Descompressão Endoscópica Uniportal do Colo Uterino para Estenose Mielopática da Espinha

Resumo

Este artigo apresenta uma técnica endoscópica de descompressão cervical que permite o tratamento preciso e minimamente invasivo da estenose mielopática da coluna espinhal, com descompressão neural eficaz e redução de danos tecidulares.

Resumo

Este artigo demonstra a técnica cirúrgica passo a passo da descompressão endoscópica cervical para estenose espinhal mielopática cervical. O procedimento permite uma descompressão neural precisa sob visualização endoscópica contínua, minimizando a perturbação muscular e buscando preservar as estruturas estabilizadoras posteriores. As etapas principais incluem o acoplamento portal, perfuração controlada das estruturas ósseas e remoção do ligamento flavo para alcançar descompressão suficiente da medula espinhal, evitando lesões neurais. Apesar de suas vantagens minimamente invasivas, a descompressão cervical endoscópica pode ser tecnicamente desafiadora, especialmente para cirurgiões na fase inicial de aprendizagem, devido ao corredor de trabalho estreito e à proximidade com elementos neurais críticos. Portanto, este artigo em vídeo oferece orientações visuais detalhadas e explicações sobre dificuldades técnicas comuns, considerações anatômicas e estratégias práticas para superar esses desafios. Ao destacar tanto etapas procedimentais quanto possíveis armadilhas, esse protocolo demonstra a viabilidade da descompressão cervical endoscópica e apresenta resultados institucionais representativos. O objetivo é facilitar a adoção mais segura e eficaz dessa opção de tratamento minimamente invasiva para a mielopatia cervical em pacientes selecionados adequadamente.

Introdução

Aproximadamente 5–20% dos pacientes com estenose cervical da coluna vertebral eventualmente necessitam de intervenção cirúrgica devido a sintomas mielováticos^{progressivos 1,2}. A descompressão posterior larga convencional por laminectomia aberta proporciona descompressão neural suficiente; no entanto, está associada a lesão extensa na musculatura posterior e nos tecidos moles^{de suporte 3}. Essa perturbação tecidular foi relatada como contribuindo para deformidade cifótica cervical pós-operatória e instabilidade segmentar. Para mitigar essas deformidades, instrumentação posterior com fixação por parafuso tem sido empregada em casos selecionados. Embora eficaz na manutenção do alinhamento sagital, essa abordagem pode restringir o movimento cervical pós-operatório e tem sido associada a complicações, incluindo falha relacionada ao^{hardware 4}.

Para superar essas limitações, técnicas de cirurgia minimamente invasiva da coluna voltadas para minimizar lesões musculares e de tecidos moles têm sido cada vez mais aplicadas à coluna^{cervical 5}. Entre eles, a descompressão cervical endoscópica ganhou destaque devido à sua capacidade de alcançar uma descompressão neural adequada enquanto minimiza a invasividade^{cirúrgica 6}. Ao preservar as estruturas estabilizadoras posteriores, essa técnica pode reduzir o risco de deformidade pós-operatória e facilitar uma recuperação funcional mais^{precoce 7}. No entanto, como o procedimento é realizado em proximidade com a medula espinhal dentro de um corredor estreito de trabalho, ele apresenta um risco não negligenciável de complicações e exige uma curva de aprendizado íngreme, especialmente para cirurgiões na fase inicial da^{adoção 8}.

O objetivo geral desse método é alcançar uma descompressão eficaz da medula espinhal, minimizando a lesão tecidal e preservando a estabilidade cervical. Neste artigo, apresentamos uma demonstração detalhada e passo a passo da descompressão endoscópica posterior do colo do colo do colo, com foco específico em desafios técnicos previstos, armadilhas anatômicas e estratégias práticas para aumentar a segurança procedural. Essa técnica pode ser particularmente adequada para pacientes com patologia compressiva posterior, incluindo mielopatia cervical multinível ou casos selecionados sem deformidade cervical significativa. Este artigo apresenta um protocolo técnico apoiado por resultados institucionais representativos, em vez de dados comparativos de eficácia. Imagens representativas pré-operatórias e pós-operatórias, achados radiológicos e desfechos clínicos de pacientes tratados em nossa instituição são apresentados para ajudar os leitores a determinar se essa técnica é uma opção cirúrgica adequada para o manejo da estenose cervical espinhal mielopática.

Protocolo

O procedimento descrito neste artigo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB nº HRS-IRB 2025-001), e consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes para participação, gravação de vídeo e coleta de dados.

1. Preparação pré-operatória experimental

1. Seleção de pacientes
   NOTA: A principal indicação para este procedimento é mielopatia cervical degenerativa multinível, com patologia predominantemente de compressão posterior.
   1. Selecione pacientes que apresentam sinais e sintomas clínicos de mielopatia cervical, incluindo distúrbio da marcha, desajeitamento das mãos ou sinais dos neurônios motores superiores.
   2. Confirme a compressão da medula espinhal no nível cervical alvo usando ressonância magnética pré-operatória (RM) e tomografia computadorizada (TC).
   3. Certifique-se de que a patologia compressiva seja principalmente posterior ou dorsal e suscetível à descompressão endoscópica posterior.
      NOTA: Exclua pacientes com deformidade cervical significativa, definida como alinhamento cifótico pré-operatório superior a 10° no ângulo de Cobb C2–7 em radiografias laterais (por exemplo, deformidade cervical-cisne), instabilidade cervical pré-operatória ou condições que exigem descompressão anterior obrigatória. Isso inclui pacientes com patologia ventral predominante, como grandes hérnias de disco cervical ou ossificação do ligamento longitudinal posterior (LPP), onde uma descompressão adequada não pode ser alcançada apenas por meio de uma abordagem endoscópica posterior.
2. Preparação do paciente
   1. Realize avaliações pré-operatórias rotineiras, incluindo exames de sangue laboratoriais padrão e radiografia torácica, para confirmar a adequação do paciente para anestesia geral e intervenção cirúrgica.
   2. Realize um exame neurológico pré-operatório completo para documentar o estado neurológico inicial, incluindo força motora, função sensorial e sinais de mielopatia.
   3. Administrar antibióticos profiláticos (cefalosporina de primeira geração) no dia da cirurgia, tipicamente iniciados pré-operatórios e continuados em intervalos regulares após a cirurgia, conforme protocolo institucional.
3. Equipamento
   1. Garanta a disponibilidade de um sistema completo de cirurgia endoscópica da coluna, incluindo um endoscópio com canal de trabalho integrado, fonte de luz, sistema de irrigação e exibição de vídeo em alta definição.
      NOTA: Os princípios e técnicas descritos neste protocolo são geralmente aplicáveis à maioria dos sistemas endoscópicos espinhal contemporâneos.
   2. Garanta que os instrumentos padrão de cirurgia endoscópica da coluna (Table of Materials) estejam disponíveis, incluindo cânulas de trabalho, dilatadores sequenciais, sondas de radiofrequência (RF) para ablação de tecidos moles e hemostasia, pinças endoscópicas, punções Kerrison e uma broca endoscópica de alta velocidade com diamante e rebarba de corte.

2. Preparação cirúrgica

1. Anestesia
   1. Avalie o risco operatório do paciente usando a Classificação de Status Físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA).
   2. Estabeleça pelo menos uma linha intravenosa periférica de grande diâmetro (14 G ou 16 G).
   3. Monitore continuamente a eletrocardiografia, pressão arterial usando um braço automático, oximetria de pulso, saída de urina e temperatura corporal.
   4. Administrar agentes sedativos e bloqueadores neuromusculares, e realizar intubação endotraqueal para proteger as vias aéreas sob anestesia geral.
   5. Após a conclusão do procedimento, anestesia reversa.
   6. O neuromonitoramento intraoperatório (por exemplo, potenciais evocados somatossensoriais e potenciais evocados motores) pode ser utilizado quando disponível para aumentar a segurança procedimental. Em nossa instituição, o neuromonitoramento não é utilizado rotineiramente, e técnicas cirúrgicas cuidadosas são empregadas para evitar manipulação direta da medula espinhal.
2. Configuração da operação (Figura 1)
   1. Posicione o cirurgião no lado operador do paciente, diretamente de frente para o monitor endoscópico, para manter o manuseio ergonômico dos instrumentos e uma linha direta de visão para o campo cirúrgico.
   2. Designe uma enfermeira de limpeza para ficar ao lado do cirurgião, responsável por gerenciar instrumentos endoscópicos, sondas RF, brocas e outros dispositivos, enquanto auxilia na troca de instrumentos conforme necessário durante o procedimento.
   3. Faça com que o anestesiologista fique à frente do paciente para permitir acesso contínuo às vias aéreas e monitoramento fisiológico durante todo o procedimento.
   4. Organize a unidade de fluoroscopia do braço C perpendicular à mesa cirúrgica para permitir imagens anteroposteriores e laterais desobstruídas durante a localização e confirmação intraoperatória.
   5. Coloque a torre de vídeo endoscópica e o sistema de processamento de imagem opostos ao cirurgião, dentro do eixo visual direto do cirurgião, para otimizar a coordenação mão-olho.
3. Posicionamento do paciente e drapeamento cirúrgico (Figura 2)
   1. Coloque o paciente em posição prona sobre uma mesa cirúrgica radiolúcida equipada com estrutura Wilson, mantendo o pescoço em leve flexão e uma leve posição reversa de Trendelenburg para facilitar a drenagem venosa e otimizar a exposição cervical posterior.
   2. Imobilize o paciente usando uma técnica de tração de três pontos aplicada na cabeça, ombros e costas para manter o alinhamento cervical estável durante todo o procedimento.
   3. Aplique almofadas de espuma de poliuretano para proteger áreas sensíveis à pressão, incluindo olhos, nariz e boca, a fim de prevenir lesões relacionadas à pressão.
   4. Prenda o paciente à mesa de cirurgia com tiras de segurança largas, garantindo um acolchoamento adequado de todas as proeminências ósseas.
   5. Realize a preparação estéril da região cervical posterior usando povacrylex de iodo e álcool isopropílico, seguida de drapeado estéril para permitir acesso livre à instrumentação endoscópica e guiagem fluoroscópica.

3. Marcação de superfície e acoplamento (Figura 3)⁹

1. Realize marcação cutânea sob orientação fluoroscópica cervical anteroposterior e lateral, visando a junção da margem lateral do espaço interlaminar com a borda medial da articulação facetária (ponto V) (Figura 3A,B).
2. Faça uma incisão longitudinal na pele com aproximadamente 1 cm de comprimento no ponto em V marcado.
3. Para uma descompressão em nível único, centralize a incisão diretamente sobre o ponto V do nível alvo.
4. Para a descompressão em dois níveis, realize-se uma única incisão cutânea e obtenha acesso endoscópico por meio do deslizamento craniano-caudal do canal de trabalho. Nesse caso, centre a incisão no ponto médio entre os pontos em V dos dois níveis-alvo.
5. Para a descompressão em três níveis, realize-se uma única incisão cutânea, com a incisão centrada sobre o ponto em V do nível médio para permitir alcance cranial e caudal adequado.
   NOTA: Durante a descompressão multinível, a angulação excessiva do endoscópio deve ser evitada para evitar tensão excessiva dos tecidos moles. Recomenda-se o deslizamento controlado do canal de trabalho ao longo do corredor ósseo. Se não houver acesso adequado sem tensão tecidular excessiva, reposicionamento ou incisão adicional na pele deve ser considerado.
6. Insira o obturador e a manga de trabalho sequencialmente e encaixe-os no ponto ósseo alvo (Figura 3C,D).
   NOTA: Durante a inserção do obturador e da manga de trabalho, avance estritamente ao longo do corredor ósseo pretendido para evitar violações desnecessárias dos músculos e vasos paraespinhales.
7. Reconfirme a posição final da ponta da manga de trabalho usando fluoroscopia anteroposterior e lateral.

4. Descompressão endoscópica

NOTA: Esta seção descreve as etapas fundamentais da descompressão cervical posterior endoscópica. Durante a cirurgia, a pressão da bomba d'água é mantida entre 30 e 50 mmHg. Deve-se ter cuidado para manter a pressão adequada de irrigação e garantir fluxo contínuo de fluido para evitar acúmulo excessivo de pressão. A observação intraoperatória próxima é recomendada durante todo o procedimento. Para procedimentos multinível, a mesma sequência é repetida em cada nível, e o fluxo de trabalho é ilustrado esquematicamente nas figuras acompanhantes para uma descompressão em dois níveis (Figura 4).

1. Perfuração óssea (Laminectomia)
   1. Remova as fibras musculares que cobrem o ponto V usando uma combinação de ablação por radiofrequência e dissecação romba até que a anatomia óssea do processo articular superior (SAP) e do processo articular inferior (IAP) fique claramente visualizada.
   2. Perfure a porção medial-inferior do IAP para expor a porção medial-superior do SAP (Figura 4A).
      NOTA: Este passo normalmente se estende aproximadamente 3–4 mm lateralmente até o ponto V inicialmente identificado e representa um requisito fundamental para garantir uma margem lateral de trabalho adequada.
   3. Siga o SAP exposto medialmente para identificar a porção craniana da lâmina caudal.
      NOTA: O sangramento da articulação facetária após a perfuração é controlado por ablação por RF no modo de coagulação. A supuração persistente de osso esponjoso é controlada por perfurações adicionais para tamponar mecanicamente a superfície de sangramento.
   4. Perfure a lâmina caudal medial e caudal para expor a borda inferior do ligamento flavo e a rafe da linha média.
   5. Perfure a porção caudal da lâmina craniana de forma semelhante para expor a borda superior do ligamento flavo, estendendo a descompressão em direção à linha média e ao lado contralateral até que o aspecto medial do processo articular superior contralateral (articulação facetária) seja visualizado, que serve como extremidade anatômica (Figura 4B).
      NOTA: Embora a perfuração sublaminar possa ser realizada ao cruzar para o lado contralateral, se houver risco de compressão da medula espinhal, podem ser realizadas perfurações controladas e perfuração adicional limitada ao redor do processo espinhoso para garantir um corredor de trabalho mais seguro, preservando as estruturas da banda de tensão posterior e evitando o descolamento completo do processo espinhoso (Figura 4A). Em procedimentos multinível, a mesma estratégia de descompressão é aplicada sequencialmente em cada nível, utilizando um deslizamento craniocaudal do canal de trabalho através de uma única incisão, mantendo um corredor laminar contínuo.
2. Remoção do ligamento flavo
   1. Dissecar cuidadosamente as margens laterais do ligamento flavo.
      NOTA: A descompressão óssea adequada deve ser alcançada por meio de perfuração suficiente antes de prosseguir para a manipulação do ligamento flavum.
   2. Remova o ligamento flavo em bloco para expor a dura-máter e a medula espinhal, e confirme a descompressão bilateral da recessão lateral (Figura 4B,C).
      NOTA: Após a remoção do ligamento flavo, instrumentos como punções devem ser usados com cautela e somente quando a visualização direta confirmar que o contato com a medula espinhal é evitado.

5. Hemostase e fechamento de feridas

1. Alcançar a hemostasia usando coagulação por radiofrequência sob visualização endoscópica, mirando apenas pontos de sangramento claramente identificados.
2. Aplique um agente hemostático fluido à base de gelatina-trombomba (por exemplo, Floseal) no espaço epidural e nas superfícies ósseas conforme necessário para reforçar a hemostasia.
3. Insira um cateter de drenagem de sucção fechada através da incisão de trabalho para reduzir o risco de formação de hematoma pós-operatório.
4. Realize o fechamento subcutâneo usando suturas cirúrgicas absorvíveis.
5. Fechamento completo da pele usando um adesivo tópico para a pele.

6. Manejo pós-operatório

1. Mantenha drenagem por sucção fechada após a cirurgia. Aqui, coloque pelo menos um ralo por nível e mantenha o dreno por aproximadamente 2 dias.
2. Remova o cateter de drenagem quando a saída for inferior a 50 mL ao longo de 24 horas.
3. Monitore os pacientes quanto ao estado neurológico, condição da ferida e sinais de complicações pós-operatórias.
4. Permitir mobilização, ingestão oral e atividades diárias básicas conforme tolerado.
5. Receba alta do paciente assim que o controle adequado da dor é alcançado e a caminhada independente e atividades básicas (por exemplo, alimentação, uso do banheiro) são possíveis, normalmente após a remoção do dreno.

Resultados

Entre agosto de 2023 e agosto de 2024, 24 pacientes passaram por descompressão cervical endoscópica uniportal em nossa instituição. Todos os pacientes incluídos na série representativa foram casos consecutivos tratados durante o período do estudo. A análise de desfechos foi realizada para pacientes que completaram a duração pré-definida de 1 ano de acompanhamento, e nenhum paciente foi excluído com base nos desfechos clínicos. Um total de 15 pacientes completou >12 meses de acompanhament...

Discussão

A descompressão endoscópica posterior do colo do colo é frequentemente vista como um dos procedimentos endoscópicos da coluna vertebral mais desafiadores, exigindo uma curva de aprendizado íngreme e proficiência técnica^{avançada 8}. Esses desafios frequentemente resultam em descompressão incompleta ou aumento do risco de complicações durante a fase¹⁰ da adoção precoce. O protocolo atual visa enfrentar essas dificuldades destacando passos crít...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	Console do sistema de irrigação
10K Irrigation console	Conmed	10k	Console do sistema de irrigação
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	Broca de alta velocidade
32-inch LCD monitor	Karl Storz	EX3220-3D	Monitor
Biopsy Forceps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon	JOIMAX	THF322541	WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon, angled	JOIMAX	THF322041	WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
C-arm fluoroscopy	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		Material de preparação da pele, 26 mL
Closed-suction drain	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	Sonda de radiofrequência
Endo-Kerrison-Pistol Handle	JOIMAX	EKH550000	OD 5.5 mm
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24551540	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40°
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24553040	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	5 mL Kit	Agente hemostático
Grasper Forceps	JOIMAX	THG323555	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm
Guiding Rod, conical	JOIMAX	GRD226315	L 225 mm / OD 6.3 mm
Guiding Tube, conical, red	JOIMAX	GTC177010	L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm
Guiding Tube, conical, violet	JOIMAX	GTC151510	L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm
Image 1S Video System	Karl Storz	N/A	Sistema de console e câmera
Laminoscope	JOIMAX	LS1006125O	WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm
Nerve Hook	JOIMAX	TNH322533	L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	Broca de alta velocidade
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	Broca de alta velocidade
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	Broca de alta velocidade
Safety straps/Padding-related setup	JU medics		Esponja facial, alças para as pernas
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting	JOIMAX	TFG322522U	WL 320 mm / OD 2.5 mm / Hélice
Skin Adhesive Exofin	Chemence Medical		1 mL
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330	Broca de alta velocidade
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	Sonda de radiofrequência
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	Sonda de radiofrequência
Vicryl	Ethicon		Suturas absorvíveis, tamanho 3-0
Wilson frame	Mizuho OSI		Radiolucent