos participantes; não se afirma validação externa.
Os resultados dos pacientes avaliaram as experiências de comunicação durante consultas ambulatoriais, incluindo sentir-se ouvido, apoio emocional, clareza das informações e tomada compartilhada de decisões. Imediatamente após consultas elegíveis, os pacientes preencheram o Questionário Específico do Estudo sobre a Experiência do Paciente com a Comunicação, utilizando identificadores anônimos ou codificados. As pontuações dos domínios foram transformadas para uma escala de 0–100, sendo que valores mais altos indicam experiências de comunicação mais favoráveis. Testes cognitivos-piloto apoiaram a clareza e viabilidade do questionário, mas nenhuma validação externa é alegada. O instrumento continha oito itens (dois por domínio), cada um avaliado de 1 (discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente). As pontuações dos domínios foram calculadas como (pontuação média dos itens − 1)/4 × 100, e a pontuação geral foi calculada como a média das quatro pontuações de domínio. Um assistente de pesquisa treinado distribuiu e recolheu principalmente questionários em papel, preenchidos principalmente pelos próprios pacientes, imediatamente após a consulta. As respostas por consulta foram médias dentro de cada enfermeiro e janela de avaliação, resultando em até 38 pontuações agregadas ao nível de enfermeiro no grupo de intervenção e 30 no grupo controle por janela de avaliação. Quando os pacientes necessitavam de ajuda, os itens eram lidos textualmente e as respostas eram registradas sem interpretação.
Os indicadores de processo avaliaram a intensidade e a fidelidade da implementação. As medidas operacionais incluíram horas formais de treinamento, sessões de simulação/OSCE, encontros de orientação in loco, participação em reuniões rápidas, entradas em diários, conclusão de listas de verificação, conclusão das etapas principais de comunicação, uso de ferramentas visuais, ensino com verificação (teach-back), resumos reflexivos, verificações pontuais dos supervisores, avaliações independentes e integridade dos dados. Os comportamentos durante os encontros foram pontuados utilizando o Protocolo Estruturado de Codificação de Comunicação Narrativa, que atribui de 0 a 10 pontos a cada um dos sete módulos (pontuação total: 0–70). Os coeficientes de correlação intraclasse (ICCs) específicos por módulo, com intervalos de confiança de 95%, quantificaram a confiabilidade entre avaliadores (Tabela 5). A aceitabilidade foi avaliada por meio de escalas específicas do estudo de 5 pontos e pelo SUS de 10 itens, pontuado de 0 a 10028. Duas pesquisadoras enfermeiras treinadas pontuaram independentemente gravações anonimizadas e ordenadas aleatoriamente, seguindo calibração padronizada com gravações de prática. A confiabilidade entre avaliadores foi resumida utilizando um coeficiente de correlação intraclasse de efeitos aleatórios bidirecional, de acordo absoluto, para um único avaliador [ICC(2,1)] com intervalo de confiança de 95%. Os avaliadores estavam cegos quanto à alocação do grupo e ao momento da coleta, e as pontuações foram inseridas em um formulário eletrônico de relato de caso protegido por senha, com verificação independente.
Análise estatística
Este estudo utilizou estatísticas descritivas para resumir as características dos participantes. As variáveis contínuas foram expressas como médias e desvios padrão ou medianas e intervalos interquartis, conforme apropriado com base na distribuição dos dados, enquanto as variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e porcentagens. A comparabilidade basal entre os grupos foi avaliada utilizando testes de amostras independentes, testes não paramétricos ou testes qui-quadrado, conforme apropriado para o tipo e distribuição da variável.
Os efeitos da intervenção primária foram avaliados utilizando modelos lineares de efeitos mistos ou modelos lineares generalizados de efeitos mistos, conforme apropriado. Os efeitos fixos incluíram grupo, tempo e a interação grupo × tempo, com anos de serviço, especialidade ambulatorial e carga de trabalho incluídos como covariáveis. Um intercepto aleatório no nível de enfermeiro levou em conta as medições repetidas dentro dos enfermeiros, e as observações dos pacientes no nível de atendimento foram modeladas como agrupadas dentro dos enfermeiros. A seleção do modelo baseou-se na distribuição do resultado e nos requisitos da função de ligação. Nenhum efeito aleatório adicional no nível da unidade ou do plantão foi ajustado; a especialidade ambulatorial/clínica foi incluída como covariável fixa. Resultados contínuos foram analisados usando modelos gaussianos com função de ligação identidade estimados pela máxima verossimilhança restrita, enquanto resultados binários ou ordinais foram analisados usando modelos de efeitos mistos generalizados estimados pela máxima verossimilhança com a função de ligação apropriada. As observações repetidas foram modeladas como condicionalmente independentes após considerar o intercepto aleatório no nível do enfermeiro.
O teste de mecanismos utilizou uma estrutura de múltiplos mediadores em série para o caminho SNNCT → empatia → prática reflexiva → resultado da comunicação relatado pelo paciente. Os efeitos totais, diretos, específicos à empatia, específicos à reflexão, indiretos em série e indiretos totais foram estimados com intervalos de confiança baseados em reamostragem bootstrap (Tabela 6). Os efeitos de mediação em série foram estimados utilizando máxima verossimilhança robusta com intervalos de confiança bootstrap corrigidos para viés de 95% com base em 5.000 reamostragens, ajustando para o valor basal do resultado, anos de atuação, especialidade ambulatorial e carga de trabalho. A análise de mediação foi realizada utilizando os pacotes lavaan e boot no R versão 4.6.0. Os desfechos dos pacientes foram analisados usando modelos de efeitos mistos para desfechos contínuos e modelos generalizados de efeitos mistos com funções de ligação apropriadas para desfechos binários ou ordinais. Análises de robustez pré-especificadas examinaram a heterogeneidade de acordo com especialidade, experiência e carga de trabalho.
| Efeito | Estimativa (β) | EP | IC 95% | Valor P |
| Efeito total do SNNCT sobre os resultados comunicacionais autoinformados pelos pacientes | 9,98 | 1,36 | 7,18 a 12,61 | <0,001 |
| Efeito direto (controlando mediadores) | 4,78 | 1,44 | 1,92 a 7,58 | 0,001 |
| Efeito indireto via empatia | 2,64 | 0,7 | 1,33 a 4,16 | <0,001 |
| Efeito indireto via prática reflexiva | 1,58 | 0,6 | 0,62 a 2,87 | 0,003 |
| Efeito indireto serial (SNNCT → empatia → prática reflexiva → resultado) | 0,98 | 0,37 | 0,30 a 1,81 | 0,006 |
| Efeito indireto total (soma dos caminhos indiretos) | 5,2 | 1 | 3,30 a 7,34 | <0,001 |
| Proporção mediada, % | 52,6 | — | — | — |
Tabela 6: Análise de mediação da associação entre a intervenção da Técnica Padronizada de Comunicação Enfermagem-Narrativa e os resultados da comunicação relatados pelos pacientes. A tabela apresenta os efeitos total, direto e indireto da intervenção, incluindo mediação por meio da empatia e da prática reflexiva. São apresentados coeficientes de regressão (β), erros padrão (EP), intervalos de confiança de 95% (ICs) e valores de P. A proporção mediada representa a porcentagem do efeito total da intervenção explicada pelos caminhos indiretos. Abreviações: β, coeficiente de regressão; IC, intervalo de confiança; EP, erro padrão; SNNCT, Técnica Padronizada de Comunicação Enfermagem-Narrativa. Clique aqui para baixar esta tabela.
Os dados ausentes foram resumidos por proporção e padrão. A estimativa de máxima verossimilhança dentro dos modelos de efeitos mistos manteve os participantes com observações repetidas incompletas sob a suposição de ausência ao acaso. Nenhuma análise separada de imputação múltipla foi documentada nas tabelas fornecidas; em vez disso, análises de sensibilidade avaliaram a consistência entre subgrupos e ajustes adicionais para esgotamento (Table 7). Todos os testes estatísticos foram bicaudais com α = 0,05, e as estimativas de efeito foram apresentadas com intervalos de confiança de 95%. As análises foram realizadas utilizando o R versão 4.6.0 com os pacotes lme4, lmerTest, emmeans, lavaan, boot e performance.
| Camada | SNNCT (n = 38) | Controle (n = 30) | Efeito ajustado (β) | IC 95% | Valor P |
| Total (modelo ajustado primário) | 38 | 30 | 9,41 | 6,28 a 12,22 | <0,001 |
| Clínicas médicas | 12 | 9 | 10,18 | 5,62 a 14,77 | <0,001 |
| Clínicas cirúrgicas | 10 | 8 | 8,64 | 3,21 a 13,11 | 0,003 |
| Pediatria e outras clínicas | 16 | 13 | 9,02 | 3,74 a 14,35 | 0,002 |
| Tempo de atuação <5 anos | 20 | 16 | 9,88 | 5,43 a 14,09 | <0,001 |
| Tempo de atuação ≥5 anos | 18 | 14 | 8,97 | 4,06 a 13,52 | <0,001 |
| Carga de trabalho ≤30 consultas/dia | 19 | 16 | 10,07 | 5,44 a 14,38 | <0,001 |
| Carga de trabalho >30 consultas/dia | 19 | 14 | 8,53 | 3,78 a 12,97 | 0,001 |
| Exclusão de participantes com treinamento formal prévio em comunicação (últimos 12 meses) | 26 | 21 | 9,16 | 5,75 a 12,41 | <0,001 |
| Ajuste adicional para escore de burnout | 38 | 30 | 8,92 | 5,98 a 11,71 | <0,001 |
Tabela 7: Análises de sensibilidade e de subgrupos dos efeitos da intervenção da Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem no desfecho primário. A tabela apresenta os efeitos da intervenção ajustados, estimados por meio de análises de subgrupos e de sensibilidade previamente especificadas de acordo com a especialidade ambulatorial, experiência em enfermagem, carga de trabalho, treinamento prévio em comunicação e ajuste para esgotamento profissional. São apresentados os coeficientes de regressão ajustados (β), intervalos de confiança de 95% (ICs) e valores de P. Abreviações: β, coeficiente de regressão ajustado; IC, intervalo de confiança; SNNCT, Técnica Padronizada de Comunicação Narrativa em Enfermagem. Clique aqui para baixar esta tabela.
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Resultados
Linha de base
Um total de 68 enfermeiras ambulatoriais foram incluídas, sendo 38 no grupo SNNCT e 30 no grupo controle. Todas as 68 enfermeiras alocadas foram mantidas nas análises de modelos mistos por grupos utilizando as observações repetidas disponíveis, enquanto os dados do processo de intervenção estavam completos para 36 das 38 enfermeiras no grupo de intervenção. Os grupos foram semelhantes em características demográficas e ocupacionais, incluindo idade, sexo, índice d...
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Discussão
Este estudo propôs um SNNCT que integra módulos padronizados de comunicação narrativa com ferramentas visuais de implementação para apoiar enfermeiros ambulatoriais durante a prática clínica rotineira. Os resultados demonstraram melhorias na empatia dos enfermeiros, na prática reflexiva, na autoeficácia comunicacional, nos valores profissionais centrados no paciente e nas experiências comunicacionais relatadas pelos pacientes após a implementação da intervenção. Essas observações são consistentes com estudos anteriores q...
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Divulgações
Conflito de Interesse: Os autores não têm nada a declarar.
Agradecimentos
Agradecemos sinceramente aos enfermeiros e pacientes ambulatoriais participantes por suas valiosas contribuições para este estudo. Este trabalho foi apoiado pelo Projeto de Pesquisa de Enfermagem da Província de Sichuan de 2021 (Projeto: Pesquisa sobre a influência da intervenção psicológica sob a perspectiva da psicologia positiva na função cerebral e na psicologia de enfermeiros em treinamento padronizado). Também agradecemos com gratidão ao Departamento de Enfermagem do Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Capital Medical University & Nanchong Central Hospital pelo apoio administrativo.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Equipamento de Gravação de Áudio/Vídeo | Local da pesquisa (equipamento institucional de gravação de áudio/vídeo) | Não aplicável; nenhuma marca ou modelo específico identificado no manuscrito | Usado para registrar enfermeiro–encontros de comunicação com o paciente em T0, T1 e T2 para avaliação comportamental independente mascarada. |
| Escala de Autoeficácia na Comunicação | Departamento de Enfermagem, Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital && Hospital Central de Nanchong | Versão específica para o estudo, com conteúdo revisado e testada cognitivamente em estudo piloto; 0–100 pontos | Desenvolvido localmente, resultado relatado por enfermeiros que mede a autoeficácia na comunicação. Pontuações mais altas indicam maior autoeficácia; não se afirma validação externa. |
| Biblioteca de Roteiros de Empatia | Departamento de Enfermagem, Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital && Hospital Central de Nanchong | Desenvolvido sob medida | Banco padronizado de frases que apoia o reconhecimento de sinais emocionais, a validação empática, a escuta reflexiva e a sumarização durante consultas ambulatoriais. |
| Escala Jefferson de Empatia–Profissionais de Saúde (JSE-HP) | Universidade Thomas Jefferson; versão validada para prestadores de cuidados de saúde chineses descrita por Cheng et al. (2011) | Versão validada chinesa do JSE-HP para prestadores de cuidados de saúde; 20 itens; respostas em escala de 7 pontos | Avalia a empatia do enfermeiro. Os escores totais variam de 20 a 140, sendo que escores mais altos indicam maior empatia. Nenhuma forma alternativa ou abreviada do JSE foi utilizada. |
| Módulos de Treinamento em Microaulas | Departamento de Enfermagem, Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital && Hospital Central de Nanchong | Versão 1.0 | Módulos instrucionais utilizados durante o programa SNNCT de 3,5 semanas, juntamente com demonstrações, simulações, jogos de papéis, exercícios práticos e prática de OSCE. |
| Protocolo de Codificação da Comunicação Narrativa | Departamento de Enfermagem, Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital && Hospital Central de Nanchong | Desenvolvido sob medida; sete módulos pontuaram 0–10 cada (pontuação total: 0–70) | Utilizado por dois avaliadores treinados e independentes para avaliar gravações desidentificadas apresentadas em ordem aleatória; os avaliadores estavam cegos quanto à alocação do grupo e ao ponto temporal. |
| Inventário de Valores de Cuidado Centrado no Paciente | Departamento de Enfermagem, Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital && Hospital Central de Nanchong | Versão específica para o estudo, com conteúdo revisado e testada cognitivamente em estudo piloto; 1–pontuação média de 5 itens | Avalia valores profissionais centrados no paciente. As pontuações foram relatadas como um 1–média de 5 itens e transformada linearmente para um 0–escala de 100 para apresentação gráfica; não se afirma validação externa. |
| Questionário sobre a Experiência de Comunicação do Paciente | Departamento de Enfermagem, Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital && Hospital Central de Nanchong | Versão de 8 itens específica para o estudo, testada cognitivamente; quatro domínios; respostas em escala de 5 pontos | Avalia a sensação de ser ouvido, o apoio emocional, a clareza das informações e a tomada compartilhada de decisões. Os escores dos domínios foram calculados como (escore médio do item − 1)/4 × 100; a pontuação geral é a média das pontuações dos quatro domínios. Não se afirma nenhuma validação externa. |
| Cartões de Bolso (Guias de Referência Rápida) | Departamento de Enfermagem, Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital && Hospital Central de Nanchong | Versão 1.0 | Guias visuais de referência rápida que apoiam a utilização do protocolo SNNCT de sete etapas durante a comunicação ambulatorial de rotina. |
| Questionário de Prática Reflexiva (RPQ) | Priddis e Rogers (2018); doi:10.1080/14623943.2017.1379384 | Versão original com 40 itens e 6 pontos; tradução para o chinês preparada por meio de tradução direta, reconciliação e tradução reversa | Avalia a prática reflexiva. As pontuações médias variam de 1 a 6, sendo que pontuações mais altas indicam maior capacidade reflexiva. A tradução utilizada no estudo chinês passou por revisão clínica antes da aplicação em teste piloto. |
| Software Estatístico R | Fundação R para Computação Estatística, Viena, Áustria | R versão 4.6.0; pacotes lme4, lmerTest, emmeans, lavaan, boot e performance | Utilizado para análises descritivas, modelos lineares e lineares generalizados de efeitos mistos, mediação serial com 5.000 reamostragens bootstrap e análises de robustez. |
| Cenários de Simulação Situacional | Departamento de Enfermagem, Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital && Hospital Central de Nanchong | Versão 1.0 | Cenários de simulação e exames objetivos estruturados clínicos (OSCE) utilizados para prática, calibração, feedback e transferência dos comportamentos do SNNCT para consultas ambulatoriais. |
| Lista de Verificação de Fidelidade na Implementação do SNNCT | Departamento de Enfermagem, Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital && Hospital Central de Nanchong | Lista de verificação personalizada por consulta | Contém critérios predefinidos para cada componente da comunicação. Os limiares principais incluíram o uso de ferramentas visuais em pelo menos 80% dos encontros e a conclusão de pelo menos seis componentes principais em pelo menos 70% dos encontros. |
| Modelos Estruturados de Debriefing Reflexivo | Departamento de Enfermagem, Hospital Anzhen Nanchong de Medicina Capital da Universidade Médica && Hospital Central de Nanchong | Versão 1.0 | Modelos que apoiam a reflexão estruturada após o encontro, feedback, resumos reflexivos e reuniões de balanço semanais. |
| Listas de Verificação de Ensino-Repasse | Departamento de Enfermagem, Hospital Beijing Anzhen Nanchong da Universidade Médica Capital && Hospital Central de Nanchong | Versão 1.0 | Listas de verificação utilizadas para documentar a técnica de ensino por repetição e verificar a compreensão do paciente sobre informações de tratamento e acompanhamento. |
| Kit de Ferramentas da Técnica de Comunicação Enfermeira Narrativa Padronizada e Visualizada (SNNCT) (Fluxogramas e Árvores de Decisão) | Departamento de Enfermagem, Hospital Anzhen Nanchong de Medicina Capital da Universidade Médica && Hospital Central de Nanchong | Versão 1.0 | Pacote de intervenção principal composto por mapas de fluxo de trabalho, árvores de decisão, cartões de bolso, bancos de frases, listas de verificação de ensino-recapitulação e modelos estruturados para debriefing. |
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