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Quantificação da Qualidade da Dieta em Períodos Críticos da Sobrevivência ao Câncer: Um Estudo Longitudinal

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DOI:

10.3791/70978

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29 de setembro de 2026

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1Department of Epidemiology, UTHealth Houston School of Public Health, 2Center for Healthy Communities, UTHealth Houston School of Public Health, 3Department of Medicine, Section of Epidemiology and Population Sciences, Baylor College of Medicine, 4Bobby R. Alford Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Baylor College of Medicine, 5ENT Section, Operative CareLine, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, 6Department of Biostatistics and Data Science, The University of Texas Health Science Center at Houston School of Public Health, 7Department of Head and Neck Surgery, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, 8Division of Radiation Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Neste artigo

Resumo

Este estudo descreve o protocolo de avaliação dietética do Estudo U-DINE, uma investigação longitudinal multicêntrica da qualidade da dieta, inadequações nutricionais e fatores de risco e protetores modificáveis ao longo do espectro do cuidado com o câncer de orofaringe, desde o diagnóstico até a sobrevivência de longo prazo.

Resumo

​O Estudo sobre a Descoberta do Impacto de Longo Prazo do Câncer de Orofaringe e da Disfagia na Qualidade Alimentar e na Nutrição entre Sobreviventes de Câncer (U-DINE, na sigla em inglês) é uma investigação longitudinal multicêntrica sobre a qualidade da dieta e o risco nutricional ao longo do continuum do cuidado com o câncer de orofaringe (OPC). O U-DINE integra avaliações dietéticas, clínicas e de deglutição provenientes de duas coortes clínicas. Adultos com OPC primário e não recorrente são avaliados no diagnóstico, 3–6 meses após o tratamento e 18–24 meses após o tratamento, utilizando recordatórios dietéticos padronizados de 24 horas e medidas de segurança alimentar e nutricional, barreiras para uma alimentação saudável e risco de desnutrição. Entre 333 participantes, a baixa qualidade da dieta foi generalizada. Qualidade da dieta muito baixa (HEI-2020 51–70) ou criticamente baixa (HEI-2020 ≤50) foi observada em 130 dos 132 participantes (98,5%) no diagnóstico, em 35 dos 36 (97,2%) após o tratamento e em 158 dos 165 (95,8%) durante a sobrevivência de longo prazo; nenhum participante apresentou qualidade dietética adequada. Qualidade da dieta criticamente baixa foi observada em 35 dos 58 participantes não brancos versus 154 dos 275 participantes brancos (60,3% versus 56,0%), em 18 das 27 mulheres versus 171 dos 306 homens (66,7% versus 55,9%) e em 163 dos 283 participantes com tumores positivos para HPV versus 16 dos 29 com tumores negativos para HPV (57,6% versus 55,2%). Entre os sobreviventes após o tratamento e de longo prazo, qualidade da dieta criticamente baixa foi observada em 8 dos 10 participantes tratados apenas com cirurgia (80,0%), em 72 dos 125 submetidos à radioterapia e quimioterapia (57,6%), em 17 dos 33 submetidos apenas à radioterapia (51,5%) e em 15 dos 30 submetidos à cirurgia combinada com radioterapia, com ou sem quimioterapia (50,0%). No geral, 14 participantes (4,2%) foram perdidos no acompanhamento ou desistiram. Os resultados do U-DINE demonstram a baixa qualidade da dieta generalizada ao longo da sobrevivência ao câncer de orofaringe e apoiam a viabilidade de avaliações dietéticas abrangentes. Seu desenho longitudinal fornece uma estrutura para identificar riscos dietéticos e barreiras para uma alimentação saudável, além de orientar intervenções direcionadas ao longo do continuum do cuidado com o câncer.

Introdução

A má qualidade da dieta é um dos principais fatores modificáveis que contribuem para a morbidade, mortalidade prematura e incapacidade entre adultos nos Estados Unidos e em todo o mundo1. Entre indivíduos com câncer, padrões alimentares subótimos durante e após o tratamento podem agravar a desnutrição e a deterioração funcional2,3,4, aumentar o risco de doenças cardiovasculares e mortalidade5,6,7, ainda que a qualidade da dieta permaneça subavaliada e pouco priorizada no atendimento oncológico de rotina. Essas preocupações são particularmente relevantes para indivíduos com câncer de orofaringe (OPC)8,9, um subgrupo crescente de sobreviventes de câncer que frequentemente apresentam comprometimentos relacionados ao tratamento na deglutição, paladar e função salivar, o que pode restringir a escolha e a tolerabilidade dos alimentos3,4. Embora a nutrição seja cada vez mais reconhecida como fundamental para reduzir a carga de doenças crônicas e melhorar a qualidade de vida dos sobreviventes de câncer10,11,12,13, a qualidade da dieta ao longo do continuum do cuidado oncológico permanece pouco caracterizada, especialmente entre indivíduos com OPC. Além disso, pouco se sabe sobre os fatores clínicos e funcionais que moldam os padrões alimentares nessa população ou sobre como esses padrões se relacionam com os desfechos da sobrevivência. Assim, avaliações dietéticas rigorosas e longitudinais são necessárias para caracterizar a qualidade da dieta ao longo do continuum do cuidado com OPC e orientar o desenvolvimento de programas dietéticos baseados em evidências, mudanças na prática clínica e intervenções que sejam práticas, escaláveis e adaptadas aos desafios enfrentados por indivíduos diagnosticados com OPC.

O Estudo “Identificação do impacto de longo prazo do câncer de orofaringe e da disfagia na qualidade da dieta e na nutrição entre sobreviventes de câncer (U-DINE, na sigla em inglês) é um estudo observacional, baseado em clínica e longitudinal com múltiplos centros, projetado para preencher essas lacunas de conhecimento. O U-DINE caracteriza a qualidade da dieta e os fatores de risco associados em indivíduos diagnosticados com CPO no momento do diagnóstico, 3-6 meses após o tratamento e 18+ meses após o tratamento. O estudo U-DINE também inclui avaliações abrangentes da deglutição, cuja metodologia já foi descrita anteriormente10,11,12,13,14,15. O presente manuscrito enfoca o protocolo de avaliação dietética do U-DINE, incluindo estratégias para coleta oportuna de dados por meio de avaliação dietética detalhada, juntamente com medidas complementares breves e validadas de triagem da segurança alimentar e nutricional, incluindo barreiras para uma alimentação saudável. Ao apresentar um arcabouço pragmático e reprodutível para avaliar a qualidade da dieta em indivíduos com CPO, este trabalho tem como objetivo apoiar a aplicação de métodos rigorosos de avaliação dietética na pesquisa oncológica e permitir intervenções direcionadas para melhorar a qualidade da dieta ao longo do continuum da sobrevivência ao câncer.

Protocolo

O Estudo U-DINE é um estudo prospectivo, de coorte aberta, em andamento, iniciado em 2021 para examinar a qualidade da dieta ao longo do continuum do cuidado oncológico entre indivíduos diagnosticados com CPO16,17. Os participantes elegíveis eram adultos com idade ≥18 anos com diagnóstico primário, não recorrente e confirmado por exame anatomopatológico de CPO. Os participantes foram identificados e recrutados no Centro Médico da Administração de Veteranos Michael E. DeBakey, vinculado ao Baylor College of Medicine, e no Centro de Câncer University of Texas MD Anderson, em Houston, Texas. Equipe de pesquisa treinada analisou as agendas clínicas para identificar pacientes potencialmente elegíveis, que foram abordados durante visitas clínicas de rotina ou contatados por telefone. Como parte do desenho de coorte aberta, os participantes podiam ingressar no estudo no momento do diagnóstico, 3–6 meses após a conclusão do tratamento ou durante a fase de sobrevivência de longo prazo (≥18 meses após a conclusão do tratamento). Os participantes inscritos no diagnóstico ou 3–6 meses após o tratamento foram acompanhados prospectivamente até a sobrevivência de longo prazo. Em cada um dos três momentos do estudo, avaliações dietéticas detalhadas foram realizadas por uma nutricionista registrada, utilizando dois recordatórios alimentares de 24 horas em dias úteis não consecutivos dentro de um período de 7 dias. Essa abordagem foi planejada para equilibrar rigor metodológico com a carga imposta aos participantes e às equipes de cuidado clínico, uma consideração importante ao longo do continuum do cuidado oncológico, ao mesmo tempo que favorece a participação e a completude da coleta de dados dietéticos. A avaliação dietética foi realizada presencialmente ou por telefone por uma nutricionista registrada, utilizando o sistema de dados nutricionais para pesquisa, versão 202118,19. A nutricionista do estudo recebeu treinamento centralizado pelo centro coordenador de nutrição e concluiu a certificação do Nutrition Data System for Research (NDSR) antes de realizar as avaliações dietéticas. Além disso, foi fornecido treinamento centralizado específico para o estudo na UTHealth para garantir a implementação padronizada do protocolo de avaliação dietética em todos os locais do estudo. Como todas as avaliações dietéticas foram realizadas por uma única nutricionista do estudo, avaliações de confiabilidade interexaminadores não foram aplicáveis.

Informações sobre características sociodemográficas e clínicas relevantes, incluindo idade, sexo, raça/etnia, histórico de tabagismo, diagnóstico, sublocalização tumoral, estágio, status do papilomavírus humano (HPV) e modalidade de tratamento, foram obtidas a partir dos registros do estudo principal16. Os dados dos registros foram confrontados com os prontuários eletrônicos de saúde, sendo realizada revisão dos prontuários para verificar as informações e resolver discrepâncias. A Baylor College of Medicine atuou como única Junta de Revisão Institucional responsável (protocolo H-49471). O estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos aplicáveis à pesquisa envolvendo seres humanos, incluindo a Declaração de Helsinque e o Relatório Belmont. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito antes da coleta de dados. Todas as plataformas utilizadas neste estudo estão listadas na Tabela de Materiais.

1. Agendamento dos participantes e cronograma da recordação alimentar

  1. Agende a coleta de dados dietéticos em pontos de tempo predefinidos do estudo ou estágios da sobrevivência ao câncer: pré-tratamento, 3-6 meses pós-tratamento e 18-24 meses pós-tratamento.
  2. Para cada ponto de tempo, realize dois recordatórios dietéticos de 24 horas em dias úteis não consecutivos dentro de um período de 7 dias.
  3. Documente o momento do tratamento e o estágio da sobrevivência ao câncer.

2. Preparação para a entrevista de recordatório alimentar de 24 horas

  1. Antes da entrevista, preencha os identificadores do participante e a data de inclusão no cabeçalho do software de avaliação dietética.
  2. Confirme as informações de contato do participante, disponibilidade e modalidade preferida de entrevista (ou seja, presencial ou por telefone).
  3. Para participantes entrevistados por telefone, confirme se eles já receberam e têm acesso aos materiais para estimativa de tamanho das porções antes da entrevista.
  4. Prepare todos os formulários dietéticos necessários e confirme o acesso a armazenamento seguro de dados.

3. Realização do recordatório alimentar de 24 horas utilizando a abordagem multipassos do NDSR19

OBSERVAÇÃO: os passos 3.1 a 3.7 são realizados utilizando o software NDSR.

  1. Introdução da entrevista
    1. Inicie a entrevista estabelecendo empatia e explicando o objetivo da recordação.
    2. Informe aos participantes que não existem respostas certas ou erradas e que toda ingestão relatada é aceitável.
    3. Confirme a disposição para prosseguir e responda a quaisquer perguntas do participante.
  2. Lista rápida
    1. Solicite ao participante que liste todos os alimentos e bebidas consumidos durante o dia anterior (meia-noite a meia-noite).
    2. Registre todos os itens relatados sequencialmente, sem interrupção, anotando cada ocasião de alimentação conforme solicitado pelo software.
    3. Evite investigar detalhes nesta etapa para permitir uma recordação contínua.
  3. Revisão e investigação da lista rápida
    1. Leia novamente ao participante a Lista Rápida completa.
    2. Investigue itens comumente esquecidos (por exemplo, bebidas, lanches, condimentos).
    3. Utilize a abordagem de múltiplas etapas para estimular a recordação de itens frequentemente omitidos, como molhos, condimentos, bebidas cafeinadas, bebidas alcoólicas, açúcares adicionados e frutas e vegetais consumidos como lanches. Identifique lacunas temporais superiores a 4 h e faça perguntas direcionadas para avaliar ingestões ausentes.
    4. Corrija erros e adicione alimentos ou bebidas omitidos conforme necessário.
  4. Coleta de detalhes das refeições e alimentos
    1. Para cada ocasião de alimentação, registre o horário da refeição, o nome da refeição e o local da refeição com base no relato do participante ou aproximações padronizadas, caso os horários exatos não estejam disponíveis.
    2. Para cada alimento e bebida, colete descrições detalhadas, incluindo método de preparo, origem e ingredientes.
    3. Pergunte sobre acréscimos (por exemplo, molhos, adoçantes) para cada item alimentar antes de prosseguir.
    4. Se um alimento não estiver disponível no banco de dados, insira-o utilizando a função de alimento ausente e documente todos os detalhes disponíveis.
  5. Estimativa do tamanho da porção
    1. Faça perguntas abertas para determinar a quantidade consumida de cada item.
    2. Utilize ferramentas padronizadas de estimativa de porções somente quando necessário para esclarecer as quantidades relatadas.
    3. Confirme se a porção relatada reflete a quantidade consumida e não a servida.
    4. Documente porções incomuns ou incertezas no campo de anotações do software.
  6. Revisão final da ingestão alimentar
    1. Realize uma última verificação de toda a ingestão do dia, lendo novamente os alimentos e quantidades.
    2. Investigue novamente itens esquecidos, especialmente durante longas lacunas temporais.
    3. Documente refeições puladas ou padrões atípicos de ingestão no campo de anotações.
  7. Avaliação de suplementos dietéticos e suplementos nutricionais orais
    1. Imediatamente após a recordação alimentar, avalie todos os suplementos dietéticos, suplementos nutricionais orais, fórmulas de alimentação enteral e antiácidos de venda livre consumidos durante o mesmo período de 24 horas.
    2. Utilize prompts padronizados do software para consultar as categorias de suplementos sequencialmente.
    3. Selecione os produtos correspondentes no banco de dados utilizando os rótulos das embalagens, quando disponíveis.
    4. Se nenhuma correspondência for encontrada, insira os suplementos utilizando opções genéricas, padrão ou de produto ausente e documente os detalhes dos ingredientes.
    5. Registre a frequência e quantidade de uso de suplementos durante o período da recordação.
    6. Identifique participantes que relatam o uso de fórmulas de alimentação enteral e documente o uso de alimentação enteral no momento da avaliação dietética. Se um participante relatar não ter consumido alimentação enteral nas últimas 24 horas, registre o status de alimentação enteral como não utilizando alimentação enteral naquele momento.
  8. Avaliações adicionais relacionadas à nutrição
    1. Triagem de insegurança alimentar
      1. Aplicar a ferramenta de triagem de duas perguntas do Vital Sign20 utilizando uma plataforma eletrônica de coleta de dados.
      2. Interprete respostas de “muitas vezes verdadeiro” ou “às vezes verdadeiro” em qualquer um dos itens como um resultado positivo na triagem.
    2. Triagem de segurança nutricional
      1. Avalie a segurança nutricional utilizando um instrumento modificado de Triagem de Segurança Nutricional (NSS)21, adaptado para incluir barreiras específicas ao cuidado em OPC (ver Tabela Suplementar 1).
      2. Interprete respostas de “muito difícil”, “difícil” ou “um pouco difícil” em qualquer item do questionário como resultado positivo para insegurança nutricional. Para indivíduos com resultado positivo, obtenha informações sobre barreiras específicas à alimentação saudável.
    3. Normalidade da dieta
      1. Quando esta avaliação não estiver incluída no protocolo específico do local, avalie a normalidade da dieta utilizando a escala de estado funcional para pacientes com câncer de cabeça e pescoço (PSS-HN)22.
  9. Revisão pós-entrevista e garantia de qualidade dos dados
    1. Revise todas as entradas alimentares e de suplementos imediatamente após cada entrevista para identificar informações ausentes ou entradas questionáveis.
    2. Resolva alimentos ausentes, suplementos ausentes e entradas questionáveis utilizando as anotações detalhadas da entrevista.
    3. Realize revisões periódicas de garantia de qualidade dos dados dietéticos. Alimentos ausentes ou outras entradas sinalizadas são revisadas independentemente pelo estatístico do estudo, com discrepâncias ou erros resolvidos conjuntamente com a nutricionista do estudo e corrigidos conforme necessário.
    4. Garanta que a documentação seja suficientemente detalhada para permitir a interpretação e verificação independentes dos alimentos, bebidas, suplementos e tamanhos de porção relatados.
    5. Para participantes que não concluírem a segunda entrevista dietética dentro de um determinado período do estudo, documente a avaliação incompleta no banco de dados do estudo.
    6. Crie arquivos de backup diários seguros de acordo com os procedimentos de gerenciamento de dados do estudo.

4. Estimativa da qualidade da dieta utilizando o índice de alimentação saudável (HEI-2020)

  1. Preparar os dados para pontuação
    1. Identifique os arquivos de saída gerados pelo NDSR necessários para calcular o HEI-202023 (por exemplo, arquivo de totais diários de ingestão em porções [Arquivo 09], arquivo de totais diários de ingestão [Arquivo 04])19,24,25.
    2. Derive os constituintes alimentares exigidos para cada componente do HEI somando os subgrupos relevantes conforme necessário (por exemplo, Verduras e Leguminosas = vegetais verde-escuros + leguminosas).
    3. Assegure que todos os constituintes alimentares tenham unidades consistentes com o índice HEI-2020 (por exemplo, equivalente em xícaras para frutas totais, equivalente em onças para proteína total). Por exemplo, converta a ingestão de sódio de miligramas para gramas dividindo por 1.000.
  2. Calcular as pontuações dos componentes individuais do HEI-2020
    1. Aplique o Método do Algoritmo Simples de Pontuação do HEI26 para calcular as pontuações dos componentes do HEI-2020 para cada dia de recordatório. Um exemplo de código SAS usado para estimar as pontuações do HEI-2020 está disponível no site do Instituto Nacional do Câncer (https://epi.grants.cancer.gov/hei/sas-code.html).
    2. Converta os constituintes alimentares relevantes para unidade de densidade (quantidade por 1.000 kcal) para cada componente aplicável (por exemplo, frutas totais, frutas integrais, vegetais totais).
    3. Calcule o componente de ácidos graxos como a razão entre (ácidos graxos monoinsaturados + ácidos graxos poli-insaturados) e ácidos graxos saturados. Expresse a gordura saturada e os açúcares adicionados como percentual da energia total usando conversões padrão (por exemplo, açúcares adicionados [g] × 4 kcal/g = kcal provenientes de açúcares adicionados).
    4. Pontue cada componente de acordo com os padrões mínimos/máximos do HEI-2020, atribuindo pontuações proporcionais para valores intermediários.
  3. Calcular a pontuação total do HEI-2020
    1. Some as 13 pontuações dos componentes para calcular a pontuação total do HEI-2020 de um indivíduo (faixa de 0 a 100) para cada avaliação de recordatório.
    2. Calcule a pontuação média total do HEI-2020 e de cada componente ao longo das duas avaliações de recordatório realizadas para cada período do estudo (ou seja, no diagnóstico, pós-tratamento ou na sobrevivência de longo prazo). Veja Tabelas Suplementares 2–3 para uma lista detalhada dos componentes do HEI-2020 e dos grupos alimentares correspondentes.
  4. Análise estatística
    1. Resuma as características dos participantes e as medidas de qualidade da dieta usando estatísticas descritivas.
    2. Resuma a idade usando médias e desvios padrão, e resuma variáveis categóricas usando frequências e porcentagens.
      NOTA: Para facilitar a interpretação da qualidade geral da dieta, as pontuações do HEI-2020 foram agrupadas em categorias definidas pelo estudo como criticamente baixas (≤50), muito baixas (51–70), moderadamente baixas (71–90) ou dentro de uma faixa adequada (91–100).
    3. Essas categorias foram definidas a priori pela equipe do estudo para fins descritivos e não representam pontos de corte clínicos estabelecidos para o HEI-2020.
      NOTA: As proporções de participantes com qualidade da dieta criticamente baixa e muito baixa foram descritas adicionalmente conforme características demográficas e clínicas principais, incluindo raça, sexo, status do HPV tumoral, sublocalização tumoral e modalidade de tratamento. Essas análises por subgrupos foram realizadas para ilustrar como essa abordagem de avaliação dietética pode ser usada para identificar grupos com maior vulnerabilidade nutricional que poderiam se beneficiar de intervenções dietéticas direcionadas como parte do cuidado oncológico. Nenhum modelo de regressão ou teste formal de hipóteses foi realizado, pois o objetivo primário dessa análise era descritivo. A amostra analítica incluiu todos os participantes elegíveis com avaliações dietéticas disponíveis.

Resultados

A média (desvio padrão [DP]) da idade entre 333 indivíduos diagnosticados com CPO foi de 64,6 (7,5) anos. A maioria dos participantes era do sexo masculino [306 (91,9%)] e branca [275 (82,6%)], e 121 (36,3%) eram veteranos tratados no MEDVAMC. Aproximadamente metade (167; 50,1%) relatou nunca ter fumado. Entre os participantes com dados disponíveis, 15 de 217 (6,9%) relataram insegurança alimentar e 53 de 218 (24,3%) relataram acesso inadequado a alimentos saudáveis. A maioria dos participantes tinha tumores positivos para HPV [283 (85,0%)], sendo as amígdalas 147 (44,1%) e a base da língua [143 (42,9%)] os subsítios tumorais mais comuns. Entre os participantes avaliados no período pós-tratamento e sobrevivência de longo prazo, 125 de 201 (62,2%) receberam radioterapia e quimioterapia, enquanto 10 de 201 (5,0%) foram tratados apenas com cirurgia (Tabela 1). No geral, 14 participantes (4,2%) foram perdidos no acompanhamento ou desistiram do estudo.

Qualidade da dieta nos períodos críticos de sobrevivência de OPC
A má qualidade da dieta foi altamente prevalente em todos os três grupos de sobrevivência, sem participantes classificados na faixa adequada do Índice de Alimentação Saudável 2020 (HEI-2020) (Figura 1). No diagnóstico, 76 dos 132 participantes (57,6%) apresentavam qualidade da dieta criticamente baixa (HEI-2020 ≤50) e 54 (40,9%) tinham qualidade da dieta muito baixa (HEI-2020 51–70); juntos, 98,5% obtiveram escore de HEI-2020 ≤70. Após o tratamento, 17 dos 36 participantes (47,2%) tinham qualidade da dieta criticamente baixa e 18 (50,0%) tinham qualidade da dieta muito baixa; juntos, 97,2% apresentaram escore de HEI-2020 ≤70. Entre os sobreviventes de longo prazo, 96 dos 165 participantes (58,2%) tinham qualidade da dieta criticamente baixa e 62 (37,6%) tinham qualidade da dieta muito baixa; juntos, 95,8% obtiveram escore de HEI-2020 ≤70. Os participantes restantes em cada grupo de sobrevivência foram classificados como tendo qualidade da dieta moderadamente baixa.

Qualidade da dieta subótima segundo características demográficas e clínicas
Análises não ajustadas mostraram proporções consistentemente altas de qualidade da dieta muito baixa e criticamente baixa entre subgrupos demográficos e clínicos. No geral, a proporção de indivíduos com qualidade da dieta criticamente baixa foi ligeiramente maior entre participantes não brancos do que entre brancos [35/58 (60,3%) vs 154/275 (56,0%)], entre mulheres do que homens [18/27 (66,7%) vs 171/306 (55,9%)] e entre participantes com tumores positivos para HPV do que com tumores negativos para HPV [163/283 (57,6%) vs 16/29 (55,2%)] (Figura 2). Em análises restritas a participantes avaliados no período pós-tratamento e na fase de sobrevivência prolongada, a proporção com qualidade da dieta criticamente baixa variou conforme a modalidade de tratamento, sendo mais alta entre aqueles tratados apenas com cirurgia [8/10 (80,0%)], seguidos por radioterapia e quimioterapia [72/125 (57,6%)], apenas radioterapia [17/33 (51,5%)] e cirurgia combinada com radioterapia, com ou sem quimioterapia [15/30 (50,0%)] (Figura 3).

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Figura 1: Qualidade subótima da dieta entre 333 indivíduos diagnosticados com câncer de orofaringe, classificados por período de sobrevida no Estudo U-DINE. Os participantes foram avaliados no momento do diagnóstico (n = 132), após o tratamento (n = 36) ou durante a sobrevida de longo prazo (n = 165). A qualidade da dieta foi categorizada utilizando o Índice de Alimentação Saudável-2020 (HEI-2020; variação de 0 a 100), em que pontuações mais altas indicam maior adesão às Diretrizes Dietéticas para os Americanos: crítica baixa (≤50), muito baixa (51–70), moderadamente baixa (71–90) e adequada (91–100). No diagnóstico: n = 132; após o tratamento: n = 36; sobrevida: n = 165. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Proporções de participantes diagnosticados com câncer de orofaringe com qualidade alimentar muito baixa e criticamente baixa, por raça, sexo, status tumoral do HPV e sublocalização tumoral (n = 333). Qualidade alimentar muito baixa foi definida como um escore HEI-2020 entre 51 e 70, e qualidade alimentar criticamente baixa como um escore HEI-2020 ≤50. Abreviações: BOT, base da língua; HEI-2020, Índice de Alimentação Saudável-2020; HPV, papilomavírus humano. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Proporção de participantes avaliados durante o período pós-tratamento e de longa sobrevida com qualidade alimentar criticamente baixa, por modalidade de tratamento (n = 201). A qualidade alimentar criticamente baixa foi definida como um escore do Índice de Alimentação Saudável-2020 (HEI-2020) ≤50. As categorias de tratamento foram cirurgia isolada, radioterapia (RT) apenas, RT mais quimioterapia (CT) e cirurgia mais RT com ou sem CT (cirurgia + RT ± CT). Abreviaturas: CT, quimioterapia; HEI-2020, Índice de Alimentação Saudável-2020; RT, radioterapia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Fatores sociodemográficos
Idade, média (DP) em anos64,6 (7,5)
Sexo
Masculino306 (91,9)
Feminino27 (8,1)
Raça
Branca275 (82,6)
Não branca58 (17,4)
Local do estudo
MDACC212 (63,7)
MEDVAMC121 (36,3)
Período de recrutamento
No diagnóstico132 (39,6)
Pós-tratamento36 (10,8)
Sobrevivência de longo prazo165 (49,6)
Estado de tabagismo1 
Fumante atual ou ex-fumante165 (49,6)
Nunca fumou167 (50,1)
Informação ausente1 (0,3)
Insegurança alimentar1 15 (6,9)
Insegurança nutricional1 53 (24,3)
Fatores clínicos
Sublocal do tumor
Amígdala147 (44,1)
Base da língua143 (42,9)
Outro43 (12,9)
Status de HPV
Positivo283 (85,0)
Negativo29 (8,7)
Desconhecido21 (6,3)
Tratamento recebido2
Apenas cirurgia10 (5,0)
RT isolada33 (16,4)
RT + CT125 (62,2)
Cirurgia + RT ± CT 30 (14,9)
Outro3 (1,5)
Alimentação por sonda no momento da entrevista dietética
Não301 (90,4)
Sim28 (8,4)
Desconhecido/ausente4 (1,2)

Tabela 1: Características sociodemográficas e clínicas da coorte inicial do estudo U-DINE (n = 333). Os valores são apresentados como N (%) salvo indicação em contrário. O estado de insegurança alimentar e nutricional foi avaliado em um subgrupo de participantes com dados disponíveis; as porcentagens foram calculadas utilizando os participantes com informações não ausentes como denominador (n = 217 para insegurança alimentar e n = 218 para insegurança nutricional). Modalidade de tratamento as porcentagens foram calculadas utilizando os 201 participantes recrutados durante os períodos pós-tratamento ou de sobrevida prolongada como denominador. Abreviações: U-DINE = identificação do impacto a longo prazo do câncer de orofaringe e da disfagia na qualidade da dieta e na nutrição entre sobreviventes de câncer, MDACC = The University of Texas MD Anderson Cancer Center; MEDVAMC = Centro Médico da Administração de Veteranos Michael E. DeBakey; HPV = vírus do papiloma humano; DP = desvio padrão.

Tabela Suplementar 1: Barreiras para uma alimentação saudável. As barreiras para uma alimentação saudável foram avaliadas entre participantes com câncer de orofaringe, organizadas em domínios de custo e acesso, tempo e recursos, conhecimento e habilidades, e preferências culturais e comorbidades relacionadas ao câncer. Clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 2: Índice de Alimentação Saudável-2020. Componentes e critérios de pontuação do Índice de Alimentação Saudável-2020 (HEI-2020), incluindo os limiares de ingestão dietética correspondentes às pontuações mais alta e mais baixa para cada componente. Clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 3: Grupos alimentares e variáveis nutricionais. Grupos alimentares e variáveis nutricionais do sistema de dados nutricionais para pesquisa (NDSR) utilizados para derivar cada componente do HEI-2020. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Na coorte inicial do Estudo U-DINE, composta por 333 participantes avaliados em diferentes estágios do continuum de cuidados com o câncer de OPC, a baixa qualidade da dieta foi generalizada. Quase todos os participantes apresentaram qualidade da dieta muito baixa ou criticamente baixa no diagnóstico, durante o período pós-tratamento e na sobrevivência de longo prazo, e nenhum atingiu a faixa adequada de HEI-2020 definida pelo estudo. Esse ônus foi observado em subgrupos demográficos e clínicos, embora a prevalência de qualidade da dieta criticamente baixa tenha variado moderadamente de acordo com raça, sexo e status de HPV e mais substancialmente de acordo com a modalidade de tratamento. Em conjunto, esses achados indicam que o considerável ônus da qualidade da dieta subótima no momento do diagnóstico e tratamento persiste na sobrevivência de longo prazo, destacando oportunidades para abordar a qualidade da dieta ao longo de todo o continuum de cuidados com o câncer.

A alta retenção no estudo observada no U-DINE apoia a viabilidade de avaliar sistematicamente a qualidade da dieta e a vulnerabilidade nutricional em pontos clinicamente relevantes ao longo do continuum de cuidados em OPC. O U-DINE amplia estudos anteriores ao combinar uma avaliação dietética detalhada com informações sobre o uso de alimentação por sonda, suplementos dietéticos, insegurança alimentar e nutricional, barreiras para uma alimentação saudável e risco de desnutrição, tudo obtido por meio de ferramentas de triagem breves e validadas. Essa abordagem integrada fornece uma caracterização mais abrangente da ingestão alimentar e de seus possíveis determinantes e pode ajudar a identificar vulnerabilidades nutricionais específicas e barreiras modificáveis que podem ser alvo da equipe de cuidados oncológicos.

A implementação bem-sucedida exigiu uma estreita coordenação com os colaboradores dos locais clínicos para garantir a identificação oportuna de pacientes recém-diagnosticados e o agendamento de avaliações dietéticas antes do início do tratamento. Minimizar o ônus para os participantes durante um período altamente estressante também foi fundamental e foi apoiado por meio de agendamento flexível, ferramentas de avaliação breves e validadas, e nutricionistas treinados para realizar as avaliações dietéticas de forma eficiente. Em conjunto, este trabalho destaca a baixa qualidade da dieta como um determinante pouco reconhecido, mas potencialmente modificável, da saúde na sobrevivência ao câncer, e fornece uma base para o desenvolvimento de cuidados ao paciente.

Uma limitação importante é o uso de dois recordatórios de 24 horas em dias úteis não consecutivos, em vez de avaliações repetidas que abranjam tanto dias úteis quanto finais de semana. No entanto, os recordatórios de 24 horas permitem a captura abrangente de todos os alimentos e bebidas consumidos e podem ser particularmente valiosos nessa população com câncer, para a qual os questionários dietéticos comumente utilizados não foram especificamente validados e podem não representar adequadamente os alimentos habitualmente consumidos após o diagnóstico e tratamento de CPO. Restringir a coleta de dados aos dias úteis pode, contudo, deixar de captar a variação dia a dia e as diferenças sistemáticas na ingestão entre dias úteis e finais de semana27,28. Como mencionado anteriormente, essa abordagem foi escolhida para equilibrar uma avaliação dietética abrangente com a carga sobre os participantes e a equipe de atendimento clínico, ao mesmo tempo em que favorece a participação e a completude da coleta de dados. Análises futuras que incorporem avaliações nos finais de semana poderão quantificar a magnitude e a direção do viés potencial associado à coleta de dados exclusivamente em dias úteis e orientar uma abordagem eficiente de avaliação dietética para identificar inadequações alimentares e caracterizar a qualidade da dieta nessa população.

Em conclusão, os resultados iniciais do U-DINE destacam a baixa qualidade da dieta como um determinante pouco reconhecido, mas modificável, da saúde dos sobreviventes. Diferentemente dos cuidados nutricionais convencionais em oncologia, que se concentram principalmente na identificação e tratamento da desnutrição já estabelecida, o protocolo U-DINE permite a identificação precoce da qualidade inadequada da dieta e das barreiras à alimentação saudável, que podem anteceder complicações nutricionais graves e representar alvos acionáveis para intervenção29. As avaliações dietéticas detalhadas também fornecem uma base para avaliar fatores de risco dietéticos conhecidos e hipotetizados em relação aos resultados do tratamento, qualidade de vida, risco de doenças crônicas após o tratamento do câncer e mortalidade. As fases futuras do U-DINE aproveitarão seu delineamento longitudinal para abordar essas questões ao longo de todo o espectro do cuidado oncológico e orientar a triagem sistemática de riscos dietéticos e o desenvolvimento de intervenções centradas no paciente. Espera-se que a identificação de padrões alimentares, fatores protetores e barreiras modificáveis traga perspectivas de recuperação melhorada, bem-estar funcional e longevidade além do tratamento do câncer, com relevância crescente à medida que a população de sobreviventes de câncer continua a aumentar.

Divulgações

As opiniões expressas neste artigo são dos autores e não refletem necessariamente a posição ou política do Departamento de Assuntos de Veteranos ou do Governo dos Estados Unidos. VCS relata consultoria e participação acionária na Femtovox Inc. Os demais autores não tinham conflitos de interesse a declarar. Durante a elaboração deste manuscrito, os autores utilizaram o ChatGPT para auxiliar na edição linguística e no refinamento do texto. Todo o conteúdo foi revisado e avaliado criticamente pelos autores. Os autores assumem total responsabilidade pelo conteúdo e pela precisão do artigo publicado.

Agradecimentos

Este trabalho foi financiado pelo Programa de Pesquisa sobre Câncer Revisado por Pares do Departamento de Defesa (PRCRP), Prêmio em Ciências da Saúde Comportamental (W81XWH-21-1-0243), e apoiado em parte pela infraestrutura da coorte do Fundo Charles e Daneen Stiefel para Câncer de Orofaringe e do Programa de Pesquisa OPC-SURVIVOR 5P01CA285249-02. Os autores agradecem sinceramente aos pacientes e à equipe de pesquisa que participaram deste estudo. Somos gratos pelo tempo, esforço e contribuições deles, que foram essenciais para a conclusão desta pesquisa.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Software e treinamento do Sistema de Dados Nutricionais para Pesquisa (NDSR)Centro de Coordenação Nutricional, Universidade de Minnesota. Manual do Usuário do Sistema de Dados Nutricionais para Pesquisa (NDSR) 2021. Minneapolis, MN: Universidade de Minnesota; 2021URL: https://www.ncc.umn.edu/products/ndsr-user-manual/
Pontuação do Índice de Alimentação Saudável (HEI) utilizando dados do NDSRMiller PE, Mitchell DC, Harala PL, Pettit JM, Smiciklas-Wright H, Hartman TJ. Desenvolvimento e avaliação de um método para calcular o Índice de Alimentação Saudável-2005 utilizando o Sistema de Dados Nutricionais para Pesquisa. Public Health Nutr. 2011;14(2):306–313. DOI: 10.1017/S1368980010001655 
Rastreador de Insegurança Alimentar Hunger Vital Sign™ com 2 itensHager ER, Quigg AM, Black MM, et al. Desenvolvimento e validade de um rastreador com 2 itens para identificar famílias em risco de insegurança alimentar. Pediatrics. 2010;126(1):e26–e32.DOI: 10.1542/peds.2009-3146
Rastreador de Segurança Nutricional (NSS)Craig HC, Sharib JR, Ridberg R, et al. Desenvolvimento e validação de um breve Rastreador de Segurança Nutricional (NSS) para ambientes clínicos e de saúde pública. Am J Clin Nutr. 2025;122(6):1689–1700. O artigo publicado descreve o NSS e seus itens de barreira.DOI: 10.1016/j.ajcnut.2025.08.017 
Escala de Estado Funcional para Pacientes com Câncer de Cabeça e Pescoço (PSS-HN)List MA, Ritter-Sterr C, Lansky SB. Uma escala de estado funcional para pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Cancer. 1990;66(3):564–569.DOI: 10.1002/1097-0142(19900801)66:3<564

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