Este estudo avalia a suplementação nutricional oral pós-alta para pacientes com câncer gástrico após gastrectomia. As evidências sugerem que a suplementação pode atenuar a perda de peso pós-operatória durante a recuperação de curto a médio prazo, particularmente após gastrectomia total, sem aumento aparente de eventos adversos; no entanto, os efeitos sobre a composição corporal, força de preensão manual, marcadores laboratoriais e desfechos duradouros de longo prazo permanecem incertos.
Artigo de investigação
Efeito de Suplementos Nutricionais Orais Pós-Alta no Estado Nutricional de Pacientes após Gastrectomia: Uma Revisão Sistemática e Metanálise
Neste artigo
Resumo
Resumo
A intervenção nutricional após gastrectomia é fundamental para a recuperação pós-operatória, mas a estratégia ideal de suplementação ambulatorial ainda é incerta. Esta revisão sistemática avaliou a eficácia e segurança da suplementação nutricional oral (SNO) após a alta hospitalar em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico. Ensaios clínicos randomizados (ECRs) elegíveis foram identificados em cinco bases de dados até setembro de 2025. Os desfechos extraídos incluíram eventos adversos, índices laboratoriais, composição corporal, força de preensão manual e variação do peso corporal. Sete ECRs envolvendo 1.736 participantes atenderam aos critérios da revisão, embora o número de ensaios que contribuíram para cada desfecho agrupado tenha variado. A SNO atenuou significativamente a perda absoluta de peso corporal (DPM: 0,75 kg; IC 95%: 0,11 a 1,40) e a perda percentual de peso corporal (DPM: 1,42; IC 95%: 0,78 a 2,07) em comparação com o cuidado controle. A avaliação do risco de viés identificou relatos geralmente adequados de randomização e alocação na maioria dos ensaios, mas a certeza permanece limitada pelo pequeno número de ensaios, heterogeneidade substancial no desfecho primário de peso e ausência de avaliação formal GRADE. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos quanto à composição corporal, força de preensão manual ou marcadores laboratoriais. A incidência de eventos adversos não diferiu significativamente entre os grupos quando analisada com o modelo de efeitos fixos, escolhido pela mínima heterogeneidade (RR: 1,17; IC 95%: 0,92 a 1,49). Esses achados sugerem que a SNO após a alta pode ajudar a reduzir a perda de peso no período pós-operatório precoce a intermediário após gastrectomia, sem prejuízo claro à segurança. Como a maioria dos desfechos foi avaliada entre 8 semanas e 3 meses, a durabilidade do benefício além desse período permanece incerta.
Introdução
O câncer gástrico continua sendo um problema substancial de saúde global e uma causa importante de mortalidade relacionada ao câncer. De acordo com as estimativas do GLOBOCAN 2022, o câncer gástrico permanece entre as principais causas de incidência e morte por câncer no mundo inteiro1. Embora a quimioterapia, terapia direcionada e imunoterapia tenham melhorado, a gastrectomia continua sendo uma opção curativa principal para tumores proximais localmente avançados, doenças do tipo difuso e outros cânceres gástricos selecionados. Também é utilizada de forma profilática para reduzir o risco de câncer em indivíduos portadores de mutações no CDH12. No entanto, a remoção total ou parcial do estômago altera a anatomia gastrointestinal e pode prejudicar a digestão e a ingestão, levando a problemas persistentes no pós-operatório, como perda de peso, sintomas de dumping, desconforto digestivo e desnutrição3.
A desnutrição persistente após cirurgia de câncer gástrico está associada a pior sobrevida geral e livre de doença, qualidade de vida prejudicada, maior risco de complicações pós-operatórias, hospitalização prolongada e menor tolerância às terapias adjuvantes4. Portanto, uma intervenção nutricional precoce, proativa e estruturada é um componente importante do planejamento da recuperação pós-operatória5.
A SON é uma opção ambulatorial dentro de um caminho mais amplo de cuidados nutricionais que também pode incluir aconselhamento dietético individualizado, modificação de refeições direcionada aos sintomas, alimentação por sonda enteral ou nutrição parenteral quando a ingestão oral é inadequada. Em comparação com abordagens baseadas em sonda ou parenterais, a SON é menos invasiva e mais fácil de ser mantida após a alta, mas sua eficácia depende fortemente da tolerância, palatabilidade, dose e adesão. As orientações existentes e a literatura sobre nutrição perioperatória apoiam a SON como uma estratégia oral prática de primeira linha quando os pacientes não conseguem atender às necessidades energéticas ou proteicas apenas pela dieta6,7,8,9. Assim, a SON deve ser vista como um componente direcionado e individualizado do suporte nutricional pós-operatório, e não como uma intervenção universalmente ideal.
Estudos clínicos e revisões sistemáticas avaliaram o uso de suplementos nutricionais orais após gastrectomia, mas os resultados permanecem inconsistentes. A adesão é difícil após cirurgia gástrica porque náusea, saciedade precoce, sintomas de dumping, alteração do paladar e fadiga podem limitar a ingestão diária. As formulações de suplementos nutricionais orais também diferem na densidade calórica, teor proteico e ingredientes especializados, o que dificulta a comparação direta entre ensaios. Além disso, muitos estudos enfatizam períodos curtos de acompanhamento, enquanto desfechos relevantes para a recuperação sustentada, como sarcopenia, força de preensão manual, composição corporal e qualidade de vida, são relatados de forma menos consistente. Essas limitações indicam que as evidências atuais apoiam um possível benefício na manutenção do peso após a alta hospitalar, mas ainda não comprovam recuperação duradoura a longo prazo ou benefício funcional10,11.
Várias meta-análises recentes avaliaram a suplementação nutricional oral (ONS) após gastrectomia ou cirurgia gastrointestinal relacionada12,13,14,15,16. No entanto, sínteses anteriores variam quanto ao escopo populacional, ao momento da suplementação e ao agrupamento dos desfechos. Algumas combinam suplementação perioperatória e pós-alta ou incluem populações mais amplas de cirurgias gastrointestinais ou de tumores sólidos, enquanto poucas análises separam explicitamente a duração do acompanhamento, a extensão da gastrectomia, a segurança e a viabilidade após a alta. Esta revisão, portanto, concentra-se na ONS pós-alta em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico e interpreta a eficácia por tipo de desfecho, janela de acompanhamento, anatomia cirúrgica e perfil de segurança.
Protocolo
Esta revisão sistemática e meta-análise utilizou apenas dados agregados previamente publicados e não envolveu contato direto com participantes humanos nem acesso a informações identificáveis em nível de paciente. Assim sendo, não foi necessária a aprovação do comitê de ética em pesquisa nem o consentimento informado. O software e os bancos de dados utilizados estão listados na Tabela de Materiais.
Registro e estratégia de busca
A revisão seguiu o framework de relato PRISMA 2020 nas etapas de planejamento, condução e relato, e o protocolo pré-registrado do PROSPERO (CRD420251245644) foi utilizado para orientar os critérios de elegibilidade, desfechos e análises17.
Foram pesquisadas as bases de dados PubMed, Biblioteca Cochrane, Embase, Web of Science e China National Knowledge Infrastructure desde a criação do banco de dados até setembro de 2025. Foram combinados termos controlados de vocabulário e termos livres para “neoplasias gástricas”, “gastrectomia”, “suplementos nutricionais orais” e “SNO”. Todos os registros recuperados foram exportados para um arquivo de gerenciamento de referências, registros duplicados foram removidos e a estratégia completa de busca no PubMed está documentada em Tabela Suplementar 1.
Critérios de seleção
O framework PICOS foi aplicado para determinar a elegibilidade dos estudos. A população foi definida como adultos que haviam sido submetidos a gastrectomia total, distal, parcial ou proximal com intenção curativa para câncer gástrico. A intervenção foi definida como suplementação nutricional oral iniciada ou mantida após a alta hospitalar por pelo menos 1 mês. Os períodos de acompanhamento foram classificados como acompanhamento precoce após a alta (<3 meses, incluindo pontos finais de 8 semanas) ou acompanhamento intermediário/mais longo (≥3 meses), a fim de evitar a superinterpretação de desfechos de curto prazo como resultados duradouros a longo prazo. Os grupos controle foram definidos como pacientes que receberam manejo dietético pós-operatório padrão, apenas orientação dietética ou nenhuma suplementação nutricional oral. Os desfechos elegíveis incluíram índice de massa corporal, alteração absoluta e percentual de peso corporal, força de preensão manual, composição corporal, biomarcadores séricos e eventos adversos. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que relataram informações suficientes para calcular razões de risco, diferenças médias padronizadas ou diferenças médias ponderadas.
Foram excluídos estudos com desenhos inelegíveis, incluindo relatos de caso, séries de casos sem controle, revisões, meta-análises, comentários, resumos de conferências, estudos em animais e estudos in vitro. Também foram excluídos estudos envolvendo populações sem câncer gástrico ou gastrectomia, intervenções limitadas apenas à suplementação perioperatória ou hospitalar, períodos de acompanhamento inferiores a 1 mês ou publicações duplicadas da mesma coorte de estudo. Os ensaios realizados no contexto de quimioterapia adjuvante ou prevenção de mucosite foram incluídos apenas se os resultados diretamente relacionados à segurança ou tolerabilidade da suplementação oral pós-gastrectomia pudessem ser extraídos. Esses ensaios não foram considerados evidência primária de eficácia nutricional pós-operatória, a menos que os desfechos nutricionais fossem relatados.
Extração dos dados e avaliação da qualidade
Os títulos e resumos foram analisados independentemente com base nos critérios PICOS, e os artigos completos potencialmente elegíveis foram recuperados. As discordâncias foram resolvidas por meio de discussão entre os dois autores. O motivo de cada exclusão de texto completo foi registrado para permitir a reprodução do diagrama de fluxo PRISMA.
As características do estudo, incluindo o primeiro autor, ano de publicação, região, período do estudo, delineamento do estudo e identificador de registro, foram extraídas. Detalhes clínicos, incluindo o tipo de gastrectomia, protocolos de intervenção e controle, dose e duração da suplementação nutricional oral (ONS), tamanho da amostra, duração do acompanhamento, idade, sexo e estado nutricional basal, também foram extraídos. Dados de desfecho, incluindo alteração absoluta e percentual do peso corporal, composição corporal, força de preensão manual, marcadores bioquím游戏副本
Quando variáveis contínuas foram relatadas como medianas com intervalos ou intervalos interquartis, foram convertidas em médias e desvios padrão utilizando os métodos de estimativa descritos por Wan e Luo18,19. O risco de viés foi avaliado utilizando a ferramenta original Cochrane de Avaliação de Risco de Viés (versão 1.0) nos domínios de geração de sequência aleatória, ocultação de alocação, cegamento de participantes e pessoal, cegamento de avaliadores do desfecho, dados de desfecho incompletos, relato seletivo e outras fontes de viés20. Foram relatados julgamentos de risco de viés específicos por domínio, em vez de atribuir uma classificação geral não fundamentada de "qualidade moderada a alta".
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software R (versão 4.5.1) com os pacotes meta e metafor. As diferenças médias foram calculadas quando os resultados foram relatados utilizando a mesma escala de medida, enquanto as diferenças médias padronizadas foram calculadas quando escalas diferentes foram usadas. As razões de risco foram calculadas para resultados dicotômicos, como eventos adversos. Gráficos de floresta com intervalos de confiança de 95% (ICs) foram gerados, a heterogeneidade foi avaliada utilizando a estatística I2 e o teste Q de Cochran21, e um modelo de efeitos aleatórios de DerSimonian-Laird foi aplicado quando I2 excedeu 50%, ou quando o teste Q resultou em p < 0,10. Caso contrário, foi utilizado um modelo de efeitos fixos. Análises prespecificadas de subgrupos foram realizadas de acordo com a duração do acompanhamento e o tipo de gastrectomia, quando havia dados suficientes disponíveis. Análises de sensibilidade do tipo "deixar um estudo de fora" foram conduzidas para os desfechos primários com pelo menos três estudos contribuintes. Meta-regressão e os testes de Egger ou Begg não foram realizados quando menos de 10 estudos estavam disponíveis, porque essas análises têm baixo poder estatístico e são pouco confiáveis nessas condições22.
Resultados
Resultados da busca e características dos pacientes
Figura 1 apresenta o fluxograma de triagem PRISMA 2020. As buscas nas bases de dados identificaram 214 registros (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Nenhum registro proveniente de cadastros ou outras fontes foi identificado. Após a remoção de 65 registros duplicados, restaram 149 registros para triagem. Setenta e nove registros foram excluídos durante a triagem de títulos e resumos, restando 70 relatórios para avaliação do texto completo. Sessenta e três relatórios foram excluídos por motivos específicos (com as respectivas quantidades detalhadas na Figura 1), restando sete ECRs para inclusão final na revisão sistemática.
Sete estudos foram incluídos, envolvendo 1.736 participantes com câncer gástrico após gastrectomia6,23,24,25,26,27,28. O número de ensaios que contribuíram para cada síntese quantitativa variou conforme a disponibilidade dos desfechos. Seis ensaios forneceram dados sobre desfechos de eficácia nutricional, enquanto o estudo de Toyomasu foi mantido apenas para interpretação de segurança/efeitos adversos, pois sua intervenção foi realizada no contexto de quimioterapia adjuvante/mucosite oral. Dois ensaios relataram múltiplas estratificações por gastrectomia, o que permitiu análise subgrupal com base na anatomia cirúrgica. As características principais, incluindo papel analítico, autor principal, ano de publicação, identificador de registro, período do ensaio, procedimento cirúrgico, intervenção e tamanho da amostra, estão resumidas na Tabela 1.
Risco de viés
A avaliação do Risco de Viés da Cochrane mostrou que a maioria dos ensaios incluídos relatou geração adequada da sequência de randomização e ocultação de alocação, e nenhuma preocupação clara de relato seletivo foi identificada entre a coorte incluída. No entanto, os procedimentos de cegamento e os dados de desfecho incompletos variaram conforme o estudo, e o pequeno número de ensaios limita a confiança em qualquer classificação geral da qualidade no nível dos estudos. Portanto, os achados sobre o risco de viés são relatados por domínio, em vez de serem resumidos como uma única classificação de qualidade moderada a alta (Figura 2).
Variação absoluta do peso corporal
Uma análise agrupada de quatro ECRs6,23,24,25 com 1.564 pacientes (ONS: n = 793; controle: n = 771) constatou que a suplementação nutricional oral estava associada a uma perda absoluta de peso corporal significativamente menor do que a assistência habitual (DPM: 0,75 kg; IC 95%: 0,11 a 1,40). A heterogeneidade foi substancial (I2 = 87%); no entanto, a análise de sensibilidade de exclusão cruzada de um estudo por vez (Tabela Suplementar 2) revelou que a omissão do ensaio de Miyazaki reduziu o I2 de 87% para 0%, indicando que esse único ensaio foi responsável por toda a heterogeneidade estatística observada. No >= subgrupo de 3 meses, a estimativa pontual favoreceu a ONS, mas não atingiu significância estatística (DPM: 0,66 kg; IC 95%: -0,06 a 1,38). O <O subgrupo de 3 meses foi representado por apenas um ensaio e mostrou um efeito significativo (DPM: 1,18 kg; IC 95%: 0,07 a 2,29), portanto, esse resultado deve ser interpretado como evidência de um único estudo, e não como um efeito de subgrupo robusto.Figura 3).
Alteração percentual do peso corporal
Uma análise agrupada de cinco ECRs envolvendo 1.182 pacientes (SON: n = 598; controle: n = 584) avaliou a alteração percentual do peso corporal23,25,27,28. A SON atenuou significativamente a perda de peso percentual pós-operatória em comparação com o cuidado controle (DPM: 1,42; IC 95%: 0,78 a 2,07). Na análise de subgrupos, o subgrupo de gastrectomia total mostrou uma redução significativa na perda de peso percentual (DPM: 2,42; IC 95%: 0,41 a 4,43), enquanto o subgrupo de gastrectomia distal não alcançou significância estatística (DPM: 0,71; IC 95%: -0,40 a 1,81) (Figura 4).
Alteração absoluta da composição corporal
Apenas um estudo elegível relatou alterações absolutas na composição corporal, incluindo massa gorda e massa muscular esquelética; portanto, uma análise quantitativa agrupada não foi possível. Nesse estudo23, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos no subgrupo de gastrectomia distal para massa gorda (DPM: 0,11 kg; IC 95%: -1,07 a 1,24; p = 0,85) nem para massa muscular esquelética (DPM: -0,21 kg; IC 95%: -0,71 a 0,34; p = 0,46). Resultados semelhantes não significativos foram observados no subgrupo de gastrectomia total para massa gorda (DPM: -0,31 kg; IC 95%: -1,88 a 1,30; p = 0,71) e massa muscular esquelética (DPM: 0,59 kg; IC 95%: -0,47 a 1,70; p = 0,28). Esses achados baseados em um único estudo não sustentam um efeito claro da suplementação nutricional oral sobre a composição corporal.
Mudança absoluta dos parâmetros laboratoriais
Dois ECRs6,28 analisaram alterações absolutas nos indicadores laboratoriais. Uma análise agrupada de ambos os ensaios revelou nenhuma diferença estatisticamente significativa nos níveis de hemoglobina (DWM: -0,23; IC 95%: -0,86 a 0,39). Os dados para os demais indicadores foram extraídos de apenas um ensaio6, que igualmente não relatou diferenças significativas entre os grupos para albumina (DWM: 0,03; IC 95%: -0,15 a 0,21), proteína total (DWM: 0,11; IC 95%: -0,17 a 0,44); p = 0,44) ou colesterol total (DMW: 5,37; IC 95%: -6,51 a 17,23; p = 0.37) (Figura 5).
Mudança absoluta na força de preensão manual
Apenas um ECR avaliou a força de preensão manual, impedindo a análise agrupada28. Nenhuma diferença significativa entre grupos foi observada quanto à força de preensão manual absoluta (DPM: -0,91; IC 95%: -3,91 a 2,22; p = 0,56) ou à mudança percentual (DPM: -0,68; IC 95%: -4,10 a 2,56; p = 0,67). Um subgrupo de pacientes com força de preensão basal mais baixa pareceu apresentar um efeito numericamente maior de preservação, mas esse resultado não foi estatisticamente significativo (DPM: 8,81; IC 95%: -4,92 a 22,51; p = 0,19) e deve ser considerado apenas como gerador de hipóteses.
Eventos adversos
Cinco ensaios envolvendo 1.286 participantes relataram desfechos de eventos adversos6,25,26,27,28. Os eventos relatados foram geralmente não graves e incluíram sintomas gastrointestinais ou eventos relacionados ao contexto do tratamento, quando especificados; o estudo de Toyomasu contribuiu especificamente com informações de segurança em um contexto de quimioterapia adjuvante/mucosite oral. O modelo de efeito fixo foi selecionado porque a heterogeneidade foi mínima (I2 = 0%; p = 0,40) e mostrou ausência de diferença estatisticamente significativa entre os grupos ONS e controle (RR: 1,17; IC 95%: 0,92 a 1,49; p = 0,21). Uma análise de sensibilidade post hoc, excluindo o estudo de Toyomasu, permaneceu não significativa (RR: 1,22; IC 95%: 0,94 a 1,57), reforçando a conclusão de que não foi detectado aumento claro de eventos adversos (Figura 6; Tabela Suplementar 2).
Viés de publicação
O viés de publicação foi avaliado visualmente por meio de gráficos em funil para a variação absoluta do peso corporal, variação percentual do peso corporal, marcadores laboratoriais e eventos adversos (Figura 7A–D). Como cada análise continha menos de 10 estudos, a interpretação dos gráficos em funil foi considerada exploratória, e não foram realizados testes formais de Egger ou Begg. Portanto, a ausência de assimetria visual evidente não deve ser interpretada como evidência definitiva da ausência de viés de publicação.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Todos os dados analisados nesta revisão sistemática e meta-análise foram obtidos de estudos previamente publicados. Nenhum novo dado em nível de paciente foi gerado para este estudo.
Figura 1: Diagrama de fluxo PRISMA 2020 de identificação de registros, triagem, avaliação de elegibilidade de relatórios e inclusão de estudos. O diagrama separa os registros de bases de dados/registros de outras fontes e relata a inclusão final de sete ensaios clínicos randomizados controlados. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Avaliação do risco de viés para os estudos incluídos. O painel superior exibe um resumo estudo por estudo dos domínios específicos de viés, enquanto o painel inferior agrega a porcentagem geral de risco em todos os critérios metodológicos avaliados utilizando a estrutura Cochrane. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Gráfico floresta detalhando a variação absoluta de peso. Esta síntese analítica compara as diferenças médias na perda absoluta de peso corporal entre os grupos de intervenção e controle, estratificada especificamente pela duração do acompanhamento. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Gráfico floresta mostrando a variação percentual de peso. O gráfico ilustra a redução relativa no peso corporal, estratificando efetivamente os resultados agrupados de acordo com a extensão anatômica da gastrectomia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 5: Gráfico floresta resumindo as alterações absolutas nos parâmetros laboratoriais. Esta síntese quantitativa avalia flutuações pós-operatórias específicas em marcadores bioquímicos essenciais, com foco particular nos níveis séricos de albumina e hemoglobina. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 6: Gráfico floresta analisando a incidência de eventos adversos. O gráfico delimita o risco relativo de apresentar complicações pós-operatórias, exibindo tanto o modelo estatístico de efeitos fixos quanto o de efeitos aleatórios. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 7: Gráficos em funil para avaliação de viés de publicação potencial. Esses gráficos de dispersão representam visualmente o erro padrão em função do tamanho do efeito para a variação absoluta de peso (A), variação percentual de peso (B), parâmetros laboratoriais (C) e eventos adversos (D). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Características e papel analítico dos estudos incluídos. Abreviações: DG, gastrectomia distal; TG, gastrectomia total; PG, gastrectomia proximal; NA, não disponível; ONS, suplementos nutricionais orais. Clique aqui para baixar esta tabela.
Tabela Suplementar 1: Estratégia de busca no PubMed. O processo detalhado de busca no PubMed é apresentado como exemplo da estratégia de recuperação em bases de dados. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 2: Análise de sensibilidade. A análise de exclusão de um estudo por vez para a mudança absoluta no peso corporal e a análise post hoc de exclusão de Toyomasu para eventos adversos são apresentadas como verificações de sensibilidade para influência do estudo e indireção. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
A gastrectomia continua sendo um tratamento curativo importante para o câncer gástrico localizado e possui implicações significativas para a recuperação pós-operatória e o prognóstico29. A capacidade gástrica reduzida, a motilidade gastrointestinal alterada, a absorção nutricional prejudicada e o estresse cirúrgico podem levar à ingestão energética inadequada, perda de peso e deterioração do estado nutricional30,31. Essas alterações podem afetar as complicações pós-operatórias, a tolerância à quimioterapia, a adesão ao tratamento, a qualidade de vida e a sobrevida. Portanto, o suporte nutricional após a alta é clinicamente relevante, especialmente durante o período inicial de recuperação, quando a ingestão oral é limitada e a perda de peso pode ser rápida.
Esta síntese sugere que a suplementação nutricional oral pós-alta pode reduzir a perda absoluta e percentual de peso corporal em comparação com o manejo dietético habitual. No entanto, o benefício foi mais consistente em desfechos relacionados ao peso, enquanto a composição corporal, a força de preensão manual e os marcadores laboratoriais não mostraram melhora clara. A síntese de segurança não identificou aumento significativo de eventos adversos. Esses achados apoiam a suplementação nutricional oral como um complemento prático ao cuidado dietético estruturado após gastrectomia, mas as conclusões devem permanecer cautelosas, pois o desfecho primário de peso apresentou heterogeneidade substancial, e diversos desfechos secundários foram baseados em apenas um ou dois estudos.
O curso temporal do benefício exige interpretação cuidadosa. A maioria dos desfechos incluídos foi medida em 8 semanas ou 3 meses, de modo que as evidências são melhor descritas como de curto a médio prazo após a alta hospitalar, e não verdadeiramente de longo prazo. Na análise absoluta de peso corporal, o subgrupo de >=3 meses favoreceu a suplementação nutricional oral (ONS), mas sem significância estatística, enquanto o subgrupo de <3 meses provinha de um único ensaio. Esse padrão sugere que a ONS pode ser mais útil quando a ingestão pós-operatória está mais restrita, mas não comprova um efeito duradouro além do período inicial de recuperação. Um acompanhamento mais prolongado com medição consistente da adesão é necessário antes que conclusões robustas possam ser estabelecidas.
Do ponto de vista prático, os ensaios incluídos utilizaram regimes ambulatoriais, como fórmulas elementares ou poliméricas que fornecem aproximadamente 400 kcal/dia, as quais fornecem energia e proteína concentradas em um volume relativamente baixo. Esses regimes são particularmente aplicáveis a pacientes que não conseguem atender às necessidades nutricionais apenas com a dieta, especialmente após gastrectomia total, em que a capacidade reduzida do reservatório e o esvaziamento alterado intensificam a saciedade precoce. Em comparação com a alimentação enteral por sonda ou nutrição parenteral, os suplementos nutricionais orais (ONS) são menos invasivos e mais compatíveis com o autocuidado ambulatorial. No entanto, não substituem o aconselhamento dietético individualizado, e sua eficácia permanece altamente vulnerável à baixa adesão. As barreiras comuns incluem intolerância gastrointestinal, fadiga do paladar e carga psicológica10,11. Consequentemente, a escolha da formulação deve levar em conta a preferência e a tolerabilidade do paciente, e os futuros ensaios devem mensurar rigorosamente a ingestão real e a carga de sintomas, em vez de presumir que a suplementação prescrita equivale à suplementação consumida.
Para garantir a robustez dos resultados, várias etapas procedimentais críticas e adaptações metodológicas foram explicitamente incorporadas ao desenho da revisão para assegurar sua execução bem-sucedida. A rigorosa adesão ao protocolo pré-registrado no PROSPERO e às diretrizes PRISMA minimizou os vieses de seleção e de publicação32. Além disso, ao enfrentar desafios comuns em meta-análises, como a substancial heterogeneidade estatística observada na análise primária de peso corporal, implementamos estratégias específicas de solução de problemas. Ao utilizar uma análise de sensibilidade que exclui um estudo por vez, conseguimos identificar com precisão a origem da substancial heterogeneidade na análise primária de peso corporal absoluto. Especificamente, a exclusão do ensaio Miyazaki reduziu o I² de 87% para 0%. Isso indica que o ensaio Miyazaki foi essencialmente o responsável por toda a heterogeneidade estatística, um achado que pode estar relacionado ao seu sólido desenho multicêntrico de fase 3, à formulação nutricional específica ou à escala distinta do ensaio em comparação com os demais estudos incluídos. Embora as estimativas agrupadas tenham permanecido consistentes em direção em todos os cenários de exclusão, a identificação explícita desse principal fator determinante esclarece que a variância observada não representa uma falha sistêmica na base de evidências, mas sim um reflexo direto da pegada metodológica distinta e da influência estatística desproporcional desse único ensaio. Da mesma forma, para lidar com a indireção clínica de ensaios realizados em contexto de quimioterapia adjuvante (como o estudo Toyomasu), nossa adaptação metodológica consistiu em isolar essas evidências apenas para desfechos de segurança e tolerabilidade, seguida de uma verificação pós-hoc de sensibilidade com exclusão. Esse desenho explícito do protocolo e nossa solução adaptativa de análise sustentam diretamente nossas conclusões, assegurando que os benefícios precoces observados com suplementos nutricionais orais (ONS) estejam fundamentados em uma síntese rigorosa de evidências, e não em efeitos de valores atípicos.
Apesar dessas precauções metodológicas, esta revisão mantém várias limitações inerentes. Primeiro, o número de ensaios clínicos randomizados (ECRs) elegíveis foi pequeno, e alguns desfechos basearam-se em um ou dois estudos, o que limita intrinsecamente a precisão estatística. Segundo, embora nossas análises de sensibilidade tenham abordado a heterogeneidade substancial no desfecho primário de peso corporal absoluto, essa heterogeneidade indica que o tamanho real do efeito pode ainda variar em diferentes contextos clínicos ou cirúrgicos. Terceiro, os ensaios incluídos diferiram intrinsicamente quanto à formulação da suplementação nutricional oral, densidade calórica, teor proteico, duração do acompanhamento e anatomia cirúrgica, o que impediu análises subgrupais mais detalhadas. Por fim, como não foi realizada uma avaliação formal da certeza da evidência pelo sistema GRADE, a base probatória global reduzida e a heterogeneidade clínica persistente indicam que a certeza nas estimativas agrupadas deve ser considerada limitada33,34.
Os achados também devem ser interpretados em relação a trabalhos recentemente publicados. O valor idêntico de 0,75 kg de DMP para a mudança absoluta no peso corporal é esperado porque a presente revisão e a meta-análise de Liang basearam-se nos mesmos ensaios clínicos randomizados fundamentais para esse desfecho13. Choi et al. concluíram de forma semelhante que suplementos nutricionais orais podem reduzir a perda de peso após gastrectomia, mas a presente revisão acrescenta uma separação mais clara em relação ao período pós-alta, percentual de perda de peso, anatomia cirúrgica, segurança e limitações metodológicas12. Liu et al. sintetizaram o uso de suplementos nutricionais orais no pós-operatório de tumores sólidos, e Rowley et al. avaliaram cirurgias gastrointestinais de forma mais ampla; essas revisões apoiam a plausibilidade do benefício dos suplementos nutricionais orais, mas são menos específicas à gastrectomia após câncer gástrico14,35. Omori et al. forneceram evidências importantes de acompanhamento de longo prazo em nível de ensaio, complementares à presente análise; nossa síntese integra os dados randomizados disponíveis após a alta para esclarecer a magnitude do benefício especificamente durante a fase inicial a intermediária da recuperação15.
De modo geral, a suplementação nutricional oral pós-alta deve ser considerada para pacientes com alto risco de perda ponderal precoce no pós-operatório, especialmente após gastrectomia total ou quando a ingestão habitual for insuficiente. Ensaios clínicos randomizados futuros devem comparar a suplementação nutricional oral com orientação dietética estruturada e outras vias nutricionais, padronizar dose e duração, relatar tipos de adesão e eventos adversos, incluir desfechos de composição corporal e funcionais, e prolongar o acompanhamento além de 6–12 meses.
Divulgações
Os autores não têm nada a declarar.
Agradecimentos
Agradece-se aos colegas da Universidade Jiaotong de Xi'an e da Universidade Fudan pelo apoio geral e sugestões valiosas durante a preparação do manuscrito. Também se agradece aos revisores e editores pelos comentários construtivos que melhoraram significativamente a qualidade deste trabalho. Os autores declaram que nenhuma concessão específica foi recebida de agência alguma de financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Infraestrutura Nacional de Conhecimento da China (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | Banco de dados de literatura em chinês pesquisado para registros elegíveis |
| Biblioteca Cochrane | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | Banco de dados de revisões sistemáticas e ensaios clínicos pesquisado para registros elegíveis |
| Estrutura Cochrane de Risco de Viés | Métodos Cochrane | https://methods.cochrane.org/bias/ | Avaliação de risco de viés por domínio para ensaios controlados randomizados |
| Embase | Elsevier | https://www.embase.com/ | Banco de dados de literatura biomédica e farmacológica pesquisado para registros elegíveis |
| EndNote | Clarivate | Version 21; https://endnote.com/ | Gerenciamento de referências e formatação de citações |
| Abordagem GRADE | Grupo de Trabalho GRADE | https://www.gradeworkinggroup.org/ | Estrutura de certeza das evidências discutida nas limitações |
| Diretriz de relato PRISMA 2020 | Declaração PRISMA | https://www.prisma-statement.org/ | Estrutura de relato para a revisão sistemática e diagrama de fluxo PRISMA |
| Registro PROSPERO | Centro de Revisões e Divulgação, Universidade de York | CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ | Registro prospectivo do protocolo da revisão sistemática |
| PubMed | Biblioteca Nacional de Medicina / NCBI | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ | Banco de dados de literatura biomédica pesquisado para ensaios elegíveis |
| Pacote R: meta | CRAN / Autores do pacote R | https://cran.r-project.org/package=meta | Funções de metanálise para estimativas de efeito agrupadas e gráficos de floresta |
| Pacote R: metafor | CRAN / Wolfgang Viechtbauer | https://cran.r-project.org/package=metafor | Cálculos complementares de metanálise e verificações de heterogeneidade |
| Software R | Fundação R para Computação Estatística | Version 4.5.1; https://www.r-project.org/ | Ambiente estatístico para metanálise e análises de sensibilidade |
| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | Banco de dados de citações e literatura multidisciplinar pesquisado para registros elegíveis |
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